胆汁反流相关性疾病研究现状 PPT课件.ppt

l男性，男性，67Y。因。因“反复出现上腹不适、口苦半反复出现上腹不适、口苦半年，解黑便两次年，解黑便两次”收住。收住。10年前因胃溃疡消年前因胃溃疡消化道穿孔行胃大部切除术，术后恢复良好。化道穿孔行胃大部切除术，术后恢复良好。近年来反复出现上腹不适、嗳气、腹胀、有近年来反复出现上腹不适、嗳气、腹胀、有时口苦、腹痛等。时口苦、腹痛等。PE：生命体征正常，心肺：生命体征正常，心肺（-），腹平软，腹正中线见），腹平软，腹正中线见15CM疤痕，中疤痕，中上腹压痛（上腹压痛（+），无包块。余正常。胃镜提示），无包块。余正常。胃镜提示黏液湖呈淡黄色或深绿色。两天前解黑便两黏液湖呈淡黄色或深绿色。两天前解黑便两次次,无呕血、呕吐等。无呕血、呕吐等。l问：问：1、该病临床特点和诊断是什么？需要与、该病临床特点和诊断是什么？需要与哪些哪些 疾病鉴别？如何治疗？疾病鉴别？如何治疗？2、黑便的、黑便的鉴别诊断鉴别诊断。胆汁反流相关性疾病研究现状2005级消化内科级研究生胆汁反流定义l胆汁反流是指十二指肠内胆汁逆向流动，胆汁反流是指十二指肠内胆汁逆向流动，从肠道反流到胃或食管。从肠道反流到胃或食管。l胆汁反流的形成是上胃肠动力功能紊乱，胆汁反流的形成是上胃肠动力功能紊乱，尤其是抗胆汁反流的生理屏障减弱或丧尤其是抗胆汁反流的生理屏障减弱或丧失的结果。根据胆汁反流的部位，可分失的结果。根据胆汁反流的部位，可分为十二指肠胃反流为十二指肠胃反流(DGR)和十二指肠胃和十二指肠胃食管反流食管反流(DGER)。后者是在。后者是在DGR基础上基础上进一步发展而成。进一步发展而成。胆汁反流相关性疾病定义l指由于多种病因导致十二指肠内胆指由于多种病因导致十二指肠内胆汁逆向流动，从肠道反流到胃、食汁逆向流动，从肠道反流到胃、食管，或消化道以外的器官如肺等所管，或消化道以外的器官如肺等所引起的一系列症状和体征的疾病。引起的一系列症状和体征的疾病。胆汁反流相关性疾病分类l原发性反流原发性反流(primarv duodenogatric reflux)病人未进行过外科手术，幽门完好，由于胃排病人未进行过外科手术，幽门完好，由于胃排空延迟或胃窦松门空延迟或胃窦松门十二指肠运动障碍所致；十二指肠运动障碍所致；l继发性胆汁反流继发性胆汁反流(secondary duodenogatric reflux)后者行外科手术切除或旷置幽门，幽门后者行外科手术切除或旷置幽门，幽门功能丧失，十二指肠内容物反流至胃，这类病功能丧失，十二指肠内容物反流至胃，这类病人占胆汁反流性胃炎的大多数。人占胆汁反流性胃炎的大多数。胆汁反流相关性疾病的基础胆汁反流相关性疾病的基础 胆汁反流的诊断胆汁反流的诊断 胆汁反流相关性疾病的药物治疗胆汁反流相关性疾病的药物治疗 胆汁反流与消化系疾病胆汁反流与消化系疾病胆汁反流相关性疾病的基础胆汁的形成 肝胆汁是由肝细胞持续分泌的，每口分肝胆汁是由肝细胞持续分泌的，每口分泌量力泌量力0.50.6L。消化间期，分泌的胆。消化间期，分泌的胆汁主要经肝管转入胆囊管进入胆囊进行汁主要经肝管转入胆囊管进入胆囊进行浓缩、储存；消化期，在神经浓缩、储存；消化期，在神经激素的激素的调节下，胆囊收缩，把胆汁排入十二指调节下，胆囊收缩，把胆汁排入十二指肠。肠。胆汁输送管道肝内胆管系统肝外胆管系统肠肝循环l胆汁中的胆盐或胆汁酸排入小肠后，绝大胆汁中的胆盐或胆汁酸排入小肠后，绝大部分部分(约约90以上以上)被小肠（主要为回肠末端被小肠（主要为回肠末端)黏膜有效地重吸收入肠、通过门静脉系统黏膜有效地重吸收入肠、通过门静脉系统回到肝脏，再组成胆汁分泌入肠，这一过回到肝脏，再组成胆汁分泌入肠，这一过程称为胆盐或胆汁酸的肠肝循环。肠肝循程称为胆盐或胆汁酸的肠肝循环。肠肝循环的结果是大量的胆汁酸和胆盐保留于体环的结果是大量的胆汁酸和胆盐保留于体内未被排出体外，称为胆汁酸池。内未被排出体外，称为胆汁酸池。胆汁分泌的调节l胆汁从形成到排入十二指肠的整个过程是由肝脏的分泌、胆道系胆汁从形成到排入十二指肠的整个过程是由肝脏的分泌、胆道系统以及小肠的活动组成。在消化期，胆汁量和排出方式受多种因统以及小肠的活动组成。在消化期，胆汁量和排出方式受多种因素影响。变化很大，主要的两个因素是食物的组成和胃的排空。素影响。变化很大，主要的两个因素是食物的组成和胃的排空。