细菌耐药性检测 PPT课件.ppt
细菌遗传变异细菌遗传变异细菌的耐药性细菌的耐药性与耐药细菌检测与耐药细菌检测细菌遗传变异细菌遗传变异细菌耐药性细菌耐药性指细菌与抗生素多次接触后，对抗生素指细菌与抗生素多次接触后，对抗生素的敏感性下降甚至消失，致使抗生素对耐药的敏感性下降甚至消失，致使抗生素对耐药菌的疗效降低或无效。耐药的程度以最小抑菌的疗效降低或无效。耐药的程度以最小抑菌浓度（菌浓度（MIC）表示）表示细菌遗传变异细菌遗传变异细菌如何产生耐药性？细菌如何产生耐药性？細菌如何產生抗藥性？細菌如何產生抗藥性？细菌遗传变异细菌遗传变异据国内权威医疗机构调查统计：我国每据国内权威医疗机构调查统计：我国每年约有万人死于药品不良反应，其中年约有万人死于药品不良反应，其中（万人）死于抗生素滥用。（万人）死于抗生素滥用。“抗生素本身无辜，问题在于人们滥用了它。抗生素本身无辜，问题在于人们滥用了它。”“抗生素如同一把双刃剑，合理使用当然有抗生素如同一把双刃剑，合理使用当然有益，使用不当就会伤害自己。益，使用不当就会伤害自己。”细菌遗传变异细菌遗传变异细菌产生耐药性的原因细菌产生耐药性的原因服药疗程不足：服药疗程不足：用药不当：用药不当：重复用药：重复用药：剂量不足：剂量不足：药物交互作用：药物交互作用：细菌遗传变异细菌遗传变异服药疗程不足：很多病人以為症狀已經缓解就不需再服药，令所幸存的细菌开始产生耐药性，留在病人体內，甚至传播到他人。用药不当：医生在某些情況下會誤用抗生素,又或者因應病人要求而濫用抗生素,不是細菌引起的疾病(例如多數傷風由病毒引起)，卻使用抗生素治療，不但對症狀毫無幫助，更促使細菌產生抗藥。重複用藥：要時抗生素的應用廣泛，在醫學，動植物及農業上都大量應用抗生素.若重複使用某種抗生素，細菌會慢慢學習改造自己以產生抗藥性，就像適應環境一樣，最後就不會被該種抗生素殺死。劑量不足：當抗生素劑量不足，只能殺死部分細菌，存活下來的細菌，為求生存就利用基因轉變等方法改造自己，而不再被相同的抗生素消滅。藥物交互作用：有些藥物若與抗生素共同服用，會在身體內產生化學反應，而減低抗生素的效用，造成無法殺死細菌，存活的細菌因此產生抗藥性。细菌遗传变异细菌遗传变异细菌耐药性的分类细菌耐药性的分类（一）固有耐药性（一）固有耐药性指天然耐药性。是由细菌染色体决定指天然耐药性。是由细菌染色体决定的，具有稳定的遗传性，可代代相传，故的，具有稳定的遗传性，可代代相传，故有绝对耐药之说，如革兰氏阴性菌对早期有绝对耐药之说，如革兰氏阴性菌对早期青霉素天然耐药，产气杆菌对头孢西丁天青霉素天然耐药，产气杆菌对头孢西丁天然耐药等。然耐药等。细菌遗传变异细菌遗传变异常见细菌的天然耐药克雷伯菌属氨苄西林、阿莫西林，替卡西林、氨基糖苷类鲍曼不动杆菌氨苄西林、阿莫西林、I 代头孢菌素流感嗜血杆菌青霉素、红霉素、克林霉素沙门氏菌头孢呋肟、I 代头孢菌素绿脓杆菌氨苄西林、阿莫西林、头孢曲松、头孢噻肟、复方新诺明、I、II 头孢菌素肠球菌复方新诺明、头孢菌素、克林霉素、低浓度的氨基糖苷类阴沟、产气、费氏柠檬酸杆菌头孢西丁部份假单胞菌亚胺培南嗜麦芽单胞菌亚胺培南、-内酰胺类奇异变形杆菌呋喃妥因、四环素类、多粘菌素普通变形杆菌氨苄西林、阿莫西林、多粘菌素、头孢呋辛沙雷菌头孢呋辛，氨苄西林、阿莫西林、I代头孢菌素洋葱伯克氨基糖甙类、青霉素粘质沙雷、斯氏普罗威登多粘菌素、呋喃妥因，氨苄西林、阿莫西林，I代头孢、头孢呋辛细菌遗传变异细菌遗传变异（二）获得耐药性（二）获得耐药性由于细菌基因的突变、耐药基因片段的由于细菌基因的突变、耐药基因片段的转化、质粒的转移、噬菌体的转导等原因，转化、质粒的转移、噬菌体的转导等原因，导致细菌产生耐药。