诺如病毒感染暴发调查和防控指南2017 PPT课件.pptx

诺如病毒感染暴发调查和防控指南诺如病毒感染暴发调查和防控指南市疾病预防控制中心2017-3-71主要内容u病原学、临床和流行病学特征u病例定义、聚集性和暴发疫情判定标准u现场流行病学调查和卫生学调查要点u标本采集要求u预防控制措施23u病原学、临床和流行病学特征4病毒性胃肠炎病原学病毒性胃肠炎的主要病原 轮状病毒轮状病毒（Rotavirus,RV)A、B、C组组 杯状病毒杯状病毒 (Human Calicivirus,HuCV)诺如病毒属诺如病毒属（Norovirus,NV)札如病毒属札如病毒属 (Sapovirus,SN）星状病毒星状病毒 肠道腺病毒肠道腺病毒命名和基因分型先是称为小圆结构病毒（Small round structural virus,SRSV），后称为诺瓦克样病毒（Norwalk-like virus,NLV）,直至2002年8月第八届国际病毒命名委员会批准名称为诺如病毒u无包膜单股正链RNA病毒u目前还不能体外培养，无法进行血清型分型鉴定u根据基因特征，被分为6个基因群（GI GVI）GI和GII是引起人类急性胃肠炎的两个主要基因群GIV也可感染人，但很少被检出。也可感染人，但很少被检出。GIII、GV和和GVI分别感染牛、鼠和狗分别感染牛、鼠和狗根据衣壳蛋白区系统进化分析，根据衣壳蛋白区系统进化分析，GI和和GII进一步分为进一步分为9个和个和22个基因型，除个基因型，除GII.11、GII.18和和GII.19基因型外，基因型外，其他可感染人。其他可感染人。GIV分为两个基因型，分为两个基因型，GIV.1感染人，感染人，GIV.2感染猫和狗感染猫和狗 5诺如病毒变异速度快，每隔23年即可出现引起全球流行的新变异株我国自2014年冬季以来，GII.17变异株所致的暴发疫情大幅增加在060的温度范围内可存活且能耐受pH2.7的环境，室温下3小时、20%乙醚418小时、普通饮用水中3.756.25mg/L的氯离子浓度（游离氯0.51.0mg/L）但使用10 mg/L的高浓度氯离子（处理污水采用的氯离子浓度）可灭活诺如病毒，酒精和免冲洗洗手液没有灭活效果6病毒变异和理化特性免疫保护力可持续624个月即使先前感染过诺如病毒，同一个体仍可重复感染同一毒株或不同毒株的诺如病毒部分人群即使暴露于大剂量病毒仍不会感染，可能与先天宿主因素和后天获得性免疫有关组织血型抗原（HBGAs）包括H型、ABO血型和Lewis抗原被认为是诺如病毒的可能受体1,2岩藻糖转移酶基因突变导致组织血型抗原缺乏表达者（非分泌型），可能不容易感染诺如病毒7免疫保护与宿主易感性病毒核酸排出规律 诺如病毒主要通过病人的粪便排出，也可通过呕吐物排出病人在潜伏期即可排出诺如病毒排毒高峰在发病后2 5天，持续约2 3周，最长排毒期有报道超过56天，在免疫抑制病人中更长。