消化道内食物是引起胆汁分泌和排出的自然刺激物；高蛋白食物消化道内食物是引起胆汁分泌和排出的自然刺激物；高蛋白食物(蛋黄、肉和肝蛋黄、肉和肝)引起胆汁流出最多，高脂肪或混合食物的作用次引起胆汁流出最多，高脂肪或混合食物的作用次之，而糖类食物的作用最小。胃的排空是刺激胆汁分泌的判一重之，而糖类食物的作用最小。胃的排空是刺激胆汁分泌的判一重要因素。由进食开始，到食物进入小肠内，引起神经和体液因素要因素。由进食开始，到食物进入小肠内，引起神经和体液因素的变化，都可强烈地促进胆汁的分泌和排出活动，尤以食物内胃的变化，都可强烈地促进胆汁的分泌和排出活动，尤以食物内胃排空进人十二指肠后的作用最为明显。在这一时期中，不仅肝胆排空进人十二指肠后的作用最为明显。在这一时期中，不仅肝胆汁的分泌明显增加，而且由于胆囊的强烈收缩，使储存在胆囊中汁的分泌明显增加，而且由于胆囊的强烈收缩，使储存在胆囊中的胆汁也大量排山。的胆汁也大量排山。l尽管空腹时的胆汁流速低于近食时，消化间期仍然十分明显的胆尽管空腹时的胆汁流速低于近食时，消化间期仍然十分明显的胆汁输出。因为消化问期胆汁的分泌具有周期性的特点其周期与汁输出。因为消化问期胆汁的分泌具有周期性的特点其周期与胃和小肠的消化间期肌电复合波胃和小肠的消化间期肌电复合波(IMC)的周期同步。的周期同步。l胃动素胃动素l胆囊收缩素（胆囊收缩素（CCK）l促胰液素促胰液素激素调节l长期大量的研究结果表明，胃动素对于消化间期长期大量的研究结果表明，胃动素对于消化间期胆囊收缩与胃和小肠的胆囊收缩与胃和小肠的IMC之间的协调性具有极之间的协调性具有极其重要的作用。血浆胃动素水平随其重要的作用。血浆胃动素水平随IMC周期性波周期性波动，在动，在IMC相时明显升高，静脉注射外源性胃相时明显升高，静脉注射外源性胃动素能同时引起胃小肠及胆囊的明显收缩。消化动素能同时引起胃小肠及胆囊的明显收缩。消化间期肝胰壶腹括约肌的收缩活动的调控因素与胆间期肝胰壶腹括约肌的收缩活动的调控因素与胆囊运动相同，目前认为主要的调控因素为胃素。囊运动相同，目前认为主要的调控因素为胃素。胃动素对胆囊和肝胰壶腹括约肌的作用主要是通胃动素对胆囊和肝胰壶腹括约肌的作用主要是通过内源性胆碱能神经实现的。过内源性胆碱能神经实现的。激素调节l调节胆汁分泌的最重要的激素是调节胆汁分泌的最重要的激素是CCK。CCK广广泛存在于胃肠道粘膜的内分泌细胞、中枢和外泛存在于胃肠道粘膜的内分泌细胞、中枢和外周神经系统中。血循环中注射周神经系统中。血循环中注射CCK可增加胆汁可增加胆汁分泌和胆囊收缩；肝胰壶腹括约肌的阻力降低、分泌和胆囊收缩；肝胰壶腹括约肌的阻力降低、泵功能增强。泵功能增强。l食物引起食物引起CCK释放的因素释放的因素(内强到弱内强到弱)依次为：依次为：蛋白质分解产物、脂酸钠、盐酸、脂肪，糖类蛋白质分解产物、脂酸钠、盐酸、脂肪，糖类没有作用，此顺序与引起胆汁分泌的食物种类没有作用，此顺序与引起胆汁分泌的食物种类基本相同，说明基本相同，说明CCK的释放与胆汁的分泌呈正的释放与胆汁的分泌呈正相关。相关。激素调节 生长抑素抑制肝细胞分泌胆汁，抑制胆囊生长抑素抑制肝细胞分泌胆汁，抑制胆囊收缩，降低胆汁流率。收缩，降低胆汁流率。激素调节 促胰液素的主要作用是刺激胰液分泌，但它还促胰液素的主要作用是刺激胰液分泌，但它还有一定的刺激肝胆汁分泌的作用。有一定的刺激肝胆汁分泌的作用。促胰液素主要作用于胆管系统促胰液素主要作用于胆管系统(特别是直径特别是直径15m的肝内胆管的上皮细胞的肝内胆管的上皮细胞)，而非作用于肝，而非作用于肝细胞，它引起的胆汁分泌主要是量和细胞，它引起的胆汁分泌主要是量和HCO3含量含量的增加，胆盐的分泌并不增加。其效应是提高的增加，胆盐的分泌并不增加。其效应是提高十二指肠的十二指肠的PH，为胰酶消化食物提供合适的环，为胰酶消化食物提供合适的环境；境；激素调节l神经系统的整合功能由三个水平的调节相互协神经系统的整合功能由三个水平的调节相互协调统一完成。第一级水平是分布于消化管壁内调统一完成。第一级水平是分布于消化管壁内和消化腺体内的内在神经系统构成一个完整的和消化腺体内的内在神经系统构成一个完整的自主神经系统。执行任何外在神经所不具备的自主神经系统。执行任何外在神经所不具备的一种精细调节。第二级水平是交感和副交感神一种精细调节。第二级水平是交感和副交感神经系统，接受和处理来自经系统，接受和处理来自ENS和中枢神经系统和中枢神经系统(CNS)的信息。第三级水平是的信息。第三级水平是CNS。