甲状腺癌PPT课件.ppt
甲状腺癌南阳市中心医院张森1流行病学 甲状腺癌发病率平均为23/10万人，占全部癌瘤的1.23.4%，男：女1:23。20岁和40岁为高峰期，儿童期占甲状腺癌的3.74.2%，占儿童期恶性肿瘤的2.94.2%。2病因学（一）放射线：放射线：婴幼儿期头颈部接受放射者131I治疗的病人。（二）良性甲状腺肿瘤癌变良性甲状腺肿瘤癌变:结节性甲状腺肿约5%并发甲状腺癌，单发结节10%左、右并发甲状腺癌。胚胎型及胎儿型亦有恶变倾向。（三）癌基因：癌基因：乳头状癌（ptc癌基因）,髓样癌(Ha-ras，cmyc及N-myc癌基因)，滤泡状癌（c-ras癌基因）.（四）与内分泌素有关与内分泌素有关:长期TSH水平增高可促使甲状腺高度增生而诱发肿瘤。（五）与遗传有关与遗传有关:甲状腺髓样癌病人有家族史倾向，可能与染色体遗传有关。3应用解剖45应用解剖甲状腺血液供应：甲状腺血液供应：甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。淋巴引流：淋巴引流：上组入颈深上淋巴结；中组入颈深中下组淋巴结；下组入气管旁、喉返神经与气管前淋巴结（图2）。甲状腺功能：甲状腺功能：摄取和储存碘，合成甲状腺素，调节机体 的新陈代谢。67病理类型8病理类型*乳头状癌：乳头状癌：约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部。多见于30-45岁女性，恶性程度较低，约80%肿瘤为多中心性，约1/3累及双侧甲状腺。这一点对计划治疗十分重要。较早便出现颈淋巴结转移，但预后较好。*滤泡状腺癌：滤泡状腺癌：约占20%，常见于50岁左右中年人，肿瘤生长较快属中度恶性，且有侵犯血管倾向，33%可经血运转移到肺、肝和骨及中枢神经系统。颈淋巴结侵犯仅占10%，因此病人预后不如乳头状癌。*髓样癌：髓样癌：仅占7%。来源于滤泡旁降钙素(calcitonin)分泌细胞(C细胞)，细胞排列呈巢状或囊状，无乳头或滤泡结构，呈未分化状;瘤内有淀粉样物沉积。可兼有颈淋巴结侵犯和血行转移。预后不如乳头状癌，但较未分化癌好。1.。*未分化癌：未分化癌：约占15%，多见于70岁左右老年人。发展迅速，且约50%早期便有颈淋巴结转移，高度恶性。除侵犯气管和(或)喉返神经或食管外，还能经血运向肺、骨远处转移。预后很差。平均存活3-6个月，一年存活率仅5-15%。临床分期2002年AJCC甲状腺肿瘤TNM分期摘自AJCC癌症分期手册第六版原发肿瘤（T）注：所有的分类可以再分为：a.孤立性肿瘤；b.多灶性肿瘤（其中最大者决定分期）TX原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤证据T1肿瘤最大径2cm，局限于甲状腺内T2肿瘤最大径2cm,但4cm，局限于甲状腺内T3肿瘤最大径4cm，局限于甲状腺内或任何肿瘤伴有最小程度的甲状腺外侵犯（如：胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织）T4a肿瘤无论大小，超出甲状腺包膜，侵及皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经T4b肿瘤侵犯椎前筋膜或包绕颈动脉或纵隔血管所有的未分化癌属T4肿瘤T4a局限于甲状腺腺体内的未分化癌-手术可切除T4b甲状腺外侵犯的未分化癌-手术不可切除 