诺如病毒感染剂量为18 2800个病毒粒子8 临床特征（一）潜伏期通常12 48小时（二）轻症病例临床表现 以轻症为主常见症状是腹泻和呕吐其次为恶心、腹痛、头痛、发热、畏寒和肌肉酸痛等病程通常较短，症状持续时间平均为2 3天但高龄人群和伴有基础性疾病患者恢复较慢9（三）重症临床表现和相关危险因素 主要表现为自限性疾病，但少数病例仍会发展成重症，甚至死亡重症或死亡病例通常发生于高龄老人和低龄儿童新生儿感染诺如病毒后，除出现与其他年龄组儿童同样的症状和体征外，还可能发生坏死性小肠结肠炎等严重并发症健康人感染诺如病毒后偶尔也会发展为重症10临床特征 流行病学特征（一）疾病负担WHO估计全球每年因诺如病毒感染死亡的人数约3.5万人美国：每年约有美国：每年约有1900 2100万诺如病毒胃肠炎病例，万诺如病毒胃肠炎病例，570 800人死亡人死亡英国：队列研究显示，诺如病毒急性胃肠炎的发病率为英国：队列研究显示，诺如病毒急性胃肠炎的发病率为47/1000人年，就人年，就诊率为诊率为2.1/1000人年，相当于每年人年，相当于每年300万病例和万病例和13万次全科医生就诊万次全科医生就诊我国：至今尚未有关于诺如病毒疾病负担的相关报道。我国：至今尚未有关于诺如病毒疾病负担的相关报道。2012年以来监测数据显示诺如病毒已成为我国其他感染性腹泻病暴发的优势病原体（60%96%）2015年1月1日 11月15日通过突发公共卫生事件管理系统已报告88起，显著高于历年水平，主要发生在中、小学校11传播途径 u人传人、经食物和经水传播u一起暴发中可能存在多种传播途径，如食物暴露引起的点源暴发常会导致在一个机构或社区内出现续发的人与人之间传播u传染病控制手册传染病控制手册（CCDM）认为最可能的传播方式还是粪）认为最可能的传播方式还是粪-口途径口途径人传人：粪口途径（包括摄入粪便或呕吐物产生的气溶胶）间接接触被排泄物污染的环境食源性传播：污染环节：感染的餐饮从业人员在备餐和供餐中污染食物 食物生产、运输和分发过程中被含诺如病毒的人类排泄物或其它污染 牡蛎等贝类海产品和生食的蔬果类是引起暴发的常见食品经水传播：桶装水、市政供水、井水等其他饮用水源污染12季节性 诺如病毒具有明显的季节性，人们常把它称为“冬季呕吐病”根据2013年发表的系统综述，全球52.7%的病例和41.2%的暴发发生在冬季（北半球是12月次年2月，南半球是68月）78.9%的病例和71.0%的暴发出现在凉爽的季节（北半球是10月次年3月，南半球是49月）1314u病例定义、聚集性和暴发疫情判定标准疑似病例 即急性胃肠炎病例，定义为24小时内出现排便3次且有性状改变（呈稀水样便），和/或24小时内出现呕吐2次者。临床诊断病例 在诺如病毒感染引起的聚集性或暴发疫情中，满足疑似病例定义，且与实验室诊断病例有流行病学关联的病例。实验室诊断病例 疑似病例或临床诊断病例中，粪便、肛拭子或呕吐物标本经诺如病毒核酸检测阳性，或ELISA抗原检测阳性者。15聚集性疫情和暴发判定标准 聚集性疫情：3天内，同一学校、托幼机构、医疗机构、养老院、工厂、建筑工地、游轮、社区/村庄等集体单位或场所，发生5例及以上有流行病学关联的诺如病毒感染病例，其中至少2例是实验室诊断病例暴发：7天内，同一学校、托幼机构、医疗机构、养老院、工厂、建筑工地、游轮、社区/村庄等集体单位或场所，发生20例及以上有流行病学关联的诺如病毒感染病例，其中至少2例是实验室诊断病例。如不具备诺如病毒实验室检测能力，或在疫情发现早期，若符合以下卡普兰标准（Kaplan Criteria）的4项特征，可判定为疑似诺如病毒感染聚集性疫情或暴发：一半以上患者出现呕吐症状；平均潜伏期2448小时；平均病程1260小时；排除细菌、寄生虫及其他病原感染。卡普兰标准识别诺如病毒暴发的灵敏度为68%，特异度99%。