营养筛查工具 PPT课件.ppt
营养筛查与评估营养筛查与评估 肿瘤病人容易出现营养紊肿瘤病人容易出现营养紊乱乱营养不良的危害？营养不良的危害？生活质量生活质量免疫力免疫力生存率生存率器官功能器官功能生理功能生理功能对全身影响对全身影响住院时间住院时间切口时间切口时间医疗费用医疗费用术后并发术后并发症症手手术风险术风险感染风险感染风险放化疗耐受性放化疗耐受性对治疗影对治疗影响响肿瘤患者常伴有营养不良肿瘤患者常伴有营养不良：约50%的肿瘤病人都有不同程度的营养不良肿瘤病人死亡的最常见原因之一是营养不营养不良良营养营养筛查与营养评估筛查与营养评估筛查是一个在全部患者中，筛查是一个在全部患者中，快速识别快速识别需要营养支持的患者的过程，需要营养支持的患者的过程，该工作由办理入院手续的护士实施，由病房医生安排。该工作由办理入院手续的护士实施，由病房医生安排。评估是为少数有代谢或营养问题，可能要特殊喂养技术的患者，制评估是为少数有代谢或营养问题，可能要特殊喂养技术的患者，制定个体化营养治疗方案的过程，定个体化营养治疗方案的过程，该工作由营养专家完成该工作由营养专家完成。2001版美国肠外肠内营养学会（ASPEN）指南推荐的营养疗法流程 营养筛查营养筛查 确定营养不良风险患者确定营养不良风险患者 营养状况评估营养状况评估 营养干预营养干预 营养疗效评价营养疗效评价 营养营养风险筛查风险筛查发现患者是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程常见常见营养营养风险筛查与评估量表风险筛查与评估量表营养风险筛查2002（(NUTRITIONAL RISK SCREENING，NRS 2002)，适用于住院病人的营养筛查主观整体评估（SUBJECTIVE GLOBE ASSESSMENT,SGA）患者主观整体评估(PATIENT-GENERATED SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT,PG-SGA)，适用于肿瘤病人微型营养评估（MINI NUTRITIONAL SCREENING TOOLS,MNA），适用于社区老年人适用于社区老年人营养不良通用筛查工具(MALNUTRITION SCREENING TOOL，MUST)，适用于社区人群营养风险指数(THE NUTRITION RISK INDEX,NRI)疾病评分营养评分年龄评分营养风险总评分一、营养风险筛查-NRS2002NRS 2002的优势是国际上第一个采用循证医学资料开发的营养风险筛查工具。有RCT的支持、具有更好的敏感性和特异性。有助于医患沟通，简便易行，医师、营养师、药师、护士都可以操作。欧洲肠内肠外营养学会、中华医学会肠内肠外营养学分会推荐的工具，是未来临床营养支持标准化操作的有用工具。NRS 2002的不足当患者卧床无法测量体重，或者有水肿、腹水等影响体重测量，以及意识不清无法回答评估者的问题时，该工具的使用将受到限制。不能客观的区分营养不良的类型不能决定营养支持的具体方案（营养需要量、途径、胃肠、肾功能承受力、营养支持的过渡方法等）病人自评表医务人员评估表二、PGSGA主观整体评估病人自评主要强调病人自评主要强调4个方面内容个方面内容:(1)体重改变体重改变;(2)进食改变进食改变;(3)现存消化道症状现存消化道症状;(4)活动能力改变活动能力改变;医务人员评估强调：医务人员评估强调：患者疾病状态下代谢需求。患者疾病状态下代谢需求。身体评估主要包括身体评估主要包括5个方面个方面:(1)皮下脂肪丢失皮下脂肪丢失;(2)肌肉消耗肌肉消耗;(3)踝部水肿踝部水肿;(4)骶部水骶部水肿肿(5)腹水腹水PG-SGA（一）病人自评表（A评分）1.