静脉窦血栓形成 PPT课件.ppt
静脉窦血栓的病因分析 CVST 发病率低，多见于孕妇、服用口服避孕药的女性以及 45 岁的年轻人群。摘自中国脑静脉系血栓形成指导规范 2016-05-06 病因？常见的病因为：遗传性高凝状态：抗凝血酶缺乏、补体蛋白 C 和 S 缺乏、激活蛋白 V 抵抗、V 因子突变、凝血酶原突变、亚甲基四氢叶酸还原酶突变致高半胱氨酸血症等。获得性高凝状态：怀孕、产褥期、高半胱氨酸血症、抗磷脂抗体、肾病综合症等。摘自中国脑静脉系血栓形成指导规范 2016-05-06 感染：脑膜炎、耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颈部、面部和嘴部感染、系统性感染、获得性免疫缺陷综合征等。炎性反应和自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、韦格纳肉 芽肿、结节病、炎性肠炎、血栓闭塞性血管炎、AdamantiadesBechet 病等。摘自中国脑静脉系血栓形成指导规范 2016-05-06病因？病因？肿瘤：神经系统肿瘤、全身恶性肿瘤、神经系统外实体瘤等。血液病：红细胞增多症、血栓性血小板减少性紫殿、血小板增多症、严重贫血和自体免疫溶血性疾病、阵发性夜间血红蛋白尿、肝素诱导血小板减少症等。摘自中国脑静脉系血栓形成指导规范 2016-05-06病因？药物：口服避孕药、锂剂、雄激素、舒马曲坦，静脉输入免疫球蛋白、激素替代疗法、天冬酰胺酶、类固醇、违禁药品等。物理因素：头外伤、神经外科手术、颈静脉插管、脑静脉窦损伤等。其他因素：脱水（尤其儿童）、甲状腺毒症、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、先天性心脏病、放射治疗后等。摘自中国脑静脉系血栓形成指导规范 2016-05-06病因？其中 54%的患者正在服用口服避孕药，34%处于遗传性或获得性血栓形成前状态，2%为孕妇或产褥期女性，其他诱因包括感染（12%）、癌症（7%）及血液系统疾病（12%）。各种原因最后导致：(1)凝血功能异常；(2)血流动力学障碍。识别并有效控制 CVST 的致病原因是预防复发的基础。根据不同病因选择不同的抗凝治疗策略。摘自中国脑静脉系血栓形成指导规范 2016-05-06病因（MOSTHIL）M：medicine(药物)O：other（其他）S：sinus(静脉窦周围病变)T：trauma（外伤）（tumour 恶性肿瘤）H：hypercoagulability（高凝）I：intracranial hypotension（低颅脑压力）inflammatory(炎性的)L：lumbar puncture(腰椎穿刺)病因（M-medicine）M（medicine）：避孕药、维生素A、锂剂、雄激素、舒马曲坦，静脉输入免疫球蛋白、激素替代疗法、天冬酰胺酶、类固醇、违禁药品等。病因（M-medicine）激素避孕药的使用使静脉血栓形成的风险增加3至8倍。血栓形成风险取决于雌激素剂量以及孕激素类型。激素避孕药导致对活化蛋白C（APC）产生抗性（活化的蛋白c通过灭活因子Va和VIIIa而起抗凝作用），导致静脉血栓形成风险增加。通常，OC使用最初1年内血栓栓塞风险最高，特别是在口服最初3 个月，风险值能达到未使用者的12倍，随着服药时间的延长，风险逐渐降低。病因（S-sinus）S(sinus)：乳突炎、鼻窦炎、脑膜炎、耳部、颈部、面部和嘴部感染等。病因（S-sinus）如乳突炎时，一方面炎症可导致局部静脉发生瘀血,并突破乳突壁,而导致静脉血管壁损伤；另一方面可能同时合并有其他血栓形成倾向的全身性因素。蝶窦或筛窦炎症，通过筛静脉或破坏蝶窦壁而入海绵窦。颈深部或扁桃体周围脓肿、上颌骨骨髓炎等可沿翼静脉丛或侵入颈静脉而累及横窦、岩窦、海绵窦。