慢性收缩性心力衰竭治疗建议 PPT课件.ppt

2002-10-301慢性收缩性心力衰竭慢性收缩性心力衰竭治疗建议治疗建议中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会中华心血管病杂志编辑委员会中华心血管病杂志编辑委员会中华心血管病杂志编辑委员会BLUEFOX2002-10-302慢性收缩性心力衰竭现状慢性收缩性心力衰竭现状l心心力力衰衰竭竭是是一一种种复复杂杂的的临临床床症症状状群群，是是各各种种心心脏脏病病的的严严重重阶阶段段，其其发发病病率率高高，5年年存存活活率率与与恶恶性性肿肿瘤瘤相相仿仿。据据我我国国50家家医医院院病病例例调调查查，心心力力衰衰竭竭住住院院率率只只占占同同期期心心血血管管病病的的20%，但但死死亡亡率率却却占占40%，提提示示预后严重。预后严重。l心心力力衰衰竭竭是是由由于于任任何何原原因因的的初初始始心心肌肌损损伤伤（心心肌肌梗梗死死、血血液液动动力力负负荷荷过过重重、炎炎症症），引引起起心心肌肌结结构构和和功功能能的的变变化化，最最后后导导致致心心室室泵泵血血功功能能低低下下。此此外外，心心力力衰衰竭竭是是一一种种进进行行性性的的病病变变，一一旦旦起起始始以以后后，即即使使没没有有新新的的心心肌肌损损害害，临临床床亦亦处处于于稳稳定定阶阶段段，仍仍可可自身不断发展（自身不断发展（selfperpetuating）。）。2002-10-303l现现已已明明确确：导导致致心心力力衰衰竭竭发发生生发发展展的的基基本本机机制制是是心心室室重重塑塑。心心室室重重塑塑是是由由于于一一系系列列复复杂杂的的分分子子和和细细胞胞机机制制导导致致心心肌肌结结构构、功功能能和和表表型型的的变变化化。包包括括：心心肌肌细细胞胞肥肥大大、凋凋亡亡，胚胚胎胎基基因因和和蛋蛋白白质质的的再再表表达达，心心肌肌细细胞胞外外基基质质量量和和组组成成的的变变化化。临临床床表表现现为为：心心肌肌质质量量、心心室室容容量量的的增增加加和和心心室室形形状状的的改改变变（横横径增加呈球状）。径增加呈球状）。l近近年年来来对对心心肌肌重重塑塑的的刺刺激激或或介介导导因因素素有有了了更更多多深深入入的的了了解解。在在初初始始的的心心肌肌损损伤伤以以后后，有有多多种种内内源源性性的的神神经经内内分分泌泌和和细细胞胞因因子子的的激激活活，包包括括去去甲甲肾肾上上腺腺素素（NE）、血血管管紧紧张张素素（Ang）、醛醛固固酮酮(ALD)，其其他他如如内内皮皮素素、肿肿瘤瘤坏坏死死因因子子等等，在在心心力力衰衰竭竭患患者者均均有有循循环环水水平平或或组组织织水水平平的的升升高高。神神经经内内分分泌泌细细胞胞因因子子系系统统的的长长期期、慢慢性性激激活活促促进进心心肌肌重重塑塑，加加重重心心肌肌损损伤伤和和心心功功能能恶恶化化，又又进进一一步步激激活活神神经经内内分分泌泌细细胞胞因因子子等等，形形成成恶恶性性循循环环。因因此此，当当代代治治疗疗心心力力衰衰竭竭的的关关键键就就是是阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑。阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑。2002-10-304l大大量量的的临临床床试试验验已已表表明明：应应用用正正性性肌肌力力药药物物直直接接刺刺激激心心肌肌收收缩缩，以以及及应应用用血血管管扩扩张张剂剂减减轻轻左左室室射射血血阻阻抗抗以以增增加加左左室室射射血血的的一一系系列列治治疗疗措措施施，在在初初期期都都能能改改善善临临床床症症状状，但但长长期期应应用用却却导导致致死死亡亡率率增增加加，某某些些药药物物还还增增加加猝猝死死。然然而而，一一些些能能改改善善心心肌肌重重塑塑的的神神经经内内分分泌泌拮拮抗抗剂剂如如血血管管紧紧张张素素转转换换酶酶（ACE）抑抑制制剂剂和和受受体体阻阻滞滞剂剂，虽虽然然在在治治疗疗早早期期对对血血流流动动力力学学的的改改善善不不明明显显，甚甚至至恶恶化化，但但长长期期应应用用却却能能改改善善心心肌肌的的生生物物学学功功能能，改改善善临临床床症症状状和和心心功功能能，左左室室射射血血分分数数（LVEF）增增加加，提提高高生生活活质质量量，降降低低死死亡和心血管事件的危险性。