临床医学概论：发热咯血呼吸困难06136学时 PPT课件.ppt

诊断学诊断学上海中医药大学普陀临床医学院诊断学教研室欧少君欧少君 教授教授1 1 常见症状 第一节 发 热 2 2 一、发热的定义：一、发热的定义：一、发热的定义：一、发热的定义：任何原因使体温升高超过正常范围。任何原因使体温升高超过正常范围。任何原因使体温升高超过正常范围。任何原因使体温升高超过正常范围。-正常人的体温由大脑皮层和下丘脑的正常人的体温由大脑皮层和下丘脑的体温调节中枢体温调节中枢 控制控制，并通过，并通过神经、体液因素调节神经、体液因素调节产热和散热产热和散热 过程，使其保持动态的平衡，故正常人的体温相对过程，使其保持动态的平衡，故正常人的体温相对 恒定。当产热多于散热，体温高于正常即为发热。恒定。当产热多于散热，体温高于正常即为发热。-体温测量的部位：口腔、腋下、肛门体温测量的部位：口腔、腋下、肛门 -正常人体温（口腔）正常人体温（口腔）36.336.337.237.2，受个体差异和机，受个体差异和机 体内、外因素的影响稍有波动。体内、外因素的影响稍有波动。3 3-生理变异：生理变异：24242424小时内下午较早晨稍高，剧烈运动、劳动或进餐小时内下午较早晨稍高，剧烈运动、劳动或进餐小时内下午较早晨稍高，剧烈运动、劳动或进餐小时内下午较早晨稍高，剧烈运动、劳动或进餐 后略升高，波动范围后略升高，波动范围后略升高，波动范围后略升高，波动范围1111。妇女经前、妊娠期稍高，老人稍低。妇女经前、妊娠期稍高，老人稍低。妇女经前、妊娠期稍高，老人稍低。妇女经前、妊娠期稍高，老人稍低。高温环境下体温稍升高。高温环境下体温稍升高。高温环境下体温稍升高。高温环境下体温稍升高。4 4问诊方法问诊方法1、与感染有关的病史：、与感染有关的病史：有无畏寒、寒战有无畏寒、寒战 、大汗、盗汗；、大汗、盗汗；有无疲乏感、头痛、肌肉酸痛等有无疲乏感、头痛、肌肉酸痛等 对起始情况、热型、退热药的反应对起始情况、热型、退热药的反应 精神状态、食欲、体重、睡眠、大小便精神状态、食欲、体重、睡眠、大小便 接触史、不洁食物、手术史、分娩史等接触史、不洁食物、手术史、分娩史等 发病季节与地区、有无其他用药情况等发病季节与地区、有无其他用药情况等5 52、发热时间、起病缓急和程度：、发热时间、起病缓急和程度：长期发热长期发热-伤寒伤寒 结核等结核等 起病急起病急 -感染感染 中暑中暑 中毒中毒 脑出血等脑出血等 感染发热感染发热-较高较高 低热低热-坏死物吸收坏死物吸收 植物神经紊乱等植物神经紊乱等6 6基础知识基础知识1 1、发热的分度、发热的分度（口表为标准）：（口表为标准）：-低热：低热：37.337.33838 -中等度热：中等度热：38.138.13939 -高热：高热：39.139.14141 -超高热：超高热：4141以上以上7 72 2、发热的临床过程及特点、发热的临床过程及特点疲疲疲疲乏乏乏乏无无无无力力力力、肌肌肌肌肉肉肉肉酸酸酸酸痛痛痛痛、皮肤苍白、干燥无汗、皮肤苍白、干燥无汗、皮肤苍白、干燥无汗、皮肤苍白、干燥无汗、四四四四肢肢肢肢末末末末端端端端冷冷冷冷、畏畏畏畏寒寒寒寒、寒寒寒寒战。战。战。战。(产热产热产热产热 散热散热散热散热T)T)T)T)。高热期高热期高热期高热期寒寒寒寒战战战战消消消消失失失失、皮皮皮皮肤肤肤肤血血血血管管管管舒舒舒舒张张张张、皮皮皮皮肤肤肤肤发发发发红红红红并并并并有有有有灼灼灼灼热热热热感感感感、呼呼呼呼吸吸吸吸加加加加快快快快加加加加深深深深、出出出出汗。汗。汗。汗。(产热散热产热散热产热散热产热散热)出出出出汗汗汗汗多多多多、皮皮皮皮肤肤肤肤潮潮潮潮湿湿湿湿。(产产产产热热热热 散散散散热热热热)。37374141上升期上升期上升期上升期(骤升型、缓升型骤升型、缓升型骤升型、缓升型骤升型、缓升型)下降期下降期下降期下降期(骤降型、缓降型骤降型、缓降型骤降型、缓降型骤降型、缓降型)8 8 体温上升和下降类型体温上升和下降类型 -骤升型：体温在骤升型：体温在骤升型：体温在骤升型：体温在数小时内数小时内数小时内数小时内上升达上升达上升达上升达39-40 39-40 39-40 39-40 或以上或以上或以上或以上 常伴有寒战常伴有寒战常伴有寒战常伴有寒战 -缓升型：体温逐渐上升缓升型：体温逐渐上升缓升型：体温逐渐上升缓升型：体温逐渐上升 数天内数天内数天内数天内达到高峰达到高峰达到高峰达到高峰 -骤降型：体温在骤降型：体温在骤降型：体温在骤降型：体温在数小时内数小时内数小时内数小时内下降至正常水平下降至正常水平下降至正常水平下降至正常水平 -缓降型：体温在缓降型：体温在缓降型：体温在缓降型：体温在数天内数天内数天内数天内逐渐下降至正常逐渐下降至正常逐渐下降至正常逐渐下降至正常9 9发热的临床经过与特点发热的临床经过与特点(1)(1)体温上升期：体温上升期：体温上升期：体温上升期：骤升型：骤升型：骤升型：骤升型：数小时内上升达数小时内上升达数小时内上升达数小时内上升达39403940或以上或以上或以上或以上 常伴有寒颤常伴有寒颤常伴有寒颤常伴有寒颤 -肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 败血症败血症败血症败血症 疟疾疟疾疟疾疟疾 流行性感冒流行性感冒流行性感冒流行性感冒 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 缓升型：缓升型：缓升型：缓升型：逐渐上升逐渐上升逐渐上升逐渐上升 数天内达高峰数天内达高峰数天内达高峰数天内达高峰 -结核病结核病结核病结核病 伤寒伤寒伤寒伤寒 布氏杆菌病等布氏杆菌病等布氏杆菌病等布氏杆菌病等上升过程常有上升过程常有上升过程常有上升过程常有-疲乏无力疲乏无力疲乏无力疲乏无力 倦怠倦怠倦怠倦怠 肌肉酸痛肌肉酸痛肌肉酸痛肌肉酸痛 皮肤苍白皮肤苍白皮肤苍白皮肤苍白 干燥无汗干燥无汗干燥无汗干燥无汗 四肢末端发冷四肢末端发冷四肢末端发冷四肢末端发冷 畏寒或寒颤等畏寒或寒颤等畏寒或寒颤等畏寒或寒颤等1010 高热期高热期：因引起发热的病因不同因引起发热的病因不同因引起发热的病因不同因引起发热的病因不同 持续时间有差异持续时间有差异持续时间有差异持续时间有差异 疟疾疟疾疟疾疟疾 -持续持续持续持续数小时数小时数小时数小时 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 流行性感冒流行性感冒流行性感冒流行性感冒 化脓性扁桃体炎化脓性扁桃体炎化脓性扁桃体炎化脓性扁桃体炎 -持续持续持续持续数天数天数天数天 伤寒伤寒伤寒伤寒 -可持续可持续可持续可持续数周数周数周数周 此期临床表现明显此期临床表现明显此期临床表现明显此期临床表现明显 -头痛头痛头痛头痛 皮肤潮红皮肤潮红皮肤潮红皮肤潮红 灼热灼热灼热灼热 呼吸加深加快呼吸加深加快呼吸加深加快呼吸加深加快 脉搏心律加快脉搏心律加快脉搏心律加快脉搏心律加快 食欲减退食欲减退食欲减退食欲减退 腹胀或便秘腹胀或便秘腹胀或便秘腹胀或便秘 重者可有不同程度的意识障碍及谵妄重者可有不同程度的意识障碍及谵妄重者可有不同程度的意识障碍及谵妄重者可有不同程度的意识障碍及谵妄 惊厥等惊厥等惊厥等惊厥等 中枢神经系统功能紊乱表现中枢神经系统功能紊乱表现中枢神经系统功能紊乱表现中枢神经系统功能紊乱表现1111(3)(3)体温下降期体温下降期 骤降型：骤降型：骤降型：骤降型：数小时内迅速下降至正常水平数小时内迅速下降至正常水平数小时内迅速下降至正常水平数小时内迅速下降至正常水平 常伴有大汗淋漓常伴有大汗淋漓常伴有大汗淋漓常伴有大汗淋漓 -疟疾疟疾疟疾疟疾 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 输液反应等输液反应等输液反应等输液反应等 缓降型：缓降型：缓降型：缓降型：数天内逐渐降至正常数天内逐渐降至正常数天内逐渐降至正常数天内逐渐降至正常 -结核病结核病结核病结核病 风湿热等风湿热等风湿热等风湿热等1212热型与临床意义热型与临床意义：按常规方法测量发热病人的体观温按常规方法测量发热病人的体观温按常规方法测量发热病人的体观温按常规方法测量发热病人的体观温 并标记并标记并标记并标记 在体温单上在体温单上在体温单上在体温单上 所形成不同形态的所形成不同形态的所形成不同形态的所形成不同形态的体温曲线体温曲线体温曲线体温曲线即即即即热型热型热型热型 -许多发热性疾病有比较特征的热型许多发热性疾病有比较特征的热型 -典型的热型对疾病的诊断有价值典型的热型对疾病的诊断有价值 -常见热型：常见热型：稽留热稽留热 驰张热驰张热 间歇热间歇热 波浪热波浪热 回归热回归热 不规则热不规则热1313 （1 1）稽留热稽留热稽留热稽留热 持续高热持续高热持续高热持续高热 体温维持在体温维持在体温维持在体温维持在39393939 40 2440 2440 2440 24小时内体温小时内体温小时内体温小时内体温 波动不超过波动不超过波动不超过波动不超过1 1 1 1 可持续数天至数周可持续数天至数周可持续数天至数周可持续数天至数周 -肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 