脑中风疗法 PPT课件.ppt

石氏脑中风单元疗法（康复治疗）概述：何谓康复？康复一词来自英语rehabilitation其原意是恢复人原来的权利、资格、地位、尊严，或犯错为其昭雪，恢复原来的良好状态，从新获得能力等。现代医学康复的意思主要指心身功能、职业能力，社会生活能力的恢复。至于康复疗法，我院已从90年由石院士派本人前往日本学习康复医疗，在我院充实了脑中风单元疗法。脑中风是多发病，常见病，是造成康复对象身体功能障碍的最多的一种疾病。通过抓住在脑中风半身不遂与高级脑功能障碍（失语、失行、失认等）方面的研究。1995年撰写了论文中国康复医学治疗脑卒中732例临床观察我们的体会是，现代医学治疗脑血管病往往注重急性期的治疗及脑部病变的吸收，一旦经过治疗患者转危为安，经CT检查确定局部吸收，即为临床治愈。而忽略肢体功能的恢复。而我们在临床中注重肢体功能的改善，采用中西医结合的康复治疗和必要的功能锻炼及综合治疗。取得显著的效果，临床中对732例患者进行临床观察，总有效率达97.4%，明显减轻了病残程度。石学敏院士创立的醒脑开窍针刺，并完善中风单元，治疗脑中风各期疗效显著，是目前治疗脑中风各期疗效最好的方法。配合推拿、功能锻炼为治疗中风病又进一步提高了疗效，相得益彰，使肢体功能减少了后遗症的发生。中风单元治疗中风病经统计学检验，对脑出血、脑梗塞均有良好疗效，并对急性期、恢复期、后遗症期三期均有显著效果。是临床行之有效的方法。石氏脑中风单元疗法在治疗脑中风该学问中占据了重要位置。有着更为实际的临床应用。从现在中国康复医学状况来看，迄今为止在脑中风的康复问题上还有待引起重视。中国的康复医学在所有的方面都应进入必须综合解决“普及与提高”的阶段。仅从脑中风来看，其致残率是非常高的。然而，与此相应的专门从事该方面康复医生的数量相当少。可喜的是中国的脑中风康复，在石学敏院士中风单元理论指导下，其质量方面与国外比某些康复手段是超前的。今后普及与提高兼顾，这类想法与尝试，再也没有比现在更为重要了。将脑中风康复领域大致分为3个方面急性期，恢复期（3个月2年），后遗症期，在内容方面，尽可能将西医康复技巧，中医治疗技术。标准化，详尽地、实际地进行讲述。其意图是，将普及与提高统一。学习这种技术是在各种相应情况下，临床进修所不可缺少的。以展示现代中国脑中风康复的技术水平。如能对医学第一线的各位人士有所帮助的话，本人将感到莫大的欣慰。第一节 脑中风急性期康复 一、一、早期康复 早期康复对病人的肢体功能恢复是非常有益的，在急性期的第一天就应对患者的肢体关节进行保护，并且有一个良好的肢位。尽量减少对关节的损伤。病人生命体征（血压、呼吸、心率、体温等）稳定，偏瘫、失语等神经系统症状不再发展后48小时即开始动态康复治疗。早期康复治疗，可以预防或控制继发性障碍的发生和发展。脑血管病病人的功能和能力障碍按其发生的原因分为两大类。一类为原发性障碍，即脑血管病直接引起的、病后立即出现的障碍，如偏瘫、失认、感觉障碍等，又称第一次障碍。另一类为继发性障碍（也称二次障碍），多数是病后长期卧床、静止不动造成的，故又称为废用综合征，常表现为四肢废用性肌萎缩、关节挛缩畸形、起立性低血压等。如果病后急于求成，不科学地过度运动，造成肩部疼痛、下肢疼痛、异位骨化等，这些症状常称为误用综合征，就是指错误地使用瘫痪肢体所造成的，也属于继发性障碍。一旦发生继发性障碍就会使病人的功能恢复更加困难，导致残疾率增高。正确的早期康复治疗可以将继发性障碍的发生率降低到最低限度。开展早期康复治疗可以尽早进行改善功能的训练，使病人的功能恢复达到最佳效果。大量研究资料表明，95脑血管病病人的功能恢复在病后的12周（约3个月）内完成，80病人的日常生活活动能力在病后6周内达到最好程度。因此，脑血管病的康复要有紧迫感，应尽早开始，不要失去病后最初3个月的最佳康复时期。临床中也经常可以看到以后的恢复期也是至关重要的，急性期康复做的好为恢复期奠定良好的基础。不少的患者在恢复期使肢体功能得到很好的恢复也是常见的。早期康复治疗主要包括下述主要内容：1、保持良好的正确卧姿；2、体位变换；3、床的正确使用；4、语言障碍的对策；5、中医推拿治疗；6、关节的被动运动和主被动运动；7、关节可动范围训练注意事项；8、骨盆上举训练（拱桥训练）；9、床上移动训练和动作训练；10、起坐训练；11、坐位平衡训练；12、立位平衡训练；13、站立训练；成功的康复不仅取决于正确的康复治疗方法，也取决于病人如何度过治疗以外的全部时间，甚至睡眠的姿势对功能恢复也会产生明显的影响。