导致细菌产生耐药。细菌遗传变异细菌遗传变异基因突变基因突变耐药基因位于染色体上，随细菌分裂传至后耐药基因位于染色体上，随细菌分裂传至后代代基因突变频率基因突变频率105109通常只对通常只对1，2种类似药物产生耐药种类似药物产生耐药细菌遗传变异细菌遗传变异质粒介导的耐药性质粒介导的耐药性质粒是位于染色体外的质粒是位于染色体外的DNAR质粒质粒耐药质粒耐药质粒接合型接合型非接合型非接合型接合型：耐药决定因子接合型：耐药决定因子+耐药接合因子耐药接合因子非接合型：耐药决定因子非接合型：耐药决定因子转移方式：接合型：接合转移转移方式：接合型：接合转移非接合型：转化、转导等方式非接合型：转化、转导等方式细菌遗传变异细菌遗传变异细菌遗传变异细菌遗传变异基因传播的方式基因传播的方式转化：耐药菌溶解后释放的转化：耐药菌溶解后释放的DNA进入敏感菌进入敏感菌体内，其耐药基因与敏感菌中的同种基因重体内，其耐药基因与敏感菌中的同种基因重新组合，使其变成耐药菌。新组合，使其变成耐药菌。转导：耐药菌以噬菌体为媒介将耐药基因转转导：耐药菌以噬菌体为媒介将耐药基因转移给敏感菌的现象。移给敏感菌的现象。转座：耐药基因可自一个质粒转座到另一个转座：耐药基因可自一个质粒转座到另一个质粒，丛质粒到染色体或从染色体到噬菌体质粒，丛质粒到染色体或从染色体到噬菌体等的现象。等的现象。细菌遗传变异细菌遗传变异细菌遗传变异细菌遗传变异细菌主要耐药机制细菌主要耐药机制一、水解酶或钝化酶的产生一、水解酶或钝化酶的产生二、靶位结构改变二、靶位结构改变三、抗生素渗透屏障作用三、抗生素渗透屏障作用四、主动外排功能增强（泵出机制）四、主动外排功能增强（泵出机制）五、细菌菌膜形成五、细菌菌膜形成细菌遗传变异细菌遗传变异一、灭活酶或钝化酶的产生一、灭活酶或钝化酶的产生-内酰胺酶可以打开内酰胺酶可以打开-内酰胺类药物分子内酰胺类药物分子结构中的结构中的-内酰胺环，使其完全失去抗菌活内酰胺环，使其完全失去抗菌活性。性。氨基糖苷类药物钝化酶、氯霉素乙酰转移氨基糖苷类药物钝化酶、氯霉素乙酰转移酶、酶、MLS（大环内酯类、林可霉素、链阳菌（大环内酯类、林可霉素、链阳菌素类）抗菌药物钝化酶，可催化某些基团结素类）抗菌药物钝化酶，可催化某些基团结合到抗生素上，使之失活。合到抗生素上，使之失活。细菌遗传变异细菌遗传变异二、靶位结构改变二、靶位结构改变药物作用的靶位发生改变：使抗生素不易药物作用的靶位发生改变：使抗生素不易与之结合。与之结合。如利福平作用点是如利福平作用点是RNA聚合酶的聚合酶的亚基，亚基，当当亚基的编码基因突变时，就产生了耐药性。亚基的编码基因突变时，就产生了耐药性。细菌遗传变异细菌遗传变异主要抗菌药物作用靶位主要抗菌药物作用靶位-内酰胺类内酰胺类-青霉素结合蛋白（青霉素结合蛋白（PBP）氨基糖苷类氨基糖苷类-核糖体核糖体30S亚基亚基大环内酯类大环内酯类-核糖体核糖体50S亚基亚基氟喹诺酮类氟喹诺酮类-DNA旋转酶（拓扑异构酶旋转酶（拓扑异构酶）、拓）、拓扑异构酶扑异构酶糖肽类糖肽类D-丙氨酰丙氨酰D-丙氨酸丙氨酸四环素类四环素类-核糖体核糖体50S亚基亚基细菌遗传变异细菌遗传变异三、抗生素渗透屏障作用三、抗生素渗透屏障作用细菌可通过各种途径使抗生素不易进入菌细菌可通过各种途径使抗生素不易进入菌体，如某些杆菌的细胞外膜对青霉素等有天体，如某些杆菌的细胞外膜对青霉素等有天然屏障作用；还有些细菌可通过细胞壁水孔然屏障作用；还有些细菌可通过细胞壁水孔或细胞外膜通道的改变，使抗生素不易渗透或细胞外膜通道的改变，使抗生素不易渗透至细菌体内，产生耐药。