腹腔间隙综合征MicrosoftPowerPoint PPT课件.ppt

腹腔置管持续引流腹腔置管持续引流治疗治疗小儿严重烧伤后腹腔间隙综合征小儿严重烧伤后腹腔间隙综合征重庆医科大学一附院烧伤整形科重庆医科大学一附院烧伤整形科 2012.7.17 腹腔间隙综合征腹腔间隙综合征（abdominal compartment syndromeabdominal compartment syndrome，ACSACS）是指任何原因引起的）是指任何原因引起的腹内压腹内压(intra-abdominal(intra-abdominal pressurepressure，IAP)IAP)增高所导致的心血管、肺、肾、胃肠以增高所导致的心血管、肺、肾、胃肠以及颅脑等及颅脑等多器官系统功能障碍多器官系统功能障碍的病征。是小儿烧伤的严的病征。是小儿烧伤的严重并发症，治疗难度大，病死率高。本组重并发症，治疗难度大，病死率高。本组6 6例小儿严重烧例小儿严重烧伤合并伤合并ACSACS，采用腹腔置管持续引流减低腹部张力治疗，采用腹腔置管持续引流减低腹部张力治疗，疗效显著，现报道如下。疗效显著，现报道如下。1 资料与方法资料与方法 1.1 1.1 一般资料一般资料 本组本组6 6例小儿特重烧伤合并例小儿特重烧伤合并ACS ACS，其，其中男中男5 5例，女例，女1 1例，年龄例，年龄2 25 5岁，平均岁，平均(3.2(3.21.5)1.5)岁，岁，总烧伤面积总烧伤面积TBSA28%TBSA28%60%,60%,平均平均(35(3518)%18)%，入院时间，入院时间121276h76h，平均，平均(21(2132)h32)h。1.2 1.2 诊断标准诊断标准 IAP20IAP2025mmHg25mmHg，同时存在以下一项，同时存在以下一项或多项症状时可诊断为或多项症状时可诊断为ACSACS：（：（1 1）少尿或无尿；（）少尿或无尿；（2 2）呼吸困难及低氧血症；（呼吸困难及低氧血症；（3 3）吸气压）吸气压40cmH40cmH2 2O O；（；（4 4）低血压。此外，进行胸片、低血压。此外，进行胸片、B B超等辅助检查常见膈肌上超等辅助检查常见膈肌上移、腹水等征象。移、腹水等征象。1.3 1.3 临床表现和实验室检查临床表现和实验室检查 本组本组6 6例患儿入院前均例患儿入院前均有饮用大量白开水的病史，平均入院时间较迟（伤后有饮用大量白开水的病史，平均入院时间较迟（伤后121276h76h），均行延迟复苏。），均行延迟复苏。典型病例：典型病例：1 1例伤后例伤后76h76h入院的入院的3 3岁患儿，岁患儿，18h18h无尿，入院无尿，入院时哭闹不止、全身明显水肿、腹胀如鼓、口唇发绀，呼时哭闹不止、全身明显水肿、腹胀如鼓、口唇发绀，呼吸吸6060次次/min/min，双肺可闻及少许湿啰音，心率，双肺可闻及少许湿啰音，心率180180次次/min/min，SPOSPO2 2 90%90%，腹部移动性浊音（，腹部移动性浊音（），肠鸣音），肠鸣音2 23 3次次/5min/5min，膀胱内压，膀胱内压(urinary bladder pressure(urinary bladder pressure，UBP)32 UBP)32 cmHcmH2 2O O（1cmH1cmH2 2O=0.7368mmHgO=0.7368mmHg），白蛋白），白蛋白21g/L21g/L，尿素氮，尿素氮25.29mmol/L25.29mmol/L，肌酐，肌酐335.90umol/L335.90umol/L，二氧化碳结合力，二氧化碳结合力8.70mmol/L8.70mmol/L，K K+5.70mmol/L5.70mmol/L，NaNa+129.00mmol/L129.00mmol/L，谷丙转，谷丙转氨酶氨酶83.90U/L83.90U/L，B B超示腹腔积液，最深超示腹腔积液，最深3.2cm3.2cm。