临床分期所有的未分化癌属T4肿瘤T4a局限于甲状腺腺体内的未分化癌-手术可切除T4b甲状腺外侵犯的未分化癌-手术不可切除区域淋巴结（N）区域淋巴结为颈部正中部、颈侧和上纵隔淋巴结NX区域淋巴结无法评估N0无区域淋巴结转移N1区域淋巴结转移N1a组转移（气管前、气管旁和喉前/Delphian淋巴结）N1b转移至单侧、双侧或对侧颈部或上纵隔淋巴结 远处转移（M）MX远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移 临床分期乳头状癌或滤泡癌45岁以下期任何T任何NM0期任何T任何NM145岁或45岁以上期T1N0M0期T2N0M0期T3N0M0T1N1aM0T2N1aM0T3N1aM0A期T4aN0M0T4aN1aM0T1N1bM0T2N1bM0T3N1bM0T4aN1bM0B期T4b任何NM0C期任何T任何NM1临床分期髓样癌期T1N0M0期T2N0M0期T3N0M0T1N1aM0T2N1aM0T3N1aM0A期T4aN0M0T4aN1aM0T1N1bM0T2N1bM0T3N1bM0T4aN1bM0B期T4b任何NM0C期任何T任何NM1临床分期未分化（间变）癌所有间变癌都属期A期T4a任何NM0B期T4b任何NM0C期任何T任何NM1 临床表现和扩散途径1 1、乳头状癌和滤泡状癌：、乳头状癌和滤泡状癌：恶性度低，生长慢，病程长，局部缺乏恶性表现，晚期侵犯周围组织而出现声嘶、呼吸困难、吞咽困难、疼痛等症状。颈前肿块：多为单侧，单发，大小不等，大者厘米，小者厘米，质地硬韧、不规则、边界欠清。两者的不同：两者的不同：乳头状癌好发于40岁以下女性，易淋巴道转移，以颈部淋巴结肿大而就诊。滤泡状癌好发于40岁以上的女性；易血行转移，肺、骨等。以病理性骨折为首诊。2 2、未分化癌：、未分化癌：中年以上、老年尤多。发病前有甲状腺肿多年，短期内肿块突然增大、发展快、多因呼吸困难急诊。易血行转移。15临床表现和扩散途径16诊断一、临床上，凡甲状腺肿快，有以下表现者，应考虑为甲状腺癌。婴幼儿期曾颈或上胸部放疗史者；长期甲状腺肿大，近期迅速增大，变硬或出现疼痛等；肿块外形不规则，分叶状，表面粗糙或凹凸不平等；肿块活动受限，固定，不能随吞咽上，下移动等；出现侵犯或压迫周围器官症状者；原因不明的颈淋巴结肿大，抗炎无效者；顽固性腹泻，血钙素增高者。17诊断二、二、核素扫描核素扫描 根据甲状腺对131碘吸收功能的差异，分为热结节（高于正常甲状腺的吸碘功能，正常最高为30%），温结节（近似正常的吸碘功能）和冷结节（低于正常，在10%以下）。由于癌多无吸碘功能；扫描时无或少核素存在为冷结节。18诊断三、线检查：三、线检查：颈正侧位平片，看有无胸骨后扩展，气管有无移位，受压等，有无钙化。肿瘤中出现密度高，外形完整，边界清或大块钙化为良性，显影淡，不整形，小絮片状或砂粒状为恶性。四、测定血清降钙素四、测定血清降钙素：血中组织胺酶升高是髓样癌转移的标志。五、针刺细胞学检查：五、针刺细胞学检查：方法简单易行。准确率达左右。六、病理切片检查六、病理切片检查 可切除的甲状腺肿块，一般不作术前活检，应按手术切除，行单叶切除或包括部份正常甲状腺组织整块切除。送冰冻切片检查，如报告是癌，即行根治术。19鉴别诊断20 21治疗治疗（1 1）单纯放疗：）单纯放疗：A.未分化癌（指不能手术切除的情况下）以放疗为主，手术后或活检后尽快放疗，范围包括原发灶，区域淋巴结及上纵隔。40Gy后缩野照原发灶，总量给50Gy左右。B.不能手术的晚期病人，可试行姑息性放疗，先大野包括淋巴引流区给40Gy左右，如有效，缩野加至6070Gy。C.局限于甲状腺的恶性淋巴瘤，放疗效果较未分化癌还好，有治愈的可能，但照射范围要大，包双侧颈，上达乳突尖，下包上纵隔、销骨上、下窝。D.孤立性远处转移灶。