CNS通过通过自主神经系统的交感和副交感神经系统将调节自主神经系统的交感和副交感神经系统将调节信息传送至壁内信息传送至壁内ENS神经丛。神经丛。胆汁分泌的神经调节胆汁的生理作用中和胃酸中和胃酸促进脂肪的消化和吸收促进脂肪的消化和吸收促进胃肠运动促进胃肠运动脂溶性维生素的吸收脂溶性维生素的吸收参与胆固酵代谢的调节参与胆固酵代谢的调节促进肝分配胆汁（胆汁酸可刺激肝胆汁分泌，促进肝分配胆汁（胆汁酸可刺激肝胆汁分泌，称为利胆作用。）称为利胆作用。）排泄功能（机体的代谢产物如胆红素，肝脏解排泄功能（机体的代谢产物如胆红素，肝脏解毒作用产生的有机物如乙醛、谷甾醇等以及某毒作用产生的有机物如乙醛、谷甾醇等以及某些脂溶性药物或其代谢产物都可随胆汁排出。）些脂溶性药物或其代谢产物都可随胆汁排出。）胆汁的成分 无机成分有水和无机无机成分有水和无机盐如钠、钾、钙、镁、盐如钠、钾、钙、镁、氯和碳酸氢盐等；有氯和碳酸氢盐等；有机成分包括胆汁酸及机成分包括胆汁酸及胆盐、胆固醇、磷脂胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱酰胆碱(卵磷脂卵磷脂)、胆、胆汁色素和酞蛋白等。汁色素和酞蛋白等。正常人胆汁中有机物正常人胆汁中有机物的组成比例为胆汁酸的组成比例为胆汁酸及胆盐及胆盐67，胆固，胆固醇醇4，脂酰胆碱，脂酰胆碱22，胆色素，胆色素03蛋白质蛋白质45。胆汁酸和胆盐胆汁酸和胆盐 是胆汁中最主要的有机成分，胆汁酸是胆固醇的是胆汁中最主要的有机成分，胆汁酸是胆固醇的水溶性衍生物，胆盐则是胆汁酸和甘氨酸或牛磺水溶性衍生物，胆盐则是胆汁酸和甘氨酸或牛磺酸结合形成的钠盐或钾盐，是胆汁参与消化吸收酸结合形成的钠盐或钾盐，是胆汁参与消化吸收购主要成分。胆汁酸包括两部分，初级胆汁酸和购主要成分。胆汁酸包括两部分，初级胆汁酸和次级胆汁酸。前者在肝内由胆固醇合成，后者由次级胆汁酸。前者在肝内由胆固醇合成，后者由肠道内细菌对初级胆酸的分解和合成作用后形成。肠道内细菌对初级胆酸的分解和合成作用后形成。胆酸的生理作用有两点，一是保持胆汁的生理稳胆酸的生理作用有两点，一是保持胆汁的生理稳态作用，二是促进胆汁的消化和吸收。态作用，二是促进胆汁的消化和吸收。胆汁的成分动物实验已证实疏水性胆汁酸对肝脏有细胞毒动物实验已证实疏水性胆汁酸对肝脏有细胞毒性作用。性作用。疏水性胆汁酸可以通过诱导凋亡作用影响肝肿疏水性胆汁酸可以通过诱导凋亡作用影响肝肿瘤细胞的生长。瘤细胞的生长。疏水性胆汁酸在结肠内的大量吸收可以诱发胆疏水性胆汁酸在结肠内的大量吸收可以诱发胆囊结石形成，而胆固醇结石的产生和胆固醇的囊结石形成，而胆固醇结石的产生和胆固醇的过饱和、胆固醇晶体的成核作用及胆囊运动障过饱和、胆固醇晶体的成核作用及胆囊运动障碍有关，尤其是后者目前被认为在胆结石的形碍有关，尤其是后者目前被认为在胆结石的形成中只有决定性的作用；动物实验巳证实胆石成中只有决定性的作用；动物实验巳证实胆石症者都同时存在胆囊的充盈和排泄障碍。症者都同时存在胆囊的充盈和排泄障碍。胆汁的成分胆汁反流形成的机制l胆汁反流是指十二指肠内胆汁逆向流动，从肠胆汁反流是指十二指肠内胆汁逆向流动，从肠道反流到胃或食管。胆汁反流首先应有足够的道反流到胃或食管。胆汁反流首先应有足够的胆汁分泌和胆汁从胆道排出，同时存在胆汁反胆汁分泌和胆汁从胆道排出，同时存在胆汁反流，后者常基于上消化道动力紊乱的基础。流，后者常基于上消化道动力紊乱的基础。l反复或长期的胆汁反流可引起胃和食管黏膜的反复或长期的胆汁反流可引起胃和食管黏膜的损伤。因而，胆汁反流涉及胃肠道功能紊乱和损伤。因而，胆汁反流涉及胃肠道功能紊乱和黏膜损伤两方面问题，临床症状也不仅是反流黏膜损伤两方面问题，临床症状也不仅是反流及与反流相关的症状，还有黏膜损伤的症状。及与反流相关的症状，还有黏膜损伤的症状。为了说明胆汁反流形成的机制，必须了解和胆为了说明胆汁反流形成的机制，必须了解和胆汁反流形成有关的内容，包括汁反流形成有关的内容，包括正常上消化道正常上消化道的运动生理的运动生理胆汁排泌和运动生理。胆汁排泌和运动生理。抗胆汁抗胆汁反流的生理机制。反流的生理机制。胆汁反流形成的机制。胆汁反流形成的机制。抗胆汁反流的生理机制胆汁反流形成的机制与后果小结胆汁反流的发生可能源于神经病变胆汁反流的发生可能源于神经病变(肠神经系肠神经系统、自主神经系统和中枢神经系统统、自主神经系统和中枢神经系统)或源于内或源于内脏肌病。其病因可能是功能性胃肠疾病或是胃脏肌病。