耳鼻源性脑内静脉血栓形成以横窦、乙状窦血栓为主(此乃横窦、乙状窦和乳突、副鼻窦解剖关系所致),故往往同侧病变累及同侧静脉窦。病因（T-trauma）T（trauma）：头外伤、神经外科手术、颈静脉插管、脑静脉窦损伤等。病因（T-trauma）ivkin1 等对 908 例颅骨骨折患者总结发现，其中 63 人(约10%)合并 CVST，而且 CVST 发生在骨折临近部位。可能的原因:一是颅内静脉窦被临近的骨折或血肿压迫;二是致伤外力造成颅内静脉窦内皮损伤或壁内出血，导致局部静脉窦内血栓形成;三是颅脑外伤致颅内压增高，临床使用促凝药物、脱水药物诱发 CVST 形成，而 CVST 形成后会进一步使颅内压升高，继而影响颅内血流及脑脊液循环动力学，加速血栓形成2。1 ivkin MA，Saraiya PV，Woodrow SI Sinovenous Thrombosis Associated with Skull Fracture in the Setting of Blunt Head TraumaJ 2 岳 翠，郏潜新，欧阳林，等 3 0 磁共振诊断外伤后脑脊液循环障碍的临床价值J 功能与分子影响学(电子版)，2012，1(4):27279-281 T（tumour）恶性肿瘤可直接压迫静脉窦,患者血流状态改变;肿瘤细胞释放各种细胞因子，使凝血功能亢进，血液凝固性增加,使机体处于高凝状态。病因（T-tumour）病因（H-hypercoagulability）H（hypercoagulability）：抗凝血酶缺乏、补体蛋白 C 和 S 缺乏、激活蛋白 V 抵抗、怀孕、产褥期、脱水、红细胞增多、高半胱氨酸血症等。病因（H-hypercoagulability）活化的蛋白C（protein C，PC）和游离的蛋白S（protein S，PS）协同灭活凝血因子a和凝血因子a，故蛋白C和蛋白S缺乏时，凝血因子a和凝血因子a灭活减少而导致高凝。抗凝血酶（antithrombin，AT）通过抑制凝血酶、凝血因子a、a、a等发挥抗凝活性，AT缺乏导致血液高凝。凝血因子Leiden 是G1691A的错义突变，有明显的人种差异，在白种人中发病率为3%8%，非裔美国人发病率为1.2%，非洲本地人、中国人、日本人发病率极低。病因（H-hypercoagulability）高同型半胱氨酸血症，有遗传和环境营养两种因素。高同型半胱氨酸能引发血管内皮损伤,通过促进血小板聚集、因子V活动性增加、凝血酶原激活、抑制组织纤溶酶原激活物与内皮细胞的结合等途径导致静脉血栓的形成。病因（H-hypercoagulability）妊娠期：1.雌激素水平显著增高，促进体内凝血因子的增加，孕酮水平的升高增加了静脉性扩张，导致血栓形成倾向增高。2.部分合并妊娠呕吐致脱水，导致高凝。3.孕妇的血纤维蛋白比非孕妇增加约5 0%,凝血因子、血小板数量及聚集性增加,纤溶性下降,使得妊娠末期妇女的血液处于高凝状态。4.妊娠期高血压、脱水、贫血、同型半胱氨酸水平的增高、低颅压、感染、营养不良都是孕产妇 CVST的危险因素3。3 Edlow AG，Edlow BL，Edlow JA.Diagnosis of acute neurologic emergencies in pregnant and postpartum womenJ.Emerg MedClin North Am，2016，34（4）：943-965.病因（H-hypercoagulability）产褥期妇女：1.机体抵抗力下降，阴道血性分泌物易引起感染。阴道静脉、椎静脉、颅内静脉及静脉窦相互沟通,没有静脉瓣控制血液流动方向,来自盆腔的细菌或血栓很容易通过上述通道到达颅内静脉系统。2.分娩时大量出汗、失血，血液粘稠度升高。3.分娩后短期内，凝血因子、血小板数量增加,纤溶性下降等。