高血压病药物规范 PPT课件.ppt

高血压病药物规范化治疗房县人民医院内科席连英高血压定义高血压定义 n n在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级。血压水平分类和定义表血压水平分类和定义表1高血压患者心血管风险水平分层表2影响高血压患者心血管预后的重要因素表3n n2010年“中国高血压防治指南中国高血压防治指南”根据以往我国高血压防治指南实施情况和有关研究进展，对影响风险分层的内容作了部分修改，见表3。将糖耐量受损和/或空腹血糖异常列为影响分层的心血管危险因素；将判定腹型肥胖的腰围标准改为：男性90cm女性85cm；将估算的肾小球滤过率降低（eGFR）60ml/min/1.73m2、颈-股动脉脉搏波速度12m/s和踝/臂血压指数0.9 列为影响分层的靶器官损害指标。2010年中国高血压防治指南要点 n n1 1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5 5个成人中就有个成人中就有1 1人患高血压；估人患高血压；估计目前全国高血压患者至少计目前全国高血压患者至少2 2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。n n2 2高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。n n3 3我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。脑卒中的关键。n n4 4降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为高血压患者降压目标为140/90mmHg140/90mmHg以下；在可耐受情况下还可进一步降低。以下；在可耐受情况下还可进一步降低。n n5 5钙拮抗剂、钙拮抗剂、ACEIACEI、ARBARB、噻嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂、阻滞剂以及由这些药物所组成阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。疗有利于血压达标。n n6 6高血压是一种高血压是一种“心血管综合征心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。n n7 7高血压是一种高血压是一种“生活方式病生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。制体重，有利于预防和控制高血压。n n8 8关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。治。n n9.9.加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。高血压病的治疗 高血压治疗的基本原则：高血压治疗的基本原则：高血压治疗的基本原则：高血压治疗的基本原则：n n高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性性“心血管综合征心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。n n抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。数患者需长期、甚至终身坚持治疗。n n定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。压。治疗目标 高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。降压目标：BPBP140/90mmHg140/90mmHg 一般高血压患者，一般高血压患者，BPBP150/90mmHg150/90mmHg 老年人（大于老年人（大于6565岁）如能耐受还可进岁）如能耐受还可进一步降低。一步降低。BP BP 130/80mmHg 130/80mmHg 伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者的冠心病的高血压患者.BP 140/90mmHg BP 140/90mmHg 脑卒中后的高血压患者一般血压目标。脑卒中后的高血压患者一般血压目标。高血压的治疗：生活方式干预和药物治疗生活方式干预主要措施包括生活方式干预主要措施包括：n n 减少钠盐摄入，增加钾盐摄入；n n控制体重；n n不吸烟；n n不过量饮酒；n n体育运动；n n减轻精神压力，保持心理平衡。高血压的药物治疗降压药物应用的基本原则降压药物应用的基本原则 n n小剂量开始n n优先选择长效制剂n n联合用药n n个体化治疗常用的降压药物常用的降压药物n n常用降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂和受体阻滞剂五类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。此外，-受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。各类降压药物的作用特点各类降压药物的作用特点钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂：n n作用机制：主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙作用机制：主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。n n代表药物：硝苯地平缓释片、非洛地平、氨氯地代表药物：硝苯地平缓释片、非洛地平、氨氯地平。平。n n适应症：尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高适应症：尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。硬化及周围血管病患者。n n常见副作用：包括反射性交感神经激活导致心跳常见副作用：包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。急急性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）n n作用机理是作用机理是作用机理是作用机理是:抑制血管紧张素转化酶阻断肾素血管紧张素系统发挥降抑制血管紧张素转化酶阻断肾素血管紧张素系统发挥降抑制血管紧张素转化酶阻断肾素血管紧张素系统发挥降抑制血管紧张素转化酶阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用。压作用。压作用。压作用。n n常用药：常用药：常用药：常用药：包括卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、培哚普包括卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、培哚普利等。在欧美国家人群中进行了大量的大规模临床试验，结果显示利等。在欧美国家人群中进行了大量的大规模临床试验，结果显示此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。预防作用。ACEIACEI单用降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。限盐单用降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加或加用利尿剂可增加ACEIACEI的降压效应。