因此，对脑血管病病人来说，康复应认为是一天24小时都存在的管理和生活方式。也就是说，早期康复治疗也必须包括在病室内如何进行康复护理，需要医生、护士、家属或看护人员、病人自己共同参与。二、康复治疗的特别注意：二、康复治疗的特别注意：实施训练的全身状态标准（一）不宜进行训练的情况1、安静时脉搏为110次/分钟以上。2、舒张期血压为110mmH3、收缩期血压为180mmHg以上。4、现症有劳动性心绞痛的患者。5、新鲜心肌梗塞1个月以内的患者。6、瘀血性心功能不全症状明显的患者。7、除心房纤颤外，有显著心律不齐。8、训练前已有心跳、呼吸困难的患者。（二）、途中中止训练的情况1、训练中出现中等度的呼吸困难、目眩、心绞痛等症状时。2、训练中脉搏超过130次/分钟时。3、训练中1分钟内出现10个以上的期外收缩时，或者出现心动过速的心律不齐（心房纤颤、室上性或心室性心动过速等）或缓脉时。4、训练中收缩期血压上升40mmHg以上或者舒张期血压上升20mmHg以上时。（三）、以下情况时暂时中止训练，等等恢复后再开始训练。1、脉搏数超过运动前30%时，但是，安静2分钟后未恢复10%以下时，中止以后的训练，或者改为极轻劳动的训练。2、脉搏数超过120次/分钟时。3、1分钟内出现10次以下的期外收缩时。4、主诉轻的心跳、呼吸困难时。三、脑中风急性期正确卧姿 急性期康复治疗中，正确的姿势很重要。这里所指的正确姿势是指其形态，即使是产生挛缩或强直，其保留残存的肢体功能也可达到最高，为以后的恢复奠定康复治疗的基础。仰卧位时：尤其是意识发生障碍的患者首先要保持气道的通畅。颈部摆放一个适合气道通畅的良好位置。（一）对于患侧下肢的膝关节来说，膝关节后侧放置宽15CM长25CM厚5CM的棉垫，防止膝关节过伸而造成膝关节后侧软组织损伤。踝关节在足底下放砂袋或穿中立位矫形鞋以保持中立位，预防足下垂和大腿外旋的不良姿势。足跟后侧放置棉制圆圈软垫，以防止足跟后侧皮肤压迫性溃疡。（二）为了更有效的防止髋关节外旋。在大腿和小腿外侧要放置长行砂袋以固定下肢。在胁肋旁放一个软垫，将上肢放在软垫上，使手前端高于心脏以预防肿胀。另外，手指在弛缓期易产生掌指关节的伸展状态的挛缩，一旦产生则非常难治愈，因此尽量保持其轻握的状态（手的功能位），手握直径45CM圆柱状棉卷（棉卷以纱布缠绕）。在此应该注意的，防止极端的握法（指甲尖顶手掌）极端的握法易发生手的屈曲挛缩。必须加以注意。侧卧位时：应使患侧在上。利用砂袋或其它固定器材使踝关节尽量保持中立位。患侧上肢保持在心脏高度以上，手握直径45CM柱状棉卷，（棉卷以纱布缠绕便于吸附汗液）。四、脑中风急性期体位的变换 在急性期康复治疗中，无论多么正确的姿势，仅是保持同样的姿势，而不进行姿势的转换的话，则仍然造成形态挛缩，褥疮等。正确的姿势很重要，则变换姿势更重要。在急性期康复中护士的作用是很大的为了防止褥疮的出现，则需要每2个小时转换一下体位。如不严格遵守该原则，便会有产生褥疮的可能。在意识清醒时，患侧在健侧的运动能力下，多少可转动身体。褥疮的发生可以大大的减少。但是如果处在昏睡状态，不引起与脊髓损伤同样地付出注意，褥疮的发生是可能的。因此通常由仰卧位到半侧卧（斜位），再到侧卧位（患侧在上）然后再回到仰卧位，采用不同体位每2小时变换一次。以防止并发症的出现。仰卧位 半侧卧（斜位）侧卧位（患侧在上）仰卧位 五、急性期床的正确使用（一）、如何使用床（一）、如何使用床垫垫：床使用时，垫子过硬有产生褥疮的危险，而过软时臀部下沉，易产生髋关节的屈曲挛缩。因此，要选择适当硬度的垫子,是值得注意的。（二）、可调支架床的使用方法（二）、可调支架床的使用方法 对于无意识障碍，或者意识障碍极轻，生命征候稳定靠背以45度、5分钟开始坐位练习。仅抬起可调支架床上的头部时，身体向下滑落，臀部发生疼痛，很吃力而不能长久（如错误的图5）。正确的应抬起膝下部分，使腰稳定在谷间。使用靠背时，在膝下放软垫（如正确的图6）。这些重要的事项往往意外地不为人所知。长期卧床的病人，起坐时不能操之过急，头和上半身的抬高要逐步进行。因为部分病人卧床时间较久，心肺功能衰退，如果迅速起坐可出现体位性低血压，即起坐时立即出现血压下降，表现为头晕、心慌、出汗、面色苍白等，让病人平卧后不适症状可以好转。为了防止这种不良反应，应尽早将床的上半部逐渐抬起，第一次让头和上半身抬高（床的抬高）15，持续半小时如无不舒服的感觉，下次则可抬高30，不断进行起坐训练，经过45、60，直至90身体坐起为止。