秦四清发育性髋关节发育不良 PPT课件.pptx

发育性髋关节发育发育性髋关节发育不良不良西安市红会医院关节外科西安市红会医院关节外科 秦四清秦四清 本讲要点定义流行病学调查解剖学变化疾病分级手术适应症术前准备手术要点主要并发症典型病例定义发育性髋关节发育不良（denelopmental dysplasia of hip，DDH）传统诊断名称为先天性髋关节脱位（congential dislocation of the hip,CDH),1991年美国骨科学会（AAS）和北美小儿骨科学会（POSNA）统一称之为发育性髋关节发育不良。流行病学调查 先天性髋关节发育不良通常包括髋臼发育不良、髋关节半脱位和完全脱位。新生儿先天性髋关节发育不良的发病率约为11000。左髋发病多于右髋，双髋发病亦多于右髋。女性多见，男女比约为1：5。而且，第一胎儿童发病率高。白种儿比黑种儿的发病率高，美国西南部印第安黑人中发病率高，而中国人的发病率相对较低。解剖学异常发育性髋关节发育不良造成髋臼，股骨、软组织及血管和神经等的解剖异常，髋臼小而浅平，前侧尤著。如果髋关节为半脱位，髋臼常呈椭圆形，其顶部受到腐蚀；如为完全脱位，则同时有假臼形成。股骨头小而变形，质地较软-股骨颈变细缩短。近段股骨亦发育细小，其前曲增大，髓腔狭窄，前后径大于内外径：大转子小而偏后，以致于前倾角明显增大。由于股骨头脱出上移，致使关节囊冗长多余或呈葫芦状，而且增厚，其下部可能与骨盆粘连。而坐骨神经、股神经及血管相对变短。髋部肌肉亦变短小，如髋外展肌，内收肌、腰大肌、股直肌等，疾病分期1，Staheli病理分型（根据股骨头、髋臼的形态和相容性分为4型):1型：髋臼和股骨头均失去正常形态，但其大小和形态相符，包容良好。2型：股骨头变宽变扁平，髋臼塑形能力差，仍保持球窝形。3型：球形相容，指正常发育的髋关节。4型：球形不相容，股骨头向外上方移位，髋臼直径大于股骨头直径，髋臼外上缘应力过于集中。疾病分期Karl Perner分型：Karl pernerjian将DDH分为4度：1度：轻度，股骨头虽覆盖不全，但仍位于轻度发育不良髋臼的中心，CE角介于11O-35O之间。2度：中度，股骨头尚位于中心，CE角在0O-10O之间。3度：重度，股骨头向上外侧脱位，病损髋臼相应变浅变平，CE角呈负角。4度：完全性髋关节脱位，股骨头位于髋臼外缘，患肢明显短缩。疾病分期OAH分期：津山直一将DDH继发OAH分为4期：前期：髋臼角异常增大，CE角小于20O，关节间隙正常，负重区硬化。初期：髋关节间隙狭窄，负重关节硬化，骨刺形成，髋臼与股骨头匹配差。进展期：关节面增生，关节间隙明显狭窄，股骨头向外移位，负重区骨硬化、囊性变。晚期：髋关节间隙消失，股骨头塌陷、变形、磨损、向外上移位，髋臼外侧缘明显增生、硬化。疾病分型Crowe分型：型：脱位率50%。型：脱位率50%75%；型：脱位率75%100%；型：脱位率100%。疾病分型疾病分型疾病分型疾病分型手术适应症髋关节发育不良的全髋关节置换术，有一定的难度，特别是高位脱位的病例，手术难度相当大，术后效果相对较差；同时由于此类病人骨盆与股骨发生骨质耗损，一旦假体松动，日后行翻修术也十分困难。故髋关节发育不良的全髋关节置换术病人的选择是非常重要的，适应证应从严掌握。对于年轻的病人应该首先考虑骨盆截骨术(Chiari，Salter，Steel orn截骨)，防止骨性关节炎的发生，以期髋关节的功能能延长至中年甚或更长时间。出现疼痛且有明显的功能障碍，X线片显示髋关节有明显的退行性改变时，才考虑施行全髋关节置换术。跛行、步态不佳或肢体短缩而没有疼痛出现，决非手术适应证。高位脱位伴有骨盆骨质严重不足者，手术无法操作，外展肌力严重不足的患者，术后效果极差，遇到以上两种情况时，最好放弃这种手术。大转子发育不良往往暗示着外展肌力的严重不足。术前准备骨盆和股骨近段正侧位x线，了解关节脱位的程度和骨质情况。由于髋臼发育不良的骨性解剖学特点和关节周围软组织的挛缩，拍片时我们常常获得一个外旋状态下的X线片，这一点可以根据X线片上小转子影响的增大得到证实，在这种X线片上选择的假体往往偏小。因此，术前计划时需要把股骨颈和股骨近段放在平行的平面上进行拍片，由于股骨颈的前倾增大，拍片时股骨应轻度内旋。CT检查，明确髋臼的深度和大小、骨盆的骨缺损状况、股骨颈的前倾程度、股骨头的大小和股骨髓腔的宽度。假体模片在术前选择股骨假体时具有非常重要的作用，对于这种病人在选择髋臼假体时，髋臼前后缘的距离起着决定性的作用，这一点在标准骨盆像和股骨近段正侧位像上不能准确反映出来，故通过模片选择的髋臼假体偏差较大，需要通过CT测量髋臼的前后径。