骨质疏松性骨折的特点及临床治疗 PPT课件.ppt

骨质疏松性骨折及活性骨质疏松性骨折及活性VD的作用的作用黑龙江省中医研究院研究生课程张晓昀nNIH 定义定义:“骨质疏松是骨强度降低，骨折风险增加的骨骼系统疾病骨质疏松是骨强度降低，骨折风险增加的骨骼系统疾病”1.Osteoporosis prevention,diagnosis,and therapy.JAMA.2001;285:785-795.正常骨组织骨质疏松骨组织骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松发病机理骨质疏松发病机理正常的骨改建过程正常的骨改建过程骨质疏松发病机理骨质疏松发病机理骨质疏松的诊断骨质疏松的诊断临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是:发生了脆性骨折发生了脆性骨折 及及/或骨密度低下或骨密度低下日前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段，因此，日前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段，因此，DXA测量值是日前国际学术界公认的骨质疏松症测量值是日前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准。诊断的金标准。脆性骨折脆性骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折。站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折。非外伤或轻微外伤就发生的骨折，这是骨强度下降的明确非外伤或轻微外伤就发生的骨折，这是骨强度下降的明确体现，发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。体现，发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎，髓部，挠、尺骨远发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎，髓部，挠、尺骨远端和肱骨近端。其他部位亦可发生骨折。端和肱骨近端。其他部位亦可发生骨折。骨质疏松症皮质骨结构特点骨质疏松症皮质骨结构特点 骨皮质变薄,髓腔增大皮质骨表面空隙率增加皮质骨骨密度降低 结果结果抗剪切应力下降抗剪切应力下降抗扭转应力下降抗扭转应力下降骨质疏松症骨小梁结构特点骨质疏松症骨小梁结构特点 陈旧骨清除陈旧骨清除 新生骨形成新生骨形成骨膜下小梁骨骨吸收活跃骨膜下小梁骨骨吸收活跃骨吸收陷窝平均深骨吸收陷窝平均深40-60um(小梁厚度小梁厚度1/3)小梁变薄，穿孔，断裂，缺损，数量下降小梁变薄，穿孔，断裂，缺损，数量下降小梁间连接结构破坏小梁间连接结构破坏微骨折修复能力下降（断裂、缺损）微骨折修复能力下降（断裂、缺损）骨质疏松性骨折的病因骨质疏松性骨折的病因骨质量及超过生理载荷的应力负荷量的丢失质的退化皮质变薄微结构破坏骨刚度弹 性 骨骨的物理性脆性骨折躯体重力（脊椎）外伤、暴力（四肢）视力听力神经系统功能运动系统功能老年人跌倒机率明显欧洲统计资料：欧洲统计资料：1 1次次/年年30%30%，2 2次次/年年15%15%骨质疏松性骨折的病因骨质疏松性骨折的病因 轻微创伤骨折占老年人骨折的比例轻微创伤骨折占老年人骨折的比例（美国统计资料）（美国统计资料）肱肱 骨骨 近近 端端 75%挠挠 骨骨 远远 端端 50%髋髋 部部 80%胫骨及踝部胫骨及踝部 60%骨质疏松骨折后再次骨折风险高骨质疏松骨折后再次骨折风险高 既往有单次椎骨骨折的患者再次骨折的风险增加既往有单次椎骨骨折的患者再次骨折的风险增加5倍倍 既往有既往有2次以上骨折的患者再次骨折的风险增加次以上骨折的患者再次骨折的风险增加12倍倍 既往有既往有2次以上骨折合并骨量减低的患者再次骨折的次以上骨折合并骨量减低的患者再次骨折的 风险增加风险增加75倍倍 Ann Intern Med.1991 Jun 1;114(11):919-23.