胃癌分期吴斌 PPT课件.ppt

胃癌的分期与外科治疗胃癌的分期与外科治疗有关胃癌外科治疗的争论有关胃癌外科治疗的争论合理的分期？淋巴结转移的合理分期？合理的分期？淋巴结转移的合理分期？胃的切除范围？胃的切除范围？淋巴结的清扫范围？淋巴结的清扫范围？联合胰脾切除的利弊？联合胰脾切除的利弊？全胃切除后理想的重建方式？全胃切除后理想的重建方式？腹腔镜在胃癌治疗中的地位？腹腔镜在胃癌治疗中的地位？姑息切除的价值姑息切除的价值?新辅助化疗的作用新辅助化疗的作用?一、胃癌分期一、胃癌分期胃癌分期的意义：对制定治疗方案、估计预后具有十分胃癌分期的意义：对制定治疗方案、估计预后具有十分重要的意义。重要的意义。权威机构：权威机构：国际抗癌联盟国际抗癌联盟（Union Internationale Contra la Cancer,UICC）美国肿瘤联合会美国肿瘤联合会（American Join Committee on Cancer,AJCC）日本肿瘤协会日本肿瘤协会（Japanese Committee on Cancer,JCC）两大分期系统：两大分期系统：国际国际TNM分期系统分期系统 日本的胃癌规约（日本的胃癌规约（GRGCS）胃癌分期的历史回顾胃癌分期的历史回顾TNM分期：分期：1966年年UICC首次制定，为临床分期法。首次制定，为临床分期法。1987年第年第4版版 1997年第年第5版版日本日本GRGCS分期法分期法 1962年第年第1版版 1999年年6月第月第13版版 国际国际TNMTNM分期法（分期法（19971997，第，第5 5版）版）N0N1N2N3T1IAIBIIIVT2IBIIIIIAT3IIIIIAIIIBT4IIIAT:原发肿瘤。原发肿瘤。TX：原发肿瘤无法评估；：原发肿瘤无法评估；T0：无原发肿瘤的证据；：无原发肿瘤的证据；Tis：原位癌；：原位癌；T1肿瘤浸润至粘膜及粘膜下层；肿瘤浸润至粘膜及粘膜下层；T2：肿瘤浸润至肌：肿瘤浸润至肌层或浆膜下层；层或浆膜下层；T3：肿瘤浸透浆膜层；：肿瘤浸透浆膜层；T4：肿瘤直接侵及邻接结构：肿瘤直接侵及邻接结构或腔内扩展至食管、十二指肠。或腔内扩展至食管、十二指肠。N:局部区域淋巴结。局部区域淋巴结。N0：无局部淋巴结转移；：无局部淋巴结转移；N1：16个淋巴结个淋巴结转移；转移；N2：715个；个；N3：16个以上；个以上；NX当送检的淋巴结少于当送检的淋巴结少于15个，不论其范围，均为个，不论其范围，均为NX。（局部（局部LN指胃周指胃周LN、胃左、胃左A、肝总、肝总A、脾、脾A、腹腔、腹腔A旁旁LN）M：远处转移。：远处转移。M0：未发现远处转移；：未发现远处转移；M1：有远处转移（包括肝：有远处转移（包括肝十二指肠韧带、胰腺后、肠系膜根部及腹主动脉旁淋巴结受累）；十二指肠韧带、胰腺后、肠系膜根部及腹主动脉旁淋巴结受累）；MX：无法评估远处转移。：无法评估远处转移。日本日本GRGCSGRGCS分期法（分期法（19991999，第，第1313版版）N0N1N2N3T1IAIBIIT2IBIIIIIAT3IIIIIAIIIBT4IIIAIIIBH1、P1、CY1、M1IVT：T1肿瘤浸润至粘膜（肿瘤浸润至粘膜（M）及粘膜下层（）及粘膜下层（SM）；）；T2：肿瘤浸润：肿瘤浸润至肌层（至肌层（MP）或浆膜下层（）或浆膜下层（SS）；）；T3：肿瘤浸透浆膜层（：肿瘤浸透浆膜层（SE）；）；T4：肿瘤直接侵及邻接脏器（侵及大小网膜、食管、十二指肠者：肿瘤直接侵及邻接脏器（侵及大小网膜、食管、十二指肠者不称为不称为T4）。）。N:淋巴结转移。淋巴结转移。