甲亢的药物治疗 PPT课件.ppt

甲亢的药物治疗甲亢的药物治疗内容内容o概述概述o抗甲状腺药物抗甲状腺药物o与与ATDATD疗效有关因素疗效有关因素oGravesGraves病治疗的推荐方案病治疗的推荐方案甲亢的定义甲亢的定义o甲状腺功能亢进症（甲状腺功能亢进症（HyperthyroidismHyperthyroidism）简称甲亢，也称甲状腺毒症）简称甲亢，也称甲状腺毒症（ThyrotoxicosisThyrotoxicosis），是指甲状腺病态地合成与分泌过量甲状腺激素），是指甲状腺病态地合成与分泌过量甲状腺激素,或甲状腺外的原因导致血循环中甲状腺素浓度过高，作用于全身组织引或甲状腺外的原因导致血循环中甲状腺素浓度过高，作用于全身组织引起的一系列高代谢征群起的一系列高代谢征群o主要临床表现为多食、消瘦、畏热，多汗、心悸、激动、眼球突出、甲主要临床表现为多食、消瘦、畏热，多汗、心悸、激动、眼球突出、甲状腺肿大等。状腺肿大等。o引起循环甲状腺素浓度过高的病因不同，但体内甲状腺素过多所致代谢引起循环甲状腺素浓度过高的病因不同，但体内甲状腺素过多所致代谢异常是一致的，一般认为甲亢和甲状腺毒症这两个术语是通用的。异常是一致的，一般认为甲亢和甲状腺毒症这两个术语是通用的。o也有学者认为甲亢是指甲状腺本身合成并释放甲状腺素过多，而甲状腺也有学者认为甲亢是指甲状腺本身合成并释放甲状腺素过多，而甲状腺毒症则囊括了所有原因引起的高循环甲状腺素血症。毒症则囊括了所有原因引起的高循环甲状腺素血症。甲亢的病因甲亢的病因oo甲状腺性：甲状腺性：甲状腺性：甲状腺性：GravesGravesGravesGraves病病病病(毒性弥漫性甲状腺肿毒性弥漫性甲状腺肿毒性弥漫性甲状腺肿毒性弥漫性甲状腺肿)多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿 毒性腺瘤毒性腺瘤毒性腺瘤毒性腺瘤oo垂体性甲亢垂体性甲亢垂体性甲亢垂体性甲亢oo伴瘤综合征伴瘤综合征伴瘤综合征伴瘤综合征oo暂时性甲亢：暂时性甲亢：暂时性甲亢：暂时性甲亢：亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本氏甲状腺桥本氏甲状腺桥本氏甲状腺桥本氏甲状腺 炎，炎，炎，炎，HashimotoHashimotoHashimotoHashimoto thyroditis)thyroditis)thyroditis)thyroditis)GravesGraves病病 v甲亢的主要病因，占甲亢的甲亢的主要病因，占甲亢的85%85%左右左右v女：男女：男=4-8=4-8：1 1v是自身免疫性甲状腺病（是自身免疫性甲状腺病（AITD)AITD)的一种的一种 vTSHTSH受受体体抗抗体体（TRAbTRAb）与与TSHTSH受受体体结结合合而而产产生生类类似似于于TSHTSH的生物学效应的生物学效应 GravesGraves病病 ，简称，简称GDGDv临床表现临床表现 甲甲状状腺腺弥弥漫漫性性肿肿大大和和高高代代谢谢症症候群；候群；部部分分典典型型病病例例伴伴有有突突眼眼和和/或或胫胫前粘液性水肿；前粘液性水肿；少少数数病病例例表表现现为为甲甲状状腺腺功功能能正正常常的的眼眼病病（EGO,EGO,euthyroid euthyroid Graves ophthalmopathyGraves ophthalmopathy）GravesGraves甲亢的治疗概况甲亢的治疗概况o传统传统GD治疗方法：治疗方法：o 抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗o 放射性碘治疗放射性碘治疗o 手术手术o甲状腺动脉介入治疗甲状腺动脉介入治疗甲亢病因、病理生理和病程呈现多样性，治疗上需甲亢病因、病理生理和病程呈现多样性，治疗上需要因人而异，个体化。