高尿酸血症伴发疾病及与高血压、糖尿病、高血脂等疾病用药选择.docx

高尿酸血症伴发疾病及与高血压、糖尿病、高血脂等疾病用药选择高尿酸血症是心血管疾病独立危险因素，同时与许多传统的心血 管危险因素相互作用，参与心血管疾病的发生、发展及转归。血尿酸 浓度每升高60 limol/L,女性心血管病病死率增加26%,缺血性心脏 病病死率增加30%,男性分别增加9%和17%o痛风是与高尿酸血症有明确发病关系的疾病，除对关节、肾脏造 成损伤外，发病过程中还伴有体内代谢异常，易并发高血压、糖尿病 及代谢综合征，导致冠心病、心力衰竭、卒中等多种心脑血管疾病。痛风与fW血压痛风会使高血压的发病风险增加18%,预示着痛风人群中高血 压的患病率更高。高尿酸水平可能引起肾素-血管紧张素激活导致高 血压，尿酸在血液中的物理溶解度比较低，当血尿酸比较高时尿酸盐 微结晶可析沉积于血管壁从而损伤血管内膜，引起动脉粥样硬化，对 高血压形成不良影响。痛风合并高血压用药选择ARB类降压药氯沙坦钾能促进尿酸盐的排泄,使血尿酸下降使用氯沙坦钾片在降压的同时还 可以可得到额外的降尿酸益处，缎沙坦和厄贝沙坦有轻微的降尿酸作用。ACEI类降压药代表药物有依那普利、卡托普利等。大部分学者认为该类药物可加肾血流量， 有助于尿酸排泄。但也有学者认为此类约使用时仅扩张肾动脉的TB分，用药 后肾总血流量反而减少，使尿酸排出减少，可能会诱发痛风。CCB类降的优先选用苯磺酸氨氯地平，尼群地平和尼索地平对血尿酸影响稍小可以考虑使 用，慎用硝苯地平和尼卡地平。B 受体阻滞剂美托洛尔和倍他洛尔对血尿酸影响有限，可以考虑选用，普蔡洛尔和纳多洛尔 可能阻碍尿酸排泄。利尿剂（不推荐）利尿剂能引起肾小管对尿酸盐的重吸收增加，另外可能导致血乳酸堆积，进而 抑制尿酸盐在肾小管的分泌，所以不建议痛风患者降压时使用利尿剂。痛风与糖尿病痛风患者的尿酸水平控制不佳时会明显提高患上糖尿病和肾脏 疾病的风险。痛风和糖尿病都是因体内代谢异常所引起的，有共同的 发病基础，营养过剩是发病因素之一。肥胖和痛风、糖尿病是三联征。痛风患者的尿酸盐结晶沉积于胰岛可导致胰岛B细胞功能损害， 血尿酸可抑制葡萄糖诱导的胰岛素分泌诱发和加重胰岛素抵抗，可导 致脂肪细胞代谢紊乱，产生持续低度炎性反应，由痛风导致自身持续 低水平炎性反应可加速糖尿病的进程。多数情况下糖尿病患者血尿酸略高，患痛风机率相对增加。糖尿 病患者体内胰岛素相对或绝对缺乏，常常伴有肥胖、脂代谢障碍、胰 岛素抵抗等症状，导致体内持续处于高血糖状态，脂肪、蛋白质、水 和电解质代谢发生紊乱，影响尿酸代谢，使得尿酸的生成增加。目前使用降尿酸药对血糖产生不良影响的报道不是很多，从理论上来说，降低血尿 酸可改善胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性，有利于血糖控制的。止痛药糖皮质 激素类药物糖皮质激素是一些患者新发高血糖的常见原因，当痛风合并糖尿病时应避免长时间 使用糖皮质激素类药物来止痛。优先考虑选择其它止痛药物，如非奋体抗炎药。首选胰岛素增敏剂、双肌类药物，a-葡萄糖苗酶抑制剂，尽量不选胰岛素促泌剂或 胰岛素（慎用），因为胰岛素会促进肾近端小管尿酸重吸收，升高尿酸水平。如果 需要使用外源性胰岛素治疗，可考虑胰岛素增敏剂、双肌类或a-葡萄糖昔酶抑制剂 联合应用，以减少胰岛素的用量。痛风与高血脂症痛风导致心脑血管疾病的机制包括：高尿酸水平与异常脂蛋 白代谢和高血压等传统因素相互影响，促进动脉粥样硬化形成；尿 酸盐结晶可引起炎症反应，通过炎症反应激活血小板和凝血过程； 高尿酸水平可能会通过喋吟代谢促进血栓形成。降尿酸药苯澳马隆、别噂醇均对血脂水平无显著影响。非布司可使甘油二酯、低密度脂蛋白 指标下降。降脂药高甘油二酯血症合并高尿酸血症患者口考虑优先使用非诺贝特，使血尿酸进一步下 降。高胆固醇血症，或动脉粥样硬化合并高尿酸血症患者，优先使用阿托伐他汀钙, 有较弱的促尿酸排泄作用，次选不影响血尿酸的洛伐他汀，辛伐他汀，或普伐他汀 。混合型：若以甘油三酯高为主，优先考虑非诺贝特；二者均高，优先考虑阿托 伐他汀钙。