22治疗（2 2）术术前前放放疗疗：一般很少应用。如肿瘤与周围组织粘连，病理诊断明确，估计单纯手术难以切除，或恶性程度高的肿瘤可考虑作术前放疗。术术前前放放疗疗的的目目的的：消灭肿瘤周围亚临床病灶，使肿瘤缩小为做手术创造有利条件；降低局部复发或减少远处转移率。23治疗（3 3）术后放疗：）术后放疗：A.术后肯定有残留，宜小野对准残留灶给根治量60Gy/6W。B.髓样癌不全手术或手术后疑有残留。此肿瘤虽对放疗不敏感，疗后肿瘤不一定迅速消退，但可使病情缓解，部分甚至完全消退。24治疗 靶区的制定：靶区的制定：靶区的设计应根据病理类型、病变范围、淋巴结有无受侵等具体情况而定。对高分化癌用小野，低分化或未分化癌用大野。上界至舌骨水平，下界可根据具体病变侵犯范围而定。但对于未分化癌，上界至下颌骨下缘上cm包括上颈部淋巴结，下界至气管分叉水平包括上纵隔淋巴结（图）2526治疗 定位：定位：取仰卧位，头垫合适角度的头架取仰卧位，头垫合适角度的头架（保证头尽量仰伸），面罩固定。高分（保证头尽量仰伸），面罩固定。高分化癌设野以小野充分包括病变为原则，化癌设野以小野充分包括病变为原则，下界最低至胸切迹，分化差的癌，下界下界最低至胸切迹，分化差的癌，下界至气管分叉水平。至气管分叉水平。27治疗 常用的照射技术：常用的照射技术：1）两前斜野交角楔形照射技术（图4)28治疗2 2）电子线单前野照射（图）电子线单前野照射（图5 5）：根据TPS颈前选用合适厚度的蜡块、油纱、补偿膜等充填物可保证甲状腺及颈淋巴结得到满意的剂量补偿膜等充填物可保证甲状腺及颈淋巴结得到满意的剂量供应供应，而脊髓则处于低剂量区，该方法的皮肤反应较大，一般不能单独给予根治剂量，可与高能X线配合使用，以达到根治剂量。29治疗）X线与电子线的混合照射技术（图线与电子线的混合照射技术（图6)6)：先高能X线前后大野轮照或单前野X线照射，Dt 36Gy时颈前中央挡铅3 cm，继续X线照射，而挡铅部分用合适能量的电子线照射，既保证了靶区足够的剂量，又使脊髓的受量处于安全剂量范围内。30治疗）小斗篷野照射技术（图）小斗篷野照射技术（图7 7）：）：是一种前后野对穿技术，均用高能线，前野颈髓不挡铅，两野每日均照，前后野的剂量比例为4:1。剂量参考点选在颈椎椎体前缘左右。Dt 40Gy时脊髓受量仍在耐受剂量范围内，且甲状腺、颈部及纵隔均可得到满意的剂量供应。最后加量时将下界上移至胸切迹水平而甩掉上纵隔，改为双侧水平野对穿或两前斜野楔形照射，使总量达到根治剂量。3132治疗 常规剂量分割方式：常规剂量分割方式：分次剂量200 cGy,每天1次，每周5次，大野照射5000 cGy,然后缩野针对残留区加量至60007000 cGy,注意脊髓量勿超过耐受量。33治疗(4)(4)转移癌的治疗：转移癌的治疗：远地转移包括肺、骨等部位的高分化乳头状癌、滤泡状癌可采用131-I治疗，可取得较好的效果甚至长期治愈。用131-I治疗前需手术切除残存腺体或先用131-I破坏残叶功能，否则会影响转移灶的聚碘功能；对分化差的乳头状癌、滤泡状癌和髓样癌由于其不吸碘或吸碘功能有限，因此不宜采用碘治疗，可采用放疗或加用化疗的方法，对肺孤立转移灶可采用全肺放疗15002000cGy,然后局部加量55006000cGy；骨转移者可采用局部小野放疗与全身化疗。经积极治疗，不少病人仍可长期存活。34治疗三化疗：三化疗：至今仍缺少治疗甲状腺的有效药物，故化疗效果不理想，有人甚至认为对分化性甲状腺癌，术后化疗有害无益，除无显效外，反而降低机体免疫力。只用于未分化癌的综合治疗，有效的药物有：ADM、VCR、瘤可宁、CTX、5-FU等。35治疗36预后3738