体重目前我的体重约为KG；1个月前体重约为KG；6个月前体重约为KG在过去2周，我的体重:减轻(1)没变化(0)增加(0)1个月内体重下降评分6个月内体重下降10%5-9.9%3-4.9%2-2.9%0-1.9%4321020%10-19.9%6-9.9%2-5.9%0-1.9%2周内体重下降1总分工作表1体重评分PG-SGAl目前我的体重为实测体重，病人卧床不能自行测量的可采取抱起患者一起测量再测抱的人重量。l一个月前的体重和六个月前的体重患者可能记不清，可采取在目前体重的基础上逐渐加量询问，比如目前体重50公斤，询问患者一个月前大约有51、52、53、54、55公斤，取近似值填写。l体重下降指下降体重占原体重的百分率。比如一个月前体重50KG，目前体重46KG，一个月内下降4KG，则下降率为（50-46）/50=8%。l工作表1以1月内的体重变化情况评分，没有1月体重变化资料，则以6月体重变化情况评分。2周内体重下降需另记1分，无下降为0分。两者相加为体重总分。l无法准确了解具体体重可根据体重下降无轻中重程度极重的程度自我评估得分01234分。2.进食情况在过去1个月里，我的进食情况与平时相比：没变化(0)比以往多(0)比以往少(1)我目前进食 正常饮食(0)正常饮食，但比正常情况少(1)少量固体食物(2)只能进食流食(3)只能口服营养制剂(3)几乎吃不下什么(4)只能通过管饲进食或静脉营养(0)在过去1个月里，患者进食情况与平时相比的变化：取与调查最接近情况作为选项。本项记分为取最高分计算。PG-SGA3.症状近2周来，我有以下问题，影响我的进食：吃饭没有问题(0)没有食欲，不想吃(3)恶心(1)呕吐(3)口腔溃疡(2)便秘(1)腹泻(3)口干(1)食品没味(1)食品气味不好(1)吞咽困难(2)一会儿就饱了(1)疼痛_(部位)(3)其他_(如抑郁，经济，牙齿)(1)本项症状为近2周内经常出现的症状，偶尔一次出现的症状不能作为选择，本项为多选，累计记分。如没有食欲，不想吃，记3分；恶心，记1分；呕吐，记3分；口腔溃疡，记1分；腹泻，记3分；该项最后得分为3+1+3+1+311分。PG-SGA4.活动和躯体功能在过去的1个月我的活动 正常,无限制(0)不像往常,但还能起床进行轻微的活动(1)多数时候不想起床活动,但卧床或坐椅时间不超过半天(2)几乎干不了什么,一天大多数时候都卧床或在椅子上(3)几乎完全卧床，无法起床(3)取最符合的一项，本项记分为取最高分计算。PG-SGAA评分1体重评分+2进食情况评分+3症状评分+4活动和躯体功能评分CSONSC（二）医务人员评估表(工作表2)5、疾病（B评分）相关诊断(特定)_年龄_岁原发疾病的分期IIIIIIIV;其它；工作表2疾病评分疾病评分癌症AIDS呼吸或心脏病恶病质存在开放性伤口或肠瘘或压疮创伤年龄超过65岁111111总分按工作表2做单项或多项选择，本项记分为累计积分。如果患者存在工作表中没有所列出来的疾病，不予记分。PG-SGA（二）医务人员评估表(工作表2)5、疾病（B评分）相关诊断(特定)_年龄_岁原发疾病的分期IIIIIIIV;其它；工作表2疾病评分疾病评分癌症AIDS呼吸或心脏病恶病质存在开放性伤口或肠瘘或压疮创伤年龄超过65岁111111总分按工作表2做单项或多项选择，本项记分为累计积分。如果患者存在工作表中没有所列出来的疾病，不予记分。PG-SGA6.应激状态（C评分）(工作表3)目前体温_如果为发热，发热持续时间_小时；是否用糖皮质激素是药名_最大总剂量/天(MG)_否l患者体温为评估当时实测体温。这里的发热定义为本次调查时刻的体温升高，如果调查时体温升高，需了解此刻前3天的体温及激素使用情况。如果调查时刻体温不高，即记录为无发热。