其余其余5 5例患儿在伤后例患儿在伤后4 46d6d逐渐出现烦躁、腹胀、腹痛，逐渐出现烦躁、腹胀、腹痛，呼吸呼吸28286060次次/min/min，2 2例双肺可闻及少许湿啰音，心例双肺可闻及少许湿啰音，心率率138138180180次次/min/min，少尿或无尿，尿素氮、肌酐升高，少尿或无尿，尿素氮、肌酐升高，电解质、酸碱平衡紊乱，电解质、酸碱平衡紊乱，UBP25UBP2538cmH38cmH2 2O O，2 2例腹部例腹部平片示肠胀气，平片示肠胀气，5 5例例B B超探测腹腔积液，静脉输注超探测腹腔积液，静脉输注654-654-2 2、多巴胺、酚妥拉明及呋塞米等，效果不明显。、多巴胺、酚妥拉明及呋塞米等，效果不明显。1.4 1.4 治疗方法治疗方法 本组本组6 6例患儿均明确诊断为例患儿均明确诊断为ACSACS，给予，给予单腔深静脉置管穿刺针单腔深静脉置管穿刺针于于下腹部下腹部（正常或浅度烧伤部（正常或浅度烧伤部位）穿刺置管，引流管缝固于腹壁，接引流袋于床旁位）穿刺置管，引流管缝固于腹壁，接引流袋于床旁收集腹腔液体，收集腹腔液体，2 24h4h观察引流管的通畅情况，观察引流管的通畅情况，3 35d5d腹胀消退、引流量腹胀消退、引流量15ml/d15ml/d后后拔管拔管。2 2例胃肠胀气明显例胃肠胀气明显患儿给予胃肠减压、肛管排气处理。患儿给予胃肠减压、肛管排气处理。6 6例患儿均给予抗例患儿均给予抗感染，保护心肺肝肾及胃肠等脏器功能，维持水、电感染，保护心肺肝肾及胃肠等脏器功能，维持水、电解质及酸碱平衡，对症支持等处理。解质及酸碱平衡，对症支持等处理。图示：穿刺部位及固定方法图示：穿刺部位及固定方法 1.5 1.5 统计学处理统计学处理 应用统计软件应用统计软件SPSS13.0SPSS13.0，采用，采用t t检验和线性相关分析的方法分析数据间的差异及相检验和线性相关分析的方法分析数据间的差异及相关性，关性，P0.05P0.05为差异有统计学意义。为差异有统计学意义。2 结 果 穿刺成功后，引流管持续引流出淡黄色腹腔液体，先快穿刺成功后，引流管持续引流出淡黄色腹腔液体，先快后慢，引流后慢，引流30min30min内，引流量约内，引流量约100ml100ml，此时，此时UBP15cmHUBP15cmH2 2O O，与引流前比较有显著差异（与引流前比较有显著差异（P0.01P0.01），患儿烦躁症状明显缓），患儿烦躁症状明显缓解，能安静入睡，其后全身水肿及腹胀逐渐消退，呼吸逐渐解，能安静入睡，其后全身水肿及腹胀逐渐消退，呼吸逐渐减慢减慢2525次次/min,/min,心率逐渐减慢心率逐渐减慢120120次次/min/min，腹腔内压力的降，腹腔内压力的降低与尿量增加呈负相关（低与尿量增加呈负相关（r=-0.827r=-0.827，P0.01P0.01），第），第1 1个个24h24h尿量与引流前比较有显著差异（尿量与引流前比较有显著差异（P0.01P0.01），但以第），但以第2 2、3 3个个24h24h增加最为明显，见表增加最为明显，见表1 1。