其病因可能是功能性胃肠疾病或是胃肠动力疾病所致；也可能是系于系统疾病，例肠动力疾病所致；也可能是系于系统疾病，例如糖尿病胃轻瘫、结缔组织病、假性肠梗阻等如糖尿病胃轻瘫、结缔组织病、假性肠梗阻等累及胃肠道神经或肌肉引起；手术病史，如胃累及胃肠道神经或肌肉引起；手术病史，如胃大部切除术、幽门成形术等可位胃肠道相互之大部切除术、幽门成形术等可位胃肠道相互之间的屏障缺失，形成共腔，促进反流；此外，间的屏障缺失，形成共腔，促进反流；此外，神经心理在有些病例的发病中可能起重要作用。神经心理在有些病例的发病中可能起重要作用。胆汁反流损伤黏膜的机制l胆酸有膜表面去垢性。胆酸可溶解细胞脂类膜引起胃胆酸有膜表面去垢性。胆酸可溶解细胞脂类膜引起胃黏膜损伤并和磷脂、胆固醇释放入胃腔内的量相关黏膜损伤并和磷脂、胆固醇释放入胃腔内的量相关联。联。l胆酸有亲脂性能够近人细胞内：可溶性胆酸以非离子胆酸有亲脂性能够近人细胞内：可溶性胆酸以非离子形式存在时可进人细胞内离子化而捕获。非离子形式形式存在时可进人细胞内离子化而捕获。非离子形式的胆酸更具有亲脂性，允许通过食管黏膜屏障到细胞的胆酸更具有亲脂性，允许通过食管黏膜屏障到细胞内；这也解释了为何结合胆酸在内；这也解释了为何结合胆酸在PH 2和非结合胆酸在和非结合胆酸在PH 7时会引起黏膜损伤增加。时会引起黏膜损伤增加。胆汁反流损伤黏膜的机制l结合胆酸或胃蛋白酶在无酸环境时对食管相对无害，但在酸性结合胆酸或胃蛋白酶在无酸环境时对食管相对无害，但在酸性环境下短时间内可产生比单独酸暴露更大的损伤。提示胆汁的环境下短时间内可产生比单独酸暴露更大的损伤。提示胆汁的黏膜损伤作用主要在于破坏黏膜屏障，增高跨细胞膜的黏膜损伤作用主要在于破坏黏膜屏障，增高跨细胞膜的H+通通路，从而继发增加路，从而继发增加H+的渗透力，引起酸对黏膜的损伤。的渗透力，引起酸对黏膜的损伤。l胃蛋白酶和胰蛋白酶对食管黏膜损伤机制是它的水解蛋白作用，胃蛋白酶和胰蛋白酶对食管黏膜损伤机制是它的水解蛋白作用，在合适在合适PH时时(胃蛋白酶为胃蛋白酶为PH 2-3，胰蛋白酶为，胰蛋白酶为PH 5-8)可消化可消化食管上皮细胞间维持结合的细胞间物质，增加食管上皮细胞间维持结合的细胞间物质，增加H+通过细胞旁通过细胞旁通路的进入，促进去面细胞从上皮分开。通路的进入，促进去面细胞从上皮分开。l一般认为胰蛋白酶引起的损伤，形态学变化明显，而黏膜屏障一般认为胰蛋白酶引起的损伤，形态学变化明显，而黏膜屏障破坏轻；而胆盐引起的损伤，黏膜屏障功能破坏明显，而形态破坏轻；而胆盐引起的损伤，黏膜屏障功能破坏明显，而形态学上的变化较小。学上的变化较小。十二指肠-胃-食管反流病的病理l反流性食管炎：食管上皮反应性增生表现为基底细胞和旁基底反流性食管炎：食管上皮反应性增生表现为基底细胞和旁基底细胞增生，也是以前诊断反流性食管炎的指标。细胞增生，也是以前诊断反流性食管炎的指标。l胃黏膜的组织学变化：胆汁是化学物质，刺激胃黏膜后所引起胃黏膜的组织学变化：胆汁是化学物质，刺激胃黏膜后所引起的胃病称为反应性胃病（或称反应性胃炎的胃病称为反应性胃病（或称反应性胃炎)，它和其他化学物质，它和其他化学物质(例如非甾体类消炎药例如非甾体类消炎药)刺激引起的组织学变化相同，无特异性。刺激引起的组织学变化相同，无特异性。典型的织织学变化见于胃部分切除术后残胃。典型的织织学变化见于胃部分切除术后残胃。lBarrett上皮和贲门炎：上皮和贲门炎：Barrett上皮是指食管下段黏膜的鳞状上上皮是指食管下段黏膜的鳞状上皮被柱状上皮所替代并延接于胃。皮被柱状上皮所替代并延接于胃。Barrett上皮起源有四种学说；上皮起源有四种学说；胃柱状上皮向食管迁移说；贲门腺肠上皮化生说；来自黏膜下胃柱状上皮向食管迁移说；贲门腺肠上皮化生说；来自黏膜下层食管腺说；起源于食管上皮的基底层细胞说。现在后一种学层食管腺说；起源于食管上皮的基底层细胞说。现在后一种学说得到较多的认同，这也提尔说得到较多的认同，这也提尔Barrett上皮发生是由于反流液直上皮发生是由于反流液直接对食管上皮的刺激。接对食管上皮的刺激。胆汁反流的诊断临床表现l反流症状如反酸、反食、暖气。患者可有反酸和反流症状如反酸、反食、暖气。患者可有反酸和“反反苦水苦水”的症状，胆汁反流常肃伴有酸反流。暖气频繁的症状，胆汁反流常肃伴有酸反流。暖气频繁时可伴有反胃、反酸、反流物带苦味。饱餐后平卧容时可伴有反胃、反酸、反流物带苦味。