N0：无淋巴结转移；：无淋巴结转移；N1：转移至第：转移至第1站淋巴结；站淋巴结；N2：转移至第：转移至第2站站LN；N3：至第：至第3站站LN（超出区域的淋巴结转移（超出区域的淋巴结转移为为M1）。）。肝转移（肝转移（H)：H0，H1，HX腹膜转移（腹膜转移（P）：）：P0，P1，PX腹腔脱落细胞学（腹腔脱落细胞学（CY）：）：CY0，CY1，CYX其他远隔转移（其他远隔转移（M）：包括区域以外的淋巴结、皮肤、肺、骨、）：包括区域以外的淋巴结、皮肤、肺、骨、骨髓、胸膜、脑等。分为骨髓、胸膜、脑等。分为M0，M1，MX第第5 5版与第版与第4 4版的区别？版的区别？第第4版：版：N1：距病变边缘距病变边缘3cm以内淋巴结转移；以内淋巴结转移；N2距距病变边缘病变边缘3cm以外淋巴结转移。以外淋巴结转移。第第5版：版：N1:16个淋巴结转移；个淋巴结转移；N2：715个淋巴结个淋巴结转移；转移；N3：15个淋巴结转移。个淋巴结转移。原因原因：阳性淋巴结数目比淋巴结位置更能反映胃癌的：阳性淋巴结数目比淋巴结位置更能反映胃癌的预后。预后。-GUT,1996,38:525 -Cancer,1998,82:621 -Ann Surg,2000,232:362 -Cancer,2000,88:1796 TNMTNM分期第分期第5 5版与第版与第4 4版比较版比较Ann Surg,2000,232:362第第5 5版版TNMTNM分期法的优缺点？分期法的优缺点？优点：各亚期与预后的一致性较第优点：各亚期与预后的一致性较第4版更好，简单、客版更好，简单、客观，可重复性好。观，可重复性好。不足：（不足：（1）当清扫的淋巴结数目少于）当清扫的淋巴结数目少于15时，不论其时，不论其范围均被定义为范围均被定义为Nx而无法分期。而无法分期。（2）手术中缺少淋巴结清扫范围的指标，因手术中缺少淋巴结清扫范围的指标，因而医生的手术技巧和清扫范围均可影响到分期的结果。而医生的手术技巧和清扫范围均可影响到分期的结果。新新TNMTNM分期的应用实例分期的应用实例 Hitoshi Katai,Cancer,2000,88:1796 Lee HK,Br J Surg,2001,88:1408文献中新文献中新TNMTNM分期的应用分期的应用Mullaney PJ等（英）：等（英）：West Midlands地区地区699例中只有例中只有31%能准确分期。能准确分期。Br J Surg,2002,89:1405Karpeh MS等（美）：等（美）：1038例中例中27%不能达到不能达到LN15个以上。个以上。Ann Surg,2000,232:362Hitoshi Katai等（日）：等（日）：19691990共共4362例中例中13%为为Nx。Cancer,2000,88:1796Lee HK等（韩）：等（韩）：19861995年年4737例中例中431例为例为Nx。Br J Surg,2001,88:1408PUMCH？PUMCH,2003年年手术治疗的进展期胃手术治疗的进展期胃癌癌70例，总例，总LN数（数（468）平均）平均20.4。其。其中总数中总数15的的19例，例，占占27.1。早期胃癌早期胃癌12例。例。淋巴结数淋巴结数1515以上？以上？LN数小于数小于15组与组与15以上以上组的生存率比组的生存率比较。较。Karpeh MS，Ann Surg,2000,232:3621313版规约与版规约与1212版的区别？版的区别？12版中分别用版中分别用C、M、A代表上中下三区，代表上中下三区，13版改为版改为U、M、L。13版规约取消了版规约取消了N4（第（第4站淋巴结）及站淋巴结）及D4手术（腹主手术（腹主动脉周围淋巴结清扫术）。动脉周围淋巴结清扫术）。