亡和心血管事件的危险性。2002-10-3055NEWlNEWconception(新概念）新概念）CSHF是不可逆的终末期过程是不可逆的终末期过程结构和功能的内源性缺陷结构和功能的内源性缺陷-可以有真正的生物学改善。可以有真正的生物学改善。lNEWstrategy（新策略）（新策略）短期的血液动力学短期的血液动力学/药理学措施药理学措施长期的、修复性的策略。长期的、修复性的策略。lNEWfocus（新焦点）（新焦点）传统的强心、利尿、扩血管药传统的强心、利尿、扩血管药当代的阻断神经内分泌系当代的阻断神经内分泌系-统，阻断心肌重塑。统，阻断心肌重塑。lNEWdrugcombination（新药物联合）（新药物联合）利尿剂利尿剂、ACEI、受体阻滞剂受体阻滞剂、地高辛地高辛、ALD、ARB。lNEWorigintreatstart（新起始治疗点）（新起始治疗点）LVEF45%，NYHA心功能心功能级患者。级患者。2002-10-306慢性收缩性心力衰竭治疗的转变慢性收缩性心力衰竭治疗的转变l治治疗疗策策略略：从从短短期期血血液液动动力力学学/药药理理学学措措施施转转为为长长期期的的、修修复复性性的的策策略略，目目的的是是改改变变衰衰竭竭心脏的生物学性质。心脏的生物学性质。l治治疗疗目目标标：不不仅仅仅仅是是改改善善症症状状、提提高高生生活活质质量量，更更重重要要的的是是针针对对心心肌肌重重塑塑的的机机制制，防防止止和和延延缓缓心心肌肌重重塑塑的的发发展展，从从而而降降低低心心力力衰衰竭竭的死亡率和住院率。的死亡率和住院率。2002-10-307l本建议遵照循证医学的原则，根据国际上临床试验的结果，并本建议遵照循证医学的原则，根据国际上临床试验的结果，并参照最近国际上的心力衰竭治疗指南参照最近国际上的心力衰竭治疗指南美国美国ACTION-HF：慢性：慢性心力衰竭治疗的共识建议（心力衰竭治疗的共识建议（1999）；欧洲心脏病学会心力衰竭）；欧洲心脏病学会心力衰竭工作组：心力衰竭的治疗（工作组：心力衰竭的治疗（1997，2001）将现阶段最合理的心将现阶段最合理的心力衰竭治疗措施推荐应用于临床实践。力衰竭治疗措施推荐应用于临床实践。l本建议的心力衰竭也包括本建议的心力衰竭也包括LVEF已降低，但临床上无任何充血已降低，但临床上无任何充血症状的症状的“无症状性心力衰竭无症状性心力衰竭”，亦即，亦即NYHA心功能心功能级的患者。级的患者。l本建议重点在于慢性收缩性心力衰竭的治疗。急性心力衰竭、本建议重点在于慢性收缩性心力衰竭的治疗。急性心力衰竭、舒张性心力衰竭、心力衰竭的外科手术或辅助装置等，由于缺舒张性心力衰竭、心力衰竭的外科手术或辅助装置等，由于缺乏具有良好对照的临床试验，因而均未列入本建议的讨论之中。乏具有良好对照的临床试验，因而均未列入本建议的讨论之中。=某些病因的心力衰竭，如心脏瓣膜病引起的心力衰竭，由于某些病因的心力衰竭，如心脏瓣膜病引起的心力衰竭，由于有其临床的特殊性，本建议强调了手术或介入治疗的重要性。有其临床的特殊性，本建议强调了手术或介入治疗的重要性。=静脉应用静脉应用cAMP依赖性正性肌力药，国内应用较广泛，而根依赖性正性肌力药，国内应用较广泛，而根据国际临床试验结果，仅适用于个别情况，因而亦另列了专题。据国际临床试验结果，仅适用于个别情况，因而亦另列了专题。=心力衰竭并心律失常是一特殊的难题，慢性心力衰竭患者的心力衰竭并心律失常是一特殊的难题，慢性心力衰竭患者的吸氧、运动的概念与以往不同，本建议亦作了讨论。吸氧、运动的概念与以往不同，本建议亦作了讨论。2002-10-308心力衰竭的一般治疗心力衰竭的一般治疗 一、去除或缓解基本病因一、去除或缓解基本病因所有心力衰竭患者都应对导致心衰的基本病因进行评价。所有心力衰竭患者都应对导致心衰的基本病因进行评价。二、去除诱发因素二、去除诱发因素控控制制感感染染；治治疗疗心心律律失失常常特特别别是是心心房房颤颤动动并并快快速速心心室室率率；纠正贫血、电解质紊乱；注意是否并发肺梗死等。纠正贫血、电解质紊乱；注意是否并发肺梗死等。