肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗 PPT课件.ppt

Logo肿瘤相关静脉血栓栓塞的肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗预防与治疗Logo概述概述发病机理发病机理诊断诊断预防与治疗预防与治疗Logo概述：定义概述：定义 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(VTE)(VTE)是指静脉内形成血凝块，是指静脉内形成血凝块，导致深静脉血栓导致深静脉血栓(DVT)(DVT)和和/或肺栓塞或肺栓塞(PE)(PE)。VTE=DVT+PEVTE=DVT+PE同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式Logo概述：概述：1865 1865年年,法国医师法国医师 Armand Trousseau Armand Trousseau 首首次报道癌症患者合并静脉血栓性栓塞症。次报道癌症患者合并静脉血栓性栓塞症。2 2年后年后TrousseauTrousseau教授因肿瘤相关的静脉血栓教授因肿瘤相关的静脉血栓栓塞辞世。后人为纪念这位先驱，将肿瘤栓塞辞世。后人为纪念这位先驱，将肿瘤相关血栓栓塞命名为相关血栓栓塞命名为TrousseauTrousseau综合征。综合征。Logo概述：定义概述：定义随着对肿瘤相关血栓栓塞认识的不断深入：TrousseauTrousseau综合征目前包括脑血管意外、心综合征目前包括脑血管意外、心肌梗塞、周围动脉闭塞、静脉血栓栓塞、肌梗塞、周围动脉闭塞、静脉血栓栓塞、肝静脉闭塞性疾病、血栓性血小板减少性肝静脉闭塞性疾病、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒症综合征、多器官功能不紫癜、溶血尿毒症综合征、多器官功能不全综合征及弥漫性血管内凝血等。全综合征及弥漫性血管内凝血等。Logo概述：流行病学概述：流行病学o所有所有VTE中中:n20%发生于肿瘤患者发生于肿瘤患者nVTE提示患者可能患隐匿性肿瘤提示患者可能患隐匿性肿瘤n10%特发性特发性VTE患者患者2年内发现肿瘤年内发现肿瘤Logo概述：流行病学概述：流行病学o所有肿瘤患者所有肿瘤患者:n15%15%发生有症状的发生有症状的VTEVTEn50%50%尸检发现尸检发现VTEVTEn20%20%反复发生反复发生VTEVTEn25%25%发生双侧发生双侧DVTDVTLogo概述：流行病学概述：流行病学肿瘤类型与VTELogo概述：流行病学概述：流行病学癌症合并癌症合并VTE死亡率大幅升高死亡率大幅升高入院后入院后183183天内的死亡机率天内的死亡机率 0 20 40 60 80 100 120140 160 1800.000.000.200.401.000.800.60DVT/PE和恶性肿瘤和恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤单纯单纯DVT/PE非恶性肿瘤非恶性肿瘤Number of DaysP Probability of DeathLogoo概述概述o发病机理发病机理o诊断诊断o预防与治疗预防与治疗Logo 癌症患者血栓形成的发病机理相当复杂，至今尚未完全癌症患者血栓形成的发病机理相当复杂，至今尚未完全明确。多种因素通过不同途径共同导致了癌症患者的血栓明确。多种因素通过不同途径共同导致了癌症患者的血栓易患倾向，其中包括一般因素，肿瘤细胞的特异性因素和易患倾向，其中包括一般因素，肿瘤细胞的特异性因素和抗癌治疗相关因素。一般因素主要与机体对肿瘤的产生的抗癌治疗相关因素。一般因素主要与机体对肿瘤的产生的急性期反应，炎症，坏死，异常蛋白的产生以及血流动力急性期反应，炎症，坏死，异常蛋白的产生以及血流动力学紊乱的等有关。但是，肿瘤患者的凝血机制异常主要归学紊乱的等有关。但是，肿瘤患者的凝血机制异常主要归因于肿瘤细胞的促凝特性。因于肿瘤细胞的促凝特性。发病机理发病机理Logo肿瘤细胞的促凝机制肿瘤细胞的促凝机制 肿瘤细胞可通过释放促凝因子或炎性因子来直接或间接地肿瘤细胞可通过释放促凝因子或炎性因子来直接或间接地激活凝血级联反应，另一方面，炎性因子亦可刺激肿瘤细激活凝血级联反应，另一方面，炎性因子亦可刺激肿瘤细胞释放更多的促凝因子而加剧血液的高凝状态。