也可从30度、5分钟开始。任意一种情况下，每日应交互增加角度（每次10度）与时间（每次510分钟）。如情况顺利，10日可达80度、30分钟。此后，增加1日的次数，以3餐前后各坐1小时，为第一目标。家庭疗养的患者以及没有可调支架床、靠背的医疗的情况下，可以借助他人很好支撑，一开始就成为坐位，时间从23分钟开始，看情况再逐渐增加。中途也可改坐轮椅。但，不得松懈照看。在坐位训练的前后，应观察脉搏、血压，中途看脸色，谈话，注意不要漏过状态不适的情况。六、语言障碍的对策（一）、语言障碍的对策（一）、语言障碍的对策 促进与失语症患者交流的方法：1、用短话慢慢地说。不快速说话。2、用病前惯用的话，表现形式说话。3、就患者现在关心的具体事情谈话。4、富有抑扬、表现地说话。加以身体晃动，看实物、文字（汉字多比其他文字容易理解）来表示。5、对患者讲话一次不理解时，再重复一次，或者改变或其他表现形式（重复时，不要大声音，患者并非是耳朵听不到）。6、确认患者理解一件事后，再讲下一件事，不唐突改变话题。7、对于不能很好说话的患者，花费点时间提问，让患者回答是或不是。8、给予患者足够的时间来说话，慢慢地、耐心地听患者说话。9、不要强迫患者谈话，不改正患者说话错误。10、患者很好说话，能理解他人说话时，应明确地表扬，与患者一起高兴，给予鼓励。（二）、与失语症患者谈话的交流信号之例（二）、与失语症患者谈话的交流信号之例 1听：日常会话大致明白，对患者慢慢说话，让患者以是或不是来回答。2说：说话非常困难，因此，应观察心情，让患者以是或不是来回答。身体摆动：身体摆动（手势）相当容易明白。3读：汉字比其他文字更易明白。4写：勉强能够写姓名。为了使所有接触患者的人（医院的职工当然在其中，以家属、朋友）能够根据失语症患者的交流能力对其采取适当的措施，就必须在各个方面了解患者的交流能力。为此，在患者的枕头旁，明示上面所示的交流信号非常有益。语言障碍与四肢的运动障碍不同，不能被动训练，患者自身的积极参是不可欠缺。另外，不能交流语言对患者而言，容易产生比四肢运动障碍还严重的心理冲击和挫折，因此，在初期特别需要慎重的照顾。对于处于初期心理冲击期间的患者进行细致的试验（含有许多难题），反复矫正患者的发声错误，这些作法只能造成心理外伤，越来越使患者丧失信心，自己对自己闭锁，避免与人接触的机会，减少语言活动。避免这类心理外伤的必要性，初期创造人员接触（关系），与患者尽量保持良好的交流（大量使用手势等非语言手段），这是最重要的，该方法称为精神预防渠道。从该意义来讲，对语言障碍而言，康复的第一步是预防合并症（心理）。在很好地与失语症患者交流，预防心理外伤方面，将重要注意事项归纳为如前面所述。在这方面，与患者解决的所有人员，即，护士、康复治疗的医生当然也在其内，甚至清洁工、同室的患者都应遵守。特别是失语症在除语言以外的方面的知识、感情是正常的，必须彻底严禁采用对待孩子、呆痴人的态度。在向家属很好说明患者病状的同时，需很好地讲明，不要急切地加强训练、叱责患者以及将患者当孩子对待等。对患者本人，在其理解力许可时说明现状，讲明具有改善的可能性，努力给予心理支持。身体及精神状态稳定，体力增加（至少具有30分钟以上的坐位耐久性）时，在患者注意自己的语言障碍，内心想干点什么的话，可以逐渐进行积极的语言治疗。在此期间，将治疗（训练）与日常生活予以区别，训练由特定人员进行，其他人遵守上述注意事项，应尽量创造日常语言。七、中医推拿治疗 脑中风急性期，早期康复是重要的。如前所述病人生命体征（血压、心率、呼吸、体温等）稳定，偏瘫、失语等神经系统症状不在发展后48小时即可开始动态康复治疗。充分预防和控制继发性障碍（二次障碍）的发生或发展。治疗除了采用针灸药物（丹芪偏瘫胶囊）熏蒸、拔罐治疗外，中医手法推拿及康复治疗也是必要的。古人说“病在经络以针刺之，病在脏腑以药调之，病在筋骨以手法治之，”那么如今的功能障碍也必先康复之。例如肢体关节的保护，维持气血的良性循环，促进经络的通畅等。康复推拿治疗方法一般采用循经推拿。为更快地恢复脑血管病患肢功能，应早期应用推拿疗法。手法以：按、摩、推、拿、捏、揉。等具有疏通经络、调和气血、固本复元、扶正祛邪，是促进康复的重要手段之一。每日针刺治疗后，对于上下肢采用三阴、三阳经推拿法。上肢可选取肩髃、曲池、外关、合谷等穴。下肢可选取环跳、承扶、委中、阳陵泉、足三里、三阴交、悬钟。