高血压防治指南 PPT课件.ppt

继发性高血压：肾实质性高血压l肾实质性高血压是最常见的继发性高血压。l病因：病因：急、慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等l发病机制：发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加 RAAS激活与排钠激素减少 高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变l诊断：应对所有高血压病人初诊时进行尿常规检查以筛查除外肾实质性高血压。体检时双侧上腹部如触及块状物，应疑为多囊肾，并作腹部超声检查，有助于明确诊断。测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等，有助于了解肾小球及肾小管功能。肾实质性高血压原发性高血压伴肾脏损害的鉴别原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常肾功能不良后出现高血压肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）面色红润面色苍白（合并贫血）血压较容易控制血压高且难以控制肾血管性高血压是继发性高血压的第二位原因。病因：国外肾动脉狭窄病人中 75%是由动脉粥样硬化所致（尤其在老年人）。我国大动脉炎是年轻人肾动脉狭窄的重要原因之一。纤维肌性发育不良在我国较少见。发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS诊断：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病，肾动脉狭窄体征是脐上闻及向单侧传导的血管杂音，但不常见。实验室检查有可能发现高肾素，低血钾。肾功能进行性减退和肾脏体积缩小是晚期病人的主要表现。超声肾动脉检查，增强螺旋CT，磁共振血管造影，数字减影，有助于诊断。肾动脉彩色多普勒超声检查，是敏感和特异性很高的无创筛查手段。肾动脉造影可确诊。治疗：（1）经皮肾动脉成形术；（2）手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除；（3）药物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治疗，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB继发性高血压：肾血管性高血压肾血管性高血压病因：先天性或多发性大动脉炎，通常分为导管前型和导管后型诊断：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音；缩窄远近侧主动脉间发展出广泛的侧支循环，借以向下半身供血，邻近的主动脉、锁骨下动脉和肋间动脉扩张甚至形成瘤样，年龄4岁以上的病人在胸片上肋骨下缘可见因肋间动脉扩张迂曲所引起的“肋骨开槽”特征性表现；主动脉造影可确定诊断治疗：介入支架植入和血管手术继发性高血压：主动脉缩窄嗜铬细胞瘤是一种少见的继发性高血压，发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白；此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高；超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断治疗：首选手术治疗；不能手术者选用和受体阻滞剂联合降压继发性高血压：嗜铬细胞瘤病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血钠、代碱；血浆肾素活性降低（110nmol/L（40ng）高度提示本病。继发性高血压：柯氏综合征升高血压的药物有：甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等。