肿瘤细胞胞释放更多的促凝因子而加剧血液的高凝状态。肿瘤细胞表达和释放的三种主要促凝物质为：组织因子（表达和释放的三种主要促凝物质为：组织因子（TF），癌），癌促凝物质（促凝物质（cancer procoagulant CP）和丝氨酸蛋白酶）和丝氨酸蛋白酶（hepsin）。）。发病机理发病机理Logoo概述概述o发病机理发病机理o诊断诊断o预防与治疗预防与治疗Logo诊断：临床表现诊断：临床表现浅表血栓性静脉炎浅表血栓性静脉炎(SVT)深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)肺栓塞肺栓塞(PE)o局部触痛、红斑局部触痛、红斑o坚硬条索坚硬条索o超声检查超声检查DVT阴性阴性o疼痛疼痛o静脉血栓所致同侧肢静脉血栓所致同侧肢体远端水肿，沉重感，体远端水肿，沉重感，或锁骨上区水肿或锁骨上区水肿o不明原因呼吸急促不明原因呼吸急促o胸痛胸痛o心动过速心动过速o情绪不安情绪不安o晕厥晕厥o氧饱和度下降氧饱和度下降典型表现Logo影像学诊断影像学诊断DVT/SVTDVT/SVTPEPEo静脉超声静脉超声多普勒静脉超声检查是初步诊多普勒静脉超声检查是初步诊断断DVTDVT的首选静脉影像学方法。的首选静脉影像学方法。多普勒超声可以进行静脉加压多普勒超声可以进行静脉加压分析和静脉血流多普勒成像，目分析和静脉血流多普勒成像，目前认为血管加压检查评估更权威。前认为血管加压检查评估更权威。oCTCT扫描扫描oMRIMRIo静脉造影静脉造影oCTCT血管造影（血管造影（CTACTA）n初步诊断初步诊断PEPE的首选成像方法的首选成像方法oVQVQ扫描扫描o肺血管造影（肺血管造影（目前很少用）目前很少用）o胸片胸片Logo实验室诊断实验室诊断o血常规，血常规，PT，aPTTo血清肌酐血清肌酐oD二聚体（二聚体（D-Dimer）n对确诊对确诊PE-DVT价值不大价值不大（D-二聚体异常升高疾病：急心梗、肺炎、心竭、癌症、近期手术）二聚体异常升高疾病：急心梗、肺炎、心竭、癌症、近期手术）n不推荐不推荐D-二聚体作为肿瘤患者的二聚体作为肿瘤患者的PE诊断诊断Logo肿瘤患者的肿瘤患者的VTE危险因素危险因素-2010NCCN指南指南o一般危险因素一般危险因素治疗相关危险因素治疗相关危险因素o活动期肿瘤活动期肿瘤 大手术大手术o高危肿瘤类型：膀胱、妇科、肺、淋巴瘤高危肿瘤类型：膀胱、妇科、肺、淋巴瘤中心静脉导管中心静脉导管/IV导管导管o骨髓增生性肿瘤、胰腺、胃、睾丸骨髓增生性肿瘤、胰腺、胃、睾丸化疗化疗,尤其是采用尤其是采用:o局部巨大淋巴结的血管外压迫局部巨大淋巴结的血管外压迫贝伐单抗贝伐单抗o家族性和家族性和/或获得性高凝倾向（包括妊娠）或获得性高凝倾向（包括妊娠）沙利度胺沙利度胺/雷利度胺雷利度胺+大剂量大剂量o 地塞米松地塞米松o并发症：感染、肾脏疾病、肺部疾病、并发症：感染、肾脏疾病、肺部疾病、外源性雌激素外源性雌激素o充血性心衰、动脉血栓栓塞充血性心衰、动脉血栓栓塞激素替代疗法、避孕药激素替代疗法、避孕药o体能状况差体能状况差 他莫昔芬（他莫昔芬（tamoxifen）o年龄大年龄大/taloxifeno 已烯雌酚已烯雌酚o合并以下因素的化疗患者，具高风险合并以下因素的化疗患者，具高风险:Modifiable危险因素危险因素oVTE高发率的活动期肿瘤：胃、胰腺、肺高发率的活动期肿瘤：胃、胰腺、肺吸烟吸烟o淋巴结、妇科、膀胱、睾丸淋巴结、妇科、膀胱、睾丸肥胖肥胖o化疗前血小板计数化疗前血小板计数300109/L活动程度活动程度/锻炼锻炼o化疗前白细胞化疗前白细胞11109/Lo血红蛋白血红蛋白1.6g/dlo体重指数体重指数35kg/m2进展期进展期o有有VTE史史 高粘滞高粘滞Logo肿瘤患者肿瘤患者VTE筛选筛选oo纤维蛋白原、凝血因子纤维蛋白原、凝血因子、和纤维蛋和纤维蛋白降解产物（白降解产物（FDPFDP）升高以及血小板增多。）升高以及血小板增多。oo影像学影像学:oo超声可以用于超声可以用于近端下肢静脉近端下肢静脉的血栓诊断，的血栓诊断，ooX X线静脉造影可用于线静脉造影可用于远端下肢静脉远端下肢静脉和和盆腔静脉盆腔静脉的血的血栓诊断，栓诊断，oo核磁成像适用于核磁成像适用于腹腔静脉腹腔静脉的血栓诊断，的血栓诊断，oo采用造影剂的采用造影剂的CTCT扫描技术也可用于盆腔静脉的血扫描技术也可用于盆腔静脉的血栓诊断。