头面部可选太阳、头维、百会等穴。（一）、上肢推运法：用医者手掌“八”字形推法沿着患者的手三阴经缓缓地由手指向上推至过肘横纹，达极泉穴。其力量要轻，推的速度要慢，往返推，每日2次每次约10分钟以后随病情的稳定推拿的次数和时间逐渐增多。手三阴经推毕之后，再推手三阳经其方法和前法基本相同由患肢的手指方向推至三角肌。（二）、下肢推运法：用医者手掌“八”字推法沿足背向心方向缓缓推至胫骨结节，再从髌骨上缘继而推至大腿根部。足三阴经，足三阳经交替推之。次数与方法同上肢推法。循经推运的功效：可以起到通经活络，消肿。促进肢体功能恢复的作用。八、关节的被动运动和主被动运动一）、上肢关节被动一）、上肢关节被动性可动范围功能活动性可动范围功能活动 1、上肢关节如患者不能进行主动活动，我们可进行被动性可动范围功能活动，由医者一手扶前臂另一手扶肩关节，将患者肩关节前曲（图7）。外展（图8）然后在置肩关节外展位时曲肘90度,将肱骨进行外旋.内旋被动性功能活动（图9）也可称肩节内外旋2、前臂活动方法：前臂最容易产生旋前位挛缩导致旋后受限，一手握住患者患肢手腕另一只手固定患肢上臂肘部附近慢慢地做前臂内、外旋活动（图10）。3腕关节及手指关节的被动性可动范围功能活动：进行腕关节掌屈、背伸、桡偏、尺偏，及掌指关节和指间关节的屈伸活动。要缓慢进行每个关节活动，其中掌指关节容易发生伸直位挛缩给治疗带来困难。尤其是在弛缓期挛缩的危险性最大，应该提示的是指间关节也同样重要（图1113）。图11图12图13（二）、上肢关节主被动性可动范围功能活动（二）、上肢关节主被动性可动范围功能活动 1、组合双手（使患手的母指在上方）双肘关节屈曲前臂放于胸前，然后将上肢向患者前方伸直。鼓励患者反复进行训练以增进上肢肌力。2、组合双手（使患手的母指在上方）双肘关节伸直前臂放于腹部，然后将双臂高举过头，反复进行。3、组合双手（使患手的母指在上方），上肢向上伸展，弹起，翻身。开始时练习向健侧翻身而不使患侧在下，再从其位置向仰卧位恢复。再徐徐向两方向可作发展。该动作开始也借助外力进行，但很快就可自力进行。两手组合是为保持患者手指的伸展、外展（手指伸开）位；使患手母指向上状态下组合是为防止母指内收。另外，这样将患侧上肢向前方伸展，进行翻身的话，则可促进正常的重新站立反应（患侧肩甲的前方突出与肘伸展），并可抑制非对称性紧张性颈反射以及其他方面引起的弯曲倾向（肩甲的后退与肘弯曲）。（三）、上肢主动可动范围功能训练（三）、上肢主动可动范围功能训练、高举患肢进行训练，克服地心引力。、抬起上肢停留和保持在各个角度进行训练。、当患者手指屈伸不是特别自由时将患肢高举进行手指的屈伸训练。关节可动范围训练每日进行。即便急性期，如患者的意识清醒，可由患者本身用健侧的手进行上肢可动范围训练（自主被动运动）。但是，患者多关心恢复，超出需要地过多运动，因此，应很好指导，让其不过度运动，特别是绝对不忍痛运动。1日运动1次，各关节运动约510次，慢慢地充分进行即可，并告诫：大于这种运动量是会损伤关节而存在危险。另外，由患者运动时，多运动不充分，因此，开始要多次（至少隔1日1次）检查可动范围，对不充分之处予以弥补。（下肢可动范围训练在急性期不能以自力进行，这一点特别注意）（四）下肢关节被动性可（四）下肢关节被动性可动范围功能活动动范围功能活动 1、髋关节的伸展：经常仰卧位，臀腰部下沉髋关节形成轻度屈曲位，因此应伸展患侧髋关节练习。首先充分屈膝屈髋健下肢，医者一手扶按健侧膝关节前侧下压推至腹部，另一手压住患侧膝关节让髋关节充分伸展。如图14 2、大腿国旁腱的伸展（1）：国旁腱有髋伸展和膝屈曲的双重作用是两个关节的肌腱。膝关节伸展位同时使髋关节屈曲而使其伸长。用手压膝部，伸展患下肢，边用肩向上推如图15。3、大腿国旁腱的伸展（2）：大腿筋伸长的另一种方法。用大砂袋固定健侧的膝部，代替用单手推压。用一手压膝盖使其伸展，另一手托脚跟缓慢抬起下肢如图16。4、髋关节外展：用大砂袋固定健侧的膝盖，用双手支撑患侧的下肢，使髋关节缓慢外展（分开下肢）。使健侧稍向外展，也可充分进行患侧的内收（闭合下肢）如图17。5、髋关节内旋：髋关节外旋挛缩非常容易发生，因此，应如“正确的卧姿”一节所述用砂袋预防，另外，每日以髋关节屈曲位用双手支撑小腿，慢慢进行髋关节内旋如图18。6、踝关节背屈曲：（预防马蹄足）马蹄足是非常容易产生的以至踝关节挛缩，对步行的影响很大，因此，应特别予以注意。