伤寒等的高热期伤寒等的高热期伤寒等的高热期伤寒等的高热期1414 （2 2 2 2）驰张热）驰张热）驰张热）驰张热：又称败血症热又称败血症热 消耗热消耗热 高热高热 体温在体温在3939以上以上 2424小时内小时内波动超过波动超过22 但体温最低时但体温最低时 高于正常高于正常 -败血症败血症 脓毒血症脓毒血症 重症肺结核重症肺结核 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 风湿热等风湿热等1515 （3 3 3 3）间歇热：）间歇热：）间歇热：）间歇热：突然高热突然高热 体温突然升高达体温突然升高达3939以上以上 持续数小时又持续数小时又 迅速降至正常迅速降至正常 经过数小时或数天间歇后经过数小时或数天间歇后 体温又突然升高体温又突然升高 如此如此反复交替反复交替出现出现 -疟疾疟疾 急性肾盂肾炎等急性肾盂肾炎等1616 （4 4 4 4）波浪热）波浪热）波浪热）波浪热 体温在数小时内体温在数小时内体温在数小时内体温在数小时内逐渐上升逐渐上升逐渐上升逐渐上升至至至至39393939或以上或以上或以上或以上 经经经经数天降数天降数天降数天降 至正常至正常至正常至正常 持续数天后又开始发热持续数天后又开始发热持续数天后又开始发热持续数天后又开始发热 如此如此如此如此反复多次反复多次反复多次反复多次 -布氏杆菌病布氏杆菌病布氏杆菌病布氏杆菌病1717 （5 5）回归热回归热回归热回归热 体温体温体温体温急骤上升急骤上升急骤上升急骤上升至至至至39393939或以上或以上或以上或以上 持续数天后持续数天后持续数天后持续数天后 又又又又骤然下降骤然下降骤然下降骤然下降至正常至正常至正常至正常 高热期与无热期高热期与无热期高热期与无热期高热期与无热期 各持续若干天后各持续若干天后各持续若干天后各持续若干天后规律性交替规律性交替规律性交替规律性交替出现出现出现出现 -回归热回归热回归热回归热 霍奇金霍奇金霍奇金霍奇金病病1818 （6）不规则热）不规则热 发热的体温曲线发热的体温曲线发热的体温曲线发热的体温曲线无任何规律无任何规律无任何规律无任何规律 -可见许多病可见许多病可见许多病可见许多病 结核病结核病结核病结核病 风湿热风湿热风湿热风湿热 支气管肺炎支气管肺炎支气管肺炎支气管肺炎 渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎 癌性发热等癌性发热等癌性发热等癌性发热等1919热型及临床意义热型及临床意义Fever Fever Fever Fever typetypetypetype发热特点发热特点发热特点发热特点临床意义临床意义临床意义临床意义稽留热稽留热稽留热稽留热持续高热，持续高热，持续高热，持续高热，24h24h24h24h波动波动波动波动1112 2 2 2 最低最低最低最低TTTT正常正常正常正常败血症、重症肺结核败血症、重症肺结核败血症、重症肺结核败血症、重症肺结核间歇热间歇热间歇热间歇热骤然高热，迅速降至正常，数天交替骤然高热，迅速降至正常，数天交替骤然高热，迅速降至正常，数天交替骤然高热，迅速降至正常，数天交替疟疾、急性肾盂肾炎疟疾、急性肾盂肾炎疟疾、急性肾盂肾炎疟疾、急性肾盂肾炎回归热回归热回归热回归热骤热高热，骤然降至正常，规律性交替骤热高热，骤然降至正常，规律性交替骤热高热，骤然降至正常，规律性交替骤热高热，骤然降至正常，规律性交替1 1 1 1次次次次回归热、霍奇金病回归热、霍奇金病回归热、霍奇金病回归热、霍奇金病波状热波状热波状热波状热逐渐上升，数天逐渐下降至正常，数天反逐渐上升，数天逐渐下降至正常，数天反逐渐上升，数天逐渐下降至正常，数天反逐渐上升，数天逐渐下降至正常，数天反复复复复布氏杆菌病布氏杆菌病布氏杆菌病布氏杆菌病不规则热不规则热T T T T无一定规律无一定规律无一定规律无一定规律结核病、风湿热结核病、风湿热结核病、风湿热结核病、风湿热2020发热伴随症状发热伴随症状#寒战寒战大叶性肺炎大叶性肺炎 败血症败血症 疟疾急性胆囊疟疾急性胆囊炎急性肾盂肾炎炎急性肾盂肾炎 输液反应等输液反应等 结膜充血结膜充血麻疹麻疹 流行性出血热流行性出血热 斑疹伤寒斑疹伤寒 钩端螺旋体病等钩端螺旋体病等 淋巴结肿淋巴结肿大大传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症 风疹风疹 淋巴结结核等淋巴结结核等21214 4、肝脾肿大肝脾肿大病毒性肝炎病毒性肝炎 肝胆系感染肝胆系感染 白血病白血病 淋巴瘤等淋巴瘤等5 5、皮肤粘膜皮肤粘膜 出血出血重症感染重症感染 