饱餐后平卧容易出现上述反流症状。易出现上述反流症状。l食管刺激症状指烧心、胸痛、吞咽疼痛等。烧心是指食管刺激症状指烧心、胸痛、吞咽疼痛等。烧心是指胸骨后烧灼感，常在餐唇胸骨后烧灼感，常在餐唇1小时出现，尤其是在饱餐后，小时出现，尤其是在饱餐后，可向颈肩部放射。反流物刺激食管教膜深层上皮感觉可向颈肩部放射。反流物刺激食管教膜深层上皮感觉神经未梢，常引起烧心、胸骨后病神经未梢，常引起烧心、胸骨后病c严重时食管教膜损严重时食管教膜损伤，可引起乔咽疼痛。少数患者还有吞咽时发噎感。伤，可引起乔咽疼痛。少数患者还有吞咽时发噎感。l食管外刺激和损伤症状如咳嗽、气喘、咽喉炎、口腔食管外刺激和损伤症状如咳嗽、气喘、咽喉炎、口腔溃疡、鼻窦炎等。溃疡、鼻窦炎等。临床表现并发症 严重的反流性食管炎常在反胃时常带有严重的反流性食管炎常在反胃时常带有咖啡样咖啡样物或血性物物或血性物，有的患者则仅表现为，有的患者则仅表现为慢性贫血慢性贫血。长期重度反流或反复发作的食管炎可发展成长期重度反流或反复发作的食管炎可发展成食食管狭窄管狭窄，患者吞咽发噎、困难，尤其进干食时，患者吞咽发噎、困难，尤其进干食时更为明显。在出现食管狭窄后，反酸、反胃、更为明显。在出现食管狭窄后，反酸、反胃、烧心等反流症状反而减轻或不明显。严重者并烧心等反流症状反而减轻或不明显。严重者并发发食管穿孔食管穿孔。少数可发展至。少数可发展至BarrettBarrett食管食管。其中。其中部分患者可发展成部分患者可发展成食管腺癌食管腺癌。影象学诊断内镜检查：胃镜下可直接观察到胆汁反流，胃内镜检查：胃镜下可直接观察到胆汁反流，胃黏液被染成黄色，并可见胃黏膜有充血、水肿、黏液被染成黄色，并可见胃黏膜有充血、水肿、颗粒状改变，组织脆弱或有糜烂、坏死、肠化颗粒状改变，组织脆弱或有糜烂、坏死、肠化生、不典型增生等变化。生、不典型增生等变化。反流程度的分级：反流程度的分级：0级：黏液湖清亮、透明，无黄染。级：黏液湖清亮、透明，无黄染。级：黏液湖清亮，淡黄色。级：黏液湖清亮，淡黄色。级；黏液湖呈黄色清矣。级；黏液湖呈黄色清矣。级：黏液湖呈淡黄色或深绿色。级：黏液湖呈淡黄色或深绿色。内镜诊断胆汁反流的评价优点：简单、易行。优点：简单、易行。缺点：内镜检查结果对胆汁反流不能定缺点：内镜检查结果对胆汁反流不能定量，检查过程中插镜等机械性刺激也可量，检查过程中插镜等机械性刺激也可引起目十二指肠反流的发生，造成假阳引起目十二指肠反流的发生，造成假阳性结果；另外胆汁反流通常是间断发生性结果；另外胆汁反流通常是间断发生的，而内镜观察时间较短、亦可出现假的，而内镜观察时间较短、亦可出现假阴性结果。阴性结果。放射学检查l采用采用x线摄片或线摄片或x线电影照相术，通过观线电影照相术，通过观察钡剂反流入胃和十二指肠运动情况判察钡剂反流入胃和十二指肠运动情况判断是否有断是否有DGR发生，是一种较早期使用发生，是一种较早期使用的方法。本法术前插管入十二指肠，再的方法。本法术前插管入十二指肠，再注入硫酸钡，插管本身可引起受检者的注入硫酸钡，插管本身可引起受检者的恶心、呕吐和幽门关闭不全，造成假假恶心、呕吐和幽门关闭不全，造成假假阳性结果。并且该方法是短时间的检测，阳性结果。并且该方法是短时间的检测，其阳性检出率低，与其他影像学方法比其阳性检出率低，与其他影像学方法比较，无明显优点，晚近已被其他方法取较，无明显优点，晚近已被其他方法取代。代。核素检查l闪烁扫描：闪烁扫描：采用通过肝胆排泄放射性活采用通过肝胆排泄放射性活性标记物经闪烁扫描测定性标记物经闪烁扫描测定DGR。l原理原理 向静脉内注射肝胆显像剂向静脉内注射肝胆显像剂99mTc-亚亚氨二乙酸氨二乙酸(99mTc-IDA)，5-10min即可被即可被肝星状细胞吸收，并迅速经胆道系统排肝星状细胞吸收，并迅速经胆道系统排至十二指肠，如有至十二指肠，如有DGR，显像剂将随十，显像剂将随十二指肠液进入胃内，通过二指肠液进入胃内，通过Y闪烁照相可见闪烁照相可见到胃区出现放射性。到胃区出现放射性。核素闪烁扫描评价l优点：系非侵入性，近乎在生理状态下优点：系非侵入性，近乎在生理状态下进行，无需插管在近乎生理条件下进行，进行，无需插管在近乎生理条件下进行，并义可用测定禁食或进餐后的情阶，能并义可用测定禁食或进餐后的情阶，能较准确地测定较准确地测定DGR及其反流量的多少，及其反流量的多少，并可定量分析，曾被认为是诊断并可定量分析，曾被认为是诊断DGR的的“金指标金指标”。