骨质疏松性骨折是骨质疏松症的最终结果也是最严重的结果骨质疏松性骨折是骨质疏松症的最终结果也是最严重的结果老年髋部骨折老年髋部骨折20一年内死亡一年内死亡 25恢复到伤前生活质量恢复到伤前生活质量 55残留不同程度的功能障碍残留不同程度的功能障碍死亡主要原因：呼吸道感染、褥疮、血栓、肾衰、痴呆、慢死亡主要原因：呼吸道感染、褥疮、血栓、肾衰、痴呆、慢性衰竭等性衰竭等 外科手术只能让外科手术只能让外科手术只能让外科手术只能让少数人能少数人能少数人能少数人能完全恢复至骨折前水平完全恢复至骨折前水平完全恢复至骨折前水平完全恢复至骨折前水平骨质疏松性骨折的危害骨质疏松性骨折的危害骨质疏松性骨折治疗的难点骨质疏松性骨折治疗的难点患者高龄，全身状况衰退，并存症多患者高龄，全身状况衰退，并存症多免疫功能低下，并发症发生率较高免疫功能低下，并发症发生率较高机体代偿功能差，体能及肢体功能康复缓慢机体代偿功能差，体能及肢体功能康复缓慢骨质量差，粉碎骨折多见，固定困难骨质量差，粉碎骨折多见，固定困难骨折愈合时间长，负重时间延晚骨折愈合时间长，负重时间延晚再骨折发生率高再骨折发生率高徐莘香,王继萍,白岩.骨质疏松并发骨折的治疗新概念.中华创伤骨科杂志.2005;7:1101.骨质疏松骨折存在恶性循环骨质疏松骨折存在恶性循环 严重骨质疏松可能造成的麻烦严重骨质疏松可能造成的麻烦 n骨折不愈合骨折不愈合n内固定失败内固定失败n假体松动假体松动n植骨吸收植骨吸收n。骨科医生面临的问题骨科医生面临的问题骨质疏松性骨折治疗原则骨质疏松性骨折治疗原则目的：目的：预防并发症，降低死亡率预防并发症，降低死亡率 提高康复水平，改善生活质量提高康复水平，改善生活质量原则：原则：全身状况评估，确定外科指征，选择最佳治疗方案全身状况评估，确定外科指征，选择最佳治疗方案 同时重视骨质疏松症的治疗，以防再骨折同时重视骨质疏松症的治疗，以防再骨折骨质疏松性骨折的药物治疗骨质疏松性骨折的药物治疗 骨质疏松骨折药物治疗目的骨质疏松骨折药物治疗目的 防止全身骨量进一步丢失 防止发生再次骨折 促进或至少不影响骨折愈合防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物抑制骨吸收的抑制骨吸收的 促进骨形成促进骨形成 作用于骨矿化作用于骨矿化 其它其它药物（多用）药物（多用）的药物（少用）的药物（少用）的药物的药物（常用）（常用）药物药物 双膦酸盐双膦酸盐 氟制剂氟制剂 钙钙 维生素维生素K 降钙素降钙素 PTH 维生素维生素D 锶盐锶盐 雌激素雌激素 SERMS 钙剂 2003年年WHO骨质疏松蓝皮书 钙是预防骨质疏松的基本措施，不应单独作为骨质疏松治疗药物，作为基本的辅助药物WHO Technical Report Series 921双双 磷磷 酸酸 盐盐二膦酸盐作用机理：与羟磷灰石有高度亲和性，抑制破骨细胞活性的作用通过成骨细胞间接起抑制骨吸收的效应二膦酸盐疗效和安全性：可明显升高骨密度降低骨折发生率预防椎体骨折预防非椎体骨折缓解骨质疏松性疼痛PTH人基因重组产品，即rhPTH（1-34）（特立帕肽）与天然分泌的人PTH（84个氨基酸）N端氨基酸序列相同生物活性与人PTH（1-34）完全一致是促骨形成制剂可用于治疗绝经后妇女和男性骨质疏松每天一次皮下注射teriparatide 20ug重组人甲状旁腺素与骨质疏松与骨质疏松适用于甲状旁腺疾病引起的骨病适用于甲状旁腺疾病引起的骨病适用于严重的骨质疏松适用于严重的骨质疏松小剂量、短期应用促进骨形成小剂量、短期应用促进骨形成大剂量、长期应用提高骨丢失大剂量、长期应用提高骨丢失国内尚未上市，临床使用经验有限国内尚未上市，临床使用经验有限2929 锶 盐雷奈酸锶Strontium Ranelate:法国制药公司Servier研制的新一类抗骨质疏松的药物，于2004年底在欧洲上市。08年雷奈酸锶干混悬剂（欧思美）在中国上市。被众多国际指南推荐作为治疗骨质疏松的一线用药。第一个也是目前唯一具有双重作用机制的药物，抑制骨吸收的同时促进骨形成，可以保证骨代谢的最佳平衡。具在安全耐受性好，服用方便的特点。维生素维生素D（VD）可由维生素可由维生素D原经原经紫外线270300nm激活形成。激活形成。