呼吸力学监测的临床应用-杜斌.ppt

呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测呼吸力学监测监测指标气道压力(Pressure)n吸气峰压(PIP)n平台压(Pplat)n呼气末正压(PEEP)气流流速(Flow)n吸气流速n呼气流速气体容积(Volume)反映指标顺应性(Compliance)n呼吸系统顺应性n肺顺应性n胸廓顺应性气道阻力(Resistance)n吸气阻力n呼气阻力呼吸功(WOB)呼吸力学监测的意义呼吸力学监测的意义没有自主呼吸的患者应用定容通气模式没有自主呼吸的患者应用定容通气模式timeVtTiPEEPPpeakPplat10.50.50252020.50.504540究竟出了什么问题究竟出了什么问题?顺应性顺应性顺应性顺应性C=V/PPVttVtPplat PEEPPIP PEEP呼吸系统顺应性呼吸系统顺应性动态顺应性Crs,dyn=静态顺应性Crs,st =呼吸系统顺应性呼吸系统顺应性新生儿 3-5 ml/mmHg/kg BWt婴儿10-20 ml/mmHg/kg BWt儿童20-40 ml/mmHg/kg BWt成人70-100 ml/mmHg/kg BWt呼吸系统顺应性呼吸系统顺应性静态顺应性n无肺部疾患的气管插管患者50-70 ml/mmHg动态顺应性n极少应用呼吸系统顺应性呼吸系统顺应性导致顺应性下降的原因肺实质改变nARDS,(支气管)肺炎,肺水肿,纤维化表面活性物质功能障碍nARDS,肺泡肺水肿,肺不张,误吸肺容量减少n气胸,膈肌抬高气道阻力气道阻力阻力阻力R=P/flowPinPoutflowR吸气阻力吸气阻力PIPPplat吸气阻力吸气阻力Raw =吸气阻力吸气阻力Hagen-Poiseuille定律P=flow x 8l/r4层流Venturi定律P=flow2 x Kl/r2湍流层流层流R=P/flow=8 l/r4气道阻力气道阻力新生儿30-50 mmHg/L/sec婴儿20-30 mmHg/L/sec儿童 20 mmHg/L/sec成人 2-4 mmHg/L/sec吸气阻力吸气阻力导致气道阻力增加的原因分泌物过多 分泌物潴留粘膜水肿(哮喘,气管炎,肺水肿)肺气肿(气道压迫)异物肿瘤所致狭窄呼吸力学监测的意义呼吸力学监测的意义没有自主呼吸的患者应用定容通气没有自主呼吸的患者应用定容通气timeVtTiPEEPPpeakPplat10.50.50252020.50.504540Raw (Ppeak-Pplat)Crs,st 1/(Pplat-PEEP)呼吸力学监测的意义呼吸力学监测的意义没有自主呼吸的患者应用定容通气没有自主呼吸的患者应用定容通气timeVtTiPEEPPpeakPplat10.50.50252020.50.504525Crs,st 1/(Pplat-PEEP)Raw (Ppeak-Pplat)呼吸力学监测呼吸力学监测:病例分析病例分析北京协和医院杜斌病例病例 1ZBQ,F/52岁,C761332,入院日2004/07/21既往史:n高血压 x 3年,130/110 mmHgnAML-M5 x 1+年,13程化疗主诉:发热腹痛 x 3天n2004-07-17:WCC 1.3,Hb 83,plt 37n2004-07-18:BT 40C,右下腹疼痛,头孢哌酮治疗无效病例病例 12004-07-20:ERn恶心,呕吐,腹泻nBT 39.3C,HR 140,RR 30,BP 67/27,SpO2 82%n气管插管机械通气 x 7小时uSpO2 96 100%(鼻导管O2 7 lpm)nCBC:wcc 0.1,Hb 56,plt 13nTx:uGCSF300 g ih qdu亚胺培南0.5 gm iv q8huIVIG10 g iv drip qd病例病例 1CXR:2004/07/20病例病例 12004-07-22 n定向力障碍,发热uCT:右额叶小面积高密度影u超声:腹水2004-07-25nABG:7.265/73.9/71.4气管插管及机械通气nDA 6 g/kg/min2004-07-26n昏迷抽搐nABG:7.379/60.6/169nHR 140,BP 110/70(NE 6 10 g/min,DA 3 16 g/kg/min)病例病例 