术前准备对于髋臼发育不良引起的髋关节脱位和伴有的屈曲畸形，不论是皮牵引还是骨牵引，都难以达到牵松关节和周围软组织的目的，且骨牵引的针道还增大了关节置换术后的感染几率，因此，我们不主张术前对此种病人采用牵引治疗。以前有手术史，特别是行股骨截骨术之后的病人，术前计划时要作一些特殊考虑，必须根据个体的解剖结构采取相应措施。手术要点髋关节手术显露程度视手术难易程度而定，一般来说，髋关节活动受限，畸形程度越重，就要求手术暴露范围越大。手术切口可采用外侧切口或后外侧切口，根据情况决定是否股骨大转子下截骨术。手术要点1.软组织的松解 、级脱位患者，为了便于股骨头复位至真臼处，常常需要行彻底地软组织松解。我们主张尽量使关节周围软组织松解术和全髋关节置换术一次完成，这样可以缩短住院时间，减少术后感染的几率，提高术后关节功能恢复的效果。内收畸形须行内收肌切断术时，于关节置换术前施行。由于关节囊挛缩、肥厚、冗长多余或呈葫芦状，其下部可能与骨盆粘连，阻碍股骨头回复到真臼，故应将关节囊彻底切除，同时充分松解关节周围软组织，包括筋膜的松解，髂腰肌在小转子附着处的切断，股直肌或阔筋膜张肌的部分切断，有时甚至包括缝匠肌的切断。手术要点2.髋臼处理和髋臼假体的安放绝大多数作者赞成将髋臼假体置于真臼处。原因之一是髂骨在髋臼水平较厚，愈往上愈薄，髋臼发育不良时缺少骨储备，若在真臼上方较高处重建髋臼，则骨储备不足是一大障碍。其他目的还包括平衡肢体的长度，消除术后跛行，同时改善外展肌的功能。Linde与Jensen报道，129例先灭性髋关节脱位施行全髋关节置换术后随访15年，置入真臼或邻近真臼的髋臼假体松动率为13，而在真臼顶部以上置入的髋臼假体松动率为42。手术要点3股骨处理及股骨假体的安放股骨头的截除过程与正常股骨一样。由于大转子偏后而股骨前倾角增大，在髓腔锉插入之前，应调整好前倾角度。小于30。的前倾一般不需要特殊的截骨处理，超过500的前倾可能需要作转子滑移或转子截骨，以恢复正常的解剖力线，同时选用较直的股骨柄或用于骨水泥假体柄骨水泥假体柄。由于股骨髓腔狭窄，股骨旋转且近端13前屈弧度增加，故髓腔锉的插入点应尽量选在股骨截面的偏后侧，一来便于股骨柄的插人，二来防止股骨柄从前面穿出。锉髓腔时一定要小心谨慎，以免髓腔锉穿破皮质造成骨折。级脱位时，由于软组织的短缩，当假体臼杯置于真臼时，关节复位时非常困难，且下肢延长过多，可能招致坐骨神经和血管的牵拉损伤手术要点4大转子的处理 ：关节复位后，外展髋关节，如果大转子撞击髋臼上缘，应截出大转子，将其向远侧移位，同时选用偏心距较大的假体。由于髋臼发育不良时大转子常常偏后，如外旋髋关节时撞击髋臼后壁，易导致髋关节向前内脱位。手术要点 5假体和固定方式的选择因为髋臼发育不良患者的年龄相对较年轻，除非患有严重的骨质输松，髋臼最好采用非骨水泥固定，但假体突出髋臼骨床的范围超过5mm或植骨块与髋臼假体的接触面积超过假体的40时，髋臼假体的松动率将明显增高，这时应采用骨水泥固定。因股骨髓腔变窄及股骨近端13向前的弧度增加，给扩髓增加了一定的难度，故一般选用小号股骨柄。假体的固定可根据情况选用非骨水泥固定或骨水泥固定。如果实行了股骨截骨术，选用的股骨柄的长度应稍长。手术并发症6、术后并发症 对于、髋关节发育不良者，由于骨骼畸形，肌力的不平衡，手术难度较大，术中术后并发症亦较多。a血管、神经的损伤髋臼发育不良患者常有严重的屈曲畸形，且长期的周围软组织挛缩紧张，术中软组织切断或松解范围很广泛，易直接损伤血管、神经，而复位困难者，如强行牵拉下肢复位，亦易造成血管神经的牵拉伤。b股骨干的劈裂 由于股骨髓腔狭窄，近端13前屈弧度增加，扩髓时易向股骨前方穿出。c术后感染此类患者手术创伤大，失血较多，术后感染发生率较一般情况下多。d术后脱位大转子上移和偏后，关节活动时易撞击髋臼上缘和后缘，发生前内侧脱位。e假体的松动。f两侧肢体的不等长股骨头的上移造成骨盆的倾斜和脊柱的侧弯，这种改变常常是骨性改变，术后难以矫正。而术中复位困难者，有时还行股骨截骨术，术后往往造成两侧肢体的不等长。行单侧手术者发生肢体不等长的情况较多，而行双侧手术者，可以通过术中截骨来调节。g假体的松动术后由于肌力的改变，造成股骨所受应力亦发生改变，故术后松动的发生率也较高。头臼明显不适应，臼大头小：髋臼成形术。头臼基本适应：改变髋臼方向的手术；如：Salter截骨术、三联截骨术、髋臼周围截骨术（PAO,Ganz）、髋臼旋转截骨术（RAO）等。典型病例（POA Ganz截骨术）典型病例贺某某，女性，52岁。右侧DDH（CROWE I型）典型病例林某某，女性，33岁，右髋关节脱位（CROWE II型）典型病例刘某某，女性，43岁，左侧DDH（CROWE III型）典型病例贺某某，男性，60岁，右侧DDH（CROWE IV型）典型病例典型病例 感谢您的关注！