三、改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性三、改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性四、密切观察病情演变及定期随访四、密切观察病情演变及定期随访五、关于心肌能量药物的应用问题五、关于心肌能量药物的应用问题心心肌肌能能量量药药物物对对心心力力衰衰竭竭的的有有效效性性和和作作用用机机制制，短短期期和和长长期期应应用用的的安安全全性性等等均均未未经经过过验验证证，其其和和已已肯肯定定的的治治疗疗心心力力衰衰竭竭有有效效药药物物之之间间是是否否有有相相互互作作用用亦亦不不清清楚楚，因因此此，不不推推荐荐应应用营养制剂或激素治疗。用营养制剂或激素治疗。六、注意避免应用的药物六、注意避免应用的药物非非甾甾体体类类抗抗炎炎药药物物、类类抗抗心心律律失失常常药药物物以以及及大大多多数数的的钙钙拮抗剂均应避免应用。拮抗剂均应避免应用。2002-10-309心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗 l、肯定为标准治疗的药物、肯定为标准治疗的药物l一、利尿剂一、利尿剂所所有有利利尿尿剂剂均均能能增增加加尿尿量量和和钠钠排排泄泄，但但其其药药理理学学特特性性各各异异。襻襻利利尿尿剂剂增增加加尿尿钠钠排排泄泄可可达达钠钠滤滤过过负负荷荷的的20%25%，且且能能加加强强游游离离水水的的清清除除。除除肾肾功功能能严严重重受受损损（肌肌酐酐清清除除率率5ml/min）者者外外，一一般般均均能能保保持持其其利利尿尿效效果果。相相反反，噻噻嗪嗪类类增增加加尿尿钠钠排排泄泄的的分分数数仅仅为为钠钠滤滤过过负负荷荷的的5%10%，使使游游离离水水的的排排泄泄趋趋于于减减少少，而而且且肾肾功功能能中中度度损损害害（肌肌酐酐清清除除率率30ml/min）时时就就失失效效。因因此此，襻襻利利尿尿剂剂是是多多数数心心力衰竭患者的首选药物。力衰竭患者的首选药物。2002-10-3010利尿剂在心力衰竭的应用要点利尿剂在心力衰竭的应用要点利尿剂在心力衰竭的应用要点利尿剂在心力衰竭的应用要点 l所所有有心心力力衰衰竭竭患患者者，有有液液体体潴潴留留的的证证据据或或原原先先有有过过液液体体潴潴留留者者，均均应应给给予予利利尿尿剂剂。NYHA心心功功能能级级患患者者一一般般不不需需要要应应用利尿剂。用利尿剂。l应应用用利利尿尿剂剂后后心心力力衰衰竭竭症症状状得得到到控控制制，临临床床状状态态稳稳定定，亦亦不不能能将将利利尿尿剂剂作作为为单单一一治治疗疗。一一般般应应与与ACE抑抑制制剂剂和和受受体体阻阻滞剂联合应用。滞剂联合应用。l氯氯噻噻嗪嗪适适用用于于轻轻度度液液体体潴潴留留、肾肾功功能能正正常常的的心心力力衰衰竭竭患患者者，如如有有严严重重液液体体潴潴留留，特特别别当当有有肾肾功功能能损损害害时时，宜宜选选用用襻襻利利尿尿剂如呋噻米。剂如呋噻米。l利利尿尿剂剂通通常常从从小小剂剂量量开开始始（氢氢氯氯噻噻嗪嗪25mg/d，呋呋噻噻米米20mg/d）逐逐渐渐加加量量，氢氢氯氯噻噻嗪嗪100mg/d已已达达最最大大效效应应，呋呋噻噻米剂量不受限制。米剂量不受限制。l一一旦旦病病情情控控制制（肺肺部部啰啰音音消消失失，水水肿肿消消退退，体体重重稳稳定定），即即可可以以最最小小有有效效量量长长期期维维持持，一一般般需需无无限限期期使使用用。在在长长期期维维持持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。l每每日日体体重重的的变变化化是是最最可可靠靠的的监监测测利利尿尿剂剂效效果果和和调调整整利利尿尿剂剂剂剂量的指标。量的指标。2002-10-3011l利利尿尿剂剂用用量量不不当当有有可可能能改改变变其其他他治治疗疗心心力力衰衰竭竭药药物物的的疗疗效效和和不不良良反反应应。如如利利尿尿剂剂用用量量不不足足致致液液体体潴潴留留可可减减弱弱ACE抑抑制制剂剂疗疗效效和和增增加加受受体体阻阻滞滞剂剂治治疗疗的的危危险险。反反之之，剂剂量量过过大大引引起起血血容容量量减减少少，可可增增加加ACE抑抑制制剂剂和和血血管管扩扩张张剂剂的的低低血血压压反反应应及及ACE抑抑制制剂剂和和Ang受受体体阻阻滞滞剂剂出出现现肾肾功功能能不不全全的的危危险险。