1CXR:2004/07/25病例病例 12004-07-30nVt 400,PIP 55 59,ABG 7.228/74.4/70.8n吸痰,氨茶碱0.25均无效nPIP 57 58 更换ETT后仍无明显改变nABG 7.26 7.29/71.1 63.2/60.9 82.7nCBC:wcc 0.35,Hb 126,plt 31n初步印象u腹腔感染引起膈肌升高导致胸廓顺应性降低u肺部感染导致肺顺应性降低病例病例 12004-07-31:收入ICUnVt 250,inspiratory flow 30,FiO2 1.0,PEEP 5nRR 40,PIP 63,Pplat 20nPEEPi on ZEEP 9nABG 7.138/89.7/69.2/29.1nE1VTM2nBP 80/40(DA 10 g/kg/min)nO/E:双肺轻度喘鸣音,呼气相延长病例病例 1CXR:2004/07/31病例病例 1初步诊断nRaw明显升高,顺应性降低uRaw 70 90,Crs 15Txn镇静肌松n甲强龙40 mg+氨茶碱40 mg/hr+支气管扩张剂(雾化)nVt 400,Flow 25(减速气流),FiO2 0.8,PEEP 7,f 15nNE 0.08 g/kg/min结果nRR 15(没有自主触发)nBP 100 110/60 70,UO 70 80 ml/hrnABG 7.086/108/65.1/31.0支气管痉挛?无显著效果病例病例 1严重呼吸功能衰竭的可能原因n除外支气管痉挛n腹腔内感染?u腹水:细胞数668,wcc 146,单核44%n肺部感染?u痰涂片(07/26)lGNB大量l真菌菌丝可见u痰培养(07/26)lStenotrophomonas对替卡西林/克拉维酸,头孢他啶或环丙沙星敏感病例病例 1CXR:2004/08/02CXR:2004/08/03病例病例 1抗生素:头孢他啶+环丙沙星是否有其他致病菌?n支气管镜检查u隆突及所有支气管开口均可见白斑u组织活检涂片:大量有隔菌丝u真菌培养:Aspergillus flavus病例病例 1隆突陈旧出血Left bronchus上叶下基底段Superior右上叶赘生物出血表现右下叶基底段赘生物内基底段支气管开口阻塞病例病例 1的教训的教训更换气管插管的错误决定n使患者不必要地承担缺氧的风险排除不可能的感染灶n原发感染灶没有明显的器官功能障碍,而远隔器官即出现严重功能衰竭的情况非常罕见重视微生物学检查n鉴别可能的致病菌以及污染菌(定植菌)n及时采样以便正确诊断病例病例 2YJC,M/58岁,C812258,入院日2004/07/272003/12食道癌2004/02/19择期手术n术后并发反复吸入性肺炎既往史n慢性支气管炎 x 20+年n1976年因胃穿孔行胃大部切除手术病例病例 207/12呼吸困难及发热nABG:7.47/48/186(FiO2 0.45)07/15CT:气管狭窄,纵隔多发淋巴结07/23呼吸困难加重nABG:7.20/112/68n气管插管(ETT 6.5)及机械通气07/27T管(3 lpm)x 24小时nABG:7.327/69.9/110病例病例 2病例病例2 CT(2004/07/26)病例病例2 CT重建重建病例病例 2PIP 34Pplat 10PEEP 5Time(sec)Pressure(cmH2O)Raw=(PIP Plat)/Flow=(34 10)/0.75=32 cmH2O sec/LCrs=Vt/(Pplat PEEP)=300/(10 5)=60 mL/cmH2O病例病例 2吸气阻力明显增加,原因包括n气管狭窄?n气管插管口径过小?