1617u现场流行病学调查和卫生学调查要点基本情况调调查查涉涉疫疫社社区区或或单单位位的的基基本本信信息息:位位置置、面面积积、自自然然村村、人人数数、涉涉疫疫单单位名称、成立时间、性质、地点、班级和宿舍分布等位名称、成立时间、性质、地点、班级和宿舍分布等近近期期该该地地区区天天气气情情况况，其其它它可可能能影影响响疫疫情情的的特特殊殊情情况况（如如群群体体性性活活动动、水电故障）等水电故障）等18病例搜索和个案调查（1）病例搜索 制定病例定义：可将“自某年某月某日开始，在某范围内，有腹泻或呕吐症状者”作为主动搜索病例，制作病例一览表 搜索方式：缺课/缺勤登记表、学校/单位医务室门诊日志、组织学生/职工主动上报、当地医院诊疗记录等方式搜索病例，并仔细核实（2）个案调查=50例：选取重点病例首发首发病例/指示病例、重症病例、住院病例、发病厨工和教职工等，调查病例数不少于50例（3）病例采样采集病例发病3天内的粪便、带便肛拭子或呕吐物标本,最好采集粪便病例=20例，至少采集20例19食品卫生食堂：供餐方式、食堂的数量和名称、食堂环境卫生状况、近一周各食堂每餐食谱及用餐人数、餐用具消毒与分发。厨工：厨工健康与考勤情况、厨工个人卫生。调查：调查内容主要包括疫情发生前厨工从事的具体工作岗位，近1个月身体状况、采样检测结果等采样：尽量采集接触直接入口食品岗位的厨工以及近期出现过胃肠不适症状的厨工样本量：至少采集（调查）30例厨工标本，厨工人数30人，全部采样20水卫生生活水/饮水：卫生学检验结果，消毒记录，维修记录，管网分布区域/桶装水供应区域类似病例发病情况等二次供水：二次供水的方法、清洗消毒方式与频次、病例分布与二次供水分布的关系等21环境卫生和个人防护环境卫生：公共场所及周边环境通风和清洁卫生消毒情况，洗手设施等配备及使用情况；场所被病例粪便、呕吐物污染个人防护：护理人员在护理过程中是否使用基本防护用品清洁人员处理排泄物过程中是否有防护；洁物品是否及时消毒等2223u标本采集要求粪便、呕吐物 粪便可用便盒，呕吐物可注入灭菌容器内肛拭子标本 插入肛门4-5cm（幼儿2-3cm）处，轻轻旋转擦取直肠表面带便粘液，置于含病毒保存液的采样管中保存液物体表面拭子：包括外环境、炊具、各种可能通过接触传播病毒的物体表面 对食物进行诺如病毒检测阳性率较低，如非可疑食物样品不建议采集送检标本采集的最优时间在发病后48-72小时内，各采集3g/3ml左右。2425u预防控制措施防控要点日常防控（预防）日常防控（预防）要求：扎实、坚持要求：扎实、坚持疫情处置（控制）疫情处置（控制）要求：快速、全面要求：快速、全面病例管理病例管理消毒消毒健康教育健康教育食品安全管理食品安全管理水安全管理水安全管理防控措施防控措施目前，针对诺如病毒尚无特异的抗病毒药和疫苗目前，针对诺如病毒尚无特异的抗病毒药和疫苗26病例管理1.病例：在其急性期至症状完全消失后72 小时应进行隔离 轻症患者：居家或在疫情发生机构就地隔离 症状重者：送医疗机构按肠道传染病进行隔离治疗 医疗机构应做好感染控制，防止院内传播2.隐性感染者：建议自诺如病毒核酸检测阳性后72 小时内进行居家隔离3.从事食品操作岗位的病例及隐性感染者：诺如病毒排毒时间较长，尽管病例症状消失72 小时后，或隐性感染者自核酸检测阳性算起72 小时后的病毒排出载量明显下降，但仍可能存在传播的风险。