动物皮下动物皮下7-脱氢胆固醇，经紫外线激活分别转化为维脱氢胆固醇，经紫外线激活分别转化为维生素生素D3酵母细胞中的麦角固醇，经紫外线激活分别转化为维酵母细胞中的麦角固醇，经紫外线激活分别转化为维生素生素D2通过阳光照射，身体就会产生维生素通过阳光照射，身体就会产生维生素D，这部分维生素，这部分维生素D占身体维生素占身体维生素D供给的供给的90%皮肤随着年龄的老化，制造维生素皮肤随着年龄的老化，制造维生素D的能力越来越低的能力越来越低 老年人（老年人（70岁）岁）,皮肤中皮肤中7-脱氢胆固醇含量降低，在同样脱氢胆固醇含量降低，在同样的日照时间下，其皮肤合成的的日照时间下，其皮肤合成的VD数量仅仅是青年人的数量仅仅是青年人的25-30%黑色素沉着黑色素沉着 黑色素可以和皮肤中黑色素可以和皮肤中7-脱氢胆固醇竞争紫外线中的光子使脱氢胆固醇竞争紫外线中的光子使维生素维生素D的合成降低的合成降低影响影响VD合成的主要因素合成的主要因素户外停留的时间户外停留的时间时间段时间段所处的纬度所处的纬度 35季节季节天空的云量天空的云量衣着衣着皮肤色素沉着皮肤色素沉着是否使用防晒霜是否使用防晒霜年龄阶段年龄阶段体型体型 肥胖人维生素肥胖人维生素D被隔在体脂中，生物利用度降低被隔在体脂中，生物利用度降低1 1，2525（OH)OH)2 2D D3 3是维生素是维生素D D代谢产物中对骨和钙代谢产物中对骨和钙代谢最具有生物学作用，故称为代谢最具有生物学作用，故称为 D D激素激素1,25(OH)2D3普通维生素D活性维生素D31,25(OH)2D31(OH)D3活性维生素D31,25(OH)2D3活性维生素D325羟化酶1羟化酶25羟化酶1 1，2525（OH)2D3OH)2D3无须肝、肾羟化激活，无须肝、肾羟化激活，是活性最高的维生素是活性最高的维生素D D3 3体内维生素体内维生素D3的调控的调控老年人老年人VD代谢的特点代谢的特点24168030406070120血浆D激素 小时 805041220正常青年人老年骨质疏松症患者11010090P 0.05P 0.01P 0.01P 0.05P 0.01Lau K.H.W Calcif Tissue Int1999:65:295-306老年患者体内老年患者体内老年患者体内老年患者体内1,25(OH)2D3(D1,25(OH)2D3(D激素激素激素激素)合成明显减少合成明显减少合成明显减少合成明显减少目前市售的维生素目前市售的维生素D普通维生素普通维生素D 有，但较少见有，但较少见1(OH)D3 法能法能 1,25(OH)2D3 罗盖全罗盖全 盖三醇盖三醇1,25(OH)2D3在骨代谢中的作用及其在骨质疏松在骨代谢中的作用及其在骨质疏松性骨折中的应用性骨折中的应用钙、维生素钙、维生素D D临床应用的争论临床应用的争论 无法提高骨密度，预防骨折无法提高骨密度，预防骨折无法提高骨密度，预防骨折无法提高骨密度，预防骨折Grant AM,et al.Lancet.2005;365(9471):1621-8英国英国英国英国RECORDRECORDRECORDRECORD试验试验试验试验：52925292名有名有骨质疏松性骨折史的人群骨质疏松性骨折史的人群（7070岁）随机接受维生素岁）随机接受维生素D 800IU/dD 800IU/d、Ca 1000mg/dCa 1000mg/d、CaCa维生素维生素D D或安慰剂，随访或安慰剂，随访24-6224-62个月个月Tilyard et al.NEJM 1992;326:357-621,25(OH)2D3预防新发椎骨骨折效果显著预防新发椎骨骨折效果显著622622例新西兰绝经后骨质疏松患者例新西兰绝经后骨质疏松患者3 3年前瞻性、多中心、单盲研究年前瞻性、多中心、单盲研究1,25(OH)2D3治疗组降低治疗组降低治疗组降低治疗组降低69%69%69%69%治疗组治疗组：活性维生素D对照组对照组：普通维生素D钙剂、无治疗、安慰剂De Nijs,et al.Osteoporos Int,2004;15:589-602活性维生素D对减少椎体骨折益处更大 1,25(OH)2D3降低骨质疏松性患者再次骨折降低骨质疏松性患者再次骨折发生率发生率Tilyard M.W et al.N Eng J Med,（1992）Feb 6326(6):406-8.