急性传染病急性传染病感染性心内膜炎感染性心内膜炎 血液病等血液病等6 6、皮疹皮疹麻疹麻疹 猩红热猩红热 风疹风疹 水痘水痘斑疹伤寒斑疹伤寒 风湿热等风湿热等7 7、昏迷昏迷乙脑乙脑 斑疹伤寒斑疹伤寒 流脑流脑中毒性菌痢中毒性菌痢 脑出血等脑出血等2222咳嗽咳嗽 喀痰喀痰 肺肺 支气管炎支气管炎 尿频、尿急、尿频、尿急、尿痛尿痛 尿路感染尿路感染 腹泻腹泻 肠道感染肠道感染 口唇单纯疱疹口唇单纯疱疹 肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎 流脑流脑 流感等流感等2323 常见症状 第二节 呼吸困难2424定义定义呼吸困难呼吸困难主观上主观上 感觉空气不足感觉空气不足 呼吸费力呼吸费力客观上客观上 用力呼吸用力呼吸 张口抬肩张口抬肩重者可出现鼻翼煽动重者可出现鼻翼煽动 端坐呼吸端坐呼吸 发绀发绀辅助呼吸机也参与呼吸运动辅助呼吸机也参与呼吸运动 并有呼吸频率并有呼吸频率 深度及节律的异常深度及节律的异常2525临床上常见的呼吸困难临床上常见的呼吸困难1 1、端坐呼吸、端坐呼吸 平卧时平卧时-感觉呼吸急促和呼吸困难感觉呼吸急促和呼吸困难 当躯干上部直立时当躯干上部直立时-症状可缓解或消失症状可缓解或消失2 2、夜间阵发性呼吸困难（、夜间阵发性呼吸困难（PNDPND）入睡后入睡后1 12 2小时因阵发性憋气或呼吸小时因阵发性憋气或呼吸 困难而惊醒困难而惊醒2626问诊方法问诊方法1、气短或呼吸困难、气短或呼吸困难-有还是无有还是无2、发生的时间和性质、发生的时间和性质包括：包括：睡时需垫多高或被迫坐位方可入睡睡时需垫多高或被迫坐位方可入睡 入睡后几时被憋醒入睡后几时被憋醒 有无喘息或咳嗽有无喘息或咳嗽 夜间因呼吸困难而醒后用何法缓解等夜间因呼吸困难而醒后用何法缓解等 2727基础知识基础知识端坐呼吸的诱因端坐呼吸的诱因 卧位时胸腔内血容量增多卧位时胸腔内血容量增多 水平位比立位时多约水平位比立位时多约500ml -肺活量降低肺活量降低肺活量降低的最重要因素肺活量降低的最重要因素-肺顺应性下降肺顺应性下降夜间阵发性呼吸困难（夜间阵发性呼吸困难（PND）的原因的原因-夜夜间间迷迷走走神神经经兴兴奋奋 冠冠脉脉收收缩缩 心心肌肌供供血血减减少少-平卧时静脉回流增加平卧时静脉回流增加 肺瘀血加重肺瘀血加重-支气管壁水肿支气管壁水肿 支气管痉挛支气管痉挛2828心源性呼吸困难心源性呼吸困难左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭 -由于肺淤血由于肺淤血由于肺淤血由于肺淤血 肺组织弹性降低肺组织弹性降低肺组织弹性降低肺组织弹性降低 肺泡与毛细血管的气体肺泡与毛细血管的气体肺泡与毛细血管的气体肺泡与毛细血管的气体 交换受到障碍交换受到障碍交换受到障碍交换受到障碍 -呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难 -特点：特点：特点：特点：活动活动活动活动 仰卧位时仰卧位时仰卧位时仰卧位时出现或加重出现或加重出现或加重出现或加重 休息休息休息休息 坐位时坐位时坐位时坐位时减轻减轻减轻减轻 （坐坐坐坐位位位位时时时时回回回回心心心心血血血血量量量量减减减减少少少少 肺肺肺肺瘀瘀瘀瘀血血血血减减减减轻轻轻轻 膈膈膈膈下下下下降降降降 肺肺肺肺活活活活量量量量增增增增加加加加）夜夜夜夜间间间间阵阵阵阵发发发发性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难（夜夜夜夜间间间间迷迷迷迷走走走走神神神神经经经经兴兴兴兴奋奋奋奋 冠冠冠冠脉脉脉脉收收收收缩缩缩缩 心心心心肌供血减少肌供血减少肌供血减少肌供血减少 平卧肺瘀血加重）平卧肺瘀血加重）平卧肺瘀血加重）平卧肺瘀血加重）-严重时出现心源性哮喘严重时出现心源性哮喘严重时出现心源性哮喘严重时出现心源性哮喘 右心衰竭右心衰竭右心衰竭右心衰竭 -由于体循环瘀血所致呼吸困难由于体循环瘀血所致呼吸困难由于体循环瘀血所致呼吸困难由于体循环瘀血所致呼吸困难 2929 临床意义临床意义 端坐呼吸和端坐呼吸和PND-左心衰竭和严重二尖瓣狭窄左心衰竭和严重二尖瓣狭窄 的最典型表现（非心衰特有）的最典型表现（非心衰特有）左心衰竭或严重二尖瓣狭窄时左心衰竭或严重二尖瓣狭窄时因肺静脉压和肺毛细血管压高因肺静脉压和肺毛细血管压高-肺淤血肺淤血-严重的可严重的可致肺水肿（急性左心衰）致肺水肿（急性左心衰）左心衰竭基础上出现右心衰竭左心衰竭基础上出现右心衰竭-肺淤血程度肺淤血程度 可减轻可减轻3030常见症状第三节 