为慎重起见，建议对食品从业人员采取更为严格的病例管理策略，需连续2 天粪便或肛拭子诺如病毒核酸检测阴性后方可上岗27手卫生应按照消毒技术规范(2002 年版)中的6 步洗手法正确洗手，采用肥皂和流动水至少洗20 秒。需要注意的是，消毒纸巾和免冲洗的手消毒液不能代替标准洗手程序各集体单位或机构应配置足够数量的洗手设施（肥皂、水龙头等），要求相关人员勤洗手。此外，还需注意不要徒手直接接触即食食品。28环境消毒的总体原则具体消毒方法见诺如病毒防控指南（2015年版）附件61.建立日常环境清洁消毒制度2.化学消毒剂是主要方法之一，最常用的是含氯消毒剂3.聚集性或暴发疫情中，重点对患者呕吐物、排泄物等污染物污染的环境物体表面、生活用品、食品加工工具、生活饮用水等进行消毒4.患者尽量使用专用厕所或者专用便器患者呕吐物含有大量病毒，如不及时处理或处理不当很容易造成传播，当病人在教室、病房或集体宿舍等人群密集场所发生呕吐，应立即向相对清洁的方向疏散人员，并按附件6 的方法对呕吐物进行消毒处理5.实施消毒和清洁前，需先疏散无关人员在消毒和清洁过程应尽量避免产生气溶胶或扬尘环境清洁消毒人员应按标准预防措施佩戴个人防护用品，注意手卫生，同时根据化学消毒剂的性质做好化学品的有关防护29食品卫生u保持制定防控预案，开展健康宣教 u良好环境卫生，从业人员养成良好卫生习惯u做好食堂餐用具的清洁、消毒存放u保证食物彻底煮熟煮透和避免交叉污染u加工场所按原料、半成品、成品的顺序予以布局u设肉（水产品）和蔬菜洗涤间（区域）设有操作台，加工肉类（包括水产品）洗涤池与蔬菜分开使用，并有明显标志u食堂应配备洗手、更衣、消毒间30疫情发生后食品卫生管理加强对厨工等食品从业人员健康管理呕吐、腹泻患者或隐性感染者须向本单位食品安全管理人员报告，立即调离岗位并隔离治疗对食堂餐用具、设施设备、生产加工场所环境进行彻底清洁消毒加强对高风险食品的烹调加工控制，保证食物彻底煮熟和避免交叉污染，对已被污染或可疑污染的食品、食品原材料做销毁或无害化处理诺如病毒感染流行期取消高风险菜式供应必要时可采取暂停食堂供餐服务的临时控制措施31水卫生直饮水/饮水机有有效的食品卫生许可证或涉水产品卫生许可批件落实专人进行直饮水的日常检测、维护工作（水龙头的消毒，直饮水及的卫生清洁）定期对饮水机进行清洗、消毒（一个学期两次），并做好清洗消毒记录二次供水对储水池、水箱等设施，定期（如春、秋两季开学时）进行全面清洗、消毒，并有清洗记录和清洗后专职机构出具的水质检验报告单，防止二次污染，保证水质符合卫生要求32发生疫情后水安全管理控制措施暂停使用被污染的水源充分排放污染的饮用水，通过适当增加投氯量等方式进行消毒桶装水、直饮水出现污染的，暂停使用，并立即对桶装水机、直饮水机进行消毒处理经卫生学评价合格后方可启用相关饮用水预防措施加强二次供水监管和卫生学监测，禁止私自使用未经严格消毒的井水、河水等作为生活用水购买商品化饮用水须查验供水厂家的资质和产品合格证书农村地区加强人畜粪便、病例吐泻物管理，避免污染水源33风险评估 疾病预防控制机构需根据疫情的规模和传播危险因素、控制措施落实情况等，实时开展疫情发展趋势研判和风险评估，提出针对性的控制措施建议健康教育公共区域配置足够数量的洗手设施，配备洗手液/肥皂开展勤洗手、不喝生水、不带病上课/上班等诺如病毒感染性腹泻防控知识健康宣传养成勤洗手、不喝生水、生熟食物分开、避免交叉污染等健康生活习惯3435