护理病历书写方法PPT课件.ppt

护理病历书写方法护理病历书写方法护理病历护理病历 运用护理程序护理病人运用护理程序护理病人,要求有系统、完整、能反要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历护理病历。整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是医院开展整体护理，实行辨证施护的真实记录。随是医院开展整体护理，实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展。对护理病历书写质量提出着现代护理学的不断发展。对护理病历书写质量提出了更高的要求，病历书写质量的好坏，直接反映了一了更高的要求，病历书写质量的好坏，直接反映了一个科室乃至整个医院整体护理水平的高低。个科室乃至整个医院整体护理水平的高低。护理病历书写护理病历书写护理病历的书写要求护理病历的书写要求l必须用蓝色笔或黑色签字笔书写，字体端正、字迹清必须用蓝色笔或黑色签字笔书写，字体端正、字迹清楚、不出格跨行，不得任意涂改、裁剪和粘贴。楚、不出格跨行，不得任意涂改、裁剪和粘贴。l书写内容必须真实、客观、准确，尽量用医学术语，书写内容必须真实、客观、准确，尽量用医学术语，不得缺页、漏项。不得缺页、漏项。l所选的病例要有代表性（至少为所选的病例要有代表性（至少为一级护理一级护理的病人），的病人），护理评估要全面，护理诊断要准确，目标合理，措施护理评估要全面，护理诊断要准确，目标合理，措施得当，护理记录要完整、连续，所有签名必须签全名。得当，护理记录要完整、连续，所有签名必须签全名。l在书写护理诊断在书写护理诊断/问题项目单、护理计划单、护理记录问题项目单、护理计划单、护理记录单时单时,需加页，可在护理系网页上下载添加。需加页，可在护理系网页上下载添加。护理病历书写护理病历书写病人入院护理评估单病人入院护理评估单l资料的内容真实，反映客观，不可存在任何主观偏见，资料的内容真实，反映客观，不可存在任何主观偏见，避免难以确定的用词，如避免难以确定的用词，如“尚可尚可”、“稍差稍差”等字眼。等字眼。l按要求详细在空格中填写，选择性的划按要求详细在空格中填写，选择性的划“”表示。如表示。如“入院方式入院方式”l“入院主要原因入院主要原因”即即主诉主诉：患者感受最主要的痛苦或：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。的原因及其持续时间。护理病历书写护理病历书写病人入院护理评估单病人入院护理评估单l“既往史、药物依赖既往史、药物依赖”等，没有的在等，没有的在“无无”上划上划“”，有的要在括号中，有的要在括号中注明注明。l“专科护理评估专科护理评估”即即专科护理体检专科护理体检，包括专科检查、，包括专科检查、实验室检查、辅助检查等各种检查结果。实验室检查、辅助检查等各种检查结果。l“主要护理诊断主要护理诊断/问题问题”即即入院时的主要护理诊断入院时的主要护理诊断，选，选出最主要的出最主要的23个护理问题，按问题的重要性和紧迫个护理问题，按问题的重要性和紧迫性排出主次，一般把威胁最大的问题排在首位，其他性排出主次，一般把威胁最大的问题排在首位，其他的依次排序，这样护士就可以根据轻、重、缓、急有的依次排序，这样护士就可以根据轻、重、缓、急有计划的进行工作。计划的进行工作。护理病历书写护理病历书写护理诊断护理诊断/问题项目单问题项目单l“日期时间日期时间”书写方法书写方法l“序号序号”一天内的护理诊断按一天内的护理诊断按首优、中优、次优首优、中优、次优的标准来的标准来排序排序 首优首优的问题是直接威胁生命并需要立即采取行动解决的，的问题是直接威胁生命并需要立即采取行动解决的，如如“清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与不能排出呼吸道分泌物有关与不能排出呼吸道分泌物有关”中优中优的问题不会直接威胁生命，但可能导致病人的身的问题不会直接威胁生命，但可能导致病人的身 心不健康，如心不健康，如“便秘便秘”次优次优问题与本次发病关系不大，不会导致身心障碍，问题与本次发病关系不大，不会导致身心障碍，如如“角色紊乱角色紊乱”护理病历书写护理病历书写护理诊断护理诊断/问题项目单问题项目单l护理诊断护理诊断/问题使用统一的护理诊断，使用问题使用统一的护理诊断，使用NANDA（北美（北美护理诊断协会）护理诊断协会）认可的护理诊断名称。（详见护理导论认可的护理诊断名称。（详见护理导论P124或护理基本技术或护理基本技术P33）l护理诊断中必须有护理诊断中必须有相关因素相关因素的陈述，统一使用的陈述，统一使用“与与.