继发性高血压：药物诱发的高血压欧洲高血压治疗时机的选择欧洲高血压治疗时机的选择血压（mmHg）其他危险因子OD或疾病正常SBP120129或DBP8084正常高值SBP130139或DBP85891级高血压SBP140159或DBP90992级高血压SBP160179或DBP1001093级高血压SBP180或DBP110无其他危险因子不干预不干预改善生活方式几个月,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式+立即药物治疗1-2个危险因子改善生活方式改善生活方式改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式+立即药物治疗3个危险因子、MS、OD改善生活方式改善生活方式和考虑药物治疗改善生活方式+药物治疗改善生活方式+药物治疗改善生活方式+立即药物治疗糖尿病改善生活方式改善生活方式+药物治疗确诊的心血管或肾脏疾病改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗美国高血压治疗流程美国高血压治疗流程生活方式改变未达目标血压（140/90mmHg，糖尿病或肾病患者130/80mmHg）初始药物治疗无强适应症有强适应症高血压1级（收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEI，ARB，受体阻滞剂,CCB,或联合应用高血压2级（收 缩 压 160mmHg或 舒 张 压100mmHg）多需使用两种药物，通常考虑应用利尿剂，ACEI，ARB，受体阻滞剂,CCB,或联合应用应用于强适应症的药物必要时可以使用其它降压药(利尿剂,ACEI，ARB，受体阻滞剂,CCB)未达到目标血压调整至最佳剂量或增加另一种降压药直到血压达标考虑请高血压专家会诊中国中国初诊高血压的评估干预流程初诊高血压的评估干预流程初诊高血压初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压140舒张压90收缩压140和舒张压90收缩压140或舒张压90收缩压140和舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；诊室或（家庭）多次测血压诊室或（家庭）多次测血压开始生活方式改善开始生活方式改善高血压非药物治疗 1 1 坚持预防为主坚持预防为主坚持预防为主坚持预防为主2 2 非药物治疗有轻度降压作用非药物治疗有轻度降压作用非药物治疗有轻度降压作用非药物治疗有轻度降压作用3 3 具体内容：具体内容：具体内容：具体内容：合理膳食合理膳食合理膳食合理膳食 限盐少脂限盐少脂限盐少脂限盐少脂适量运动适量运动适量运动适量运动 控制体重控制体重控制体重控制体重戒烟戒烟戒烟戒烟限酒限酒限酒限酒 心理平衡心理平衡心理平衡心理平衡 1评价(Access)首先针对患者和高危个体生活方式进行评价,了解其行为改变的状况、知识和态度,确定其最主要的危险因素。(1)饮食情况:钠盐、脂肪、蔬菜水果、酒精等摄入量,膳食热量及其来源比例,食物多样性等；(2)体力活动:运动形式和运动量；(3)体重控制情况:BMI、腰围及采取控制体重的方法；(4)吸烟情况:吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度；(5)精神因素:精神压力及紧张性职业的状况。2建议(Advice)根据患者和高危个体行为危险因素水平,提出有针对性的建议,使患者和高危个体了解生活方式干预与药物治疗同等重要。(1)合理膳食:每日每人钠盐摄入量不超过6克,减少饱和脂肪的摄入,适量蔬菜水果每日1斤,不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；注意膳食热量平衡,碳水化合物提供能量比为55-65%,脂肪和油料2030%,蛋白质不应超过需要量,占15-20%；1小平勺盐 6克1个咸鸡蛋 2克1片火腿肠 1克二量油饼 0.8克一袋方便面 5.4克一片配餐面包 0.8克二两榨菜 11.3克两片酱萝卜 0.8克(2)适量运动:根据患者和高危个体身体情况,选择适宜的运动形式和运动量,循序渐进；目标：每周35次中量运动；(3)控制体重:通过合理饮食和体育锻炼,控制体重增长或降低体重5-10%,最好能控制BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm；(4)戒烟:提供戒烟方法和技能,帮助患者和高危个体树立戒烟的信心；坚决戒烟；(5)缓解精神压力:鼓励参加各种活动来进行自我调节和放松心情。