l发热持续时间为本次发热已经持续的时间l激素使用是因为发热而使用的激素，如果连续多日使用激素，取最大的一日剂量。其它原因如结缔组织病使用激素，不作评估。PG-SGA工作表3为累计评分，如患者体温37.5，记1分；持续发热已经4天，记3分；每天使用20MG强的松，记2分。总积分为6分。工作表3应激评分应激无（0分）轻（1分）中（2分）重（3分）发热发热持续时间是否用激素（强的松）无无无37.2-38.372小时低剂量38.872小时大剂量30m强的松或相当剂量的其它激素/d总分PG-SGA7.体格检查（D评分）(工作表4)脂肪储存肌肉情况水肿情况PG-SGA项目正常0轻度1中度23严重3脂肪储备眼眶脂肪垫三头肌皮褶厚度下肋脂肪厚度总体脂肪缺乏程度肌肉状况颞部（颞肌）锁骨部位（胸部三角肌）肩部（三角肌）骨间肌肉肩胛部（背阔肌、斜方肌、三角肌）大腿（四头肌）小腿（腓肠肌）总体肌肉消耗评分液体状况踝水肿骶部水肿腹水总体水肿程度评分本项总分工作表工作表4工作表4-1脂肪丢失情况评价脂肪检查要旨0分1分2分3分眼眶脂肪检查眼眶有无凹陷、眉弓是否突出眼眶无凹陷，眉弓不突出眼眶轻度凹陷，眉弓轻度突出介于二者之间眼窝凹陷明显，皮肤松弛，眉弓突出三头肌皮褶厚度臂弯曲，不要捏起肌肉大量脂肪组织感觉与正常人相差无几，略少介于二者之间两指间空隙很少，甚至紧贴下肋脂肪厚度先捏自己肋缘下脂肪，再与患者比较。观察背部下肋骨轮廓两指间很厚，看不到肋骨感觉与正常人相差无几，可以看到肋骨轮廓介于二者之间两指间空隙很少，甚至紧贴，下肋骨明显突出脂肪丢失得分PG-SGA眼眶脂肪垫：眼眶脂肪垫：0 分分眼眶脂肪垫：眼眶脂肪垫：1 分分眼眶脂肪垫：眼眶脂肪垫：2 分分眼眶脂肪垫：眼眶脂肪垫：3 分分三头肌皮褶厚度：三头肌皮褶厚度：0 分分三头肌皮褶厚度：三头肌皮褶厚度：0 分分三头肌皮褶厚度：三头肌皮褶厚度：2 分分三头肌皮褶厚度：三头肌皮褶厚度：3 分分下肋脂肪厚度：下肋脂肪厚度：0 分分下肋脂肪厚度：下肋脂肪厚度：1 分分下肋脂肪厚度：下肋脂肪厚度：3 分分工作表工作表4-2肌肉丢失情况评价PG-SGA肌肉检查要旨0分1分2分3分颞部（颞肌）直接观察，让患者头转向一边看不到明显的凹陷轻度凹陷凹陷显著凹陷锁骨部位（胸部三角肌）看锁骨是否凸出男性看不到锁骨，女性看到但不凸出部分凸出凸出明显凸出肩部（三角肌）看肩部是否凸出，形状，手下垂圆形肩峰轻度凸出介于二者之间肩锁关节方形，骨骼凸出骨间肌观察手背，拇指和示指对捏，观察虎口处是否凹陷拇指和示指对捏时肌肉凸出，女性可平坦平坦平坦和凹陷明显凹陷肩胛骨（背阔肌、斜方肌、三角肌）患者双手前推，看肩胛骨是否凸出肩胛骨不凸出，肩胛骨内侧不凹陷肩胛骨轻度凸出，肋，肩胛，肩，脊柱间轻度凹陷肩胛骨凸出，肋，肩胛，肩，脊柱间凹陷肩胛骨明显凸出，肋，肩胛，肩，脊柱间显著凹陷大腿（股四头肌）不如上肢敏感圆形，张力明显轻度消瘦，肌力较弱介于二者之间大腿明显消瘦，几乎无肌张力小腿（腓肠肌）肌肉发达瘦,有肌肉轮廓瘦,肌肉轮廓模糊瘦,无肌肉轮廓，肌肉松垮无力肌肉消耗得分颞部（颞肌）：颞部（颞肌）：0 分分颞部（颞肌）：颞部（颞肌）：1 分分颞部（颞肌）：颞部（颞肌）：2 分分颞部（颞肌）：颞部（颞肌）：3 分分锁骨部位（胸部三角肌）：锁骨部位（胸部三角肌）：0 分分肩部（三角肌）：肩部（三角肌）：0 分分锁骨部位（胸部三角肌）：锁骨部位（胸部三角肌）：0 分分肩部（三角肌）：肩部（三角肌）：0 分分锁骨部位（胸部三角肌）：锁骨部位（胸部三角肌）：2 分分肩部（三角肌）：肩部（三角肌）：1 分分锁骨部位（胸部三角肌）：锁骨部位（胸部三角肌）：3 分分肩部（三角肌）：肩部（三角肌）：3 分分骨间肌肉：骨间肌肉：0 分分骨间肌肉：骨间肌肉：1 