l出出现现利利尿尿剂剂抵抵抗抗时时（常常伴伴有有心心力力衰衰竭竭恶恶化化），可可用用以以下下方方法法：静静脉脉给给予予利利尿尿剂剂，如如呋呋噻噻米米持持续续静静滴滴（15mg/h）。2种种或或2种种以以上上利利尿尿剂剂联联合合应应用用。应应用用增增加加肾肾血血流流的的药药物物，如如短短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（25ugkg-1min-1）。）。l在在应应用用利利尿尿剂剂过过程程中中，如如出出现现低低血血压压和和氮氮质质血血症症而而患患者者已已无无液液体体潴潴留留，则则可可能能是是利利尿尿过过量量、血血容容量量减减少少所所致致，应应减减少少利利尿尿剂剂剂剂量量。如如患患者者有有持持续续液液体体潴潴留留，则则低低血血压压和和氮氮质质血血症症很很可可能能是是心心力力衰衰竭竭恶恶化化，终终末末器器官官灌灌注注不不足足的的表表现现，应应继继续续利利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。2002-10-3012l二、二、ACE抑制剂抑制剂2个个机机制制：抑抑制制RAS（循循环环和和组组织织）。作作用用于于激激肽肽酶酶，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。ACE抑制剂在心力衰竭的应用要点抑制剂在心力衰竭的应用要点l全全部部收收缩缩性性心心力力衰衰竭竭患患者者必必须须应应用用ACE抑抑制制剂剂，包包括括无无症症状状性心力衰竭，性心力衰竭，LVEF225.2umol/L（3mg/dl）。高高钾钾血血症症（5.5mmol/L）。低低血血压压（SBP90mmHg）。低低血血压压患患者者需需经经其其他他处处理理，待血液动力学稳定后再决定是否应用待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。抑制剂。lACE抑制剂的剂量：抑制剂的剂量：必须从极小剂量开始，如能耐受则每隔必须从极小剂量开始，如能耐受则每隔37d剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，起始治疗前需剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后注意利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后12周内应测周内应测肾功能及血钾，以后定期复查。根据肾功能及血钾，以后定期复查。根据ATLAS临床试验结果，临床试验结果，推荐应用大剂量。推荐应用大剂量。ACE抑制剂的目标剂量或最大耐受量不根抑制剂的目标剂量或最大耐受量不根据患者治疗反应来决定，据患者治疗反应来决定，只要患者能耐受，可一直增加到最只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量，一旦达到最大耐受量后，即可以长期维持应用。大耐受量，一旦达到最大耐受量后，即可以长期维持应用。2002-10-3014常用常用ACE抑制剂的参考剂量抑制剂的参考剂量药药物物起始剂量起始剂量目标剂量目标剂量l卡托普利卡托普利6.25mg，tid2550mg，tidl依那普利依那普利2.5mg，qd10mg，bidl培哚普利培哚普利2mg，qd4mg，qdl雷米普利雷米普利1.252.5mg，qd2.55mg，bidl苯那普利苯那普利2.5mg，qd510mg，bidl福辛普利福辛普利10mg，qd2040mg，qdl西拉普利西拉普利0.5mg，qd12.5mg，qdl赖诺普利赖诺普利2.5mg，qd520mg，qd注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南2002-10-3015l三、三、受体阻滞剂受体阻滞剂肾肾上上腺腺素素能能受受体体通通路路的的过过度度激激活活对对心心脏脏有有害害。人人体体衰衰竭竭心心脏脏去去甲甲肾肾上上腺腺素素的的浓浓度度足足以以产产生生心心肌肌细细胞胞的的损损伤伤。