要因人而异，个体化。内容内容o概述概述o抗甲状腺药物抗甲状腺药物o与与ATDATD疗效有关因素疗效有关因素oGravesGraves病治疗的推荐方案病治疗的推荐方案患者是否为以患者是否为以ATDATD作为一线治疗的作为一线治疗的合适候选人？合适候选人？ATDATD作为甲亢的决定性治疗指证：作为甲亢的决定性治疗指证：（1 1）青少年及儿童甲亢患者；）青少年及儿童甲亢患者；（2 2）病情较轻，病程较短，甲状腺肿大程度较轻者；）病情较轻，病程较短，甲状腺肿大程度较轻者；（3 3）患甲亢的孕妇；）患甲亢的孕妇；（4 4）甲状腺次全切除后复发，又不适于用放射性碘治疗者；）甲状腺次全切除后复发，又不适于用放射性碘治疗者；（5 5）甲亢伴严重突眼者，可先用抗甲状腺药物；）甲亢伴严重突眼者，可先用抗甲状腺药物；（6 6）甲亢伴心脏病，出血性疾病，不适于放射性碘治疗者。）甲亢伴心脏病，出血性疾病，不适于放射性碘治疗者。决定药物治疗后医师面临的问题决定药物治疗后医师面临的问题o应采用哪种药物？甲巯咪唑？应采用哪种药物？甲巯咪唑？PTUPTU？o治疗多长时间能达到缓解？治疗多长时间能达到缓解？o药药物物剂剂量量对对疾疾病病缓缓解解是是否否有有影影响响？多多大大的初始剂量能使患者的病情得到控制？的初始剂量能使患者的病情得到控制？o治治疗疗过过程程中中是是否否同同时时，或或在在ATDATD治治疗疗后后予予以甲状腺素可减少复发的机会？以甲状腺素可减少复发的机会？抗甲状腺药物抗甲状腺药物1、抗甲状腺药物的作用机制、抗甲状腺药物的作用机制2、甲巯咪唑和、甲巯咪唑和PTU的特点比较的特点比较3、抗甲状腺药物的副反应、抗甲状腺药物的副反应4、赛治和国产他巴唑的特点比较、赛治和国产他巴唑的特点比较 1、抗甲状腺药物的作用机制甲状腺内的作用：甲状腺内的作用：ATDATD在甲状腺中浓聚在甲状腺中浓聚.通过阻止甲通过阻止甲状腺球蛋白中的酪氨酸残基被甲状腺状腺球蛋白中的酪氨酸残基被甲状腺氧化酶介导的碘化氧化酶介导的碘化,而抑制甲状腺素而抑制甲状腺素的合成的合成.有研究显示有研究显示ATDATD抑制甲状腺受体的抑制甲状腺受体的转录转录,阻断甲状腺素的外周作用阻断甲状腺素的外周作用.甲状腺外的作用甲状腺外的作用:#PTUPTU阻断阻断T4-T3T4-T3转换；转换；其它作用：其它作用：#免疫抑制作用免疫抑制作用,如抗体如抗体/免疫免疫分子等随甲亢控制而降低分子等随甲亢控制而降低;#诱导甲状腺内淋巴细胞凋诱导甲状腺内淋巴细胞凋 亡亡,HLA,HLA分子表达下降分子表达下降;#甲状腺内抑制性甲状腺内抑制性T T增加增加,辅辅 助助T T降低降低,NK,T,NK,T减少减少.2、甲巯米唑和丙基硫氧嘧啶作用特点的比较甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶治疗比较甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶治疗比较o作用特性作用特性:o每日需要量；每日需要量；o投药间期；投药间期；o使甲状腺功能恢复正常的时间使甲状腺功能恢复正常的时间;二者存在着差异。二者存在着差异。甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶治疗属性比较甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶治疗属性比较 甲巯咪唑甲巯咪唑 丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶血清峰浓度血清峰浓度 1-21-2小时小时 1 12 2小时小时24h24h抑制抑制 TPOTPO 72.5%28.6%72.5%28.6%每日治疗剂量每日治疗剂量开始开始 15-2015-20（3030）mg 150-300mgmg 150-300mg长期长期 2.5-10mg 50-200mg2.5-10mg 50-200mg每日给药次数每日给药次数 开始开始 1-1-（3 3）2-42-4长期长期 1 1-21 1-2甲功正常达到时间甲功正常达到时间X XSDSD 6.7 6.7 4.64.6周周 16.8 16.8 13.713.7周周血浆蛋白结合血浆蛋白结合 低低 高高(80%-90%)(80%-90%)通过胎盘、乳汁通过胎盘、乳汁 微量微量 极微量极微量抑制抑制T4 T3T4 T3 无无 有有甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶治疗比较甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶治疗比较o甲巯咪唑的疗效优于甲巯咪唑的疗效优于PTUPTU，每日给药，每日给药1-21-2次，较低次，较低剂量，可较快地取得治疗上的满意疗效。剂量，可较快地取得治疗上的满意疗效。oPTUPTU有其特殊的优点：有其特殊的优点：o可抑制可抑制T4T4向向T3T3的转变，用于甲亢危象的抢救；的转变，用于甲亢危象的抢救；oPTUPTU透过胎盘少，用于妊娠甲亢。透过胎盘少，用于妊娠甲亢。甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶o无论甲巯咪唑还是无论甲巯咪唑还是PTUPTU，均在肠道快速吸收，血清峰，均在肠道快速吸收，血清峰浓度为浓度为1-21-2小时。小时。o药物的血清水平与抗甲状腺作用不相关，药物可在甲药物的血清水平与抗甲状腺作用不相关，药物可在甲状腺内蓄积，与同时测定的血浆浓度比较，甲状腺内状腺内蓄积，与同时测定的血浆浓度比较，甲状腺内的浓度显著高于血浆中的浓度。的浓度显著高于血浆中的浓度。o甲巯咪唑作用时间长，可每天一次给药，甲巯咪唑作用时间长，可每天一次给药，PTUPTU通常需通常需要每天要每天2-32-3次给药。次给药。3、抗甲状腺药物的副反应抗甲状腺药物的副反应抗甲状腺药物的副反应o轻微不良反应；轻微不良反应；o粒细胞减少粒细胞减少;o肝损害肝损害;oANCAANCA相关小血管炎相关小血管炎轻微不良反应轻微不良反应o约约5 5的病人发生轻微不良反应，包括皮肤反应的病人发生轻微不良反应，包括皮肤反应(通常为荨通常为荨麻疹或斑疹麻疹或斑疹)、关节痛和胃肠道不适，两药的发生率相同。、关节痛和胃肠道不适，两药的发生率相同。处理方法：处理方法：1 1、在继续用药的同时增加抗组胺药物，可取得缓解。、在继续用药的同时增加抗组胺药物，可取得缓解。2 2、换另一种、换另一种ATDATD，但高达，但高达50%50%的病人可能存在两种药物的交叉的病人可能存在两种药物的交叉反应。反应。o出现关节痛时，应立即停止药物治疗。该症状可能是严重的游走性多出现关节痛时，应立即停止药物治疗。该症状可能是严重的游走性多关节炎的前兆。关节炎的前兆。3 3、放弃抗甲状腺药物治疗，采用放射性碘治疗。、放弃抗甲状腺药物治疗，采用放射性碘治疗。