至细菌体内，产生耐药。细菌遗传变异细菌遗传变异四、主动外排功能增强四、主动外排功能增强有些抗菌药物（常见的有四环素与喹有些抗菌药物（常见的有四环素与喹诺酮类）能诱导细菌主动外排，抗菌药诺酮类）能诱导细菌主动外排，抗菌药物难以在菌体内积累到有效浓度，造成物难以在菌体内积累到有效浓度，造成对抗菌药物耐药程度普遍提高。对抗菌药物耐药程度普遍提高。细菌遗传变异细菌遗传变异五、细菌菌膜形成五、细菌菌膜形成指细菌粘附在固体或有机腔道表面，指细菌粘附在固体或有机腔道表面，形成为微菌落，并分泌多糖蛋白复合物形成为微菌落，并分泌多糖蛋白复合物将自身包裹其中而形成膜状物，可阻止将自身包裹其中而形成膜状物，可阻止药物作用于细菌。药物作用于细菌。细菌遗传变异细菌遗传变异4种主要耐药机制种主要耐药机制泵出泵出失活失活渗透障碍渗透障碍靶位改变靶位改变X细菌遗传变异细菌遗传变异细菌遗传变异细菌遗传变异-内酰胺酶最主要的耐药因素最主要的耐药因素 对对-内酰胺抗生素造成威胁内酰胺抗生素造成威胁细菌遗传变异细菌遗传变异-内酰胺酶的种类内酰胺酶的种类A组组-内酰胺酶内酰胺酶（青霉素酶）青霉素酶）ESBLs丝氨酸丝氨酸-内酰胺酶内酰胺酶D组组-内酰胺酶内酰胺酶（苯唑西林酶）（苯唑西林酶）C组组-内酰胺酶内酰胺酶（头孢菌素酶）（头孢菌素酶）AmpC金属金属-内酰胺酶内酰胺酶B组组-内酰胺酶内酰胺酶（碳青霉烯酶）（碳青霉烯酶）IMP-1细菌遗传变异细菌遗传变异重要的重要的内酰胺酶内酰胺酶广谱酶广谱酶：TEM-1,2，SHV-1超广谱酶超广谱酶：ESBLs(TEM-3toTEM-100;SHV-2toSHV-36;CTX-MtypeESBLs)高产高产C类头孢菌素酶类头孢菌素酶：AmpC细菌遗传变异细菌遗传变异广谱酶，导致大肠埃希菌和克雷伯菌对广谱酶，导致大肠埃希菌和克雷伯菌对氨苄西林，头孢唑林和哌拉西林耐药氨苄西林，头孢唑林和哌拉西林耐药细菌遗传变异细菌遗传变异产产-内酰胺酶菌株内酰胺酶菌株药敏试验的特点药敏试验的特点可水解青霉素和半合成青霉素以及第一代、可水解青霉素和半合成青霉素以及第一代、第二代头孢菌素，多数可被酶制剂所抑制第二代头孢菌素，多数可被酶制剂所抑制对第三代、第四代头孢菌素、碳青霉烯类以对第三代、第四代头孢菌素、碳青霉烯类以及酶抑制剂复方制剂均高度敏感。及酶抑制剂复方制剂均高度敏感。细菌遗传变异细菌遗传变异超广谱超广谱内酰胺酶是质粒介导内酰胺酶是质粒介导的能够水解头孢他啶、头孢噻肟等亚的能够水解头孢他啶、头孢噻肟等亚氨基氨基-内酰胺类及氨曲南等单环酰胺内酰胺类及氨曲南等单环酰胺类抗生素，并可被克拉维酸等类抗生素，并可被克拉维酸等-内酰内酰胺酶抑制剂所抑制的一类胺酶抑制剂所抑制的一类-内酰胺酶。内酰胺酶。细菌遗传变异细菌遗传变异产产ESBLsESBLs菌株的药敏试验特点菌株的药敏试验特点ESBLsESBLs菌株：主要为大肠埃希氏和肺炎克雷伯菌株：主要为大肠埃希氏和肺炎克雷伯菌。菌。可水解各种可水解各种-内酰胺类抗生素包括第三代的内酰胺类抗生素包括第三代的头孢他定、头孢噻肟、头孢曲松和氨曲南等含头孢他定、头孢噻肟、头孢曲松和氨曲南等含氧亚氨基侧链的头孢菌素氧亚氨基侧链的头孢菌素多数可被酶抑制剂所抑制多数可被酶抑制剂所抑制对碳青霉烯类高度敏感，对头霉素类、头孢哌对碳青霉烯类高度敏感，对头霉素类、头孢哌酮酮/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦等复方制剂多三唑巴坦等复方制剂多数呈敏感。