2建议(Advice)运动指导：运动指导：目标：每周目标：每周3-5次，每次次，每次30分钟分钟有氧体力活动：运动时体内代谢有充足的氧供应，如有氧体力活动：运动时体内代谢有充足的氧供应，如散步、游泳、慢跑、体操等散步、游泳、慢跑、体操等运动过程：运动过程：5分钟热身、分钟热身、20分钟运动、分钟运动、5分钟恢复分钟恢复运动种类：有氧运动运动种类：有氧运动 伸展运动伸展运动 增强肌肉的运动增强肌肉的运动 运动强度：安全最高心率运动强度：安全最高心率170 年龄年龄3患者的认同(Agree)提高患者和高危个体的参与程度,与其共同制定个体化的目标,并提供感兴趣的活动形式,提高患者和高危个体对非药物干预的依从性和可行性。(1)了解患者和高危个体喜欢的活动形式与预计目标；(2)帮助其制定一个符合意愿的目标,而不是由医生主观地设定目标。4支持(Assist)创造社区支持性环境并为患者和高危个体提供保健指导。(1)了解患者和高危个体实现目标面临的最大挑战；(2)了解其克服困难曾经采取的措施；(3)制定书面的行为干预计划,方便患者对照实施；(4)为患者和高危个体实现既定目标,提供社区咨询、指导、服务和运动场所等社区支持性环境。5随访(Arrange)制定随访计划,通过家庭访视、电话随访、信函通知和门诊等方式进行随访管理和进一步的干预。(1)预约下次随访时间；(2)了解患者和高危个体在干预期间合理膳食、体力活动、控制体重、戒烟限酒等执行情况；(3)了解患者和高危个体利用社区资源的情况；(4)随时调整和改进个体干预方案。高血压治疗目标高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下老年高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下？（需要讨论确定）如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。但冠心病或高龄患者DBP一般不低于60-70mmHg在治疗高血压的同时，干预患者存在的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况高血压药物治疗的原则：高血压药物治疗的原则：小剂量开始小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症合理联合、兼顾合并症2424小时平稳降压，尽量用长效药小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗个体化治疗常用降压药种类常用降压药五类：钙拮抗剂（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。血管紧张素受体拮抗剂（ARB），利尿剂（噻嗪类）、阻滞剂。以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外还有受体阻滞剂和其它降压药。根据国家基本药制度，基层降压药选择应考虑安全有效，使用方便，价格合理，可利用的原则，（二氢吡啶）钙拮抗剂（CCB）CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件；适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。对于治疗雷诺氏综合征和某些心律失常有其潜在的有利影响；可单用或与其它4种药合用；慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平；少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生。常用常用药物药物通用名通用名 每次剂量每次剂量 每日次每日次尼群地平1030mg2氨氯地平2.510mg1拉西地平48mg1非洛地平缓释片2.510mg1硝苯地平1020mg23硝苯地平缓释片20mg12左旋氨氯地平2.55mg1硫氮卓酮15-30mg3血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响 适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿血管紧张素受体拮抗剂（ARB）降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。