的降压效应。n n适应症：适应症：适应症：适应症：尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。患者。n n最常见不良反应最常见不良反应最常见不良反应最常见不良反应：为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可：为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用坚持服药，不能耐受者可改用ARBARB。长期应用有可能导致血钾升高，。长期应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。应定期监测血钾和血肌酐水平。n n禁忌症：为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。禁忌症：为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。禁忌症：为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。禁忌症：为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。血管紧张素受体阻滞剂（血管紧张素受体阻滞剂（ARB）n n作用机理：是阻断血管紧张素作用机理：是阻断血管紧张素作用机理：是阻断血管紧张素作用机理：是阻断血管紧张素1 1型受体发挥降压作用型受体发挥降压作用型受体发挥降压作用型受体发挥降压作用。n n常用药：常用药：常用药：常用药：包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等，包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等，也在欧美国家进行了大量较大规模的临床试验研究，结也在欧美国家进行了大量较大规模的临床试验研究，结果显示，果显示，ARBARB可降低高血压患者心血管事件危险；降低可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。n n适应症：适应症：适应症：适应症：用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受以及不能耐受ACEIACEI的患者。的患者。n n不良反应：不良反应：不良反应：不良反应：少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化。注意监测血钾及肌酐水平变化。n n禁忌症：双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。禁忌症：双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。禁忌症：双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。禁忌症：双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。利尿剂利尿剂 n n作用机制：通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用作用机制：通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用作用机制：通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用作用机制：通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。n n主要药物主要药物主要药物主要药物：包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂与醛固酮受包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂与醛固酮受体拮抗剂等几类。体拮抗剂等几类。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂。在用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂。在我国，常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺。我国，常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺。PATSPATS研究研究证实吲达帕胺治疗可明显减少脑卒中再发危险。小剂量噻嗪类利尿证实吲达帕胺治疗可明显减少脑卒中再发危险。小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪剂（如氢氯噻嗪6.256.252525毫克）对代谢影响很小，与其他降压药毫克）对代谢影响很小，与其他降压药（尤其（尤其ACEIACEI或或ARBARB）合用可显著增加后者的降压作用。）合用可显著增加后者的降压作用。n n适应症：适应症：适应症：适应症：此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压、单独收缩期此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压、单独收缩期此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压、单独收缩期此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压、单独收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。n n不良反应：不良反应：不良反应：不良反应：与剂量密切相关，故通常应采用小剂量。噻嗪类利尿剂与剂量密切相关，故通常应采用小剂量。噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾。可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾。n n禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症：痛风者禁用；对高尿酸血症，以及明显肾功能不全者慎用，：痛风者禁用；对高尿酸血症，以及明显肾功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂，应使用袢利尿剂，如呋噻米等。后者如需使用利尿剂，应使用袢利尿剂，如呋噻米等。受体阻滞剂受体阻滞剂 n n作用机制：通过抑制过度激活的交感神经活性、作用机制：通过抑制过度激活的交感神经活性、作用机制：通过抑制过度激活的交感神经活性、作用机制：通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。n n常用药物常用药物常用药物常用药物：包括美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛：包括美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛和阿替洛尔等。美托洛尔、比索洛尔对和阿替洛尔等。美托洛尔、比索洛尔对11受体有受体有较高选择性，因阻断较高选择性，因阻断 2 2受体而产生的不良反应较受体而产生的不良反应较少，既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血少，既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险。