栓诊断。Logo是否需要实验筛选是否需要实验筛选?国外学者建议：国外学者建议：未明原因的静脉血栓或血栓性静脉炎未明原因的静脉血栓或血栓性静脉炎,常规筛查常规筛查恶性肿瘤的项目恶性肿瘤的项目:妇科检查妇科检查/前列腺检查、大便潜血、痰找瘤细胞、前列腺检查、大便潜血、痰找瘤细胞、肿瘤标记物测定、腹部和盆腔超声和肿瘤标记物测定、腹部和盆腔超声和/或或CTCT、胃镜、胃镜、结肠镜、乳腺结肠镜、乳腺X X造影等。造影等。国内学者认为：未明原因的静脉血栓或血栓国内学者认为：未明原因的静脉血栓或血栓性静脉炎撒网式筛查不符合国情（费用、假阳性、性静脉炎撒网式筛查不符合国情（费用、假阳性、有创检查等问题），不建议使用。有创检查等问题），不建议使用。LCompany LogoCompany LogoDVT/SVT诊断流程断流程诊断断临床可疑床可疑DVT或或SVT：单侧肢体肢体肿胀肢体沉重感肢体沉重感肢体疼痛肢体疼痛原因不明的持原因不明的持续性性小腿小腿痉挛面部、面部、颈部或部或锁骨骨上区上区肿胀无症状患者的无症状患者的X线检查导管功能障碍（如管功能障碍（如果放置果放置导管）管）全面的病史和体全面的病史和体检CBC和血小板和血小板计数数PTaPTT血清肌血清肌酐静脉超声静脉超声检查实验室室诊断断检查/影像学影像学检查影像学影像学检查结果果浅静脉血栓浅静脉血栓形成形成DVT阳性阳性阴性或阴性或不确定不确定持持续临床床可疑可疑DVT导管管相关性相关性非非导管管相关性相关性是是否否静脉成像：静脉成像：重复静脉超声重复静脉超声检查CT扫描描磁共振静脉造影磁共振静脉造影（MRV）静脉造影静脉造影拆除拆除导管管不接近深静不接近深静脉系脉系统接近深静脉接近深静脉系系统对症治症治疗，包括，包括热敷、抗炎治敷、抗炎治疗和抬高患肢和抬高患肢如果症状如果症状进展，展，应重新重新评估估推荐抗凝治推荐抗凝治疗至少至少4周周见DVT治治疗DVT阳性阳性DVT阴性阴性确确认阴性阴性评估其他原因估其他原因其他影像学其他影像学LCompany LogoCompany LogoPE诊断流程断流程诊断断实验室及物理室及物理诊断断检查影像学影像学检查临床可疑床可疑PE：DVT现病史或病史或DVT新新发病史病史原因不明的气促、原因不明的气促、胸痛、心胸痛、心动过速、速、情情绪烦躁不安躁不安昏厥昏厥氧氧饱和度下降和度下降无症状患者的无症状患者的X线检查全面的病史和体全面的病史和体检CBC和血小板和血小板计数数PTaPTT血清肌血清肌酐胸部胸部X片片EKGCT血管造影血管造影（CTA）肺血管造影（很肺血管造影（很少使用，除非与少使用，除非与血血块取出取出术或溶或溶栓治栓治疗相相结合）合）阴性阴性阳性阳性阴性阴性非非诊断性断性评估其他原因估其他原因见PE治治疗临床判断床判断评估其他原因估其他原因VQ扫描描（肺（肺扫描）（如果患者描）（如果患者肾功能不全或功能不全或对造影造影剂有无法有无法纠正的正的过敏反敏反应）Logoo概述概述o发病机理发病机理o诊断诊断o预防与治疗预防与治疗Logo非药物性非药物性(预防预防)间断式气囊静脉压迫(IPC)弹力袜Inferior腔静脉过滤器药物药物(预防和治疗预防和治疗)普通肝素(UH)低分子量肝素(LMWH)口服抗凝剂介入治疗Logo非住院患者抗凝预防推荐非住院患者抗凝预防推荐o高危肿瘤非住院患者进行高危肿瘤非住院患者进行VTEVTE的预防性治疗：的预防性治疗：n腹部或骨盆手术后患者腹部或骨盆手术后患者n有有VTEVTE既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因素既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因素o麻醉时间麻醉时间2 2小时小时o晚期癌症晚期癌症o卧床休息卧床休息4 4天天o患者年龄患者年龄6060岁岁Logo住院卧床抗凝预防推荐住院卧床抗凝预防推荐o对于无抗凝禁忌的所有肿瘤住院患者（卧床对于无抗凝禁忌的所有肿瘤住院患者（卧床4 4天），应进行预防性抗凝。预防性抗凝应天），应进行预防性抗凝。预防性抗凝应贯穿整个住院期间。