病例病例 2气管狭窄CT可见病变气管插管前高碳酸血症COPD不能解释CO2潴留气管插管口径过细气管仅有一半狭窄6.5号气管插管阻力很高疾病进展迅速气管插管导致的压力差气管插管导致的压力差Flow rate=0.75 L/secDelta P=272.36 x e-0.5396*ETT IDFor 6.5#ETTDelta P=8.17 cmH2O气管插管导致的附加阻力气管插管导致的附加阻力Flow rate=0.75 L/secResistance=363.42 x e-0.5396*ETT IDFor 6.5#ETTResistance=10.9 cmH2O sec/L压力差及阻力的鉴别压力差及阻力的鉴别ETT气道气道总计总计压力差压力差8.215.824阻阻 力力10.921.132进一步治疗措施进一步治疗措施治疗的结果治疗的结果因患者不能耐受及配合,不能进行呼吸力学监测ABGn07/287.466/43.2/96(FiO2 0.37)n07/297.512/40.9/87.9(FiO2 0.37)n07/307.458/46.3/109(FiO2 0.37)病例病例 2的经验的经验导致气道峰压过高的原因很多,包括医源性因素了解呼吸力学有助于推理分析及正确的治疗病例病例3ZWT,M/68,C803304,2005年11月11日入院右膝关节骨性关节炎2005年11月22日拟行右侧全膝关节置换术n连硬外麻醉过程中呼吸停止n气管插管n气道压力高n取消手术1050 hr转入ICU病例病例3:呼吸力学监测结果呼吸力学监测结果Ppeak 37Pplat 8.8PEF 16EEF 1R=28.1C=72.2PEEPi 0.9BP 127/86HR 101Vt=0.4f=10Flow=60病例病例3:病情分析病情分析气道阻力明显升高n吸气阻力n呼气阻力病因:COPD?治疗措施:n爱全乐n全乐宁病例病例3:呼吸力学监测结果呼吸力学监测结果R=28.1C=72.2Ppeak 37Pplat 8.8PEF 16EEF 1PEEPi 0.9BP 127/86HR 101Vt=0.4f=10Flow=60R:28.1 16.4C:72.2 75.0BP 110/50HR 93Ppeak 37 25Pplat 8.8 8.5PEF 16 19EEF 1 0.3PEEPi 0.9 0.2病例病例3:预后预后1315 hr拔除气管插管1700 hr转出ICU病例病例3的经验的经验呼吸力学监测指导治疗呼吸力学监测评价疗效时间常数时间常数时间常数时间常数()=R x C测定肺组织充盈或排空的速度反映肺组织对压力变化的反应速度时间常数时间常数()Time/Tau吸气相吸气相呼气相呼气相Pressure时间常数时间常数()PA(t)=(Pplat-PEEP)e-kte=2.718k=1/=1/(R x C)V(t)=Vt x e-kte=2.718k=1/=1/(R x C)时间常数时间常数()时间常数成人(正常值)2 x 0.10=0.20”术后气管插管成人患者5 x 0.06=0.30”COPD成人患者15 x 0.06=0.90”ARDS成人患者8 x 0.03=0.24”ARDS患儿5 x 0.01=0.05”Tau呼出气容积残余容积00%100%163%37%395%5%599.9%0.1%时间常数时间常数()肺泡的呼吸力学分类快反应肺泡n时间常数较小慢反应肺泡n时间常数较大CcRr为何需要设置吸气末暂停为何需要设置吸气末暂停PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighPENDELLUFTduring thePlateau Phase为何需要设置吸气末暂停为何需要设置吸气末暂停PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighNo PENDELLUFTbecause of constant flow flow呼气触发灵敏度呼气触发灵敏度VentilatorETSFixed ETSSiemens 3005%Bird 840025%Star25%or 4 lpmEvita 425%(Adult)6%(Paediatric)Bear 100025%Adjustable ETSGalileo10 40%NPB 8401 45%Servo i1 40%Cardiopulmonary Venturi5 80%呼气触发灵敏度呼气触发灵敏度吸气峰流量吸气峰流量25%15%45%Tinsp呼气触发灵敏度的影响呼气触发灵敏度的影响ETS 40%ETS 5%潮气量(L)0.51 0.170.61 0.25吸气时间(sec)1.04 0.291.66 0.62呼吸频率(bpm)25.0 12.121.5 12.6Chiumello D,Pelosi P,Taccone P,et al.Effect of different inspiratory rise time and cycling off criteria during pressure support ventilation in patients recovering from acute lung injury.Crit Care Med 2003;31:2604-10.