在有脊椎压缩性骨折史的绝经后妇女进行的一项随机、对照研究结果在有脊椎压缩性骨折史的绝经后妇女进行的一项随机、对照研究结果010203040骨折发生率%31.5%11.0%钙剂组（n219）新发椎体骨折 (P0.001)新发外周骨折（P0.05）53%69%1,25(OH)2D3组（n213）5.2%9.9%1,25(OH)2D3改善骨质量，提高骨强度改善骨质量，提高骨强度J Nutr Sci Vitaminol(Tokyo).2006 Feb;52(1):21-71,25(OH)2D3明显增加二维和三维松质骨骨小粱密度，改善骨质量明显增加二维和三维松质骨骨小粱密度，改善骨质量二维骨小梁密度二维骨小梁密度三维骨小梁密度三维骨小梁密度对照组对照组 1,25(OH)2D3p0.05p0.05(l/mm)(l/mm)对照组对照组 1,25(OH)2D3-2-2-1-10 01 12 23 34 4股骨颈腰椎骨密度变化率%-1.6%P0.009P8090肌肉力量低于此值，则不足于步行者穿越马路肌肉质量=单位肌肉量的强度Walston J.et al.Med Clin North Am 1999;83:1173-1194男性女性跌倒的流行病学调查跌倒的流行病学调查老年人容易跌倒老年人容易跌倒,65 岁和岁和80 岁的人岁的人群群,每年发生跌倒的几率分别为每年发生跌倒的几率分别为30%和和40%50%20%的老年跌倒者需要接受医疗服务的老年跌倒者需要接受医疗服务,10%会导致骨折，是非椎体骨折的重会导致骨折，是非椎体骨折的重要危险因素要危险因素跌倒常是跌倒常是90%以上的髋部骨折的直接以上的髋部骨折的直接诱因诱因Gallagher JC.The Journal of Steroid Biochemistry&Molecular Biology 2004,89-90:497-501国外医学内分泌学分册国外医学内分泌学分册2005 年年9 月第月第25 卷第卷第5 期期:292-295活性维生素活性维生素D D可提高肌肉质量可提高肌肉质量-增加能量增加能量供给和改善结构的完整性供给和改善结构的完整性结构性肌纤维能量供应物质能量供应物质 4.64.23.83.4P0.01III C(mmol/kg)ATP201816P70岁岁实验组：实验组：n=10 25(OH)D3 30 nmol/L 1,25(OH)2D3增强老年骨质疏松患者肌力增强老年骨质疏松患者肌力1,25(OH)2D3减少老年骨质疏松患者跌倒倾向减少老年骨质疏松患者跌倒倾向1,25(OH)2D3有效协调神经肌肉功能，降低跌倒倾向有效协调神经肌肉功能，降低跌倒倾向Gallagher JC et al.J Clin Endocrinol Metab 2001 Aug;86(8):3618-28 010203040506070跌倒发生率（次/年）安慰剂1,25(OH)2D3 2727434338荟萃分析：活性维生素D减少骨折和跌倒风险的效果卓越ODonnell S,et al.J Bone Miner Metab.2008;26(6):531-42减少非锥体骨折风险比较减少跌倒风险比较1,25(OH)2D3对骨折愈合的影响对骨折愈合的影响1,25(OH)2D3有益于促进骨质疏松骨折愈合有益于促进骨质疏松骨折愈合 1,25D3 24D3 24,25D3 25D3结合率维生素D与骨痂受体结合的相对竞争指数其他维生素D1,25(OH)2D3 骨痂骨折后早期骨折后早期1,25(OH)2D3在能浓聚于病变部位，与并骨痂上受体的结在能浓聚于病变部位，与并骨痂上受体的结合具有高度特异性，调节骨和软骨形成的细胞行为合具有高度特异性，调节骨和软骨形成的细胞行为Jingushi S et al.Enducriology 1998;139(4):1467-73.Kmo.A.et al.Biochem Biophys Res Commun 1998:27:244(3):724-7.8 8 倍倍141210864201,25(OH)2D3的股骨/血浆浓度比对照组对照组骨折组骨折组1,25(OH)2D3有益于促进骨质疏松骨折愈合有益于促进骨质疏松骨折愈合Fu LJ,Dai KR,et al.Bone.2009,44:893-898.Fu LJ,Dai KR,et al.Bone.2009,44:893-898.