数呈敏感。细菌遗传变异细菌遗传变异ESBLs总阳性率为40.3%，以重症监护病房为最高（75.0%）。产ESBLs菌对头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松的耐药性高达82.9%100.0%，较不产ESBLs菌高77.0%94.0%。对氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磺胺类的交叉耐药性最高分别达到96.3%、85.2%、92.6%，所有受试菌对亚胺培南均敏感。大肠埃希菌对阿米卡星耐药率较肺炎克雷伯菌低。细菌遗传变异细菌遗传变异AmpC-内酰胺酶内酰胺酶与与ESBLs在结构上不同在结构上不同能水解第三代头孢菌素能水解第三代头孢菌素可水解头霉素类可水解头霉素类(如头孢西丁、头孢替坦、如头孢西丁、头孢替坦、头孢美唑头孢美唑)细菌遗传变异细菌遗传变异产产AmpCAmpC酶菌株的药敏试验特点酶菌株的药敏试验特点产生菌：肠杆菌属、普罗威登菌属、摩根菌属、弗劳产生菌：肠杆菌属、普罗威登菌属、摩根菌属、弗劳地枸橼酸杆菌、沙雷菌属和绿脓杆菌地枸橼酸杆菌、沙雷菌属和绿脓杆菌对头霉素类、第三代头孢菌素和酶抑制剂复方制剂耐对头霉素类、第三代头孢菌素和酶抑制剂复方制剂耐药、同时对喹诺酮类和氨基糖苷类耐药药、同时对喹诺酮类和氨基糖苷类耐药对第四代头孢菌素头孢吡肟和碳青霉烯类敏感对第四代头孢菌素头孢吡肟和碳青霉烯类敏感如为如为ESBLs+AmpC酶株第四代头孢菌素亦耐药酶株第四代头孢菌素亦耐药细菌遗传变异细菌遗传变异碳青酶烯水解酶碳青酶烯水解酶能够水解亚胺培南或美罗培南等碳青霉烯能够水解亚胺培南或美罗培南等碳青霉烯类抗菌药物的类抗菌药物的-内酰胺酶内酰胺酶有有3类：类：A类获得性碳青霉烯水解酶（类获得性碳青霉烯水解酶（2f群）群）OXA23-27金属酶金属酶细菌遗传变异细菌遗传变异产碳青霉烯酶菌株的药敏试验特点产碳青霉烯酶菌株的药敏试验特点产生菌：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、部产生菌：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、部分肠杆菌科细菌分肠杆菌科细菌可水解各种广谱可水解各种广谱-内酰胺类抗生素包括第三内酰胺类抗生素包括第三代、第四代头孢菌素和酶抑制剂复方制剂，代、第四代头孢菌素和酶抑制剂复方制剂，头霉素类、碳青霉烯类等头霉素类、碳青霉烯类等多为泛耐药菌株，并同时对喹诺酮类和氨基多为泛耐药菌株，并同时对喹诺酮类和氨基糖苷类耐药。糖苷类耐药。细菌遗传变异细菌遗传变异肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌中凡形杆菌中凡ESBLs产生菌株产生菌株增加了对碳青霉烯酶的检测的要求增加了对碳青霉烯酶的检测的要求肠杆菌科细菌如产生碳青霉烯酶，即使体外敏感，也肠杆菌科细菌如产生碳青霉烯酶，即使体外敏感，也可能临床使用碳青霉烯类治疗时失败。可能临床使用碳青霉烯类治疗时失败。