严重气流梗阻严重气流梗阻内源性PEEP过高n肺泡过度膨胀n胸腔内压过高 回心血量减少 休克降低内源性PEEP的方法n延长呼气时间u增加吸气流量u降低呼吸频率n外源性PEEP?严重气流梗阻患者的处理严重气流梗阻患者的处理增加流量不能显著延长呼气时间TEVtRRflowTE0.515 603.500.5151203.750.514 603.80提示降低分钟通气量对于减少内源性PEEP的重要作用延长呼气时间治疗哮喘持续状态延长呼气时间治疗哮喘持续状态目的:评价哮喘持续状态患者降低呼吸频率对动态过度充盈(DHI)的影响n气道平台压患者:12名因严重哮喘接受机械通气患者设置:定容通气,潮气量613 100 mL,吸气流速 79 4 L/min,分钟通气量约10 L/min干预:呼吸频率18 12 6 bpmLeatherman JW,McArthur C,Shapiro RS.Effect of prolongation of expiratory time on dynamic hyperinflation in mechanically ventilated patients with severe asthma.Crit Care Med 2004 Jul;32(7):1542-5.延长呼气时间治疗哮喘持续状态延长呼气时间治疗哮喘持续状态18 bpm12 bpm6 bpm呼气时间(sec)2.9 0.14.5 0.19.5 0.1气道峰压(cmH2O)66.8 8.766.4 9.567.8 11.1气道平台压(cmH2O)25.4 2.823.3 2.621.3 2.9呼气末流速(mL/sec)61.4 12.638.6 4.523.1 5.8内源性PEEP(cmH2O)14.8 3.012.3 3.08.9 3.6Leatherman JW,McArthur C,Shapiro RS.Effect of prolongation of expiratory time on dynamic hyperinflation in mechanically ventilated patients with severe asthma.Crit Care Med 2004 Jul;32(7):1542-5.病例病例4NYH,F/82,C822978,入院日2004/12/31胸闷,憋气3天,神志障碍30分钟PMHx:COPD入院时nHR 50,BP 78/43nABG(1617 hrs):7.034/148/53.8/37.7病例病例4处理n气管插管,机械通气n镇静肌松u安定5 mg/hr+吗啡2 mg/hruScolinen多巴胺5 g/kg/minuBP 120/58病例病例4呼吸模式:VCV参数设置:nVt 400 mlnRR 16 bpmnFiO2 0.40nZEEPPEEPi的测定的测定Flow(l/s)Pao(cmH2O)occlusionPEEPi=103.75 sec病例病例4:呼吸机参数设置呼吸机参数设置呼吸模式:VCV参数设置:nVt 400 mlnRR 16 bpm 10 bpmnFiO2 0.40nZEEPMV=4 lpm能否降低PEEPi能否降低PaCO2PEEPi的测定的测定Flow(l/s)Pao(cmH2O)occlusionPEEPi=56 sec病例病例4:血气监测结果血气监测结果日期时间pHPaCO2PaO2HCO32004/12/3116:177.03414853.837.72004/12/3117:517.22682.163.532.82005/01/0108:497.46251.274.336.1病例病例4:预后预后生命体征HR60BP106/53n停用多巴胺SpO296%总总结结呼吸力学是机械通气患者的重要监测参数呼吸力学监测有助于病理生理异常的诊断及治疗效果监测呼吸力学有助于理解新的呼吸模式