动物实验证实，动物实验证实，1,25(OH)2D3显著增加去卵巢雌性骨折小鼠显著增加去卵巢雌性骨折小鼠骨密度，促进骨折愈合。骨密度，促进骨折愈合。（P0.001）1,25(OH)2D3对骨质疏松骨折的作用增加肌力、提高增加肌力、提高增加肌力、提高增加肌力、提高神经肌肉协调性，神经肌肉协调性，神经肌肉协调性，神经肌肉协调性，防止跌倒防止跌倒防止跌倒防止跌倒促进骨形成与骨促进骨形成与骨促进骨形成与骨促进骨形成与骨矿化矿化矿化矿化防止骨折再次发生防止骨折再次发生防止骨折再次发生防止骨折再次发生不影响骨重建，不影响骨重建，不影响骨重建，不影响骨重建，有利于促进骨折有利于促进骨折有利于促进骨折有利于促进骨折愈合愈合愈合愈合谢谢 谢谢 ！小小 结结骨质疏松性骨折是由多因素综合作用所致1,25(OH)2D3刺激肠道对钙的吸收，促进骨矿化1,25(OH)2D3刺激骨形成，增加骨基质蛋白的形成1,25(OH)2D3增加肌肉的协调性和力量增加肌肉的协调性和力量防止跌倒防止跌倒1,25(OH)2D3直接抑制 PTH 的分泌Simpson RG.Jbiol Chem.1985:260-8282.1，25（OH)2D3作用机理作用机理促进肠钙吸收促进肠钙吸收促进骨矿化促进骨矿化刺激成骨细胞刺激成骨细胞促进骨基质形成促进骨基质形成调节神经肌肉调节神经肌肉钙代谢钙代谢神经肌肉协神经肌肉协神经肌肉协神经肌肉协调性增加调性增加调性增加调性增加反馈抑制反馈抑制甲状旁腺甲状旁腺促进骨形成促进骨形成促进骨形成促进骨形成增加骨密度增加骨密度增加骨密度增加骨密度降低骨折率降低骨折率降低跌倒倾向降低跌倒倾向降低跌倒倾向降低跌倒倾向直接作用于甲直接作用于甲状旁腺表面的状旁腺表面的维生素维生素D D受体受体抑制甲状旁腺抑制甲状旁腺抑制骨吸收抑制骨吸收抑制骨吸收抑制骨吸收1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3活性Vit.D的生理意义刺激肠道对钙的吸收，促进骨矿化直接抑制 PTH mRNA刺激骨形成*增加骨基质蛋白的形成增加肌肉的协调性和力量增加肌肉的协调性和力量防止跌倒防止跌倒活性VD的生理意义刺激肠道对钙的吸收，促进骨矿化直接抑制 PTH mRNA刺激骨形成*增加骨基质蛋白的形成增加肌肉的协调性和力量增加肌肉的协调性和力量防止跌倒防止跌倒骨折后抗骨质疏松药物用药建议骨折后抗骨质疏松药物用药建议骨折急性期骨折急性期（围手术期）（围手术期）减少骨量流失缓解骨痛不影响骨折正常愈合骨折恢复及骨折恢复及功能康复期功能康复期促进骨矿化，改善骨质量增加肌力，减少跌倒防止再次骨折治疗目标治疗目标治疗方案治疗方案降钙素降钙素双膦酸盐双膦酸盐锶盐锶盐SERMs雌激素雌激素PTH片段片段。+活性维生素活性维生素D3+活性维生素活性维生素D3骨折风险评估工具FRAX（Fracture Risk Assessment Tool）尽管骨密度是目前诊断骨质疏松的金标准，但它无法预测尽管骨密度是目前诊断骨质疏松的金标准，但它无法预测骨折的发生风险。骨折的发生风险。FRAX通过综合分析患者的临床危险因素，可提供个体骨通过综合分析患者的临床危险因素，可提供个体骨折的绝对风险预测。折的绝对风险预测。FRAX在一些不具备双能在一些不具备双能X线骨密度测定仪的地区，其实线骨密度测定仪的地区，其实用价值更强。用价值更强。局限性：采集的原始数据只相对集中于某些局部地区，因局限性：采集的原始数据只相对集中于某些局部地区，因此在普遍使用时会有小的偏差。此在普遍使用时会有小的偏差。评价的危险因素并不全面，如跌倒这一影响老年人骨折的评价的危险因素并不全面，如跌倒这一影响老年人骨折的重要因素不包含在内。重要因素不包含在内。其结果对医生的治疗决策只能起到辅助作用，并不能直接其结果对医生的治疗决策只能起到辅助作用，并不能直接告诉我们哪些患者应接受治疗。告诉我们哪些患者应接受治疗。骨质疏松症的诊断骨质疏松症的诊断n发生脆性骨折可以直接诊断骨质疏松症nDXA测定，测量部位以髋部和腰椎为主、或前臂远端1/3部位为准T-1.0为正常-2.5T-1.0为骨量减少（Osteopenia）T-2.5为骨质疏松n影像学检查：X线、CT或MRI等中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，鲑鱼降钙素治疗骨质疏松疼痛的临床应用共识