2023年9月质控 外大科护理文件书写.docx
外科片区2023年09月护理文件书写专项检查情况汇总1、检查情况总体描述：本次专项检查由王凤、陈晓丽、郭敬林、陈静于9月12日对全外科11个科室44名患者护理文件书写进行检查。2、各科的检查情况（1）各病区落实率情况（柱状图）各病区护理文件书写落实率情况（2）各病区落实率情况（控制图）（3）主要问题分布情况（柏拉图）护理文件书写主要存在问题情况系列1T-系列23、存在的问题附表3 2023年9月外大科专项检查统计表（护理文件书写）科室的查目 总检项数适项数 不用目查全确或 > 目 检完正完整项数实 落率检 查 数合格数合格率存在问题重症医学科3213096. 7744100%1104473： 29/8 日无周体重；1112236、1112876、1108879：无问题。妇产科3203196. 8844100%1111821： 4/9手术,跌倒分值与病情不 符；1111660、1111753、1112737：无问 题。神经外科3202990. 6344100%1112237:体温单上无降温处理后标识； 哌拉西林他睡巴坦皮试未确认；1089959:9月8日,9月12日部分临时 医嘱未确认;1107055> 1108201：无问 题。普外科3203093. 7544100%1112927：体温单上绘制与护理记录不一 致（体温单38. 2,护理记录：38. 4）, 11/9体温39. 1 ,体温单上无降温处理 后标识；1112926： 10/9体温39.3,体温单上无降温处理后标识；111290K 1113329：无问题。肝胆科3202887. 5044100%U11038：患者跌倒高危超过1周未复 评;入院记录未描述跌倒分值；1103562： 8月13日20:00护理记录内书写的 T39. 5,体温单上记录的36.5C； 11113572、1111472：无问题。泌外科3222893. 3344100%1110694：无周体重；1111636:11/9 手 术后自理能力评分30分未在体温单上 标识；1112557、1111230：无问题。骨科3213096. 7744100%11112700： 10/9 漏二次、11/9 漏一次 T、 P、 R； 1092625、 1111548、 1112091：无 问题。眼科3222790. 0044100%1110363： 2/9、9/9 无周体重;1109729 护理评估单血糖值空项；1110015:12/9 01:00护理记录错别字“穿房”； 11112693：无问题。耳鼻喉科3212890. 3244100%1110372（病重）：10/9 漏填大便,10/9、 11/9未按qid监测T、P、R （漏一次）； 1110891： 11/9 无周体重；111205K 1112793：无问题。胸外科3212993. 5544100%1110839:5/9入科未评自理能力,12/9 一级护理改二级，未评自理能力； 1111433:11/9护理记录空一行； 1112516、1111585：无问题。甲乳科3202990. 6344100%1111797：患者导管脱落风险评估日期写 错，分值计算错误；1111198:6/9尿常 规未执行签名；1110648:4/9漏一次T、 P、R ； 1113125：无问题。问题问题描述存在的科室问题1护理记录书写错误妇产科、普外科、肝胆科、眼科、胸外科、甲乳科问题2各种护理评估单漏项肝胆科、眼科、胸外科问题3体温单漏绘制频次/项目神经外科、普外科、肝胆科、泌外科、骨科、耳鼻喉科、甲乳科问题4医嘱未执行确认神经外科、甲乳科、问题5无周体重ICU、泌外科、眼科、耳鼻喉科4、原因分析：（1）由于信息系统书写不方便，导致护士需在多个地方填入同一信息，容易出 错。（2）科室无PDA和移动护士工作站，导致很多记录无法扫码完成，需护士二次 录入，容易导致错误。（3）护士分管患者多，工作繁忙，书写不仔细，导致书写错误、漏评估各项评 估表或者漏填写。（4）护士需要填写和评估的表单较多，系统无自动计分和再评估提醒功能，需 护士人工统计和计算，容易导致错误。（5）新进规培人员多，个别护理人员未掌握体温监测频次。（6）体温批量录入，时间节点掌握不好，未掌握筛选测周体重病人的方法，导 致漏测、漏填。（7）个别护士医嘱执行后未及时在电脑上签名。（8）信息网络有时不稳定，存在书写的记录未保存上。5、改进措施：（1）医院加快信息化建设，为护士提供移动、便捷的工作条件，提高护理文件 书写的效率和准确性。（2）弹性排班，加强各班次的人力资源，减轻护士工作强度。（3）加强四川省护理文件书写质量标准、各种护理评估量表的培训和考核，特 别是新进人员、规培人员，加深理解与掌握。（4）科室加强在院病历质控，及时发现存在问题并及时整改，对常见问题及时 发科室工作群，重点提醒。（5）建议各科建立专科护理记录模板，简化护士书写。（6）护士下班前再次查看医嘱执行情况，及时执行和确认医嘱，避免漏执行和 漏签字。（7）由于信息网络有时不稳定，建议及时保存书写的记录。