适用于（1-2级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿常用常用药物药物通用名通用名 每次剂量每次剂量 每日次每日次 ACEI卡托普利（开博通（短效）12.5-50mg2-3依那普利（悦宁定）1020mg1-2贝那普利（洛汀新）1040mg1-2西拉普利（抑平舒）2.5-5mg1-2培哚谱利（雅施达）2-8mg1咪达普利（达爽）5-10mg1-2ARB氯沙坦25100mg1缬沙坦80160mg1厄贝沙坦（安博维）150300mg1替米沙坦（美卡素）2080mg1利尿剂（噻嗪类）降压作用明确小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药。尤对老年高血压，心衰者有益噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质脱失与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用；与阻滞剂合用注意糖脂代谢噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平 常用常用药物药物通用名通用名每次剂量每次剂量 每日次每日次 利尿剂（噻嗪类）氢氯噻嗪6.25-25mg1吲哒帕胺1.25-2.5mg1（袢利尿剂）布美他尼0.5-1mg2-3速尿10-40mg2-3（保钾利尿剂）阿米洛利2.5-5mg1氨苯碟啶25-50mg2-3（醛固酮受体拮抗剂）依普利酮200-400mg1螺内酯20mg2-3受体阻滞剂降压作用明确小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的12级高血压；慢性心衰对心血管高危患者的猝死有预防作用对心房快速房性心律失常/心房颤动、偏头痛、甲亢、特发性震颤或围手术期高血压有其潜在的有利影响 可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平 常用常用药物药物通用名通用名每次剂量每次剂量 每日次每日次 阻滞剂 第一代制剂 非选择性-受体阻滞剂 普奈洛尔（心得安）10mg 3 第二代制剂 选择性1受体阻断剂 阿替洛尔 12.525mg 12 美托洛尔 2550mg 2 比索 2.510mg 12 第三代制剂：a/受体阻断剂 卡维洛尔 2550mg 1固定复方制剂 为常用一类高血压治疗药，可用于1-2级高血压。优点是使用方便，改善治疗依从性 缺点是不易调整剂量 注意相应组成成份的禁忌症及不良反应常用常用药物药物通用名通用名 每次剂量每次剂量 每日次每日次 复方制剂缬沙坦/氢氯噻嗪（复代文）12片1氯沙坦/氢氯噻嗪（海捷亚）1片1厄贝沙坦/氢氯噻嗪(安博诺）1片1缬沙坦/氨氯地平(倍博特）1片1卡托普利/氢氯噻嗪1-2片12阿米洛利/氢氯噻嗪1片1贝那普利+氢氯噻嗪1片1复方利血平片13片23（利血平0.032毫克、双肼苯哒嗪3.2毫克、双氢克尿噻3.2毫克。异丙嗪2.0毫克、利眠宁2.0毫克、维生素B1毫克、维生素环1毫克、泛酸钙1毫九、氯化钾30毫克和三矽酸镁30毫克）复方罗布麻片13片23（罗布麻、野菊花、汉防己、硫酸胍生、肼苯哒嗪、双氢克尿噻、异丙嗪、利眠宁、维生素B1、维生素B6、泛酸钙和三矽酸镁）珍菊降压片12片23（珍珠层粉、野菊花膏粉、芦丁、氢氯噻嗪、盐酸可乐定）受体阻滞剂适用于高血压伴前列腺增生；开始用药在睡前也用于难治性高血压禁用于体位性低血压，心力衰竭使用前、中测坐立位血压，常见副作用是体位性血压。1.高高血血压压是是一一种种多多因因素素疾疾病病，发发病病机机理理非非常常复复杂杂，一一类类药药物物只只能能针针对对一一种种发发病病机机理理，难难以以对对所所有有的的病病人人有有效效。要要想想使使绝绝大大多多数数高高血血压压患患者者血血压压达达标标，需要用两种以上不同作用机理的降压药物联合治疗。需要用两种以上不同作用机理的降压药物联合治疗。2.不不同同作作用用机机理理的的降降压压药药小小剂剂量量联联合合应应用用，可可明明显显增增加加降降压压疗疗效效，而而不不良良反反应应不不会会明明显显增增加加，甚甚至至有有些些不不良良反反应应还还会会相相互互抵抵消消或或明明显显减减轻轻。例例如如：二二氢氢吡吡啶啶类类CCB和和受受体体阻阻滞滞剂剂合合用用可可以以减减轻轻前前者者引引起起的的心心悸悸、脸脸红红等等副副作作用用。CCB和和ACEI/ARB合用，前者引起的踝部水肿可明显减少。合用，前者引起的踝部水肿可明显减少。