有有关关”,”知识缺乏知识缺乏”除外除外,用用PE公式即可公式即可.l先写入院时的护理诊断，在以后的护理过程中如又出现先写入院时的护理诊断，在以后的护理过程中如又出现 了了新新的护理诊断，在后面依次写的护理诊断，在后面依次写l已解决的护理诊断在已解决的护理诊断在“停止日期、时间停止日期、时间”栏注明停止栏注明停止 的日期、时间的日期、时间护理病历书写护理病历书写护理计划单护理计划单l是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录的书面记录l护理诊断按解决的先后顺序书写护理诊断按解决的先后顺序书写l“预期结果预期结果”即即护理目标护理目标l 护理目标要护理目标要完整完整，包括主语、谓语、行为标准，包括主语、谓语、行为标准和状语。和状语。主语必须是病人主语必须是病人。护理病历书写护理病历书写护理计划单护理计划单l护理措施应有护理措施应有针对性针对性、可行性可行性、安全性安全性，一般一，一般一个护理目标必须采取几项护理措施，按主次、承个护理目标必须采取几项护理措施，按主次、承启关系排序。启关系排序。l每个护理问题后签每个护理问题后签全名全名l在书写护理诊断在书写护理诊断/问题项目单、护理计划单、护理问题项目单、护理计划单、护理记录单时记录单时,需加页，可在护理系网页上下载需加页，可在护理系网页上下载 添加添加 护理病历书写护理病历书写护理系网页公告栏护理系网页公告栏学院网站首页学院网站首页护理记录单护理记录单 护理记录是对患者病情动态及病情恢复和进护理记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括展情况的记录，包括病情观察、护理措施的实施病情观察、护理措施的实施情况、医嘱执行情况的记录情况、医嘱执行情况的记录以及以及病人对医疗和护病人对医疗和护理措施的反应理措施的反应。护理病历书写护理病历书写护理记录单护理记录单 病程记录频率取决于病人的病情。病程记录频率取决于病人的病情。病情稳定的病人病情稳定的病人34天记录天记录1次次，危重病人每天记危重病人每天记录录，病情变化病情变化随时记录。随时记录。入院、出院、转入、转入院、出院、转入、转出、手术、分娩出、手术、分娩要有记录。要有记录。一般手术病人手术前、手术当天、术后第一般手术病人手术前、手术当天、术后第1天要天要有记录。大手术病人根据术后情况随时记录，至有记录。大手术病人根据术后情况随时记录，至少连续记录少连续记录23天。天。护理病历书写护理病历书写护理小结护理小结l护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括进行护理的概括记录。包括病人姓名、性别、年病人姓名、性别、年龄、入院的主要原因，存在的主要护理问题，采龄、入院的主要原因，存在的主要护理问题，采取的主要护理措施，护理目标是否达到，护理问取的主要护理措施，护理目标是否达到，护理问题是否解决，患者出院方式题是否解决，患者出院方式等。等。护理病历书写护理病历书写出院指导出院指导 出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病的出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的 注意事项。注意事项。护理病历书写护理病历书写注意事项注意事项一、所选择病人必须一、所选择病人必须至少是一级护理至少是一级护理。二、入院护理评估单中二、入院护理评估单中“主要护理诊断主要护理诊断问题问题”是书是书写写入院时入院时评估得出的护理问题，写评估得出的护理问题，写23个个主要问主要问题，且必须与题，且必须与北美北美148项护理诊断项护理诊断一致，按照一致，按照PE格式书写，格式书写，并按首优、中优、次优并按首优、中优、次优排序排序。三、护理诊断护理诊断问题项目单中问题项目单中，重复的护理诊断重复的护理诊断 只书写一次。只书写一次。护理病历书写护理病历书写注意事项注意事项四、护理计划单中，预期结果按照护理目标格式书写。即四、护理计划单中，预期结果按照护理目标格式书写。即“主语主语+谓语谓语+行为标准行为标准+状语状语”。主语必须是护理对象主语必须是护理对象。如：。如：病人在病人在2天内学会腹式呼吸。天内学会腹式呼吸。五、护理记录单中，需记录五、护理记录单中，需记录病情观察、治疗护理措施的实施病情观察、治疗护理措施的实施情况、病人对治疗护理措施的反应情况、病人对治疗护理措施的反应。如：。如：2010-6-10 9am，患者出现呼吸加快、乏力、皮肤潮红，测体温，患者出现呼吸加快、乏力、皮肤潮红，测体温39.6，行温水擦浴，嘱患者多饮水，加强病情观察，半小时后测行温水擦浴，嘱患者多饮水，加强病情观察，半小时后测体温降至体温降至38.2，继续观察。，继续观察。护理病历书写护理病历书写注意事项注意事项六、病人出院计划单中，六、病人出院计划单中，“患者住院期间已解决的患者住院期间已解决的问题问题”是填写护理问题中在住院期间已经解决的是填写护理问题中在住院期间已经解决的护理诊断的名称（即护理诊断的名称（即P）。“患者出院后需解决的患者出院后需解决的问题问题”是填写在住院期间没有得到解决的护理诊是填写在住院期间没有得到解决的护理诊断的名称，如果所有的护理问题在住院期间都得断的名称，如果所有的护理问题在住院期间都得 到解决，这一项可不填写。到解决，这一项可不填写。护理病历书写护理病历书写