细菌遗传变异细菌遗传变异KPC(肺克肺克)碳青霉烯酶碳青霉烯酶可水解碳青霉烯类、青霉素类、头孢菌素类可水解碳青霉烯类、青霉素类、头孢菌素类和氨曲南等抗生素，能被克拉维酸抑制和氨曲南等抗生素，能被克拉维酸抑制19661966年首先在美国北卡罗来纳的肺炎克雷伯年首先在美国北卡罗来纳的肺炎克雷伯菌中发现菌中发现KPC-1KPC-1、此后在世界各国相继发现、此后在世界各国相继发现KPC-2-4KPC-2-4，幷涉及沙门菌、产酸克雷伯菌、，幷涉及沙门菌、产酸克雷伯菌、阴沟、产气及其他肠杆菌科细菌阴沟、产气及其他肠杆菌科细菌细菌遗传变异细菌遗传变异耐药细菌及酶类的检测 -内酰胺酶的检测内酰胺酶的检测 MRSAMRSA的检测的检测 耐青霉素肺炎球菌的检测耐青霉素肺炎球菌的检测 VISAVISA与与VRSAVRSA的检测的检测 如何检测如何检测KPCKPC酶酶细菌遗传变异细菌遗传变异-内酰胺酶的检测内酰胺酶的检测头孢硝噻吩法头孢硝噻吩法原理：头孢硝噻吩的原理：头孢硝噻吩的-内酰胺环受内酰胺环受-内酰内酰胺酶的作用开环后，产生由黄色向红色转变胺酶的作用开环后，产生由黄色向红色转变的颜色反应，即为产酶菌株。的颜色反应，即为产酶菌株。方法：方法：1.1.用滴管吸取头孢硝噻吩液用滴管吸取头孢硝噻吩液1 1滴直接置于测试菌滴直接置于测试菌的菌落上，观察菌落及周围培养基颜色变化，的菌落上，观察菌落及周围培养基颜色变化，产生红色者即为产酶阳性。产生红色者即为产酶阳性。2.2.纸片法：用纸片法：用1 1 滴无菌水将头孢硝噻吩纸片湿滴无菌水将头孢硝噻吩纸片湿润，把测试菌直接涂于经湿润后的头孢硝噻润，把测试菌直接涂于经湿润后的头孢硝噻吩纸片，即可观察其颜色反应，产生红色者吩纸片，即可观察其颜色反应，产生红色者为产酶阳性。为产酶阳性。细菌遗传变异细菌遗传变异头孢硝噻吩法头孢硝噻吩法测定菌测定菌：葡萄球菌、肠球菌、嗜血杆葡萄球菌、肠球菌、嗜血杆菌属、淋病奈瑟菌属、卡他莫拉菌属菌属、淋病奈瑟菌属、卡他莫拉菌属产生产生-内酰胺酶内酰胺酶特点：简便、快速、灵敏，但价格相特点：简便、快速、灵敏，但价格相对较昂贵。对较昂贵。细菌遗传变异细菌遗传变异纸片法细菌遗传变异细菌遗传变异ESBL确证试验1.1.纸片扩散法纸片扩散法 将将CAZCAZ、CD02(CD02(头孢他啶头孢他啶/克拉维酸克拉维酸)，CTXCTX、CD03(CD03(头孢噻肟头孢噻肟/克拉维酸克拉维酸)两组纸片对细菌进两组纸片对细菌进行药敏试验，当行药敏试验，当CD02CD02或或CD03CD03任意复方制剂的任意复方制剂的抑菌圈直径与相应单药抑菌圈直径相差抑菌圈直径与相应单药抑菌圈直径相差5mm5mm，即可判断该菌产，即可判断该菌产ESBLESBL原理：因细菌产生的原理：因细菌产生的ESBLESBL活性被活性被CD02CD02或或CD03CD03中的中的克拉维酸所抑制，克拉维酸所抑制，CAZCAZ或或CTXCTX可恢复抗菌活性可恢复抗菌活性细菌遗传变异细菌遗传变异细菌遗传变异细菌遗传变异2.MIC测定测定.稀释法稀释法菌液配置：菌液配置：肉汤稀释法菌液稀释浓度为肉汤稀释法菌液稀释浓度为105CFU/ml琼脂稀释法菌液浓度琼脂稀释法菌液浓度104CFU/ml细菌遗传变异细菌遗传变异细菌遗传变异细菌遗传变异细菌遗传变异细菌遗传变异细菌遗传变异细菌遗传变异Etest试条模板的应用EtestEtest 试条放置琼脂表面时有试条放置琼脂表面时有MIC MIC 刻度面须朝上，刻度面须朝上，勿将试条倒置，一旦放下，切勿再移动试条。勿将试条倒置，一旦放下，切勿再移动试条。放置时试条柄端（标有字母放置时试条柄端（标有字母E E）应尽可能靠近平皿边）应尽可能靠近平皿边缘。