3.不同峰效应时间的药物联合可能延长降压时间，使降压更平稳。不同峰效应时间的药物联合可能延长降压时间，使降压更平稳。4.降压药对于靶器官的保护作用，在联合治疗时可能加强降压药对于靶器官的保护作用，在联合治疗时可能加强联合用药的必要性联合用药的必要性联合用药的可能解释联合用药的可能解释从血压形成的机制看，血压=心输出量外周阻力。心输出量取决于心肌收缩力、心率，血容量等因素，而外周阻力主要取决于小动脉直径。不同作用机制的药物合用，可以使降压疗效明显提高。同时，从容量和RAAS这两个高血压形成的机制来看，利尿剂主要通过减少血容量来降压，CCB通过扩张小血管床引起外周阻力下降同时，也使血容量相对性减少。此外CCB也有一定的排钠作用，引起血容量绝对减少。而ACE-I、ARB、受体阻滞剂则可抑制RAAS。这两大类药物之间联合应用，预期有较好的疗效互补。不宜不宜联联合合应应用的用的药药物物1.疗效不互补：相同作用机制的不同种药物，联合后疗效增加不明显，而副作用却可能明显增加，如：尼群地平和硝苯地平，卡托普利和苯那普利等。2.副作用可能会叠加的药物：如：受体阻滞剂和NDHP-CCB、保钾利尿剂和ACEI/ARB等。临床试验证实的降压药组合试验组合药物ASCOT:CCB+ACEI氨氯地平+培哚普利ACOMPLISH:ACEI+CCB贝那普利+氨氯地平FEVER：CCB+D非洛地平+氢氯噻嗪ADVANCE：ACEI+D培哚普利+吲哒帕胺CHIEF：CCB+ARB 氨氯地平+替米沙坦2003年欧洲心脏学会/欧洲高血压学会（ESC/ESH）所公布的高血压指南建议：在6类常用降压药之间15种 联合方案中，有9种是值得推荐的联合方案，其它6种联合方案属于目前证据不足，或不宜推荐。2007年的指南则将1 受体阻滞剂从初始治疗药物中去除，同时认为受体阻滞剂和利尿剂联合不宜在代谢综合症和糖尿病高危病人中应用。因此2007年ESC/ESH指南推荐的联合方案只剩下6种。各种降压联合治疗方案（一）各种降压联合治疗方案（二）1.ACE-I/ARB+利尿剂：ACE-I/ARB通过抑制RAAS使外周阻力下降，而利尿剂可以使血容量减少，两者疗效互补。此外利尿剂可以延长ACE-I/ARB作用时间，从而使降压更平稳。而利尿剂引起的RAAS激活、血钾下降、胰岛素抵抗和糖耐量异常、血尿酸增高等不良反应，可被ACE-I/ARB减轻或抵消。2.CCB+受体阻滞剂：CCB扩张小动脉减少血管阻力，同时也有排钠减少血容量作用，受体阻滞剂则通过负性肌力和负性频率作用减少心输出量，两者合用疗效互补。此外CCB可抵消受体阻滞剂引起的外周血管阻力增加，而受体阻滞剂则可抵消CCB引起的交感神经兴奋的副作用。再则，CCB和受体阻滞剂都有抗心绞痛作用，所以对合并稳定型心绞痛的患者，疗效也是增加的。各种降压联合治疗方案（三）3.ACE-I/ARB+CCB：ACE-I/ARB和CCB都可使外周血管阻力减少，因而有协同降压作用。CCB引起的交感神经活性增加及踝部水肿可被ACE-I/ARB抵消。由于CCB有抗心绞痛的作用，ACE-I/ARB有抑制心肌重构、减少蛋白尿作用，所以这一联合方案适用于心肌梗死后有心绞痛，或者糖尿病肾病有蛋白尿患者。此外，这一联合方案对于血糖和脂质代谢也无不良影响。ASCOT-BPLA以及最近发表的ACOMPLISH研究显示，ACEI/ARB+CCB明显优于利尿剂+受体阻滞剂或ACEI/ARB+利尿剂。4.CCB+利尿剂：CCB主要减少外周阻力，同时也有排钠作用，与利尿剂的排钠减少血容量作用可达到疗效互补。但是DHPCCB和利尿剂都可以在一定程度上激活交感神经和RAAS，因而不是最好的联合方案。NDHPCCB不会引起交感神经激活，因而可能更适合与利尿剂联合应用。有些医生希望用利尿剂减轻或消除CCB引起的踝部水肿，可能不能达到目的。因为CCB引起的踝部水肿是由于它扩张了毛细血管前小动脉，而对于毛细血管后小静脉影响不大，结果毛细血管静水压升高，使血管内水分进入组织间隙所致。利尿剂不能使水肿减轻或消失，而用ACE-I/ARB类药物扩张毛细血管后小静脉可以减轻或完全抵消CCB的这一副作用。各种降压联合治疗方案（四）5.受体阻滞剂+利尿剂 受体阻滞剂通过减少心输出量降压，利尿剂可以减少血容量，因而两者疗效有协同作用。受体阻滞剂还可以抵消利尿剂引起的RAAS系统和交感神经兴奋作用。这一联合方案适用于高血压合并心衰者。但是这一方案对代谢影响较大，因而合并糖尿病、痛风、及高脂血症者不宜使用。