l缺点：缺点：DGR检测受患者体位，消化期或检测受患者体位，消化期或消化间期不同时相以及计算方法等影响。消化间期不同时相以及计算方法等影响。彩色多普勒超声检查v原理：彩色多普勒超声检查具有灰阶影像和动原理：彩色多普勒超声检查具有灰阶影像和动态的彩色成像，从而能测定体液的实时流动。态的彩色成像，从而能测定体液的实时流动。体液中的微粒反射波，当其运动时，可导致散体液中的微粒反射波，当其运动时，可导致散射超声频率的改变。对于运动的物质根据其靠射超声频率的改变。对于运动的物质根据其靠近或远离超声探头而经近或远离超声探头而经 特殊的彩色信号而成特殊的彩色信号而成像。液体流向远离探头像。液体流向远离探头(胃十二指肠流向胃十二指肠流向)显示显示为蓝色，而流向靠近探头为蓝色，而流向靠近探头(十二指肠胃反流十二指肠胃反流)则则显示为红色显示为红色(见彩图见彩图)。液体中的油性微粘有助。液体中的油性微粘有助于于DGR的测定。的测定。超声检查评价|优点：安全、简单、易行，可重复性好，无创优点：安全、简单、易行，可重复性好，无创伤，受试者易于接受。主要的优点是能对伤，受试者易于接受。主要的优点是能对DGR进行很好地量化。进行很好地量化。|缺点：目前仅能使用液体餐来测定缺点：目前仅能使用液体餐来测定DGR和胃十和胃十二指肠流动，还需对禁食和进固体餐后的情况二指肠流动，还需对禁食和进固体餐后的情况做进一步的研究。此外解剖学上的变异也会造做进一步的研究。此外解剖学上的变异也会造成难以在同一平面上对幽门管和十二指肠近端成难以在同一平面上对幽门管和十二指肠近端进行满意的观察。进行满意的观察。胃液成分检测 胃液胆汁酸测定胃液胆汁酸测定3-羟基类固醇脱氢酶法羟基类固醇脱氢酶法甘露醇法甘露醇法胃液胆汁酸测定评价l该方法简单、易行，相对较为准确。该方法简单、易行，相对较为准确。l但插管属非生理性，且抽吸产生一定的但插管属非生理性，且抽吸产生一定的压力梯度可造成反流，出现假阳性结果。压力梯度可造成反流，出现假阳性结果。胆汁反流为间断发生，一次抽吸可产生胆汁反流为间断发生，一次抽吸可产生较高的假阳性或假阴性结果，较高的假阳性或假阴性结果，24h中每小中每小时抽取胃液检查，可部分避免这一缺点。时抽取胃液检查，可部分避免这一缺点。胃液Na+浓度测定l十二指肠液中十二指肠液中Na+浓度较高，并且相对浓度较高，并且相对稳定，由于胆囊收缩，胆汁从胆道排入稳定，由于胆囊收缩，胆汁从胆道排入十二指肠过程是别、肠消化间期运动复十二指肠过程是别、肠消化间期运动复合波合波(MMC)时相会关，因此，十二指肠时相会关，因此，十二指肠液反流人胃也是间断性，液反流人胃也是间断性，Na+被胃酸破坏，被胃酸破坏，所以检测胃液中所以检测胃液中Na+浓度对浓度对DGR评估是评估是切实对行的。切实对行的。l胃液中胃液中Na+浓度与胃分泌率有关，范围浓度与胃分泌率有关，范围5-50mmolL，而胆汁、十二指肠液和胰，而胆汁、十二指肠液和胰液中液中Na+浓度保持在浓度保持在150mmol L。因。因此，此，Na+浓度大于浓度大于50mmolL 则提示有则提示有DGR发生。但不能确切判断这种发生。但不能确切判断这种DGR是是生理性抑或是病理性的。生理性抑或是病理性的。胃液Na+浓度测定评价l简单、易行简单、易行l由于胆汁反流的间断性发生和无规律性，因一由于胆汁反流的间断性发生和无规律性，因一次检查容易发生假阴性结果。因此主张连续抽次检查容易发生假阴性结果。因此主张连续抽吸胃液时间至少吸胃液时间至少90min以上。但由于该法是侵以上。但由于该法是侵入性的，而且持续时间长，受检者不耐受，同入性的，而且持续时间长，受检者不耐受，同时抽吸胃液过程中，由于胃时抽吸胃液过程中，由于胃-十二指肠人为的压十二指肠人为的压力梯度变化，可造成力梯度变化，可造成DGR假阳性结果。假阳性结果。Na+微微电极法可连续监测电极法可连续监测Na+浓度，降低了假阴性和浓度，降低了假阴性和假阳性假阳性DGR。但是阳离子电极对。但是阳离子电极对H+亦敏感，亦敏感，测试前需给予抑酸药，控制胃液测试前需给予抑酸药，控制胃液pH在在4以上，以上，并且当胃液内胆盐浓度低时该电极不敏感。并且当胃液内胆盐浓度低时该电极不敏感。24小时胆红素检测l原理：原理：24h胆红素监测仪胆红素监测仪Bilitec2000实质是一种单片机控实质是一种单片机控制下可连续采样的新型分光光度计，其工作原理与传统的制下可连续采样的新型分光光度计，其工作原理与传统的分光光度计一样，即通过测定样品在特定波长光照下的光分光光度计一样，即通过测定样品在特定波长光照下的光吸收率，确定样品中某种物质的浓度。