缘。如果不小心将试条刻度面朝下即如果不小心将试条刻度面朝下即MIC MIC 刻度面与琼脂刻度面与琼脂贴合，则从柄端提起试条反转过来再贴在琼脂上，贴合，则从柄端提起试条反转过来再贴在琼脂上，使刻度面朝上。使刻度面朝上。细菌遗传变异细菌遗传变异Etest试条模板的应用试条模板的应用作苛养菌或极敏感菌株药敏时，作苛养菌或极敏感菌株药敏时，150mm平皿上只能平皿上只能放置放置45个试条，个试条，90mm平皿只放平皿只放1个试条。个试条。将试条放置平板上的方法有用镊子，将试条放置平板上的方法有用镊子，Etest加样器或加样器或真空笔。真空笔。如果试条放到非正常位置，勿移动试条，维持原状判如果试条放到非正常位置，勿移动试条，维持原状判读结果。读结果。细菌遗传变异细菌遗传变异细菌遗传变异细菌遗传变异4.MIC-自动仪器自动仪器5.分子生物学试验分子生物学试验细菌遗传变异细菌遗传变异MRSA的检测的检测 纸片扩散法纸片扩散法 MIC（自动仪器）（自动仪器）苯唑西林苯唑西林-盐筛选平板盐筛选平板 基因：基因：mecA 基因产物：基因产物：PBP2a细菌遗传变异细菌遗传变异目前目前G球菌的主要耐药问题球菌的主要耐药问题葡萄球菌中最主要的问题是葡萄球菌中最主要的问题是MRSA，耐药性高，致，耐药性高，致病力强，引起全身感染病死率可高达病力强，引起全身感染病死率可高达50！MRSA应报告对所有应报告对所有-内酰胺类抗菌药物耐药，常内酰胺类抗菌药物耐药，常表现出同时对如氨基糖甙类、喹诺酮类及大环内酯表现出同时对如氨基糖甙类、喹诺酮类及大环内酯类等多种抗菌药物耐药，糖肽类抗菌药物（如万古类等多种抗菌药物耐药，糖肽类抗菌药物（如万古霉素）成为临床治疗的唯一选择，在大量应用的选霉素）成为临床治疗的唯一选择，在大量应用的选择压力下必将出现对万古霉素耐药的金黄色葡萄球择压力下必将出现对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌，虽然迄今我国尚未发现，但在其他国家已有多菌，虽然迄今我国尚未发现，但在其他国家已有多例报道。例报道。细菌遗传变异细菌遗传变异MRSA耐药的机理耐药的机理金黄色葡萄球菌有金黄色葡萄球菌有4 4种青霉素结合蛋白种青霉素结合蛋白（PBPPBP）PBP1PBP1，PBP2PBP2，PBP3PBP3，PBP4PBP4MRSA MRSA 的发生是因为产生了除上述的发生是因为产生了除上述4 4种种PBPPBP外变外变异的异的PBP2aPBP2a，PBP2aPBP2a与青霉素等与青霉素等-内酰胺类抗菌内酰胺类抗菌药物亲和力低，不能有效结合药物亲和力低，不能有效结合细菌遗传变异细菌遗传变异MRSA的检测的检测1.4%NaCl-6ug/ml苯唑西林盐平板苯唑西林盐平板培养条件：培养条件：35，1824h结果：结果：1个菌落生长，判为甲氧西林耐药菌株个菌落生长，判为甲氧西林耐药菌株2.苯唑西林纸片法：苯唑西林纸片法：10ug/片片金葡菌：金葡菌：11-12mm凝固酶阴性葡萄球菌：凝固酶阴性葡萄球菌：17mm3.