管事件风险。n n适应症：适应症：适应症：适应症：受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。性增高以及高动力状态的高血压患者。n n副作用：副作用：副作用：副作用：可影响糖、脂代谢。对高度心脏传导阻可影响糖、脂代谢。对高度心脏传导阻滞、哮喘患者为禁忌症。滞、哮喘患者为禁忌症。降压药的联合应用n n联合用药的意义：联合用药的意义：联合用药的意义：联合用药的意义：联合应用降压药物已成为降压治疗的联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。许多高血压患者，为了达到目标血压水平需基本方法。许多高血压患者，为了达到目标血压水平需要应用要应用 2 2种降压药物。种降压药物。n n联合用药用的适应证：联合用药用的适应证：联合用药用的适应证：联合用药用的适应证：级高血压和（或）伴有多种危级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的人群，往往初始治疗险因素、靶器官损害或临床疾患的人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水即需要应用两种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要平，可在原药基础上加量或可能需要3 3种，甚至种，甚至4 4种以上种以上降压药物。降压药物。n n联合用药的方法：联合用药的方法：联合用药的方法：联合用药的方法：二药联合时，降压作用机制应具有互二药联合时，降压作用机制应具有互补性，因此，具有相加的降压作用，并可互相抵消或减补性，因此，具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。例如，在应用轻不良反应。例如，在应用ACEIACEI或或ARBARB基础上加用小剂基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过将原有的量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过将原有的ACEIACEI或或ARBARB剂量翻倍的降压幅度。剂量翻倍的降压幅度。n n我国临床主要推荐应用的的优化联合治疗方案是：我国临床主要推荐应用的的优化联合治疗方案是：我国临床主要推荐应用的的优化联合治疗方案是：我国临床主要推荐应用的的优化联合治疗方案是：CCBCCB加加ACEI;CCBACEI;CCB加加ARBARB；ACEIACEI加噻嗪类利尿剂；加噻嗪类利尿剂；ARBARB加噻嗪类利尿剂；加噻嗪类利尿剂；CCBCCB噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂;CCB;CCB加加 受体阻滞剂。受体阻滞剂。三种降压药物联用除非有禁忌证，三种降压药物联用除非有禁忌证，否则一般都包含一种利尿剂否则一般都包含一种利尿剂 n n次要推荐使用的可接受联合治疗方案是：次要推荐使用的可接受联合治疗方案是：次要推荐使用的可接受联合治疗方案是：次要推荐使用的可接受联合治疗方案是：利尿剂利尿剂加加 受体阻滞剂；受体阻滞剂；-受体阻滞剂加受体阻滞剂加-受体阻滞剂；受体阻滞剂；DDCCBCCB加保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂加保钾利尿加保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂加保钾利尿剂。剂。n n不常规推荐的但必要时可慎用的联合治疗方案：不常规推荐的但必要时可慎用的联合治疗方案：不常规推荐的但必要时可慎用的联合治疗方案：不常规推荐的但必要时可慎用的联合治疗方案：ACEIACEI加加-受体阻滞剂；受体阻滞剂；ARBARB加加-受体阻滞剂；受体阻滞剂；ACEIACEI加加ARBARB；中枢作用药加；中枢作用药加-受体阻滞剂。受体阻滞剂。联合治疗方案推荐参考表 4 优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂ACEI+阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂ARB+阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+阻滞剂 D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂。有并发症和合并症的降压治疗1脑血管病脑血管病 可选用ACEI.ARB、长效钙拮抗剂、或利尿剂；单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。冠心病冠心病 合并稳定型心绞痛应选用受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；发生过心肌梗死应选用ACEI和受体阻滞剂，以防心室重构；选用长效制剂，减少血压波动。有并发症和合并症的降压治疗2心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 合并无症状左室功能不全应选用合并无症状左室功能不全应选用ACEIACEI和和 受体阻滞剂，并受体阻滞剂，并从小剂量开始；有症状心力衰竭，应采取从小剂量开始；有症状心力衰竭，应采取ACEIACEI或或ARBARB、利、利尿剂、尿剂、受体阻滞剂联合治疗。受体阻滞剂联合治疗。慢性肾功衰竭慢性肾功衰竭慢性肾功衰竭慢性肾功衰竭 通常需要通常需要3 3种或种或3 3种以上降压药物联用方能达到目标水平；种以上降压药物联用方能达到目标水平；ACEIACEI或或ARBARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。情晚期反而使肾功恶化。糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 通常在改善生活行为基础上需用通常在改善生活行为基础上需用2 2种降压药物联用；种降压药物联用；ARBARB、ACEIACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；ACEIACEI和和ARBARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，并有利能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，并有利血糖的控制。血糖的控制。特殊人群高血压的处理1、老年高血压、老年高血压老年高血压的临床特点：老年高血压的临床特点：老年高血压的临床特点：老年高血压的临床特点：收缩压增高，脉压增大：收缩压增高，脉压增大：收缩压增高，脉压增大：收缩压增高，脉压增大：血压波动大：血压血压波动大：血压血压波动大：血压血压波动大：血压“晨峰晨峰晨峰晨峰”现象增多，高血压合现象增多，高血压合现象增多，高血压合现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多。并体位性低血压和餐后低血压者增多。并体位性低血压和餐后低血压者增多。并体位性低血压和餐后低血压者增多。常见血压昼夜节律异常：血压昼夜节律异常的发常见血压昼夜节律异常：血压昼夜节律异常的发常见血压昼夜节律异常：血压昼夜节律异常的发常见血压昼夜节律异常：血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度生率高，表现为夜间血压下降幅度生率高，表现为夜间血压下降幅度生率高，表现为夜间血压下降幅度10%10%（非勺（非勺（非勺（非勺型）或超过型）或超过型）或超过型）或超过20%20%（超勺型），导致心、脑、肾等（超勺型），导致心、脑、肾等（超勺型），导致心、脑、肾等（超勺型），导致心、脑、肾等靶器官损害的危险增加。