仅将前足部向上推起，最终结果只能是，足内部的小关节群松弛，产生扁平足。因此，必须用手抓住踵部，使跟腱向下拉伸，与此同时，前腕部将足底的前部向上推起。此时，用另一手固定踝关节前侧。用力向后压，需要注意的是操作时容易前臂压小腿前侧，而造成反张膝，因此，要对其予以注意如图19 屈曲7、足趾的屈伸：足趾易产生屈曲挛缩、锤指、鸡爪变形等。这些症状多由筋紧张异常引起，与挛缩也有很大关系，因此，需要被动屈曲、伸展跖趾关节，趾间关节（MP、IP）各关节，预防挛缩如图20。背曲（五）、下肢关节主被动性可动范围功能活动：（五）、下肢关节主被动性可动范围功能活动：对于下肢的功能训练必须在急性期过后或者患对于下肢的功能训练必须在急性期过后或者患者情况良好已接近恢复期可以采用。者情况良好已接近恢复期可以采用。1、下肢抬起以健手抓住床头上的床栅，将健侧下肢放在患侧下肢之下，加以支撑，抬起两下肢。此时，不仅用健侧下肢的力抬起，而且也努力在患侧方用力。这样作不仅可对健侧上下肢筋、腹肌的废用萎缩预防、强化起作用，而且也刺激促进患侧下肢的恢复。2、健侧下肢的强化与桥形挺起用徒手阻挡或者床栅部放台垫脚蹬来进行对健侧下肢伸肌的阻挡运动。其作用是预防健侧下肢废用萎缩与刺激患侧上下肢。另外，抵住双足，抬起腰的桥形挺起练习也具有同样的效果。开始借助外力进行。如果该动作不借助外力也可进行的话，那么从患侧下肢运动就是膝屈曲位髋伸展的分离动作方面来讲其意义很大。并且，如可作桥形挺起，则也可向横方向移动，使用便器也不困难。3、身体横方向移动训练按以下顺序进行身体整体横向移动练习，即：将健侧下肢放入患侧下肢之下，加以支撑，支起健侧的肘；横向移动下肢；以桥形挺起横向移动腰；最后将上半身箭头方向移位。开始向健侧方向移动轻松。但，也应练习向患侧方的移动。开始借助外力进行，以后徐徐减少外力，最终仅以自力进行。坐位训练练好后，开始可在床上进行的训练。其主要目的是，预防躯干和健侧上下肢肌的度用萎缩，以及肋力强化。由于这是积极的运动，因此，伴有轻微的血压上升等。但是，由于足卧位，如能休息休息，则负荷很小，应从相当早的时期开始。其训练有利于因安静而降低的全身体力的恢复，作为向下一阶段过渡的准备也发挥作用。为保险起见，在训练的最初与最后测定血压与脉搏，途中也适宜地检查脉搏（判断标准参阅实施训练时的全身状态标准一节）。各动作最初借助外力进行，患者记住正确的作法，以后逐渐减少外力帮助，增加自力的力量。此时间麻痹肢多处于低紧张状态（弛缓或暂时性弛缓的状态），因此，上肢部应注意防止肩的亚脱臼。但是，一部分患者有时开始出现上肢整体（也涉及到手前端）的肌紧张亢进，以及与其相伴肩胛带的后退与肘屈曲，此时，应如鲍巴斯先生所推荐，将健手与患手组合（此时，将患手的拇指放在上方而使患者母指外展可充分作到），充分伸展时，常时保持到前方立起的肢位（下图）。特别是，桥形挺起，向下肢用力时，在上肢产生联合反应，易产生屈肌共同运动图形的情况下，保持肘的伸展位很重要。4、足内翻的对策治疗 对于治疗足内翻来说进行主被动训练是必要的，使患者患下肢屈膝度让患者足抬起，背伸踝关节与此同时医者用手指帮助踝关节背伸，以增加胫前肌的力量。九、关节可动范围训练注意事项（一）、绝对不能忍痛进行。时常有人不遵守这条原则。治疗者想当然地认为“不疼痛训练就没有效果”。这是个大错误。应该在疼痛将产生之前停止动作。忍痛进行则有时会引起肩手综合征等。疼痛时，可首先用热敷等温热疗法后再进行。（二）、缓慢耐心地进行。为了预防挛缩，需要充分拉伸组织结合处，急切地进行几乎没有效果，上肢时，一动作的速度是慢数57的次数；下肢时，一动作的速度是慢数510的次数。这样一次花费足够的时间，一个动作进行510次，便可充分预防挛缩。（三）、特别注意肩关节。在初期的筋弛缓期，肩关节易产生亚脱臼或损伤。特别是正常的随意运动中肩甲与肱骨以有机的关连做动作，而被动运动中肩胛难以动作，因此，在初期应如限于正常可动范围的一半程度，在肌紧张的恢复，亢进的同时，徐徐扩大关节动作的范围。如可作随意运动，则应利用其进行自主的可动范围训练较理想，但是，共同运动影响强时，仅自动运动容易不充分，因此，可以自动辅助运动来进行即可（借助别人的力量或自己的健手）。此时期，上肢需要肘伸展，下肢需要膝屈曲（尽量采用腹卧位或侧卧位的髋伸展位）的训练，需要特别注意前臂旋后、手背屈、足背屈。起立、步行可作后，随着身体状况的好转足背屈训练时，可采用扶墙站立，在脚下放置楔形板，利用体重来训练的方法（参阅减少肌紧张的技巧一节中的利用体重抑制踝关节底屈肌之图例）。