麻醉学腰硬联合神经阻滞技术.docx

麻醉学腰硬联合神经阻滞技术联合蛛网膜下隙与硬膜外腔麻醉 （combinedspinalandepiduralanesthesia, CSEA）,也简称 腰-硬联合神经阻滞或腰硬联合麻醉，是将蛛网膜下隙阻滞 与硬膜外腔阻滞联合使用的麻醉技术。CSEA既具有蛛网膜下 隙神经阻滞起效快、效果确切、局部麻醉药用量小的优点, 又有硬膜外腔阻滞可连续、便于控制平面和可用作术后镇痛 的优点。主要用于下腹部及下肢手术的麻醉与镇痛，尤其是 产科麻醉与镇痛。一、适应证与禁忌证（一）适应证CSEA适用于分娩镇痛、剖宫产手术以及其他下腹部与下 肢手术。（二）禁忌证凡有蛛网膜下隙神经阻滞或（和）硬膜外腔阻滞禁忌证 的患者均不适合选用CSEAo二、常用的CSEA技术CSEA技术主要有两种：两点穿刺法与单点穿刺法。两点 穿刺技术（double-segmenttechniqueDST）是在腰段不同间 隙分别实施硬膜外穿刺置管和蛛网膜下隙阻滞，是由 Curelaru于1979年首先报道的，目前已很少使用。单点穿 刺技术 刺ingle-segmenttechnique, SST）于 1982 年用于 临床，该技术使用硬膜外穿刺针置入硬膜外腔，然后从硬膜 外穿刺针头端侧孔（也称为背眼，backeye）或直接从硬膜 外穿刺针内腔插入细的脊髓麻醉针，穿破硬膜后进入蛛网膜 下隙实施脊髓麻醉。SST是目前实施CSEA的通用方法。目前，国内外市场供应一次性CSEA包，其中有17G硬 膜外穿刺针，有的针在距其头端约1cm处有一侧孔，蛛网膜 下隙穿刺针可经侧孔通过。蛛网膜下隙穿刺针一般为2526G,以尖端为笔尖式为宜，如Sprotte针或Whitacre针。 蛛网膜下隙穿刺针完全置入硬膜外穿刺针后一般突出硬膜 外穿刺针尖端1. 11.2cm。穿刺间隙可为L2-3或L3 -4O常规先行硬膜外腔穿刺, 当硬膜外穿刺针到达硬膜外腔后，再经硬膜外穿刺针置入 25-26G的蛛网膜下隙穿刺针，后者穿破硬膜时多有轻微的 突破感，此时拔出蛛网膜下隙穿刺针针芯后有脑脊液缓慢流 出。经蛛网膜下隙穿刺针注入局部麻醉药至蛛网膜下隙后, 拔出蛛网膜下隙穿刺针，然后经硬膜外穿刺针置入硬膜外导 管，留置导管34cm,退出硬膜外穿刺针，妥善固定导管。三、CSEA的用药方案CSEA的用药方案可因分娩镇痛或手术要求差异而有所 不同。CSEA可用于分娩镇痛。以下介绍CSEA用于成人下腹 部和下肢手术的用药方案。（一）脊髓麻醉的用药可选用0. 5%0. 75%布比卡因，宜控制在10mg以内，可 加入芬太尼25 u go（二）硬膜外阻滞的用药当脊髓麻醉15分钟以后，如果平面低于Ts或未达到手 术要求的阻滞水平，或单纯脊髓麻醉不能满足较长时间手术 的要求，或考虑硬膜外镇痛时，则需要经硬膜外导管给药。（1）试验剂量：脊髓麻醉后15分钟，平面低于T8或 未达到手术要求的阻滞水平，可经硬膜外导管给予2%利多卡 因1. 5mL,观察5分钟。如果平面上升仅为约两个脊椎平面，提示硬膜外导管 位置合适。如果导管在蛛网膜下隙，则阻滞平面升高明显，但该 试验剂量一般不会引起膈肌麻痹。（2）确认硬膜外导管在硬膜外腔后可每5分钟给予2% 利多卡因3mL,直至阻滞达到理想平面。一般每次升高12 个脊椎平面。（3）90-120分钟后可考虑经硬膜外导管追加局部麻醉 药，如2%利多卡因或0.因0. 75%布比卡因58mL。四、注意事项（1）如果脊髓麻醉平面能满足整个手术要求，则术中硬膜外腔不需要给药，或仅作为术后镇痛。（2）硬膜外导管可能会经脊髓麻醉穿刺孔误入蛛网膜 下隙，此时可能有脑脊液经导管流出。上述试验剂量可初步 判断导管是否在蛛网膜下隙。因此启用硬膜外阻滞或镇痛时 必须给予试验剂量，并且每次经硬膜外导管给药时均须回抽 确认有无脑脊液。（3）行CSEA时脊髓麻醉用药量以及硬膜外阻滞用药量 均较小，但是阻滞平面往往较单纯脊髓麻醉或硬膜外阻滞的 范围广。主要原因可能包括：硬膜外腔穿刺后硬膜外腔的 负压消失，使脊膜囊容积缩小，促使脑脊液内局部麻醉药易 于向头侧扩散；注入硬膜外腔的局部麻醉药挤压硬脊膜, 使腰能部蛛网膜下隙的局部麻醉药随脑脊液向头侧扩散； 注入硬膜外腔的局部麻醉药经硬脊膜破损孔渗入蛛网膜下 隙（称为渗漏效应）：体位改变等。研究提示，前两个因 素可能是行CSEA时平面容易扩散的主要原因。（4）硬膜外腔置管困难，导致脊髓麻醉后恢复仰卧位 体位延迟，结果出现单侧脊髓麻醉或脊髓麻醉平面过高或过 低。一般要求蛛网膜下隙注药后34分钟内应完成硬膜外 腔置管。（5）行CSEA时可出现单纯脊髓麻醉或硬膜外阻滞可能出现的并发症，同样需引起高度重视。