呕血与咯血3131一、一、呕血呕血食管食管 胃胃 十二指肠十二指肠 肝肝 胆胆 胰等脏器出血胰等脏器出血或胃空肠吻合术后的空肠出血或胃空肠吻合术后的空肠出血-血液从口腔呕出血液从口腔呕出须与咯血仔细鉴别须与咯血仔细鉴别鼻腔鼻腔 口腔和咽喉部等出血口腔和咽喉部等出血吞咽后再呕出吞咽后再呕出-不属呕血范围不属呕血范围3232问诊方法问诊方法出血量多出血量多 胃内时间短胃内时间短 -鲜红色鲜红色 暗红色暗红色 混有血凝块混有血凝块出血量少出血量少 胃内时间长胃内时间长-咖啡样棕褐色咖啡样棕褐色 （胃酸和胃蛋白酶的作用）（胃酸和胃蛋白酶的作用）应询问应询问-呕吐物为呕吐物为暗红色或咖啡色暗红色或咖啡色 用杯等参照物用杯等参照物 估计量是否混有食物或血块等性状估计量是否混有食物或血块等性状 与进餐与进餐 饮酒或药物有无关系等饮酒或药物有无关系等轻重程度与出血量轻重程度与出血量 出血速度有关出血速度有关 出血量大出血量大 速度快速度快-病情越重病情越重 休克症状与体征可发生在呕血黑便之前休克症状与体征可发生在呕血黑便之前3333 问诊方法问诊方法 休克典型表现休克典型表现-面色苍白面色苍白 冷汗冷汗 脉细弱脉细弱 血压下降血压下降 尿量减少尿量减少 可伴有可伴有-烦躁烦躁 头晕头晕 乏力乏力 心悸等心悸等 胃出血史胃出血史 病因诊断病因诊断 家族出血史家族出血史 抗凝药等抗凝药等3434 基础知识基础知识 呕血呕血-往往是上消化道出血的结果往往是上消化道出血的结果 十二指肠空肠韧带十二指肠空肠韧带以上部位出血以上部位出血 包括动静脉破裂包括动静脉破裂 毛细管损害或凝血障碍等引起毛细管损害或凝血障碍等引起 胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶-对黏膜和血管具有消化和侵蚀作用对黏膜和血管具有消化和侵蚀作用 胃酸返流胃酸返流-食管炎或溃疡的重要原因食管炎或溃疡的重要原因 食管内静脉压力升高食管内静脉压力升高-食管静脉破裂的主要原因食管静脉破裂的主要原因 往往表现为急性大量呕血往往表现为急性大量呕血 病因常见次序病因常见次序 消化性溃疡消化性溃疡-食管食管-食破食破-急性胃黏膜急性胃黏膜-胃癌胃癌 （最常见）（最常见）（次要原因）（次要原因）3535 临床意义临床意义1，食管疾病，食管疾病-返流性食管炎返流性食管炎 静脉曲张静脉曲张 食管喷门黏膜撕裂食管喷门黏膜撕裂 食管癌食管癌 食管异物食管异物 食管喷门裂孔疝食管喷门裂孔疝 主动脉瘤破裂等主动脉瘤破裂等2，胃与十二指肠，胃与十二指肠-消化性溃疡消化性溃疡 药物和应急性溃疡药物和应急性溃疡 胃静脉曲张胃静脉曲张 胃炎（胃炎（ASA 乙醇）乙醇）遗传性出血性毛细管扩张症遗传性出血性毛细管扩张症 肿瘤（癌肿瘤（癌 肉瘤肉瘤 良性瘤）良性瘤）胃黏膜脱垂急性胃黏膜病变（药物和应急）等胃黏膜脱垂急性胃黏膜病变（药物和应急）等3，其他，其他-主动脉小肠瘘主动脉小肠瘘 胰腺炎胰腺炎 胆道出血胆道出血 血液恶病质血液恶病质 抗凝治疗抗凝治疗 胶原性疾病胶原性疾病 尿毒症等尿毒症等3636病因常见次序病因常见次序 十二指肠球溃疡十二指肠球溃疡-胃溃疡胃溃疡-糜烂性胃炎糜烂性胃炎-食管静脉曲张食管静脉曲张-返流性食管炎返流性食管炎3737二、咯血二、咯血 咯血咯血-喉部及喉以下的呼吸器官出血喉部及喉以下的呼吸器官出血经经 咳嗽由口排出咳嗽由口排出 -咯血量多少不一咯血量多少不一 一般呈红色一般呈红色 -需排除口腔需排除口腔 鼻咽部鼻咽部 消化道出血消化道出血38383939 问诊方法问诊方法 真正的咯血真正的咯血-一般是咳嗽引起的一般是咳嗽引起的 口腔口腔口腔口腔 鼻咽部出血可流入口中或上呼吸道鼻咽部出血可流入口中或上呼吸道鼻咽部出血可流入口中或上呼吸道鼻咽部出血可流入口中或上呼吸道 -但无咳嗽但无咳嗽但无咳嗽但无咳嗽 上消化道出血返流上消化道出血返流上消化道出血返流上消化道出血返流 -也不伴咳嗽也不伴咳嗽也不伴咳嗽也不伴咳嗽 应同时询问有关量应同时询问有关量应同时询问有关量应同时询问有关量 颜色颜色颜色颜色 性质和持续时间等性质和持续时间等性质和持续时间等性质和持续时间等 过去咳血过去咳血过去咳血过去咳血 痰血史痰血史痰血史痰血史 有无伴随症和前驱症有无伴随症和前驱症有无伴随症和前驱症有无伴随症和前驱症 吸烟史等吸烟史等吸烟史等吸烟史等4040 咯血的伴随症状咯血的伴随症状#发热发热发热发热：肺结核：肺结核：肺结核：肺结核 肺炎肺炎肺炎肺炎 肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺脓肿 