胃淋巴结分布及代号也有所变化。胃淋巴结分布及代号也有所变化。TNMTNM分期分期 or GRGCSor GRGCS分期？分期？日本分期引入肝转移、腹膜转移和腹腔脱落细胞学检日本分期引入肝转移、腹膜转移和腹腔脱落细胞学检查。查。TNM分期按淋巴结的数量来划分，分期按淋巴结的数量来划分，RGCS分期按淋巴分期按淋巴结的解剖部位划分。结的解剖部位划分。TNM分期简便实用，分期简便实用，GRGCS分期有助于手术中建立分期有助于手术中建立淋巴结的解剖部位，指导外科医生进行系统的淋巴结淋巴结的解剖部位，指导外科医生进行系统的淋巴结清扫。清扫。Ichikura T，Cancer,1999,86(4):553TNMTNM分期分期 or GRGCSor GRGCS分期？分期？腹腔镜分期的作用腹腔镜分期的作用Background:#发生腹膜播散的患者中位生存期常少于发生腹膜播散的患者中位生存期常少于12个月个月.#Siewert等的前瞻性研究表明，通过腹腔镜分期，超过等的前瞻性研究表明，通过腹腔镜分期，超过40%注定手术的胃癌患者可以避免不必要的剖腹探查。注定手术的胃癌患者可以避免不必要的剖腹探查。(Endoscopy,1999,31:342)在西方国家，腹腔镜成为胃癌的术前常规程序之一。在西方国家，腹腔镜成为胃癌的术前常规程序之一。腹腔镜分期发现腹膜转移，如无姑息性手术指征腹腔镜分期发现腹膜转移，如无姑息性手术指征化疗，化疗后肿瘤明显变小再考虑手术。化疗，化疗后肿瘤明显变小再考虑手术。腹腔灌洗细胞学检查腹腔灌洗细胞学检查#腹腔灌洗细胞学阳性者具有和腹腔灌洗细胞学阳性者具有和IV期胃癌同样不良的预期胃癌同样不良的预后。后。Br J Cancer,1999,79:520#很多术后快速出现腹膜转移的病人在第一次手术时都很多术后快速出现腹膜转移的病人在第一次手术时都有细胞学阳性发现。有细胞学阳性发现。World J Surg,1995,19:133#术中发现腹腔脱落癌细胞是术后腹膜转移的原因，发术中发现腹腔脱落癌细胞是术后腹膜转移的原因，发病率约病率约50%。#GRGCS分期（分期（1999）将）将CY（）列入（）列入IV期的指标之期的指标之一。一。R or D?以往以往R(Radical)-D(Dissection)现在现在R(Residual)-代表手术残留癌的程度。代表手术残留癌的程度。R0:无残留；无残留；R1:镜下残留；镜下残留；R2:肉眼残留。肉眼残留。二、进展期胃癌淋巴结清扫及胃切除二、进展期胃癌淋巴结清扫及胃切除范围范围胃癌根治手术的基本原则胃癌根治手术的基本原则路径截近，切口开阔路径截近，切口开阔避免对癌肿的机械性刺激避免对癌肿的机械性刺激广范围地切除胃广范围地切除胃系统地、彻底地清扫胃周淋巴结系统地、彻底地清扫胃周淋巴结胃癌的大体类型与胃切除范围胃癌的大体类型与胃切除范围Borrman I型（肿块型）和型（肿块型）和II型（限局溃疡型）肿型（限局溃疡型）肿瘤与健胃分界较清楚，称为限局型，切除肿瘤边缘瘤与健胃分界较清楚，称为限局型，切除肿瘤边缘外外34cm。Borrman III型（浸润溃疡型）与周围健胃界限不型（浸润溃疡型）与周围健胃界限不清，切缘一般应在癌肿边缘清，切缘一般应在癌肿边缘56cm以上。以上。Borrman IV型（弥漫浸润型）一般行全胃切除。型（弥漫浸润型）一般行全胃切除。肿瘤部位与胃切除范围肿瘤部位与胃切除范围胃下部癌（胃下部癌（L）：应行远端胃次全切除术。）：应行远端胃次全切除术。胃上部癌（胃上部癌（U）：除了早期癌和局限型癌、上下径在）：除了早期癌和局限型癌、上下径在23cm以内而又无淋巴结转移者可作近端胃切除外，以内而又无淋巴结转移者可作近端胃切除外，其余均应做全胃切除。