6.ACE-I/ARB+受体阻滞剂 受体阻滞剂使血浆肾素活性降低，使血管紧张素I转变为血管紧张素II减少，因而理论上可以降低ACE-I/ARB的降压疗效。但是另一方面，ACE-I/ARB长期使用后，由于缺少负生物反馈，肾小球旁器细胞（juxtaglomerular cell）被激活，肾素分泌因而增加，这种不良作用可被受体阻滞剂抵消。所以，这两类药物联合方案应用于高血压目前尚有疑问，有待进一步积累经验。与高血压不同，这一联合方案用于心衰则有许多临床试验证明有效（COMET，Val-HeFT）。各种降压联合治疗方案（五）7.ACE-I+ARB 理论上，ARB可以克服ACE-I使用后引起的醛固酮逃逸现象，因此两者合用可能有协同降压作用。此外两者降压以外的器官保护作用（如减少微量白蛋白尿和 改善心衰患者的血流动力学等方面），也可能加强。已有临床试验，如：CALM（Candesartan and LisinoprilMicroalbuminuria Study）、Val-HeFT(Valsartan Heart Failure Trial)、CHARM-added(Candesartan in Heart failure:Assessment of Reduction in Mortality and morbidity-Added)等，支持这种联合。而最近发表的ONTARGET研究则认为ACE-I+ARB的疗效不优于单药，而低血压和肾脏方面的不良反应高于单药，因而倾向于否定这种联合。目前这一联合治疗方案只用于肾性高血压，合并蛋白尿病人。8.抗交感神经药物+利尿剂 如：利血平、可乐定、甲基多巴等抗交感神经药物与利尿剂合用有协同降压作用。利平和利尿剂的复方制剂在国内目前还广泛应用。但是目前尚无证据显示这一联合方案可以降低心血管死亡率。9.保钾利尿剂+排钾利尿剂 可抵消血钾水平的升高或降低，适用于高血压合并心衰患者，但长期应用可影响血脂、血糖、血尿酸水平。噻嗪类利尿剂血管紧张素受体拮抗剂 钙拮抗剂ACE 抑制剂抑制剂-阻滞剂-阻滞剂实线表示证据支持或推荐使用的组合实线表示证据支持或推荐使用的组合;虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合各种降压联合治疗方案（六）目前推荐6种联合方案中有4种涉及到CCB，3种涉及到利尿剂。即：噻嗪类利尿剂与ACEI，噻嗪类利尿剂与ARB，钙拮抗剂与ACEI，钙拮抗剂与ARB，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。尤其是ACEI/ARB+CCB在降压达标和减少终点事件方面尤为突出。C+A A+D C+D C+B FC+A A+D C+D C+B FC+D+A C+A+B C+A+C+D+A C+A+B C+A+C+D+A C+A+B D+A+C+D+A C+A+B D+A+C+B C+D C+A D+A FC+B C+D C+A D+A FC A D BC A D B降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考确诊高血压确诊高血压血压65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标150mmHg 高血压伴糖尿病：ACEI或ARB为首选，常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂，同时要积极控制血糖；高血压伴脑血管病：在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平（大约160/100 mm Hg）。ACEI和噻嗪类利尿剂联合应用可降低脑卒中复发率，为首选，也可选用CCB（ALLHAT）；高血压伴左室肥大：ACE-I或ARB为首选，可联合CCB或利尿剂，受体阻滞剂效果较差。高血压伴心肌梗死后：受体阻滞剂+ACE-I为首选，可加用醛固酮拮抗剂高血压伴稳定型心绞痛：受体阻滞剂可作为首选，亦可用CCB，CCB+受体阻滞剂可能是最好的联合治疗方案高血压伴心衰：ACE-I、ARB和利尿剂作为首选，如心衰病情已稳定受体阻滞剂也作为首选（小剂量开始，滴定法加量），ACE-I/ARB+受体阻滞剂可使患者明显获益，ACE-I+ARB也可能有效。ACE-I+ARB+受体阻滞剂尚未证明有效。避免使用CCB。