流行性出血热流行性出血热流行性出血热流行性出血热胸痛胸痛胸痛胸痛：大叶性肺炎：大叶性肺炎：大叶性肺炎：大叶性肺炎 肺结核肺结核肺结核肺结核 肺梗塞肺梗塞肺梗塞肺梗塞 肺癌肺癌肺癌肺癌脓痰脓痰脓痰脓痰：支扩：支扩：支扩：支扩 肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺脓肿 肺结核空洞合并感染肺结核空洞合并感染肺结核空洞合并感染肺结核空洞合并感染皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血：血液病：血液病：血液病：血液病 流行性出血热流行性出血热流行性出血热流行性出血热 钩端螺旋体病钩端螺旋体病钩端螺旋体病钩端螺旋体病黄疸黄疸黄疸黄疸：钩端螺旋体病：钩端螺旋体病：钩端螺旋体病：钩端螺旋体病 肺梗塞肺梗塞肺梗塞肺梗塞杵状指杵状指杵状指杵状指：支气管扩张：支气管扩张：支气管扩张：支气管扩张 肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺脓肿 肺癌肺癌肺癌肺癌4141基础知识基础知识 引起咯血的几种临床情况：引起咯血的几种临床情况：1,1,由坏死由坏死 糜烂糜烂 侵蚀侵蚀 淤血或损伤使淤血或损伤使支气管血管或分支支气管血管或分支 破裂进入气道内破裂进入气道内-引起咯血引起咯血 （特别是肺（特别是肺TB TB 干酪样干酪样 坏死等）坏死等）2,2,支气管炎症（包括支扩等）使支气管炎症（包括支扩等）使炎性血管增多炎性血管增多 黏膜脆薄黏膜脆薄 加之咳嗽等牵引加之咳嗽等牵引-引起咯血引起咯血3,3,肺内肿瘤本身坏死破入气道或侵蚀附近血管肺内肿瘤本身坏死破入气道或侵蚀附近血管 -引起引起 咯血咯血4,4,二尖瓣狭窄肺静脉和支气管静脉压力增高二尖瓣狭窄肺静脉和支气管静脉压力增高 吻合处破裂吻合处破裂 -引起咯血引起咯血5,5,肺脓肿肺脓肿 肺梗死肺梗死 坏死性肺炎和血管炎等致坏死性肺炎和血管炎等致肺实质血管肺实质血管 坏死坏死-引起咯血引起咯血4242临床意义临床意义年龄与生活习惯年龄与生活习惯年龄与生活习惯年龄与生活习惯 -青壮年：支气管扩张青壮年：支气管扩张青壮年：支气管扩张青壮年：支气管扩张 肺结核肺结核肺结核肺结核 风湿性心脏病二尖瓣狭窄风湿性心脏病二尖瓣狭窄风湿性心脏病二尖瓣狭窄风湿性心脏病二尖瓣狭窄 -40-40岁以上的吸烟者：慢性支气管炎岁以上的吸烟者：慢性支气管炎岁以上的吸烟者：慢性支气管炎岁以上的吸烟者：慢性支气管炎 肺癌肺癌肺癌肺癌 -生食海鲜：肺吸虫生食海鲜：肺吸虫生食海鲜：肺吸虫生食海鲜：肺吸虫病病咯血量咯血量咯血量咯血量 -小量：小量：小量：小量：2424小时内咯血量小时内咯血量小时内咯血量小时内咯血量100ML100ML以内以内以内以内 肺癌多为持续或肺癌多为持续或肺癌多为持续或肺癌多为持续或 间断痰中带血间断痰中带血间断痰中带血间断痰中带血 肺淤血常见少量咯血或痰中带血丝肺淤血常见少量咯血或痰中带血丝肺淤血常见少量咯血或痰中带血丝肺淤血常见少量咯血或痰中带血丝 -中等量：中等量：中等量：中等量：2424小时内咯血小时内咯血小时内咯血小时内咯血100500ML100500ML -大量：大量：大量：大量：4848小时内咯血量小时内咯血量小时内咯血量小时内咯血量600ML600ML以上以上以上以上（2424小时内小时内小时内小时内500ML500ML以以以以 上）或咯血出现窒息。上）或咯血出现窒息。上）或咯血出现窒息。上）或咯血出现窒息。常见于支气管扩张、慢性空洞型肺结核常见于支气管扩张、慢性空洞型肺结核常见于支气管扩张、慢性空洞型肺结核常见于支气管扩张、慢性空洞型肺结核全身情况全身情况全身情况全身情况 -全身情况差全身情况差全身情况差全身情况差 咯血时间长咯血时间长咯血时间长咯血时间长 体重减轻：肺结核体重减轻：肺结核体重减轻：肺结核体重减轻：肺结核 肺癌肺癌肺癌肺癌 -全身情况好全身情况好全身情况好全身情况好 反复咯血：反复咯血：反复咯血：反复咯血：支气管扩张支气管扩张支气管扩张支气管扩张 肺囊肿肺囊肿肺囊肿肺囊肿4343临床意义临床意义大量咯血大量咯血-肺部恶性病变肺部恶性病变 TB 急性肺化脓症急性肺化脓症脓样痰脓样痰-肺脓肿肺脓肿呼吸困难呼吸困难 胸膜性胸痛和胸膜性胸痛和小量暗红色痰小量暗红色痰-肺梗死肺梗死健康年轻妇女健康年轻妇女中等量咯血中等量咯血中等量咯血中等量咯血 间歇可间歇可间歇可间歇可2 2年以上年以上年以上年以上-支气管腺瘤支气管腺瘤支气管腺瘤支气管腺瘤有皮肤毛细血管扩张症的咯血者有皮肤毛细血管扩张症的咯血者有皮肤毛细血管扩张症的咯血者有皮肤毛细血管扩张症的咯血者 -遗传性毛细血管扩张症遗传性毛细血管扩张症遗传性毛细血管扩张症遗传性毛细血管扩张症4444（一）咯血与呕血的鉴别：咯血咯血咯血咯血呕血呕血呕血呕血病史病史病史病史肺结核、支扩、肺癌、心肺结核、支扩、肺癌、心肺结核、支扩、肺癌、心肺结核、支扩、肺癌、心脏病脏病脏病脏病消化性溃疡、肝硬化、胃消化性溃疡、肝硬化、胃消化性溃疡、肝硬化、胃消化性溃疡、肝硬化、胃粘膜病变粘膜病变粘膜病变粘膜病变出血前症状出血前症状出血前症状出血前症状喉部痒感、咳嗽喉部痒感、咳嗽喉部痒感、咳嗽喉部痒感、咳嗽上腹不适、呕吐等上腹不适、呕吐等上腹不适、呕吐等上腹不适、呕吐等出血方式出血方式出血方式出血方式咯出咯出咯出咯出呕出，喷射状呕出，喷射状呕出，喷射状呕出，喷射状血色血色血色血色鲜红鲜红鲜红鲜红棕黑、暗红、鲜红棕黑、暗红、鲜红棕黑、暗红、鲜红棕黑、暗红、鲜红血中混有物血中混有物血中混有物血中混有物痰、泡沫痰、泡沫痰、泡沫痰、泡沫食物残渣、胃液食物残渣、胃液食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸碱反应酸碱反应酸碱反应酸碱反应碱性碱性碱性碱性酸性酸性酸性酸性黑便黑便黑便黑便没有没有没有没有(除咽下除咽下除咽下除咽下)有有有有(柏油样柏油样柏油样柏油样)出血后痰性状出血后痰性状出血后痰性状出血后痰性状常有血痰数日常有血痰数日常有血痰数日常有血痰数日无痰无痰无痰无痰4545 常见症状第四节 腹 痛4646定义定义 腹部疼痛称为腹痛腹部疼痛称为腹痛4747腹部脏器示意图4848问诊方法问诊方法疼痛部位：疼痛部位：用手指明确指出疼痛部位用手指明确指出疼痛部位 可取不同的体位复核疼痛的确切部位可取不同的体位复核疼痛的确切部位有无放射痛：有无放射痛：放射对应在什么部位放射对应在什么部位 有无先其他部位然后转移到腹部有无先其他部位然后转移到腹部疼痛性质：疼痛性质：像饥饿痛像饥饿痛 持续剧痛持续剧痛 痉挛痛痉挛痛 烧灼感烧灼感 压迫感压迫感 刺痛刺痛 酸痛酸痛 热感等热感等4949问诊方法问诊方法严重程度：严重程度：可继续活动还是被迫停止？可继续活动还是被迫停止？需躺下？需躺下？需止痛药？需止痛药？需看急诊？需看急诊？伴随症状：伴随症状：发热发热发热发热 寒战寒战寒战寒战 腹泻腹泻腹泻腹泻 恶心恶心恶心恶心 呕吐呕吐呕吐呕吐 黄疸黄疸黄疸黄疸 腹胀腹胀腹胀腹胀 便秘便秘便秘便秘 尿频尿频尿频尿频 尿色等尿色等尿色等尿色等诱发因素：诱发因素：诱发因素：诱发因素：进食后立即或数小时发生进食后立即或数小时发生进食后立即或数小时发生进食后立即或数小时发生？进特殊食物后？进特殊食物后？进特殊食物后？进特殊食物后？饮酒后？饮酒后？饮酒后？饮酒后？服某药后？服某药后？服某药后？服某药后？紧张时？紧张时？紧张时？紧张时？排便时？排便时？排便时？排便时？身体活动时或特定体位时？身体活动时或特定体位时？身体活动时或特定体位时？身体活动时或特定体位时？5050问诊方法问诊方法疼痛缓解因素：疼痛缓解因素：进食？抗酸剂？解痉剂？特殊体位？进食？抗酸剂？解痉剂？特殊体位？止痛剂？排气排便？呕吐？暧气？膀胱空？止痛剂？排气排便？呕吐？暧气？膀胱空？生活习惯：生活习惯：活动和饮食对诱发或终止的影响活动和饮食对诱发或终止的影响 夜间发作？夜间发作？痛醒现象？痛醒现象？清晨腹痛？清晨腹痛？各餐时或餐后腹痛？各餐时或餐后腹痛？排便前后腹痛？排便前后腹痛？有无时间规律？有无时间规律？因痛不能入眠？因痛不能入眠？周期性因素：周期性因素：一年中某季节？一年中某季节？月经周期？月经周期？5151 慢性腹痛：慢性腹痛：慢性腹痛：慢性腹痛：起病缓慢起病缓慢起病缓慢起病缓慢 病程长病程长病程长病程长 疾病迁延疾病迁延疾病迁延疾病迁延 间隙发作间隙发作间隙发作间隙发作#1 1 1 1、消化性溃疡：、消化性溃疡：、消化性溃疡：、消化性溃疡：胃胃胃胃 十二指溃疡十二指溃疡十二指溃疡十二指溃疡2 2 2 2、腹腔内脏器的慢性炎症：、腹腔内脏器的慢性炎症：、腹腔内脏器的慢性炎症：、腹腔内脏器的慢性炎症：反流性食管炎反流性食管炎反流性食管炎反流性食管炎 慢性胃炎慢性胃炎慢性胃炎慢性胃炎 慢性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎 慢性胰腺炎慢性胰腺炎慢性胰腺炎慢性胰腺炎 结核性腹膜炎等结核性腹膜炎等结核性腹膜炎等结核性腹膜炎等3 3 3 3、腹腔内脏器扭转：、腹腔内脏器扭转：、腹腔内脏器扭转：、腹腔内脏器扭转：慢性胃扭转慢性胃扭转慢性胃扭转慢性胃扭转 慢性肠扭转慢性肠扭转慢性肠扭转慢性肠扭转4 4 4 