其余均应做全胃切除。胃中部癌（胃中部癌（M）：超过）：超过5cm者应行全胃切除术，否则根者应行全胃切除术，否则根据肿瘤大小和据肿瘤大小和Borrmann分型决定切缘。分型决定切缘。胃癌淋巴结清扫范围的争议胃癌淋巴结清扫范围的争议日本等东亚国家广泛的淋巴结清扫日本等东亚国家广泛的淋巴结清扫(ELND)，把，把D2作为标准的手术常规，在合适病例切除范围扩大到作为标准的手术常规，在合适病例切除范围扩大到D3、D4。#Maruyama报告报告II期和期和IIIa期期5年生存率分别由年生存率分别由61%和和39%升高到升高到76%和和63%。欧洲几项前瞻随机对照研究均得出欧洲几项前瞻随机对照研究均得出ELND增加并发症增加并发症和病死率，并不提高生存率。和病死率，并不提高生存率。#英国英国MRCBr J Cancer,1999,79:1522#荷兰胃癌治疗组荷兰胃癌治疗组N Engl J Med,1999,340:908 意大利的意大利的Degiuli的结果与上两者相反。的结果与上两者相反。3rd IGCC,1999 原因？原因？人种、体态？生物学行为？手术技术？辅助治疗？人种、体态？生物学行为？手术技术？辅助治疗？解决：循证医学？解决：循证医学？国内的意见倾向于把国内的意见倾向于把D2作为标准的手术常规。作为标准的手术常规。#中国医大中国医大1978年开始年开始D2、D3手术，手术，5年生存率年生存率70年代年代38.5%，80年代年代58.7，90年代末年代末63.7%。淋巴结转移的病理生物学特性淋巴结转移的病理生物学特性浸润深度：早期胃癌浸润深度：早期胃癌7.1%，进展期胃癌进展期胃癌55%65%.肿瘤大小：肿瘤大小：8cm为为84.6%。肿瘤分化：分化不良者淋巴结转移率高，分化良好者低，肿瘤分化：分化不良者淋巴结转移率高，分化良好者低，多局限于多局限于N1。淋巴结转移的病理生物学特性淋巴结转移的病理生物学特性转移淋巴结可分为大结节融合型、小结节孤立型和一转移淋巴结可分为大结节融合型、小结节孤立型和一般型。般型。#大结节型的原发癌多呈团块生长、分化较高、转大结节型的原发癌多呈团块生长、分化较高、转移度低，小结节型原发癌多呈浸润型生长、分化不良、移度低，小结节型原发癌多呈浸润型生长、分化不良、转移度高。转移度高。#大、小结节型在大、小结节型在N1、N2的转移率相似，而的转移率相似，而N3转转移前者明显减少，后者明显增多。移前者明显减少，后者明显增多。一般而言，一般而言，LN硬的比软的转移多，圆的比扁的多，白硬的比软的转移多，圆的比扁的多，白色比红色多。色比红色多。淋巴结清扫的原则和方法淋巴结清扫的原则和方法清扫淋巴结的站数应大于淋巴结转移的站数清扫淋巴结的站数应大于淋巴结转移的站数DN。胃癌淋巴结清扫的方法：胃癌淋巴结清扫的方法：1、随病变整块切除（、随病变整块切除（enbloc），），2、单个摘除，单个摘除，3、沿血管将周围脂肪与淋巴结一并清除。先将病胃、沿血管将周围脂肪与淋巴结一并清除。先将病胃及胃周淋巴结整块切除，然后采用后两种方法进行二次清扫及胃周淋巴结整块切除，然后采用后两种方法进行二次清扫淋巴结清扫要注意淋巴结清扫要注意“骨骼化骨骼化”，尽量少结扎多用电刀清扫。，尽量少结扎多用电刀清扫。应注意在两个平面上进行，第一个平面是肝胃韧带、胃前壁、大应注意在两个平面上进行，第一个平面是肝胃韧带、胃前壁、大网膜，第二个是横结肠系膜前叶、胰腺被膜和后腹膜。网膜，第二个是横结肠系膜前叶、胰腺被膜和后腹膜。