特殊人群高血压的处理（特殊人群高血压的处理（3）高血压伴慢性肾脏病：慢性肾脏疾病的患者定义为（1）GFR1.5 mg/dL132.6 mol/L，女性1.3 mg/dL 114.9 mol/L）20；（2）蛋白尿（300 mg/d或每克肌苷内白蛋白大于200 mg)。ACEI或ARB为首选，可能使血肌苷水平较基线值升高35%，但除非有高钾血症出现，否则不是停药的指征。存在严重肾病（GFR30 mL/min per 1.73 m2，相应的血肌酐水平为2.5-3.0 mg/dL 221-265 mol/L时)，须增加袢利尿剂的剂量并联合应用其他类药物，如长效钙拮抗剂；高血压伴周围血管病：首选钙拮抗剂等，患者应同时严格控制其它危险因素并使用阿司匹林。特殊人群高血压的处理（特殊人群高血压的处理（4）女性高血压：女性口服避孕药时应定期监测血压，血压升高是改用其它避孕方法的原因之一。相反，雌激素替代疗法不升高血压。应密切随访妊娠的高血压妇女，因为高血压增加母亲与胎儿的危险性。甲基多巴、受体阻滞剂、血管扩张剂对胎儿更安全。ACEI和ARBs有潜在的胎儿致畸作用，应禁用于孕妇和准备怀孕的妇女。先兆子痫可发展为高血压亚急症或出现紧急情况，需住院治疗，并加强监测，提前分娩，使用胃肠道外的降压药和抗惊厥药治疗。儿童和青少年的高血压：儿童和青少年高血压诊断时应多次测量血压。应警惕儿童血压升高的诱因（如肾病、主动脉缩窄），提倡生活方式的干预，若反应不明显或血压水平较高可给予药物治疗。药物选择与成人相似，但剂量要小并应仔细调整。因长期运动可降低血压，无并发症的血压升高不应作为限制儿童体育活动的理由。禁止服用类固醇类激素，并积极干预以减少现有的可逆危险因素（如吸烟）。特殊人群高血压的处理（特殊人群高血压的处理（5）高血压急症和亚急症：高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部外伤、致命性动脉出血或主动脉夹层），需住院和进行胃肠道外药物治疗。高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害，通常不需住院，但应立即进行口服抗高血压药联合治疗，应仔细评估、监测高血压导致的心肾损害并确定高血压的可能原因。1.脑出血：原则上不降压，除非血压 200/130 mmHg，目标血压 160/100mmHg2.脑梗死：不需作高血压急症处理3.急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓，也可口服B和ACEI，目标是疼痛消失，DBP 100mmHg4.急性左心衰：选择硝普钠和硝酸甘油，必要时加用襻利尿剂特殊人群高血压的处理（特殊人群高血压的处理（6）危险分组危险分组方方 案案适用范围适用范围防防 治治 措措 施施控控 制制 目目 标标高危组或高危组或很高危组很高危组方案方案 05高血压高血压 合并合并2型糖尿病型糖尿病l非药物治疗；非药物治疗；l降压治疗首选降压治疗首选ACEI 或或ARB；l必必要要时时加加用用钙钙拮拮抗抗剂剂，或或小小剂剂量量噻噻嗪嗪类类利利尿剂，或小量尿剂，或小量阻滞剂；阻滞剂；l如血脂异常，加用调脂药；如血脂异常，加用调脂药；l 1个月随诊个月随诊1次；次；l监测血压、血糖和干预危险因素；监测血压、血糖和干预危险因素；l治疗糖尿病：治疗糖尿病：健健康康的的生生活活方方式式：合合理理饮饮食食、适适当当运运动动、控制体重、严格戒烟，限酒；控制体重、严格戒烟，限酒；血糖不能达标，用磺脲类，双胍类等；血糖不能达标，用磺脲类，双胍类等；小剂量阿司匹林（小剂量阿司匹林（75-150mg/日）。日）。l BP130/80l空空 腹腹 血血 糖糖 7 mmol/Ll糖糖化化血血红红蛋蛋白白6.57.5%l总总 胆胆 固固 醇醇1.0mmol/Ll甘油三酯甘油三酯 1.5mmol/L高危组或高危组或很高危组很高危组方案方案06高血压高血压合并左室肥厚合并左室肥厚l非药物治疗；非药物治疗；l适适量量ACEI，或或ARB，或或钙钙拮拮抗抗剂剂，或或利利尿剂，或尿剂，或-阻滞剂；阻滞剂；lACEI/ARB+钙拮抗剂，或钙拮抗剂，或+小量利尿剂；小量利尿剂；l钙拮抗剂钙拮抗剂+小量利尿剂，或小量利尿剂，或+-阻滞剂；阻滞剂；l 1个月随诊个月随诊1次，监测血压。次，监测血压。l BP140/90l无心功能不全无心功能不全举例：高血压社区分级分层防治参考方案表（举例：高血压社区分级分层防治参考方案表（3 3）