慢慢性性肾肾上上腺腺素素能能系系统统的的激激活活介介导导心心肌肌重重塑塑，而而1受受体体信信号号转转导导的的致致病病性性明明显显大大于于2、1受受体体。这这就就是是受受体体阻阻滞滞剂剂治治疗疗慢慢性性心心力力衰衰竭的理论基础。竭的理论基础。受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点l所所有有慢慢性性收收缩缩性性心心力力衰衰竭竭NYHA心心功功能能、级级患患者者，LVEF40%，病病情情稳稳定定者者，均均必必须须应应用用受受体体阻阻滞滞剂剂，除除非非有禁忌证或不能耐受。有禁忌证或不能耐受。l应应告告知知患患者者：症症状状改改善善常常在在治治疗疗23个个月月后后才才出出现现，即即使使症症状状不不改改善善，亦亦能能防防止止疾疾病病进进展展。不不良良反反应应常常发发生生在在治治疗疗早早期期，一般不妨碍长期用药。一般不妨碍长期用药。l受受体体阻阻滞滞剂剂不不能能应应用用于于“抢抢救救”急急性性心心力力衰衰竭竭患患者者，包包括括难治性心力衰竭需静脉给药者。难治性心力衰竭需静脉给药者。2002-10-3016受体阻滞剂的禁忌证受体阻滞剂的禁忌证l支气管痉挛性疾病。支气管痉挛性疾病。l心动过缓（心率心动过缓（心率60次次/min）。）。l二度以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）。二度以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）。l有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。受体阻滞剂的起始和维持治疗受体阻滞剂的起始和维持治疗l起起始始治治疗疗前前患患者者已已无无明明显显液液体体潴潴留留，体体重重恒恒定定，利利尿尿剂剂已已维维持持在最合适剂量。在最合适剂量。l受受体体阻阻滞滞剂剂必必须须从从极极小小剂剂量量开开始始（美美托托洛洛尔尔12.5mg/d、比比索索洛洛尔尔1.25mg/d、卡卡维维地地洛洛3.125mg，2次次/d）。每每24周周剂剂量量加倍。加倍。l达达最最大大耐耐受受量量或或目目标标剂剂量量后后长长期期维维持持，不不按按照照患患者者的的治治疗疗反反应应来确定剂量。来确定剂量。2002-10-3017受体阻滞剂应用时的监测受体阻滞剂应用时的监测l低低血血压压：特特别别是是有有受受体体阻阻滞滞作作用用的的制制剂剂易易于于发发生生，一一般般在在首首剂剂或或加加量量的的2448h内内发发生生。可可将将ACE抑抑制制剂剂或或扩扩血血管管剂剂减减量量或或与与受受体体阻阻滞滞剂剂在在每每日日不不同同时时间间应应用用，一一般般不不将将利利尿尿剂减量。剂减量。l液液体体潴潴留留和和心心力力衰衰竭竭恶恶化化：常常在在起起始始治治疗疗35d体体重重增增加加，如如不不处处理理，12周周后后常常致致心心力力衰衰竭竭恶恶化化。应应告告知知患患者者每每日日称称体体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。重，如有增加，立即加大利尿剂用量。l心心动动过过缓缓和和房房室室阻阻滞滞：与与受受体体阻阻滞滞剂剂剂剂量量大大小小成成正正比比，如如心心率率55次次/min，或或出出现现二二、三三度度房房室室传传导导阻阻滞滞，应应将将受受体阻滞剂减量或停用。体阻滞剂减量或停用。2002-10-3018l四、洋地黄制剂四、洋地黄制剂洋地黄通过抑制心力衰竭心肌细胞膜、副交感传入神经洋地黄通过抑制心力衰竭心肌细胞膜、副交感传入神经和肾脏的和肾脏的Na+/K+ATP酶而发挥正性肌力、抑制交感神经、酶而发挥正性肌力、抑制交感神经、减少肾素分泌作用。减少肾素分泌作用。假说：假说：洋地黄对心力衰竭并非作为正性洋地黄对心力衰竭并非作为正性肌力药物，而主要是通过降低神经内分泌系统的活性起到治肌力药物，而主要是通过降低神经内分泌系统的活性起到治疗作用。疗作用。洋地黄在心力衰竭的应用要点洋地黄在心力衰竭的应用要点l地地高高辛辛应应用用的的目目的的在在于于改改善善收收缩缩性性心心力力衰衰竭竭患患者者的的临临床床状状况况，应应与与利利尿尿剂剂、某某种种ACE抑抑制制剂剂和和受受体体阻阻滞滞剂剂联联合合应应用用。