胆红素为胆汁中含吸收率，确定样品中某种物质的浓度。胆红素为胆汁中含量最多的色素，可作为天然的胆汁标记物，从胆红素的浓量最多的色素，可作为天然的胆汁标记物，从胆红素的浓度即可推算出标品中胆汁含量。胆红素在度即可推算出标品中胆汁含量。胆红素在453nm处存在特处存在特异吸收峰异吸收峰(见图见图6)，样品在该波长光照下，不同的吸收值对，样品在该波长光照下，不同的吸收值对应了不同的胆红素浓度。应了不同的胆红素浓度。Bilitec2000采用先进的光纤技采用先进的光纤技术和计算技术，构造精巧，可随身携带，其通过连续监测术和计算技术，构造精巧，可随身携带，其通过连续监测食管或残胃内胆红素浓度而反应有无胆汁反流及其程度。食管或残胃内胆红素浓度而反应有无胆汁反流及其程度。体外研究证实，用体外研究证实，用Bilitec2000测定溶液中胆红素浓度，在测定溶液中胆红素浓度，在胆红素为胆红素为2.5-100mol/L范围内，光吸收值与浓度有很好范围内，光吸收值与浓度有很好的相关性。的相关性。检查前准备l检查前至少禁食检查前至少禁食6h，以防插管时呕吐、，以防插管时呕吐、误吸。术前误吸。术前24h停服抗酸剂，质子泵阻滞停服抗酸剂，质子泵阻滞剂停服剂停服7d以上，术前以上，术前48h停服所有影响停服所有影响胃肠动力及胃泌酸功能的药物。检查前胃肠动力及胃泌酸功能的药物。检查前详细了解受试者病史、症状、用药史及详细了解受试者病史、症状、用药史及过敏史。向患者说明检查全过程，以便过敏史。向患者说明检查全过程，以便取得合作，减轻插管不适，必要时还需取得合作，减轻插管不适，必要时还需签署知情同意书。签署知情同意书。检查步骤l检测探头首先在装有清水的避光小瓶中定标，检测探头首先在装有清水的避光小瓶中定标，鼻腔局部用利多卡因喷雾麻醉，探头前擦少许鼻腔局部用利多卡因喷雾麻醉，探头前擦少许润滑剂以便插管。患者取坐位，经鼻腔插入检润滑剂以便插管。患者取坐位，经鼻腔插入检测导管。测导管。l检测食管内胆汁反流时，检测探头置于下食管检测食管内胆汁反流时，检测探头置于下食管括约肌上缘上方括约肌上缘上方5CM处，检查胃内胆汁反流时，处，检查胃内胆汁反流时，检测探头置于下食管括约肌下缘下方检测探头置于下食管括约肌下缘下方5CM处。处。下食管括约肌定位可通过食管测压、下食管括约肌定位可通过食管测压、PH梯度梯度法、法、x线透视法及内镜法确定。其中以食管测线透视法及内镜法确定。其中以食管测压法最准确，压法最准确，PH梯度法临床最常用。梯度法临床最常用。检查中注意事项l受试过程中，患者可保持正常日常活动，以使检查更受试过程中，患者可保持正常日常活动，以使检查更符合生理情况符合生理情况。为使检查结果标准化，检查过程中应。为使检查结果标准化，检查过程中应限定受试者饮食，日常活动及睡眠时间。限定受试者饮食，日常活动及睡眠时间。l下列食物如番茄、香蕉、胡萝卜、含色素碳酸饮料、下列食物如番茄、香蕉、胡萝卜、含色素碳酸饮料、橙汁因其中某些成分在波长为橙汁因其中某些成分在波长为470nm光照附近存在光照附近存在吸收峰而影响检查结果，检查过程中应禁止食用。此吸收峰而影响检查结果，检查过程中应禁止食用。此外，固体食物颗粒，可堵塞检测探头小扎，造成仪器外，固体食物颗粒，可堵塞检测探头小扎，造成仪器失灵，故检测过程中食物颗粒必需细小。失灵，故检测过程中食物颗粒必需细小。l检多过程中要求受试者白天保持直立位检多过程中要求受试者白天保持直立位(坐位、站立或坐位、站立或行走行走)，夜晚采取卧位，睡眠时尽量保持面朝上平卧。，夜晚采取卧位，睡眠时尽量保持面朝上平卧。l检查当日要求患者利用监视仪显示的时间，记录就餐、检查当日要求患者利用监视仪显示的时间，记录就餐、睡眠及症状起始时间。睡眠及症状起始时间。l注意小心保护机器，以防恢交电极与记录仪脱落。注意小心保护机器，以防恢交电极与记录仪脱落。结果分析确定胆红素存在的吸收阑值确定胆红素存在的吸收阑值l目前确定胆红素存在的吸收阐值有两种标准。目前确定胆红素存在的吸收阐值有两种标准。一种是一种是认为吸收位超过认为吸收位超过0.14即为检测样品中存在胆红素。即为检测样品中存在胆红素。Bechi等认为这一标推足排除胃内就液影响、说明胃液等认为这一标推足排除胃内就液影响、说明胃液内存在胆红素的最小检测阈值。内存在胆红素的最小检测阈值。