D D2 2标准的胃癌根治术标准的胃癌根治术手术范围：全胃（适用于贲门、胃体部癌，手术范围：全胃（适用于贲门、胃体部癌，包括切除部分食管和十二指肠）或近全胃包括切除部分食管和十二指肠）或近全胃（适用于胃窦部和胃小弯癌，包括切除胃（适用于胃窦部和胃小弯癌，包括切除胃小弯近全部及大弯的小弯近全部及大弯的90%），大、小网膜），大、小网膜和横结肠系膜前叶，清扫第和横结肠系膜前叶，清扫第2站淋巴结。站淋巴结。D D2 2远端胃癌根治手术步骤远端胃癌根治手术步骤1.切除大网膜。切除大网膜。2.切除横结肠系膜前叶及胃结肠韧带。切除横结肠系膜前叶及胃结肠韧带。3.清除幽门下（清除幽门下（NO6）淋巴结。）淋巴结。4.切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠及切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠及胰头游离起来，清除胰头游离起来，清除NO13淋巴结。淋巴结。5.清除肝十二指肠韧带内（清除肝十二指肠韧带内（NO12）淋巴结。）淋巴结。6.清除幽门上（清除幽门上（NO5）淋巴结。）淋巴结。7.切断十二指肠。切断十二指肠。8.切除小网膜。切除小网膜。9.清除贲门右（清除贲门右（NO1）淋巴结及小弯上部）淋巴结及小弯上部淋巴结。淋巴结。10.清除肝总动脉干（清除肝总动脉干（NO8）淋巴结。）淋巴结。11.清除胃左动脉干（清除胃左动脉干（NO7）淋巴结及腹腔）淋巴结及腹腔动脉周围（动脉周围（NO9）淋巴结）淋巴结。12.切除胃。切除胃。1、切除大网膜及结肠系膜、切除大网膜及结肠系膜 前叶前叶2、清扫、清扫No6淋巴结。淋巴结。胃网膜右动静脉应分别切断结扎。胃网膜右动静脉应分别切断结扎。3、切开十二指肠、切开十二指肠外侧腹膜，将外侧腹膜，将十二指肠及胰十二指肠及胰头游离起来，头游离起来，清扫清扫NO13。4、自肝缘下自上而下清扫肝十二指肠韧带前脂肪淋巴组、自肝缘下自上而下清扫肝十二指肠韧带前脂肪淋巴组织（织（NO12），使骨骼化。），使骨骼化。5、于胃右、于胃右A起始部切断，清扫起始部切断，清扫No5。6、于幽门下、于幽门下23cm切断十二指肠。切断十二指肠。7、切断肝胃韧带，自右向左分离解剖肝总、切断肝胃韧带，自右向左分离解剖肝总A、腹腔、腹腔A脾脾A起始部，解剖起始部，解剖胃胰皱襞，显露胃左胃胰皱襞，显露胃左A、V，于起始部切断结扎，清扫，于起始部切断结扎，清扫No7、8a、9LN。8、自贲门旁紧贴食管、胃壁小弯侧清扫、自贲门旁紧贴食管、胃壁小弯侧清扫No1、3LN，胃小弯侧小网膜前叶和后叶分别分离清扫。，胃小弯侧小网膜前叶和后叶分别分离清扫。9、脾下极水平离断胃网膜左血管，切断结扎、脾下极水平离断胃网膜左血管，切断结扎12支胃短支胃短动脉，清扫动脉，清扫No4sb。10、切除胃。胃切断线根据胃癌病期与类型决定，一般、切除胃。胃切断线根据胃癌病期与类型决定，一般小弯侧距贲门右缘小弯侧距贲门右缘23cm，大弯侧平脾下极。，大弯侧平脾下极。11、消化道重建。、消化道重建。D D3 3远端胃癌根治术远端胃癌根治术淋巴结转移至淋巴结转移至N2选用此式。选用此式。No8较为恒定，术中必须较为恒定，术中必须清扫，术中冰冻确定是否转移，转移时作为清扫，术中冰冻确定是否转移，转移时作为D3手术的手术的一个指标。一个指标。D2范围外，切除大网膜及横结肠系膜前叶时，与胰腺范围外，切除大网膜及横结肠系膜前叶时，与胰腺下缘背侧清扫结肠中动脉周围下缘背侧清扫结肠中动脉周围No15LN及肠系膜血管及肠系膜血管旁旁No14LN，同时一并清扫胰头前，同时一并清扫胰头前No17LN。显露脾。显露脾门探查门探查No10、11LN，一般胃下部癌很少转移至此。，一般胃下部癌很少转移至此。