头孢西丁纸片法：头孢西丁纸片法：30ug/片片金黄色葡萄球菌：金黄色葡萄球菌：21凝固酶阴性葡萄球菌：凝固酶阴性葡萄球菌：24mm目前目前CLSI规定：用头孢西丁代替苯唑西林进行检测规定：用头孢西丁代替苯唑西林进行检测细菌遗传变异细菌遗传变异细菌遗传变异细菌遗传变异细菌遗传变异细菌遗传变异VRE（耐万古霉素肠球菌）检测万古霉素纸片扩散法万古霉素纸片扩散法含量：含量：30ug/片片结果：透射光，抑菌圈内出现薄雾状或任何其他结果：透射光，抑菌圈内出现薄雾状或任何其他生长或抑菌圈生长或抑菌圈14mm均表示耐药均表示耐药抑菌圈抑菌圈15-16mm为中度敏感为中度敏感抑菌圈抑菌圈17mm为敏感为敏感万古霉素耐药确证试验万古霉素耐药确证试验含含6ug/ml万古霉素的万古霉素的M-H平板平板0.5麦氏单位菌液麦氏单位菌液35，24h1个菌落即判定为耐药个菌落即判定为耐药分子生物学方法：分子生物学方法：VanA、VanB、VanC等基因等基因细菌遗传变异细菌遗传变异耐青霉素肺炎球菌的检测耐青霉素肺炎球菌的检测苯唑西林：苯唑西林：1ug/片片抑菌圈直径抑菌圈直径20mm为青霉素敏感株为青霉素敏感株抑菌圈直径抑菌圈直径19mm为青霉素中敏或耐药株，必为青霉素中敏或耐药株，必须进行青霉素须进行青霉素MIC测定。测定。MIC0.06ug/mlS（pssp)0.125-1ug/mlI(pisp)2ug/mlR(prsp)细菌遗传变异细菌遗传变异细菌遗传变异细菌遗传变异如何检测如何检测KPC酶酶产产KPC酶的菌株用常规药敏试验不易检出酶的菌株用常规药敏试验不易检出CLSI关于碳青霉稀类的判断标准：关于碳青霉稀类的判断标准：MIC厄他培南厄他培南2ug/ml亚胺培南、美罗培南亚胺培南、美罗培南4ug/mlMIC2ug/ml或或4ug/ml的菌株仍可判断为敏感的菌株仍可判断为敏感注意：在常规药敏试验中如遇第三、第四代头注意：在常规药敏试验中如遇第三、第四代头孢菌素以及其他的孢菌素以及其他的-内酰胺酶耐药的菌株均应内酰胺酶耐药的菌株均应该进行测定碳青霉稀类的对这些菌株的该进行测定碳青霉稀类的对这些菌株的MIC。细菌遗传变异细菌遗传变异检测KPC酶的最佳底物厄他培南是检测厄他培南是检测KPC酶的最佳底物。酶的最佳底物。如如MIC为为2g/ml应视作有产应视作有产KPC酶和其他碳青酶霉酶和其他碳青酶霉烯酶的可能。烯酶的可能。这时应与临床医师联系，并将该菌株送往参考试验这时应与临床医师联系，并将该菌株送往参考试验室作进一步的研究。室作进一步的研究。细菌遗传变异细菌遗传变异检测KPC酶细菌遗传变异细菌遗传变异几种高度耐药菌感染的抗菌药选用几种高度耐药菌感染的抗菌药选用耐药菌耐药菌宜选药物宜选药物可选药物可选药物葡萄球菌属葡萄球菌属甲氧西林耐药甲氧西林耐药万古（或去甲万古霉素万古（或去甲万古霉素)替考拉宁、利奈唑胺、替考拉宁、利奈唑胺、SMZ/TMP、磷霉素、磷霉素、利福平、夫西地酸（后利福平、夫西地酸（后 四者用于联合治疗）四者用于联合治疗）万古霉素耐药万古霉素耐药利奈唑胺利奈唑胺细菌遗传变异细菌遗传变异几种高度耐药菌感染的抗菌药选用几种高度耐药菌感染的抗菌药选用耐药菌耐药菌宜选药物宜选药物可选药物可选药物肺炎链球菌肺炎链球菌青霉素高度耐药青霉素高度耐药万古（或去甲万古万古（或去甲万古)头孢曲松、头孢噻肟头孢曲松、头孢噻肟左氧氟沙星左氧氟沙星耐青霉素、红霉耐青霉素、红霉万古（或去甲万古万古（或去甲万古)(同上同上)左氧氟沙星、左氧氟沙星、素、四环素、氯素、四环素、氯+利福平利福平莫西沙星、加替沙星莫西沙星、加替沙星霉素、霉素、SMZ/TMP细菌遗传变异细菌遗传变异几种高度耐药菌感染的抗菌药选用几种高度耐药菌感染的抗菌药选用耐药菌耐药菌宜选药物宜选药物可选药物可选药物粪肠球菌粪肠球菌P及及AMP耐药耐药万古（或去甲万古万古（或去甲万古)氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦(产产-内酰胺酶）内酰胺酶）霉素霉素尿路感染：呋喃妥因或磷霉素尿路感染：呋喃妥因或磷霉素万古及氨基糖苷类万古及氨基糖苷类青霉素及氨苄西林青霉素及氨苄西林利奈唑胺利奈唑胺耐药（不产酶）耐药（不产酶）细菌遗传变异细菌遗传变异几种高度耐药菌感染的抗菌药选用几种高度耐药菌感染的抗菌药选用耐药菌耐药菌宜选药物宜选药物可选药物可选药物屎肠球菌屎肠球菌万古霉素及氨基万古霉素及氨基青霉素及氨苄西林青霉素及氨苄西林尿路感染可用呋喃尿路感染可用呋喃糖苷类高度耐药糖苷类高度耐药妥因或磷霉素妥因或磷霉素青霉素类、万古霉素及青霉素类、万古霉素及利奈唑烷利奈唑烷氨基糖苷类高度耐药氨基糖苷类高度耐药细菌遗传变异细菌遗传变异几种高度耐药菌感染的抗菌药选用几种高度耐药菌感染的抗菌药选用耐药菌耐药菌宜选药物宜选药物可选药物可选药物肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌第三代头孢菌素或第三代头孢菌素或替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸美罗培南、亚胺培南、美罗培南、亚胺培南、氨曲南耐药（产氨曲南耐药（产ESBL株）株）或哌拉西林或哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦帕尼培南、厄他培南帕尼培南、厄他培南细菌遗传变异细菌遗传变异几种高度耐药菌感染的抗菌药选用几种高度耐药菌感染的抗菌药选用耐药菌耐药菌宜选药物宜选药物可选药物可选药物鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌碳青霉烯类、氨基碳青霉烯类、氨基氨苄西林氨苄西林/舒巴坦或舒巴坦或粘菌素或多粘菌素粘菌素或多粘菌素糖苷类、氟喹诺酮糖苷类、氟喹诺酮头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦均舒巴坦均类、第三代头孢菌素类、第三代头孢菌素氨基苷糖类氨基苷糖类等多重耐药株等多重耐药株细菌遗传变异细菌遗传变异几种高度耐药菌感染的抗菌药选用几种高度耐药菌感染的抗菌药选用耐药菌耐药菌宜选药物宜选药物可选药物可选药物铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌头孢他定、头孢他定、哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、他唑巴坦、美罗培南、亚胺培南美罗培南、亚胺培南头孢哌酮耐药头孢哌酮耐药头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、帕尼培南帕尼培南替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸氨基糖苷类氨基糖苷类碳青霉烯类耐药碳青霉烯类耐药环丙沙星环丙沙星+抗铜绿假抗铜绿假哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦单孢菌氨基糖苷类单孢菌氨基糖苷类头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸碳青霉烯类、碳青霉烯类、CAZ多粘菌素多粘菌素B或粘菌素或粘菌素头孢哌酮均耐药头孢哌酮均耐药细菌遗传变异细菌遗传变异细菌遗传变异细菌遗传变异细菌遗传变异细菌遗传变异