粒细胞减少或缺乏粒细胞减少或缺乏o白细胞减少（白细胞减少（leukopenia)leukopenia)4.0 4.010109 9/L/Lo中性粒细胞减少（中性粒细胞减少（neutropenia)neutropenia)2.0 2.010109 9/L/L 轻度轻度 2.0-1.02.0-1.010109 9/L/L 中度中度 0.5-1.00.5-1.010109 9/L/Lo粒细胞缺乏症（粒细胞缺乏症（agranulocytosis)agranulocytosis)重度重度 0.50.510109 9/L/L 血液病诊断及疗效标准血液病诊断及疗效标准 第第2 2版版 张之南主编张之南主编 1998 164-168.1998 164-168.发生率发生率o据文献报告的发生率大约为据文献报告的发生率大约为0.3-0.6%0.3-0.6%。oMMIMMI和和PTUPTU均可诱发本症。均可诱发本症。o在例数最多的病例报告中，粒缺在例数最多的病例报告中，粒缺(低于低于500500mm3)mm3)的发生率的发生率在接受在接受PTUPTU治疗者为治疗者为3737，接受甲巯咪唑冶疗者为，接受甲巯咪唑冶疗者为3535。o至今为止尚无特殊的检查预测该并发症的发生。至今为止尚无特殊的检查预测该并发症的发生。o粒细胞缺乏通常出现在药物治疗最初的粒细胞缺乏通常出现在药物治疗最初的3 3个月内，在此期间个月内，在此期间定期白细胞监测仍为主要的观察和检测手段。定期白细胞监测仍为主要的观察和检测手段。粒细胞减少或缺乏的治疗粒细胞减少或缺乏的治疗o白细胞减少通常不需停药，减少白细胞减少通常不需停药，减少MMIMMI剂量，加用升剂量，加用升白细胞药多可纠正。白细胞药多可纠正。o因因GDGD本身可以引起粒细胞减少，治疗前粒细胞减少本身可以引起粒细胞减少，治疗前粒细胞减少者使用者使用ATDATD后，粒细胞可逐渐升高。后，粒细胞可逐渐升高。o为了避免粒缺发生，应在治疗的前为了避免粒缺发生，应在治疗的前3 3个月内，每周个月内，每周查白细胞查白细胞1 1次。次。oWBC4000WBC4000加用升白药；加用升白药；WBC3000WBC3000或中性粒细胞或中性粒细胞150020T420成人优先考虑成人优先考虑131131I I治疗治疗老年或心脏病患者，老年或心脏病患者，131131I I治疗前，必须先治疗前，必须先用用ATDATD控制甲亢控制甲亢轻中度甲亢；甲状腺轻中度肿大；轻中度甲亢；甲状腺轻中度肿大；儿童、妊娠或哺乳妇女；严重眼病儿童、妊娠或哺乳妇女；严重眼病必须考虑采用基础必须考虑采用基础ATDATD治疗治疗告之病人不良反应；血常规及告之病人不良反应；血常规及WBCWBC分类计数；分类计数；MMI5-30mg/MMI5-30mg/天；天；妊娠妇女优先使用妊娠妇女优先使用PTUPTU4-64-6周监测甲功，直至甲功恢复正常周监测甲功，直至甲功恢复正常12-2412-24月后停止治疗月后停止治疗GDGD患者患者ATDATD治疗流程图治疗流程图6 6月内每月内每2 2月监测甲状腺功能月监测甲状腺功能1 1次，次，然后延长间隔继续监测然后延长间隔继续监测复发复发缓解缓解无限期地每无限期地每1212个月个月1 1次监测甲状腺功能次监测甲状腺功能成人采用成人采用131131I I治疗治疗儿童和青少年采用儿童和青少年采用第二疗程第二疗程ATDATD治疗治疗GravesGraves病治疗的推荐方案病治疗的推荐方案对有预示存在复发因素的病人：对有预示存在复发因素的病人：o甲状腺大、甲状腺肿进行性增大；甲状腺大、甲状腺肿进行性增大；o甲状腺肿伴持续性血管震颤；甲状腺肿伴持续性血管震颤；o治疗期间治疗期间T3T3下降不满意；下降不满意；oTSHTSH受体抗体持续阳性和测定血受体抗体持续阳性和测定血HLA-Cw7HLA-Cw7阳性者阳性者应早期采用甲状腺切除或放射性应早期采用甲状腺切除或放射性131131碘治疗的方法。碘治疗的方法。谢谢 谢谢