地地高高辛辛也也可可用用于于伴伴有有快快速速心心室室率率的的心心房房颤颤动动患患者者，尽尽管管受体阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效。受体阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效。2002-10-3019l地地高高辛辛没没有有明明显显的的降降低低心心力力衰衰竭竭患患者者死死亡亡率率的的作作用用。因因而而不主张早期应用。不推荐应用于不主张早期应用。不推荐应用于NYHA心功能心功能级患者。级患者。l地地高高辛辛常常用用剂剂量量0.25mg/d。70岁岁以以上上，肾肾功功能能减减退退者者宜宜用用0.125mg，1日或隔日日或隔日1次。次。l虽虽然然有有学学者者主主张张应应用用地地高高辛辛血血清清浓浓度度测测定定指指导导选选择择地地高高辛辛的合适剂量，但尚无证据支持这一观点。的合适剂量，但尚无证据支持这一观点。l与与传传统统观观念念相相反反，地地高高辛辛安安全全、耐耐受受性性良良好好。不不良良反反应应主主要见于大剂量时，但大剂量对治疗心力衰竭并不需要。要见于大剂量时，但大剂量对治疗心力衰竭并不需要。l长长期期应应用用地地高高辛辛，剂剂量量在在一一般般认认可可的的治治疗疗范范围围内内，是是否否会会产生不良的心血管作用，目前还不清楚。产生不良的心血管作用，目前还不清楚。2002-10-3020l、其他药物、其他药物l一、醛固酮拮抗剂一、醛固酮拮抗剂 人人体体心心肌肌有有ALD受受体体。ALD除除引引起起低低钾钾、低低镁镁外外，可可致致自自主主神神经经功功能能失失调调；交交感感神神经经激激活活而而副副交交感感神神经经活活性性降降低低。更更重重要要的的是是，ALD有有独独立立于于Ang和和相相加加于于Ang的的对对心心脏脏结结构构和和功功能能的的不不良良作作用用。人人心心力力衰衰竭竭时时，心心室室醛醛固固酮酮生生成成及及活活化化增增加加，且且与与心心力力衰衰竭竭严严重重程程度度呈呈正正比比。因因而而，ALD促促进进心心肌肌重重塑塑，特特别别是是心心肌肌纤纤维维化化，从从而而促促进进心心力力衰衰竭竭的的发发展展。心心力力衰衰竭竭患患者者，ACE抑抑制制剂剂可可急急性性降降低低血血ALD水水平平，但但长长期期应应用用作作用用微微弱弱，仅仅降降20%左左右右，且且个个体体差差异异很很大大；血血ALD水水平平波波动动范范围围大大。即即使使ACE抑抑制制剂剂能能降降低低静静息息ALD水水平平，亦亦不不能能防防止止运运动动后后Ang和和ALD水平的升高。故水平的升高。故ACE抑制剂加上醛固酮拮抗剂益处更大。抑制剂加上醛固酮拮抗剂益处更大。l临床应用建议临床应用建议对对近近期期或或目目前前为为NYHA心心功功能能级级心心力力衰衰竭竭患患者者，可可考考虑虑应应用用小小剂剂量量的的螺螺内内酯酯20mg/d。至至于于醛醛固固酮酮拮拮抗抗剂剂在在轻轻、中中度度心心力力衰竭的有效性和安全性则尚有待确定。衰竭的有效性和安全性则尚有待确定。2002-10-3021l二、二、Ang受体阻滞剂受体阻滞剂Ang受受体体阻阻滞滞剂剂（ARB）可可阻阻断断经经ACE和和非非ACE途途径径产产生生的的Ang和和Ang1受受体体结结合合。因因此此理理论论上上此此类类药药物物对对Ang不不良良作作用用的的阻阻断断比比ACE抑抑制制剂剂更更直直接接、更更完完全全。应应用用ARB后后血血清清Ang水水平平上上升升与与Ang2受受体体结结合合加加强强，可可以以发发挥挥有有利利的的效效应应。ARB对对缓缓激激肽肽的的代代谢谢无无影影响响，因因此此，它它不不能能通通过过提提高高血血清清缓缓激激肽肽浓浓度度发发挥挥可可能能对对心心力力衰衰竭竭有有利利的的作作用用，但但也也不不会会产产生生可可能能与与之之有有关关的的咳咳嗽嗽不不良良反反应应。应应用用ARB治治疗疗心心力力衰衰竭竭希希望望疗疗效效至至少少等等同同于于ACE抑制剂，而不良反应更少。抑制剂，而不良反应更少。2002-10-3022ARB在心力衰竭的应用要点在心力衰竭的应用要点lARB治治疗疗心心力力衰衰竭竭有有效效，但但未未证证实实相相当当于于或或优优于于ACE抑抑制制剂。剂。