肌酐在短时间缓升后平稳下降至正常范围，电解质及肌酐在短时间缓升后平稳下降至正常范围，电解质及酸碱平衡紊乱逐渐得到纠正。酸碱平衡紊乱逐渐得到纠正。1 1例于伤后第例于伤后第8 8天死于多天死于多器官功能衰竭，器官功能衰竭，5 5例均较平稳的度过危险期及例均较平稳的度过危险期及10d10d以内以内的早期脓毒症期，的早期脓毒症期，2 2例痂下愈合，例痂下愈合，3 3例经例经1 13 3次植皮手次植皮手术后康复出院。术后康复出院。表表1 61 6例患儿临床监测和化验结果例患儿临床监测和化验结果 时时 间间 腹腔内压力腹腔内压力 腹腔引流量腹腔引流量 尿量尿量 肌酐肌酐 (mmHg)(ml/24h)(ml/h)(umol/L)(mmHg)(ml/24h)(ml/h)(umol/L)引流前引流前 22.622.65.2 5.2 5.2 5.23.8 2883.8 288137137引流后引流后30min 7.530min 7.52.32.3*82 8221 21 引流后第引流后第1 1个个24h 5.824h 5.81.91.9*276 276135 30135 301212*302 302126126引流后第引流后第2 2个个24h 24h 230 230108 82108 822323*212 2127878引流后第引流后第3 3个个24h 24h 96 9653 10253 1023939*173 1735858引流后第引流后第4 4个个24h 24h 26 2615 5915 592727*82 824545引流后第引流后第5 5个个24h 24h 12 129 89 81616*56 562929“”表示未检测或无此项；与引流前比较，表示未检测或无此项；与引流前比较，*P0.01P20mmHg20mmHg就可压迫下腔静脉、门静脉，使回心血量就可压迫下腔静脉、门静脉，使回心血量减少；隔肌上升使胸膜腔压力升高，进一步减少上、下腔减少；隔肌上升使胸膜腔压力升高，进一步减少上、下腔静脉回心血量，加上压迫心脏、使每搏输出量进一步减少，静脉回心血量，加上压迫心脏、使每搏输出量进一步减少，代偿性心率增快是必然的结果；膈肌上升又使肺顺应性降代偿性心率增快是必然的结果；膈肌上升又使肺顺应性降低，呼吸急促，低氧血症和高碳酸血症均可发生；腹內压低，呼吸急促，低氧血症和高碳酸血症均可发生；腹內压151520mmHg20mmHg可引起少尿，可引起少尿，30mmHg30mmHg可致无尿。可致无尿。本本组组6 6例患儿除例患儿除1 1例入院时已发生例入院时已发生ACSACS外，其余外，其余5 5例入院例入院前均未得到正规治疗，饮用了大量低渗液体，入院时前均未得到正规治疗，饮用了大量低渗液体，入院时间较迟，快速延迟复苏时，输注了大量液体，出现全间较迟，快速延迟复苏时，输注了大量液体，出现全身明显水肿、腹胀、腹壁张力增高、呼吸心率加快、身明显水肿、腹胀、腹壁张力增高、呼吸心率加快、少尿或无尿、肌酐升高、腹腔积液等症侯群，少尿或无尿、肌酐升高、腹腔积液等症侯群，2 2例发生例发生胃肠胀气，可见胃肠胀气，可见小儿严重烧伤后饮用大量低渗液体及小儿严重烧伤后饮用大量低渗液体及短时大量补液是短时大量补液是IAPIAP升高的重要因素，延误诊疗势必发升高的重要因素，延误诊疗势必发生生ACSACS。IAPIAP测定的分为直接测定法和间接测定法。直接测定可测定的分为直接测定法和间接测定法。