进展期胃上部癌进展期胃上部癌临床病理特点：临床病理特点：1、占所有胃癌的比率呈上升趋势；、占所有胃癌的比率呈上升趋势；2、不易早期发现，进展期癌占、不易早期发现，进展期癌占95%以上；以上；3、分化程度低，恶性度高；、分化程度低，恶性度高；4、向食管侧浸润力强；、向食管侧浸润力强；5、淋巴引流常向左肾和脾门引流；、淋巴引流常向左肾和脾门引流；6、淋巴结转移率（、淋巴结转移率（80%以上）较中下部癌高。以上）较中下部癌高。进展期胃上部癌根治手术进展期胃上部癌根治手术行近侧胃切除适应征：行近侧胃切除适应征：1、早期上部癌或、早期上部癌或4cm限局型癌；限局型癌；2、癌上缘距贲门、癌上缘距贲门23cm，在癌下缘切除胃，在癌下缘切除胃 35 cm，幽门侧残胃尚足以与食管吻合；，幽门侧残胃尚足以与食管吻合；3、无淋巴结转移或仅中上部、无淋巴结转移或仅中上部LN轻度转移。轻度转移。其余均应行全胃切除，约占其余均应行全胃切除，约占80%。联合脏器切除的合理选择和应用联合脏器切除的合理选择和应用胃癌较常施行的联合脏器切除术：胃癌较常施行的联合脏器切除术：联合尾侧半胰、脾切除联合尾侧半胰、脾切除 联合横结肠或其系膜切除联合横结肠或其系膜切除 联合肝切除：肝部分切除、左外叶切除、左半肝联合肝切除：肝部分切除、左外叶切除、左半肝 联合胰十二指肠切除联合胰十二指肠切除Kodama等报道等报道77例有邻近脏器受侵的进展期胃癌，例有邻近脏器受侵的进展期胃癌，联合脏器切除组联合脏器切除组5年生存率年生存率27.9%，非联合脏器切除，非联合脏器切除组为组为0。J Am Coll Surg，1997,184:16联合胰脾切除的指征联合胰脾切除的指征以下情况时脾门以下情况时脾门LN转移率显著提高，应联转移率显著提高，应联合切除脾及胰体尾：合切除脾及胰体尾：1、肿块距脾门的距离、肿块距脾门的距离5cm；2、No4sLN疑有转移或冰冻证实有转移；疑有转移或冰冻证实有转移；3、肿瘤呈浸润性生长并接近脾门。、肿瘤呈浸润性生长并接近脾门。保留胰脾的第保留胰脾的第11组淋巴结清扫术组淋巴结清扫术?适用于胰脾未受直接侵犯而需要清扫适用于胰脾未受直接侵犯而需要清扫11组组淋巴结的进展期胃癌。淋巴结的进展期胃癌。联合横结肠及其系膜切除联合横结肠及其系膜切除联合肝切除联合肝切除联合胰十二指肠切除联合胰十二指肠切除胃癌侵及胰头的途径：胃癌侵及胰头的途径：胃下部癌直接侵入胰头胃下部癌直接侵入胰头 胃癌侵及十二指肠侵及胰头胃癌侵及十二指肠侵及胰头 胰头周胰头周LN转移，再次性侵入胰头转移，再次性侵入胰头本手术适应征：本手术适应征：1、限局型胃癌；、限局型胃癌；2、胃下部癌十二指肠首段广泛受累，尚可根治者；、胃下部癌十二指肠首段广泛受累，尚可根治者；3、幽门下、幽门下LN深入浸润胰头者。深入浸润胰头者。禁忌征：禁忌征：全身状况不佳；远处转移；腹膜播撒；弥漫浸润全身状况不佳；远处转移；腹膜播撒；弥漫浸润型胃癌，胃周型胃癌，胃周LN以达第以达第3站以上。站以上。胃癌根治手术中的无瘤操作技术胃癌根治手术中的无瘤操作技术目的：防止癌细胞沿血道、淋巴道扩散和腹腔内种植。目的：防止癌细胞沿血道、淋巴道扩散和腹腔内种植。手术切口的设计和保护：充分、切口保护圈手术切口的设计和保护：充分、切口保护圈探查：远近、少接触肿瘤、更换手套探查：远近、少接触肿瘤、更换手套#有作者认为对于一般的胃癌不主张探查，主要依靠有作者认为对于一般的胃癌不主张探查，主要依靠术前影像学检查。术前影像学检查。癌浆膜面的保护：干纱布覆盖并缝合固定、癌浆膜面的保护：干纱布覆盖并缝合固定、TH胶涂抹浆膜面胶涂抹浆膜面 中华外科杂志，中华外科杂志，1997,35:507术中减少触摸和挤压。术中减少触摸和挤压。关腹前温热化疗。关腹前温热化疗。谢谢 谢！谢！