贯穿整个住院期间。o成年肿瘤住院患者在开始血栓预防治疗之前，成年肿瘤住院患者在开始血栓预防治疗之前，应确认是否有抗凝禁忌：应确认是否有抗凝禁忌：Logo 抗凝禁忌症抗凝禁忌症近期近期CNSCNS出血或具出血高风险象的颅内或脊髓损伤出血或具出血高风险象的颅内或脊髓损伤活动性大出血：活动性大出血：2424小时内输血超过小时内输血超过2 2个单位个单位慢性出血：临床上可测量的出血慢性出血：临床上可测量的出血4848小时小时血小板减少血小板减少严重血小板功能异常严重血小板功能异常(尿毒症、药物、造血不良尿毒症、药物、造血不良)近期具出血的高风险大手术近期具出血的高风险大手术有基础凝血病有基础凝血病脊髓麻醉脊髓麻醉/腰椎穿刺腰椎穿刺有跌倒（头外伤）的高风险有跌倒（头外伤）的高风险LogoASCO ASCO ASCO ASCO 指南指南指南指南:术后术后术后术后VTE VTE VTE VTE 的预防的预防的预防的预防oo所有恶性疾病患者手术治疗后，应考虑预防。所有恶性疾病患者手术治疗后，应考虑预防。oo患者行剖腹术，腹腔镜术，开胸手术持续患者行剖腹术，腹腔镜术，开胸手术持续3030分钟分钟以上应该接受药物预防。以上应该接受药物预防。oo预防至少持续至术后预防至少持续至术后7 71010天天,伴随有高风险的伴随有高风险的癌症患者接受大型手术后需延长预防期至癌症患者接受大型手术后需延长预防期至4 4周周。Logo接受放疗的肿瘤患者初级预防接受放疗的肿瘤患者初级预防ooACCPACCP不推荐预防治疗不推荐预防治疗oo无随机试验的数据证实需要预防性治疗无随机试验的数据证实需要预防性治疗oo高风险的肿瘤观测研究（如脑肿瘤，粘液分泌腺高风险的肿瘤观测研究（如脑肿瘤，粘液分泌腺癌：大肠癌，胰腺癌，肺癌，肾癌，卵巢）数据癌：大肠癌，胰腺癌，肺癌，肾癌，卵巢）数据弱弱oo如果额外的风险因素存在（如脑肿瘤，偏瘫等）如果额外的风险因素存在（如脑肿瘤，偏瘫等）建议预防建议预防VTE VTE LogoVTEVTE治疗推荐治疗推荐 1 1o一旦确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗（疗程一旦确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗（疗程5-7天）天）o可选普通肝素（可选普通肝素（IV），或低分子肝素皮下注射或磺达肝癸），或低分子肝素皮下注射或磺达肝癸钠钠o如选华法林长期用药，应有至少如选华法林长期用药，应有至少5-7天过渡期，联用抗凝天过渡期，联用抗凝药物（如普通肝素，低分子肝素或磺达肝癸钠），直至药物（如普通肝素，低分子肝素或磺达肝癸钠），直至INR2。LogoVTEVTE治疗推荐治疗推荐 2 2oDVT肿瘤患者应接受3-6个月以上的低分子肝素或华法林治疗o合并PE的患者应接受6-12个月以上的治疗LogoVTEVTE治疗推荐治疗推荐 3 3o推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）：近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性VTE的预防治疗o肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗Logo维生素维生素 K 拮抗剂拮抗剂需常规监测需常规监测INR值值易受许多药物及富含维生素易受许多药物及富含维生素K食物的影食物的影响响Xa因子抑制剂磺达肝癸钠因子抑制剂磺达肝癸钠高度选择性高度选择性X因子间接抑制剂因子间接抑制剂安全性优良安全性优良o普通肝素普通肝素n需监测需监测APTTAPTT，血小板计数，血小板计数n长期应用肝素可能会导致骨长期应用肝素可能会导致骨质疏松质疏松o低分子肝素低分子肝素n无需常规监测无需常规监测n生物利用度接近生物利用度接近9090n严重出血并发症较少，较安严重出血并发症较少，较安全全Logo抗凝相关风险抗凝相关风险o肿瘤常同时存在VTE复发和出血风险，抗凝剂应用复杂o肿瘤所致出血（如血小板减少，肿瘤侵犯血管），并非所有出血是抗凝强度所致。o华法林治疗窗窄，其活性受多种药影响Logo总总 结结减少不良事件减少不良事件提高患者生存提高患者生存质量量Logo谢谢谢谢 谢谢谢谢 ！