l未未应应用用过过ACE抑抑制制剂剂和和能能耐耐受受ACE抑抑制制剂剂的的患患者者不不宜宜用用ARB取代。取代。l可用于不能耐受可用于不能耐受ACE抑制剂的患者。抑制剂的患者。lARB和和ACE抑抑制制剂剂相相同同，亦亦能能引引起起低低血血压压，高高血血钾钾及及肾肾功功能恶化。能恶化。l心心力力衰衰竭竭患患者者对对受受体体阻阻滞滞剂剂有有禁禁忌忌时时，可可缬缬沙沙坦坦与与ACE拮抗剂合用。拮抗剂合用。2002-10-3023l三、钙拮抗剂三、钙拮抗剂 临临床床上上应应用用钙钙拮拮抗抗剂剂未未改改善善心心力力衰衰竭竭患患者者的的症症状状或或提提高高其其运运动动耐耐量量，短短期期或或长长期期使使用用这这类类药药物物治治疗疗可可导导致致严严重重的的不良心血管反应。不良心血管反应。钙拮抗剂在心力衰竭的应用要点钙拮抗剂在心力衰竭的应用要点l由由于于缺缺乏乏钙钙拮拮抗抗剂剂治治疗疗心心力力衰衰竭竭疗疗效效的的证证据据，该该类类药药物物不不宜用于心力衰竭的治疗。宜用于心力衰竭的治疗。l考考虑虑用用药药的的安安全全性性，即即使使用用于于治治疗疗心心绞绞痛痛或或高高血血压压，在在大大多多数数的的心心力力衰衰竭竭患患者者应应避避免免使使用用大大多多数数的的钙钙拮拮抗抗剂剂。在在现现有有供供临临床床应应用用的的钙钙拮拮抗抗剂剂中中，只只有有氨氨氯氯地地平平和和非非洛洛地地平平有有临临床床试试验验显显示示长长期期用用药药的的安安全全性性，氨氨氯氯地地平平对对生生存存率率无无不不利影响。利影响。2002-10-3024l四、环腺苷酸依赖性正性肌力药的静脉应用四、环腺苷酸依赖性正性肌力药的静脉应用环环腺腺苷苷酸酸（cAMP）依依赖赖性性正正性性肌肌力力药药包包括括：肾肾上上腺腺素素能能激激动动剂剂：如如多多巴巴酚酚丁丁胺胺；磷磷酸酸二二酯酯酶酶抑抑制制剂剂：如如米米力农。力农。cAMP正性肌力药在心力衰竭的应用要点正性肌力药在心力衰竭的应用要点l由由于于缺缺乏乏有有效效的的证证据据，以以及及考考虑虑到到此此类类药药物物的的毒毒性性，不不主主张张对慢性心力衰竭患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。对慢性心力衰竭患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。l对对心心脏脏移移植植前前的的终终末末期期心心力力衰衰竭竭、心心脏脏手手术术后后心心肌肌抑抑制制所所致致的的急急性性心心力力衰衰竭竭以以及及难难治治性性心心力力衰衰竭竭可可考考虑虑短短期期支支持持应应用用35d。l推推荐荐剂剂量量：多多巴巴酚酚丁丁胺胺：25ugkg1min1；米米力力农农：50ug/kg负荷量，继以负荷量，继以0.3750.750ugkg1min1。2002-10-3025心力衰竭伴心律失常的治疗要点心力衰竭伴心律失常的治疗要点l无症状性、非持续性室性和室上性心律失常不主张抗心律失常药物治疗。无症状性、非持续性室性和室上性心律失常不主张抗心律失常药物治疗。l持持续续性性室室性性心心动动过过速速、心心室室颤颤动动、曾曾经经猝猝死死复复苏苏、或或室室上上性性心心动动过过速速伴伴快快速速心心室室率率或或血血液液动动力力学学不不稳稳定定者者，应应予予治治疗疗，治治疗疗原原则则与与非非心心力力衰衰竭竭者相同。者相同。l类类抗抗心心律律失失常常药药不不宜宜用用于于心心力力衰衰竭竭患患者者，除除非非是是短短期期应应用用于于难难治治性性、致死性室律失常。致死性室律失常。l类类抗抗心心律律失失常常药药胺胺碘碘酮酮可可抑抑制制心心律律失失常常且且不不增增加加心心力力衰衰竭竭患患者者的的死死亡亡危危险险性性，故故优优于于类类或或其其他他类类药药物物而而推推荐荐应应用用于于心心力力衰衰竭竭患患者者并并心心律律失常的治疗。失常的治疗。l胺胺碘碘酮酮对对预预防防心心力力衰衰竭竭猝猝死死或或延延长长生生存存尚尚无无确确切切有有效效的的证证据据，且且有有一一定定的的毒毒性性，因因而而不不推推荐荐预预防防性性应应用用，特特别别是是已已在在应应用用ACE抑抑制制剂剂和和受受体阻滞剂的患者。体阻滞剂的患者。