病因（I-intracranial hypotension）I（intracranial hypotension）低颅压：多见于腰穿、脑外伤、脊髓手术、脱水等 4。4 宋田,杨中华.自发性低颅压并发颅内静脉窦血栓形成临床分析J.中国卒中杂志,2011,6(3):206-209.病因（I-intracranial hypotension）根据 Monro-Kellie（蒙罗-凯利）定律：颅内容积是一定的（特别是静脉血容量），患者低颅压时，脑静脉系统扩张，静脉扩张必然会使血流速度减慢，血流瘀滞，从而造成静脉血栓形成5。5 毕涌,龚洁芹,李佳,等.自发性低颅压并发脑静脉血栓形成四例磁共振成像特征J.中华全科医师杂志,2014,13(4):298-301.病因（I-inflammatory)炎症：1.白细胞渗出增多，释放炎症因子使血液成分及凝血状态改变，易血栓形成。2.炎症因子破坏血管壁，使血管内皮损伤，激活凝血系统，进一步促进血栓形成。3.尤其发生颅内感染时颅内静脉血流瘀滞，血流状态改变时。病因（L-lumbar puncture）L（lumbar puncture）：腰椎穿刺、颈静脉穿刺、各种手术等。病因（L-lumbar puncture）腰穿后可能因为脑脊液外漏,导致脑脊液压力降低,而发生低颅压,加之有效容量减少时,可导致血流状态改变,凝血因子增加,纤溶活性下降,血流缓慢;穿刺可出现椎弓根皮质破裂、硬膜损伤、感染等;并可能引发静脉血管扩张造成瘀血甚或血液外渗诱发凝血因子增加导致CVST。病因（L-lumbar puncture）颈部手术,尤其累及颈静脉的手术,导致局部血栓影响脑内静脉回流而致。手术可促使大量凝血酶释放，凝血酶导致血小板和红细胞破坏而使机体处于高凝状态，也可导致CVST的 发生。其次，由于术后禁食、纳差及胃肠减压等因素，血容量不足，增加静脉窦血栓形成的机会。病因（O-other）O（other）：硬脑膜肥厚、特发性硬脑膜肥厚、抗磷脂综合征（APS）、结缔组织疾病、肾病综合征、血液系统疾病等。病因（O-other）硬脑膜肥厚:炎性增厚的硬脑膜直接引起静脉窦管腔狭窄、闭塞，在此基础上，血流动力学改变而致静脉窦血栓形成。或因硬脑膜肥厚、纤维钙化压迫、影响相邻的静脉回流，引起硬膜窦狭窄、闭塞。病因（O-other）自身免疫疾病：尤其是以血管炎表现为主 的如白塞氏病、炎症性肠病、抗磷脂抗体综合征，其机制不明，可能是免疫复合物沉积于血管壁,引起血管壁的炎症反应及血管痉挛,内膜增生、管壁纤维变性和增厚,从而导致缺血性疾病及静脉血栓形成。病因（O-other）抗磷脂抗体综合征 APS:是一种自身免疫疾病，其特征在于针对质膜上的磷脂的抗体。通过不明确的机制，导致高凝。APS可能导致动脉和静脉血管系统复发性血栓形成。病因（O-other）甲亢导致脑内静脉窦血栓形成 的主要机制为高代谢导致高凝状态。高脂血症、高胆固醇血症和低蛋白血症,可促使血小板增多和凝血因子V、凝血因子VIII增高，导致血液高凝。病因（O-other）血液系统疾病:红细胞、血小板、凝血因子及纤溶系统功能异常导致机体处于高凝状态。真性红细胞增多症时,血小板数量和功能异常引起血液高凝状态、脑内血管阻塞、血小板聚集促发CVST。原发性血小板增多症时活化的血小板产生的血栓素AZ能引起强烈的血小板聚集和释放反 应及血管收缩。病因（O-other）镰状细胞病：红细胞镰状变形后，其变形能力下降，不易通过毛细血管，造成血流缓慢,血液粘滞性增加；同时镰状细胞碎片可沉积于静脉的滋养小血管，导致静脉血管壁损伤。阵发性睡眠性血红蛋白尿症时，大量补体C 3与血小板膜结合而促使血小板活化。病因（O-other）缺铁性贫血 1.血小板增多：因铁缺乏，对血小板生成的抑制作用减少；贫血时EPO增加，刺激血小板的生成。2.血流动力学改变和高凝：红细胞变形能力下降，红细胞变小，增加了粘滞度，静脉内血流速度下降。3.氧化应激引起血小板聚集倾向。谢谢！