利用滑轮进行自助被动肩关节屈曲，要注意是（上举）过量动作有损伤肩关节的危险，不宜采用。急性期照顾不周，而产生挛缩时，训练必须增加次数，充分花费时间进行。十、骨盆上举训练（拱桥训练）“拱桥式”运动，这也是偏瘫病人卧床期间经常做的一种训练，可以提高骨盆的控制能力，诱发下肢分离运动，缓解躯干及下肢痉挛，提高病人在床上的生活自理能力。由于该运动完成时，病人的形体状如一座拱形桥，故名“拱桥式运动”。具体方法如下：病人仰卧位，上肢放于体侧，双腿屈膝，足支撑在床面上，然后将臀部主动抬起，并保持骨盆成水平位。刚开始训练时，病人不一定能主动抬起臀部，帮助者可将一手放在患侧膝关节的前上方，向前下方拉压膝关节，另一只手的手指伸直并轻拍患侧臀部，刺激其活动，帮助伸患侧髋关节。在进行桥式运动时，两足间的距离越大，伸髋关节时保持屈膝所需的选择性运动成分越多，训练效果越好。随着控制能力的改善，为了进一步提高患侧髋关节伸展控制能力，可逐步增加桥式运动的难度。如将健足从治疗床上抬起，或将健腿放在患腿上，以患侧单腿完成桥式运动。如果病人能很容易地完成上述运动，就为今后的步行训练打下了基础。患侧下肢屈曲动作训练：为了抑制患侧下肢伸肌的异常运动，促进下肢分离运动的出现，需要进行屈髋、屈膝动作的训练。其方法如下：病人仰卧位，上肢置于体侧，或双手10指交叉举至头的上方。帮助者一手将患足保持在背屈位，足掌支撑于床面，另一只手扶持患侧膝关节以维持髋关节呈内收位。令患足不离开床面而向后滑动，完成髋、膝关节屈曲，然后缓慢地伸直下肢，如此反复练习。十一、床上移动训练和动作训练 1、主动翻身动作 促进主动翻身动作训练：让病人呈侧卧位，躯干后垫1一2个枕头，先被动地使躯干稍向后倾，然后鼓励病人恢复到原来的侧卧位。这样逐步扩大倾斜的角度，反复地练习此动作，直至能从仰卧位转成侧卧位。如果病人的功能状态较差，可将该动作分成上、下躯干的旋转。具体方法如下：训练上半部躯干时，帮助者将骨盆控制于侧卧位，然后将病人肩部向后倾斜，再鼓励其主动恢复到原来的位置。训练中，逐步扩大肩部向后倾斜的角度。当上半部躯干能够完成整个活动范围后，可放松对骨盆的固定，让其随肩部一起旋转，直至能从仰卧位转身为侧卧位（见上图）。也可以先训练下半部躯干，即先固定肩部，促进患侧骨盆旋转，然后肩部随骨盆一起旋转（见下图）。主动向患侧翻身训练：帮助者在患侧肩部给予支持，一只手放在肩胛骨上，手指抓住肩胛骨内缘以保持肩胛骨向前，另一手放在患侧膝部以促进患侧下肢外旋。嘱病人抬起健侧腿并向前摆动，健侧上肢也向前摆动以完成翻身动作。注意不应让病人抓住床边缘把身体拉过去。2、起坐训练无论在医院或家庭疗养时，都应尽早地让患者取得坐位。躯干斜的角度时很困难，反而易疲劳，因此，开始可以使躯干坐直位。下肢在长坐位上，在膝下放置软垫子，或者盘腿坐。从23分钟开始，以后看情况逐次延长。如长时间可作到，也可换坐坐椅。（1）从床上坐起 随着患者身体状况的好转从床上坐起时，开始靠他人帮助进行。但是，也可以用健手抓住床栅，用健侧下肢从下方支住患侧下肢（组合），出床边，尽量利用患者自身的力量进行。如已习惯，在某种程度上利用弹力，自己坐起。坐在床边时，脚底不沾床，因为稳定状态下不能坐起，所把身体下半部低于床才能坐起。如图那样，脚下放一个足台，坐位最初时将患手用健手支撑，防止亚脱臼。（2）坐起时肩关节亚脱臼的对策为了防止肩关节的亚脱臼，应如上图用健手支撑，或如下图用三角巾支撑。用三角巾固定肩虚线部位缝合或者扎结固定。可以取得接近直立位的坐位并具有保持某种程度时间的耐力时，应立即与此平行地进行坐位平衡的练习。开始时，可以将靠在可调支架床上的背稍许离开，以自力保持其姿势来开始练习。健侧的手抓住床的扶手，借助辅助者某种程度的帮助防止左右倾倒，边尽量以自力坐位姿势，开始只能短时间作到，以后稳定性增加，时间也可延长。具有这种能力后，可让患者坐在床边。为此最好将床本身放低，而使脚在坐位时可方便着地（可切去普通床的支脚，铺上薄垫子。）不能这样作时，可如图放置放脚台，使脚可着地。开始，可用健手抓住扶手。但尽量作到不抓扶手也可坐起。此时，为防止肩的亚脱臼，用健手支起患侧的肘，或用三角巾、托臂吊板加以固定。这种静止的坐位平衡很好地达到某种程度时，接着应积极进行主动失衡后恢复平衡的强化找平衡训练。这是在坐位时的平衡反应的强化训练，同时也是躯干肌的控制训练及肌力恢复增强的训练 十二、垫上训练 垫上的坐起将健足放入患足之下。