l任任何何心心力力衰衰竭竭并并心心律律失失常常患患者者，均均应应注注意意寻寻找找和和去去除除各各种种可可能能引引起起心心律律失失常常的的原原因因，如如心心力力衰衰竭竭未未控控制制，心心肌肌缺缺血血，低低钾钾、低低镁镁血血症症；药药物物的的致心律失常作用，特别是各种正性肌力药和血管扩张剂。致心律失常作用，特别是各种正性肌力药和血管扩张剂。2002-10-3026心力衰竭抗凝、抗血小板治疗心力衰竭抗凝、抗血小板治疗心力衰竭时，扩张且低动力的心腔，以及促凝因子活性的增高可能有较心力衰竭时，扩张且低动力的心腔，以及促凝因子活性的增高可能有较高血栓拴塞事件危险，心力衰竭时血栓拴塞事件的年发生率约为高血栓拴塞事件危险，心力衰竭时血栓拴塞事件的年发生率约为13%。抗凝治疗可参照以下原则：抗凝治疗可参照以下原则：l1、心心力力衰衰竭竭伴伴房房颤颤及及心心力力衰衰竭竭有有血血栓栓拴拴塞塞史史的的患患者者必必须须长长期期抗抗凝凝治治疗疗，可常规方法口服华法林，并调整剂量使国际标准化比值保持在可常规方法口服华法林，并调整剂量使国际标准化比值保持在23之间。之间。l2、极极低低LVEF值值、左左室室室室壁壁瘤瘤、显显著著心心腔腔扩扩大大、心心腔腔内内有有血血栓栓存存在在，这这些些指指标标在在评评估估血血栓栓拴拴塞塞危危险险中中的的意意义义尚尚未未明明确确，也也缺缺乏乏长长期期抗抗凝凝效效果果的的评评价价。但有些医师对上述情况仍给予抗凝治疗以预防可能发生的血栓拴塞事件。但有些医师对上述情况仍给予抗凝治疗以预防可能发生的血栓拴塞事件。l3、抗抗血血小小板板治治疗疗常常用用于于心心力力衰衰竭竭以以预预防防冠冠状状动动脉脉事事件件，对对心心力力衰衰竭竭本本身身的适应证尚未建立。的适应证尚未建立。心力衰竭氧气治疗心力衰竭氧气治疗慢慢性性心心力力衰衰竭竭并并非非氧氧气气治治疗疗的的适适应应症症，重重度度心心力力衰衰竭竭患患者者氧氧疗疗可可能能使使血血液液动动力力学学恶恶化化，但但对对心心力力衰衰竭竭伴伴严严重重睡睡眠眠低低氧氧血血症症患患者者，夜夜间间给给氧氧可可减减少少cheyne-stokes呼吸，减少低氧血症的发生。呼吸，减少低氧血症的发生。2002-10-3027心力衰竭治疗建议概要心力衰竭治疗建议概要不同心功能分级心力衰竭患者的治疗不同心功能分级心力衰竭患者的治疗lNYHA心功能心功能级：级：控制危险因素；控制危险因素；ACE抑制剂抑制剂。lNYHA心心功功能能级级：ACE抑抑制制剂剂；利利尿尿剂剂；受受体体阻阻滞滞 剂剂；地高辛地高辛用或不用。用或不用。lNYHA心心功功能能级级：ACE抑抑制制剂剂；利利尿尿剂剂；受受体体阻阻滞滞剂剂；地高辛地高辛。lNYHA心心功功能能级级：ACE抑抑制制剂剂；利利尿尿剂剂；地地高高辛辛；醛醛固固酮受体拮抗剂酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用；病情稳定者，谨慎应用受体阻滞剂受体阻滞剂。2002-10-3028心力衰竭患者治疗流程图心力衰竭患者治疗流程图确定慢性收缩性心力衰竭的诊断确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔扩大，（左室心腔扩大，LVEF40%）去除或缓解基本病因和诱因去除或缓解基本病因和诱因（瓣膜性心脏病对手术治疗做出评定）（瓣膜性心脏病对手术治疗做出评定）（冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建做出评定）（冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建做出评定）判断液体潴留情况判断液体潴留情况 有液体潴留的症状和体征有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征利尿剂利尿剂ACE抑制剂抑制剂（滴定至病情控制后长期维持，即肺部（滴定至病情控制后长期维持，即肺部（NYHA、级）级）啰音消失、水肿消退、体重恒定）啰音消失、水肿消退、体重恒定）地高辛地高辛受体阻滞剂受体阻滞剂（NYHA、级）级）（主要为（主要为NYHA、级）级）醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂（NYHA级）级）2002-10-3029