4、腹内实质性脏器病变：、腹内实质性脏器病变：、腹内实质性脏器病变：、腹内实质性脏器病变：肝瘀血肝瘀血肝瘀血肝瘀血 肝炎肝炎肝炎肝炎 肝脓肿肝脓肿肝脓肿肝脓肿5 5 5 5、腹内肿瘤：、腹内肿瘤：、腹内肿瘤：、腹内肿瘤：胃癌胃癌胃癌胃癌 大肠癌大肠癌大肠癌大肠癌 肝癌肝癌肝癌肝癌 胰腺癌等胰腺癌等胰腺癌等胰腺癌等6 6 6 6、中毒与代谢：、中毒与代谢：、中毒与代谢：、中毒与代谢：铅中毒铅中毒铅中毒铅中毒 尿毒症等尿毒症等尿毒症等尿毒症等7 7 7 7、神经精神因素：、神经精神因素：、神经精神因素：、神经精神因素：胃神经官能症胃神经官能症胃神经官能症胃神经官能症 肠易激综合症肠易激综合症肠易激综合症肠易激综合症 胆道运动功能障碍等胆道运动功能障碍等胆道运动功能障碍等胆道运动功能障碍等 5252基础知识基础知识 传送腹部疼痛的神经通路传送腹部疼痛的神经通路1,内脏性疼痛传导纤维内脏性疼痛传导纤维（多伴随交感神经传递）（多伴随交感神经传递）相应受体位于脏器壁内：对牵引相应受体位于脏器壁内：对牵引 痉挛痉挛敏感敏感 对神经切断对神经切断 温度温度不敏感不敏感2,躯体性疼痛传导纤维躯体性疼痛传导纤维 相应受体位于腹膜壁层相应受体位于腹膜壁层 肠系膜和横膈周边部：肠系膜和横膈周边部：对压力对压力 摩擦摩擦 扭转扭转 牵引牵引 化学物质化学物质 毒素毒素 酶酶 浸润和水肿浸润和水肿敏感敏感5353疼痛疼痛的发生机制的发生机制#致痛物质致痛物质致痛物质致痛物质(K+(K+(K+(K+、H+H+H+H+、组组组组胺胺胺胺、5-5-5-5-羟羟羟羟色色色色胺胺胺胺、缓缓缓缓激激激激肽肽肽肽、前前前前列列列列腺腺腺腺素素素素等等等等)刺激刺激刺激刺激痛觉感受器痛觉感受器痛觉感受器痛觉感受器 (游离神经末梢游离神经末梢游离神经末梢游离神经末梢)疼痛疼痛脊髓的后根神经节细胞脊髓的后根神经节细胞脊髓的后根神经节细胞脊髓的后根神经节细胞大脑皮层中央后回大脑皮层中央后回大脑皮层中央后回大脑皮层中央后回 第一感觉区第一感觉区第一感觉区第一感觉区内内 囊囊沿脊髓丘脑侧束沿脊髓丘脑侧束冲动冲动（定位）（定位）5454-头面部疼痛的传导途径头面部疼痛的传导途径 疼痛由疼痛由疼痛由疼痛由三叉神经三叉神经三叉神经三叉神经传导传导传导传导 沿沿沿沿三叉神经丘脑束上行至脑桥三叉神经丘脑束上行至脑桥三叉神经丘脑束上行至脑桥三叉神经丘脑束上行至脑桥与脊髓丘脑束汇合与脊髓丘脑束汇合与脊髓丘脑束汇合与脊髓丘脑束汇合 传入大脑皮层传入大脑皮层传入大脑皮层传入大脑皮层-内脏疼痛的传导途径内脏疼痛的传导途径 疼痛由疼痛由疼痛由疼痛由交感神经交感神经交感神经交感神经传入传入传入传入 经后跟进入脊髓经后跟进入脊髓经后跟进入脊髓经后跟进入脊髓 随后沿躯体随后沿躯体随后沿躯体随后沿躯体 神经相同的路径到达大脑感觉中枢神经相同的路径到达大脑感觉中枢神经相同的路径到达大脑感觉中枢神经相同的路径到达大脑感觉中枢5555疼痛的情绪反应疼痛的情绪反应发生机制发生机制#致痛物质致痛物质致痛物质致痛物质(K+(K+(K+(K+、H+H+H+H+、组胺、组胺、组胺、组胺、5-5-5-5-羟羟羟羟色胺、缓激肽、前列色胺、缓激肽、前列色胺、缓激肽、前列色胺、缓激肽、前列腺素等腺素等腺素等腺素等)刺刺 激激 痛觉感受器痛觉感受器痛觉感受器痛觉感受器 (游离神经末梢游离神经末梢游离神经末梢游离神经末梢)脊髓的后根神经节细胞脊髓的后根神经节细胞脊髓的后根神经节细胞脊髓的后根神经节细胞脊髓内弥散脊髓内弥散沿脊髓网状纤维、脊髓中脑纤维、脊髓丘脑内侧部纤维沿脊髓网状纤维、脊髓中脑纤维、脊髓丘脑内侧部纤维脑干网状结构、脊髓丘脑干网状结构、脊髓丘脑内侧部和边缘系统脑内侧部和边缘系统疼痛的情绪反应疼痛的情绪反应引起引起5656腹痛的临床表现腹痛的临床表现#1 1、腹痛部位、腹痛部位 2 2、腹痛性质和程度、腹痛性质和程度 3 3、诱发因素、诱发因素 4 4、发作时间与体位的关系、发作时间与体位的关系5757 临床意义临床意义 腹痛部位腹痛部位腹痛部位腹痛部位 中上腹部痛：中上腹部痛：胃胃 十二指肠十二指肠 急性胰腺炎急性胰腺炎 右上腹痛：右上腹痛：肝胆疾病肝胆疾病 右下腹痛：右下腹痛：急性阑尾炎急性阑尾炎 回盲部病变回盲部病变 脐部或脐周痛：脐部或脐周痛：脐部或脐周痛：脐部或脐周痛：小肠疾病小肠疾病小肠疾病小肠疾病 下腹痛：下腹痛：下腹痛：下腹痛：结肠疾病结肠疾病结肠疾病结肠疾病 盆腔疾病盆腔疾病盆腔疾病盆腔疾病5858 临床意义临床意义 胃源性上腹痛胃源性上腹痛：内脏性疼痛传导纤维：内脏性疼痛传导纤维 位于中线附近位于中线附近 难准确定位难准确定位 与进食有关与进食有关 良性