用健侧的肘支在垫上，抬起上半身。伸长健侧的肘，立即抬起上半身，用手掌支起。健手离开，面向正面坐好。开始时，上半身加弹力坐起即可。此外在床上坐起可采用抓住床栅的方法，另外还有在床支脚系绳子，用健手拉，坐起的方法等。康复的例子中，不急于站立住，步行训练，进行基本垫上训练，某种程度地提高躯干的运动功能、平衡功能、下肢的功能后，再进行站立位、步行训练，最终可以做更好、稳定的步行图形动作。当然，也不能机械地认为不完成垫上动作就不能进行步行训练，应当在适当的时期进行步行训练，采取与垫上训练平行进行的灵活作法。开始垫上训练的标准是，轮椅上的耐久性为30分钟以上（可连续保持坐位30分钟以上）。十三、坐位平衡训练和转移动作的训练 坐位平衡训练的目的是使病人能够保持直立坐位、身体的重心向患侧转移，达到患侧负重，为站立 动作做准备。具体训练方法分下述3步。（一）、躯干伸展训练：偏瘫病人坐在床上或椅上时，躯干常常呈屈曲状态。这种不正确的体态使患侧的肌张力进一步增高，特别是患侧下肢伸肌张力的增高。训练方法如下：治疗人员坐或跪在病人的对面，一手扶持病人腰部帮助其伸展腰部，另一手置于胸前帮助其保持躯干的稳定。经过反复训练，则可教会病人保持直立坐位。（二）、身体重心向患侧转移训练：偏瘫病人坐位时，常出现躯干屈曲，脊柱向健侧侧弯，身体重心向健侧臀部偏移。纠正这一错误姿势的方法就是要进行身体重心向患侧转移的训练：病人坐位，治疗人员立于病人对面，一手置于患侧腋下，帮助病人肩部上提、外展、外旋，肘关节伸展，腕关节背伸，让患手支撑于床面上。治疗人员的另一手置于健侧躯干或患侧肩部，调整病人姿势，使患侧躯干伸展，完成身体重心向患侧转移以达到患侧臀部负重的目的。（三）、身体重心前后移动训练；为了给起立动作做准备，坐位时需要进行身体重心的前后移动训练，其方法如下：病人取坐位，双足与肩同宽。双侧臀部同时负重，双髋、膝关节保持90屈曲，双手交叉互握，双侧上肢完全前伸。治疗人员立于患侧，一手引导病人将身体重心移向正前方、左前方或右前方，另一手放在病人腰背部以保持躯干的伸展（见图）。如此反复训练，直至将病人轻轻推前或推后都不会倾倒为止。在病人不能行走之前，常常需要上厕所、去训练室等，这就需要从床上转移到轮椅上，这种转移也需要进行训练，即转移动作训练。由床转移到轮椅上的训练方法：轮椅放在病人的健侧，斜对着床（呈45角）。帮助者将病人扶起坐在床沿，双足平放于地面，双膝顶住患侧膝关节，双足抵住病人双足，双手搂住病人腰部，引导其身体重心向前移动。当重心向前移动超过双足时，令其膝关节伸展即可完成起立动作。以身体健侧为轴，旋转身体，使臀部对准轮椅，身体重心前移，弯腰，慢慢坐下即可。由轮椅转移到床上的训练方法：让病人健侧靠床，其他步骤与由床转移到轮椅上的训练方法相同。十四、立位平衡（一）从坐位上站起站立开始时只能以健足进行。但是，应迟早地使患足承担稍许体重，使其用力。为此要使双脚向手拉，使腰稍向前倾。抓住平行棒或扶手，使上半身稍向前倾，使重心移至双脚（主要是健足）上，边站起。挺胸站立而见不到脚部。（二）抓扶状态下的站立位平衡训练（自力）抓住平行棒或扶手站立，稍打开两脚，使体重尽量（在无危险的范围内）由患脚承担。练习目标是：不是紧抓扶的，只轻握住，基本只由双脚站立住。不仅练习平静站立，还要早期练习使身体向前后、左右摇动，上半身向左右转动。上肢还处于弛缓期时，使用三角巾保护肩。（三）站立位平衡（借助外力）借助辅助者，不抓扶手地站立，练习向左右、前后移动身体重心。上肢如出现板滞或屈曲图形动作，借助外力支撑或伸展位。（四）手离开扶手的站立位平衡如图练习，最终实现不抓扶手站立，并双脚，双手相握，转动上半身。必须根据患者的状态（老龄、重度麻痹等）迟早地向可以步行的方向进行练习。此时，最低限度的站立位平衡训练不可缺少。在不那么急切的情况下，宜充分练习站立位平衡与站起动作，基础巩固后再进入步行训练。从运动学来看，步行可看作是“不断地失去平衡（将倒下），同时不断地恢复平衡的连续”；并且是“高度组织化的平衡反应的连锁”。即，站立位平衡是步行稳定性（它同时也是安全性）的基础。良好的站立位平衡的前提是过去练习的坐位平衡，在未完成坐位平衡训练时，不宜转入站立位训练。双膝跪立、单膝跪立位的平衡训练，最好充分练习到尽可能的熟练程度。这方面也受到共同运动分离程度等平衡以外因子的影响，与站立位平衡比较的难易度也因情况不同而有差异。