直接测定可通过腹壁行腹腔内插管连接一压力计或传感器进行测量，通过腹壁行腹腔内插管连接一压力计或传感器进行测量，但由于有创性损害，临床上最常用的还是但由于有创性损害，临床上最常用的还是间接测定间接测定法，包法，包括直肠、胃、下腔静脉、膀胱等的压力测定，经比较以测括直肠、胃、下腔静脉、膀胱等的压力测定，经比较以测膀胱压膀胱压为最佳。具体方法是经尿道进行膀胱测压（为最佳。具体方法是经尿道进行膀胱测压（Foley Foley CatheterCatheter，弗雷氏尿管）。先排空膀胱，注入，弗雷氏尿管）。先排空膀胱，注入5050100ml100ml无菌生理盐水，接压力计进行测量，以耻骨联合处为调零无菌生理盐水，接压力计进行测量，以耻骨联合处为调零点。由于该法无创、简便易行、相关性好等优点，被认为点。由于该法无创、简便易行、相关性好等优点，被认为是间接测定腹内压的是间接测定腹内压的“金标准金标准”。本组病例均采用膀胱内。本组病例均采用膀胱内压测定法，注入无菌生理盐水量为压测定法，注入无菌生理盐水量为50ml50ml。临床上依据临床上依据IAPIAP高低将高低将ACSACS分为分为4 4级：级：IAP10IAP1015mmHg15mmHg为为级；级；IAP16IAP1625mmHg25mmHg为为级；级；IAP26IAP2635mmHg35mmHg为为级；级；IAP35mmHgIAP35mmHg为为级。并主张级。并主张、级行非手术治疗，包括级行非手术治疗，包括治疗原发病，使用镇静剂和肌松剂，纠正水、电解质和酸治疗原发病，使用镇静剂和肌松剂，纠正水、电解质和酸碱失衡，纠正休克，胃肠减压，腹腔穿刺引流减压等；碱失衡，纠正休克，胃肠减压，腹腔穿刺引流减压等；、级行剖腹减压。级行剖腹减压。剖腹常选用正中切口切开腹膜，暴露腹腔，直接减张，剖腹常选用正中切口切开腹膜，暴露腹腔，直接减张，切口暂以无菌敷料或硅胶网膜覆盖或松散包扎，等待切口暂以无菌敷料或硅胶网膜覆盖或松散包扎，等待彻底降低腹压，临床征象改善，病情稳后再行腹部切彻底降低腹压，临床征象改善，病情稳后再行腹部切口缝合或修补。口缝合或修补。本组病例在本组病例在ACSACS早期即作出诊断，早期即作出诊断，IAPIAP在在级水平以下，级水平以下，均采用腹腔穿刺持续引流减压，效果显著，且用深静均采用腹腔穿刺持续引流减压，效果显著，且用深静脉穿刺针穿刺置管，操作简便，创伤性小，便于护理，脉穿刺针穿刺置管，操作简便，创伤性小，便于护理，笔者认为是处理笔者认为是处理IAPIAP升高行之有效的减压方法。升高行之有效的减压方法。通过本组临床病例资料分析，笔者认为重视通过本组临床病例资料分析，笔者认为重视ACSACS的存的存在，严密临床监测，早期诊断和处理在，严密临床监测，早期诊断和处理IAPIAP升高是防治升高是防治ACSACS的的关键，一旦延误诊疗，危险性急剧增高，临床资料显示，关键，一旦延误诊疗，危险性急剧增高，临床资料显示，与与ACSACS相关的死亡率为相关的死亡率为10.610.668.0%68.0%。本组病例虽经积极抢。本组病例虽经积极抢救，但死亡率仍然高达救，但死亡率仍然高达16.6%16.6%。提示小儿严重烧伤早期不。提示小儿严重烧伤早期不能给予饮用大量低渗液体及延迟复苏时输注大量液体，给能给予饮用大量低渗液体及延迟复苏时输注大量液体，给ACSACS的发生创造了条件，因此，加强烧伤知识普及和如何的发生创造了条件，因此，加强烧伤知识普及和如何更好的制定复苏方案是一个值得深思的问题。更好的制定复苏方案是一个值得深思的问题。