分分骨间肌肉：骨间肌肉：3 分分肩胛部（背阔肌、斜方肌、三角肌）：肩胛部（背阔肌、斜方肌、三角肌）：0 分分肩胛部（背阔肌、斜方肌、三角肌）：肩胛部（背阔肌、斜方肌、三角肌）：1 分分肩胛部（背阔肌、斜方肌、三角肌）：肩胛部（背阔肌、斜方肌、三角肌）：2 分分肩胛部（背阔肌、斜方肌、三角肌）：肩胛部（背阔肌、斜方肌、三角肌）：2 分分大腿（四头肌）：大腿（四头肌）：0 分分大腿（四头肌）：大腿（四头肌）：1 分分大腿（四头肌）：大腿（四头肌）：2 分分大腿（四头肌）：大腿（四头肌）：3 分分小腿（腓肠肌）：小腿（腓肠肌）：0 分分小腿（腓肠肌）：小腿（腓肠肌）：1 分分小腿（腓肠肌）：小腿（腓肠肌）：2 分分小腿（腓肠肌）：小腿（腓肠肌）：2 分分小腿（腓肠肌）：小腿（腓肠肌）：2 分分小腿（腓肠肌）：小腿（腓肠肌）：2 分分小腿（腓肠肌）：小腿（腓肠肌）：2 分分小腿（腓肠肌）：小腿（腓肠肌）：3分分工作表工作表4-3水肿情况评价PG-SGA水肿操作要点0分1分2分3分踝水肿患者仰卧，按压5秒无凹陷轻微的凹陷介于二者之间 凹陷非常明显，不能回弹骶部水肿患者侧卧，按压5秒无凹陷轻微的凹陷介于二者之间 凹陷非常明显，不能回弹腹水无腹水左右侧卧时有移动性浊音患者平卧时有振水音患者感到腹胀明显，腹围增大PG-SGA标准：由于本评价为主观性，没有一个客观标准，大致标准见表1,2,3。在检查患者前，希望调查人员多多调查健康成年人的脂肪、肌肉及水肿情况，与自己本人的情况做比较，再检查患者。评价：按多数部位情况确定本项目得分，如多数部位脂肪为轻度减少，脂肪丢失的最终得分即为轻度，记1分；如多数肌肉部位为中度消耗，则肌肉消耗的最终得分为2分。体格检查总分以肌肉丢失得分为体格检查项目的最终得分PG-SGA（三）综合评价1.定性评价 本次研究不做定性评价2.定量评价 四项总分相加=A+B+C+D0-1 此时不需要干预措施，治疗期间保持常规随诊及评价。2-3由营养师、护师或医生进行患者或患者家庭教育，并可根据患者存在的症状和实验室检查的结果，进行药物干预。4-8 由营养师进行干预，并可根据症状的严重程度，与医生和护师联合进行营养干预。9急需进行症状改善和/或同时进行营养干预PG-SGA定性评价与定量评价的关系等级等级定性评价定性评价定量评价定量评价PG-SGA A 营养良好01分PG-SGA B 可疑或中度营养不良28分PG-SGA C 重度营养不良=9分营养评定参数膳食调查7日膳食入量人体组成人体测量BMI三头肌皮褶厚度、上臂围BEE生化和实验室测定ALB、PA、TF、视黄醇结合蛋白（RBP）氮平衡、肌酐身高指数（CHI）、血浆氨基酸谱测定CD细胞测定临床检查病史采集、体格检查能量代谢车能量代谢车机体组织成分分析仪机体组织成分分析仪营养不良的诊断 参数参数正常范正常范围围轻度营养不良轻度营养不良中度营养不良中度营养不良重度营养不良重度营养不良体重（理想正常值的%）908090607960体重指数18.5231718.41616.990809060809080906079958594708430302524.92020转铁蛋白（g/L)241.52.01.01.521.62.01.21.51500120015008001200800氮平衡（g/L)-11-5-10-10-15-15病史简介（一）赵某某，女，45岁，已婚，体重55KG，身高1.78M住院时间住院时间：2009.03.032009.05.12主诉：腹痛半月，加重3天。半月前有阵发性腹痛，近三天时有腹部绞痛，恶心、呕吐、肛门停止排气、排便。既往史：09.01.24有“宫外孕”手术史。以肠梗阻、腹水收入治疗。真心感谢大家的参与和聆听！真心感谢大家的参与和聆听！