靶器官损害的危险增加。靶器官损害的危险增加。靶器官损害的危险增加。白大衣高血压增多。白大衣高血压增多。白大衣高血压增多。白大衣高血压增多。假性高血压增多。假性高血压增多。假性高血压增多。假性高血压增多。老年高血压n n治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：平稳、有效；平稳、有效；安全，不良反应少；安全，不良反应少；服药简服药简便，依从性好。常用的便，依从性好。常用的5 5类降压药物均可以选用。类降压药物均可以选用。对于合并双侧颈动脉狭窄对于合并双侧颈动脉狭窄 70%70%并有脑缺血症状的并有脑缺血症状的患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压。压。n n老年高血压患者的血压应降老年高血压患者的血压应降150/90mmHg150/90mmHg以下，如以下，如能耐受可降至能耐受可降至140/90mmHg140/90mmHg以下老年患者降压治疗以下老年患者降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压；应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压；在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避免过快降压。免过快降压。妊娠高血压n n降血压药物的选择：降血压药物的选择：口服药物包括受体阻滞剂或钙通道阻滞剂；硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物。妊娠期间禁用ACEI或ARB。代谢综合症n n降压药物主要推荐ACEI或ARB,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎慎用用受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂。受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂。难治性高血压n n定义：在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压），约占高血压患者的15%20%。难治性高血压处理原则n n（1 1）此类患者最好转高血压专科治疗；（）此类患者最好转高血压专科治疗；（2 2）多）多与患者沟通，提高长期用药的依从性，并严格限与患者沟通，提高长期用药的依从性，并严格限制钠盐摄入；（制钠盐摄入；（3 3）选用适当的联合方案：先采用）选用适当的联合方案：先采用3 3种药的方案例如种药的方案例如:ACEI:ACEI或或ARBARB CCBCCB 噻嗪类利尿剂，噻嗪类利尿剂，或由扩血管药、减慢心率药和利尿剂组成的三药或由扩血管药、减慢心率药和利尿剂组成的三药联合方案，能够针对血压升高的多种机制，体现联合方案，能够针对血压升高的多种机制，体现平衡的高效降压的特点，往往可以奏效。效果仍平衡的高效降压的特点，往往可以奏效。效果仍不理想者可再加用一种降压药如螺内酯、不理想者可再加用一种降压药如螺内酯、受体阻受体阻滞剂、滞剂、受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）。受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）。高血压急诊n n高血压急症高血压急症(hypertensive emergencies)(hypertensive emergencies)是指原发性或是指原发性或继发性高血压患者继发性高血压患者，在某些诱因作用下在某些诱因作用下，血压突血压突然和显著升高然和显著升高（一般超过一般超过180/120mmHg180/120mmHg），），同时同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。表现。n n高血压急症包括高血压脑病、颅内出血高血压急症包括高血压脑病、颅内出血(脑出血和脑出血和蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血)、脑梗死、急性心力衰竭、肺水、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征肿、急性冠状动脉综合征(不稳定型心绞痛、急性不稳定型心绞痛、急性非非STST段抬高和段抬高和STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死)、主动脉夹层动、主动脉夹层动脉瘤、子痫等。脉瘤、子痫等。高血压急诊 治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则：初始阶段：初始阶段(数分钟到数分钟到1h1h内内)血压控制的目标为平均血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的2525。在随后的。在随后的2-2-6h6h内将血压降至较安全水平，一般为内将血压降至较安全水平，一般为160160100mmHg100mmHg左右，左右，如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后242448h48h逐步降低血压达到正常水平。逐步降低血压达到正常水平。合理选用降压药物：选合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物，避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。应少的降压药物，避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。降压药物选择与应用降压药物选择与应用降压药物选择与应用降压药物选择与应用 硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即时起效，停硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即时起效，停药后作用迅速消失。不良反应轻微。药后作用迅速消失。不良反应轻微。硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征合并高血压急症。要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征合并高血压急症。地尔硫卓：非二氢吡定类钙拮抗剂，减慢心率、降低心肌地尔硫卓：非二氢吡定类钙拮抗剂，减慢心率、降低心肌收缩力。收缩力。几种常见高血压急症的处理原则 脑出血脑出血脑出血脑出血：仅当血压极度升高（仅当血压极度升高（200/130mmHg200/130mmHg）时）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于能低于160/100 mmHg160/100 mmHg。脑梗死：脑梗死：一般不做降压处理。一般不做降压处理。急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服也可口服 受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEIACEI，血压控制目标是，血压控制目标是疼痛消失，舒张压疼痛消失，舒张压100mmHg100mmHg。急性左心衰急性左心衰急性左心衰急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂。时应静注袢利尿剂。