特别是单膝跪立与站立位相比其困难也不少。因而，这些动作不充分，也可进入站立位平衡训练。但是，也应与站立位训练平行地继续这些膝跪立的平衡练习。单侧麻痹的平衡不良的原因考虑有以下几种。患侧下肢的麻痹。躯干的麻痹。平衡反应的障碍。体力下降，健侧下肢的筋力下降（废用萎缩）。空间认知的障碍。特别是无论坐位，还是站立位，躯干均易向患侧倾斜，予以矫正仍立即倾倒时，最可能是项（特别是左单侧麻痹中多伴有半侧空间失认）。站立位平衡训练可按上图顺序进行平衡本身的练习。在可以明确地辨别上述原因时，宜返回针对其各自原因的训练（或平行进行）。十五、站立训练（一）从台上站起 为了不抓扶站起，应将腰尽于能移向前方，使躯干前倾，使下肢充分承担体重，站起。该阶段如熟练，则必须训练到：使患脚可以承受与健脚承担相同程度的体重，因此，应将患脚拉至稍比健脚后的位置。关于台的高度，尽量从高台开始，逐步降低，如图插入式不占场所的站起练习台（普通为10厘米间隔）较便利。开始时，在辅助者站在患侧后进行练习。（二）从垫上站起（使用台）健手扶台，患脚肿向前方，主要以健脚的力量站起。最后阶段时，也使用患脚的力量，开始训练时，使用高台，以后逐渐降低至患者家庭用桌的高度。这种方法与无台的方法相比，稳定性好，容易进行。在家里也可抓扶桌以外的各种家具。在医院里最低限度应做到扶桌子站起。（三）从垫上站起（无台）用健手扶垫，弯曲健腿放在臀下，患腿伸向前方。在这种姿态下，伸展健腿的膝，用健手支撑，弯腰，用健手支撑绝大部分体重，站起。易失去平衡，动作较难。但是，这一动作不能做的话，则不能说日常生活动作真正独立。站起时易失去平衡，一般来说比站立位保持更困难。因此，一般站起动作与步行训练平行进行，根据情况也可在步行基本完成时进行。站起训练在开始时抓住平地棒或扶手进行，最初需要他人帮助，应逐渐减少他人帮助。依靠平行棒、扶手等，最终实现不抓扶站起。当然，柱拐杖步行的患者通常宜使用拐杖站起（安全）。但训练时，也就练习手放开，站起。此时，开始时，从高于普通椅子高度的地方站起较容易，以后逐渐降低高度。第二节 脑中风的恢复期康复治疗 许多单侧麻痹患者并发高血压症，有动脉硬化性的心、肾疾患，有时并发心脏瓣膜症、糖尿病等。由于老龄，并由下述的恶循环而引起体力下降的情况也很多。因此，运动疗法及其他训练以何种程度为宜，以及运动量宜控制到何种程度，这些问题是实际上相当重要的问题。以心血管系为中心的问题方面，适用上述标准，按照其进行基本上没有问题。其他问题方面。因训练引起的疲劳在刚训练后许可存在，休息数小时后仍存在时，特别是到第二天早晨仍存在时，应判断为运动量过多，应减少训练时间，或降低训练密度。但是，有的患者一心想很快痊愈而隐瞒疲劳，过度训练；有的患者相反没有愿望，夸大疲劳，因此需要作出综合判断。一、增进体力的程序的重要性（一）在过去的康复医学中着重于手足的麻痹、特异并发症而进行研究。而对全身综合体力方面不够重视。这也可称之为现代医学总体的缺陷。的确，体力是很难获得的东西。但是，在康复治疗的实践中，该体力比各个功能障碍更具有决定性的意义，这方面成为妨碍返回社会的最大原因的情况也不少。即便在训练室接受积极训练的患者，回到病房（或家中）便精疲力尽，不睡觉便疲劳得不到恢复。不爱活动的人意外的多。如问一下这些患者，他们1、成为“生病时安静最重要”观点的俘虏，相信训练是重要的，除此之外如不极力保持安静就会使病况变坏（发生再发作）；2、由于实际疲劳而长时间睡觉（因而使体力越来越下降，变得容易疲劳）的情况也很多。3、心里情况，郁闷心情症状的倾向（对病再发的不安，丧失生存的目标）加速体力下降。（二）防止体力下降的对策：为了防止体力下降，首先要让患者写出24小时的生活的日安排表，正确地掌握总体躺多少时间（不限于睡觉时间）是第一重要的。其次，很好地说明体力下降的恶性循环，使患者理解：即便坐着也可防止体力下降，完全不对病再发及其他方面有影响。并且，要具体指导一点点（决不能一下子）缩短卧床时间，（下午可以午睡2小时。但除此之外要坐着等等）。这类简单的程序便可使体力渐渐增加，这很令人惊讶。此外，对于郁闷方面，予以药物和心理治疗也很重要。对前面叙述的基本康复方法：1、所有半身不随患者都要实施，相当多的患者仅采用这些方法就足够了；2、最好理疗医师来进行康复治疗。但是，仅仅医生和护士也可进行，在这些人员指导下其患者本人、家属也可部分实施。前面所述的并非是单侧麻痹康复治疗的全部内容。例如，上肢的功能恢复方面，特别是手指方面，与下肢比较，