l另一种标准则认为应将吸收值超过另一种标准则认为应将吸收值超过0.25定为检查样本定为检查样本中存在胆红素的吸收阈值，这一标准为食物及胃液产中存在胆红素的吸收阈值，这一标准为食物及胃液产生的最大吸收阈值，生的最大吸收阈值，Fein等认为采用这一标推就可完等认为采用这一标推就可完全排除食物对检测结果的影响。全排除食物对检测结果的影响。l上述两种标准各有利弊，前一种标准更敏感上述两种标准各有利弊，前一种标准更敏感,而后一标而后一标准更准确。因胆红素反流量较小，特别是反流到食管准更准确。因胆红素反流量较小，特别是反流到食管内的胆红素会更少，因此，目前常用吸收值内的胆红素会更少，因此，目前常用吸收值0.14作为作为存在胆红素的吸收阈值。存在胆红素的吸收阈值。检测指标l 24h胆红素监测，检测的指标与胆红素监测，检测的指标与24hPH监测指监测指标相似。主要包括：标相似。主要包括：(1)24h胆红素暴露时间，包括胆红素暴露时间，包括24h检测样本吸检测样本吸收值收值0.14总时间百分比总时间百分比(胆汁反流总时间百分胆汁反流总时间百分比比)，立位时检测样本吸收值，立位时检测样本吸收值0.14总时间百分总时间百分比比(立位胆汁反流总时间百分比立位胆汁反流总时间百分比)及卧位时检测及卧位时检测样本吸收值样本吸收值0.14总时间百分比总时间百分比(卧位胆汁反流卧位胆汁反流总时间百分比总时间百分比)。(2)胆红素暴露的频率，即胆红素暴露的频率，即24h检测样本吸收值检测样本吸收值 0.14的总次数的总次数(胆汁反流次数胆汁反流次数)。(3)连续胆红素暴露的持续时间，即胆汁反流持连续胆红素暴露的持续时间，即胆汁反流持续时间续时间5min的次数和最长反流持续时间。的次数和最长反流持续时间。诊断要点1.特征性临床表现特征性临床表现:上腹痛、恶心、呕苦水上腹痛、恶心、呕苦水；2.经证明存在胃内过量胆汁反流证据经证明存在胃内过量胆汁反流证据(24h胃胃内胆汁浓度监测和内胆汁浓度监测和(或或)核素检查核素检查,胃镜检查胃镜检查及活检及活检 等等)；3.排除其他原因引起者排除其他原因引起者(如十二指肠雍滞症如十二指肠雍滞症或肠梗阻引起的继发性胆汁反流、或肠梗阻引起的继发性胆汁反流、NSAID引起的化学性胃病引起的化学性胃病)4.无无/有胃手术史；有胃手术史；胆汁反流相关性疾病的治疗l一般治疗戒烟酒，清淡饮食一般治疗戒烟酒，清淡饮食,合合理作息及饮食习惯理作息及饮食习惯。胆汁反流相关性疾病的药物治疗l达喜达喜l抑酸剂抑酸剂l黏膜保护剂黏膜保护剂l胃肠动力药胃肠动力药达喜l达喜达喜(Talcid，原名胃达喜，原名胃达喜)，化学名称铝，化学名称铝碳酸镁，其活性成分是水化碳酸氢氧化碳酸镁，其活性成分是水化碳酸氢氧化镁铝，即含氢氧化铝、碳酸盐和水的化镁铝，即含氢氧化铝、碳酸盐和水的化合物。具有迅速中和胃酸，可逆性失活合物。具有迅速中和胃酸，可逆性失活胃蛋白酶，持续结合胆酸，从而减轻胆胃蛋白酶，持续结合胆酸，从而减轻胆汁对胃的损伤，增强胃新膜的保护等作汁对胃的损伤，增强胃新膜的保护等作用。用。达喜 药物历史u达喜是首先作为抗酸药应用于临床的。达喜是首先作为抗酸药应用于临床的。u第一代的抗酸剂以碳酸钙盐为代表，当碳酸盐进入酸性环第一代的抗酸剂以碳酸钙盐为代表，当碳酸盐进入酸性环境中，化学反应白发而猛烈，并产生大量气体境中，化学反应白发而猛烈，并产生大量气体(CO2)，进，进而引起腹胀或暖气；碳酸盐具有强烈的中和能力，其缓冲而引起腹胀或暖气；碳酸盐具有强烈的中和能力，其缓冲作用十分短暂，且其产生的碳酸钠及碳酸钙均可被吸收入作用十分短暂，且其产生的碳酸钠及碳酸钙均可被吸收入血液引起全身作用，如碱中毒，水潴留及导致肾结石。此血液引起全身作用，如碱中毒，水潴留及导致肾结石。此外，胃液的碱性化，胃泌素水平的增加，必然会间接刺激外，胃液的碱性化，胃泌素水平的增加，必然会间接刺激酸的分泌反跳。酸的分泌反跳。u第二代抗酸剂大多由铝、镁化合物组成，通常为氢氧化镁，第二代抗酸剂大多由铝、镁化合物组成，通常为氢氧化镁，碳酸镁和氢氧化铝，有时也加碳酸钙，大多数为无定型的碳酸镁和氢氧化铝，有时也加碳酸钙，大多数为无定型的混合物，这些抗酸混合物与胃酸进行迅速和完全的反应，混合物，这些抗酸混合物与胃酸进行迅速和完全的反应，缓冲活性仅限于缓冲活性仅限于30min左右或更短些。左右或更短些。u少数几种抗酸刑具有特殊的少数几种抗酸刑具有特殊的“层状网络层状网络”样结构，这些有样