《外科病历书写》课件.pptx

外科病历书写ppt课件目录目录外科病历书写的基本要求外科病历的组成外科病历的书写技巧外科病历的常见问题及纠正方法案例分析01外科病历书写的基本要求Chapter文字清晰、准确，不得涂改、倒填。使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，字体工整、易于辨认。病历内容应按照规定的格式逐项填写，不得遗漏或随意填写。书写规范病历内容应客观、真实、准确，反映患者的病情和诊疗过程。病历中使用的医学术语应准确、规范，符合临床实际。病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。内容要求病历书写应当符合国家相关法律法规和规范要求。病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整和安全的原则。病历书写应当符合临床诊疗实际，便于医生查阅和患者了解自己的病情。注意事项02外科病历的组成Chapter指患者就诊的主要原因，包括症状、部位及持续时间。主诉描述示例主诉应简明扼要，重点突出，描述症状时应使用医学术语，避免使用俗语。患者因“右侧乳房胀痛3天”就诊，主诉为“右侧乳房胀痛3天”。030201主诉 现病史现病史指患者就诊后的病情发展、演变及诊疗经过。描述现病史应详细记录患者的症状、体征、实验室检查及治疗情况，反映病情演变过程。示例患者于3天前出现右侧乳房胀痛，逐渐加重，伴有乳头溢液。曾在当地医院就诊，诊断为乳腺增生，口服药物治疗后症状无缓解。指患者过去的疾病史、用药史及手术史。既往史既往史应详细记录患者的既往疾病名称、治疗经过、用药情况及手术史，尤其是与本次就诊相关的病史。描述患者曾患有甲状腺功能亢进症，行甲状腺次全切除术，术后长期服用甲状腺素片。示例既往史描述系统回顾应包括皮肤、淋巴结、呼吸、循环、消化、泌尿、神经等系统检查，记录异常体征及阳性检查结果。系统回顾指对患者各系统进行全面检查，以发现异常体征。示例皮肤无黄染、出血点及蜘蛛痣；浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊无异常；腹平软，无压痛及反跳痛；肝脾肋下未触及；双下肢不肿。系统回顾描述个人史应记录患者的出生地、居住地及迁居情况，生活习惯及职业特点，特别注意与本次就诊疾病相关的个人史。示例患者出生于本地，长期居住于城市，从事办公室工作，平时工作压力较大，生活不规律。个人史指患者的生长发育史、生活习惯及职业特点。个人史指患者家族成员的健康状况及遗传性疾病史。家族史家族史应详细询问家族成员的健康状况及遗传性疾病史，特别关注与本次就诊疾病相关的家族史。描述家族中无乳腺癌、糖尿病等遗传性疾病史。示例家族史03外科病历的书写技巧Chapter病历中的语言表述必须准确，不能使用模糊或不确定的措辞。准确语言应简洁明了，避免使用过于专业或难以理解的术语。清晰遵循医学术语和书写规范，确保病历的合法性和规范性。规范语言表述03重点突出对于重要的信息，应使用加粗、斜体、下划线等方式进行突出显示。01顺序合理病历内容应按照一定的逻辑顺序进行组织，如时间顺序、病情发展顺序等。02条理清晰段落之间应分明，层次结构要清晰，方便阅读和理解。逻辑结构123对于患者的病情、症状、体征等重要信息，应重点突出，以便医生快速了解患者情况。重要病情诊断依据是医生判断病情的重要依据，应重点描述，使医生能够快速了解患者的诊断依据。诊断依据治疗建议是病历书写的重要内容之一，应重点描述，以便医生制定合适的治疗方案。治疗建议重点突04外科病历的常见问题及纠正方法Chapter总结词病历内容不完整，可能导致医疗信息的遗漏和误导。详细描述在书写外科病历时，医生应确保病历内容完整，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、手术记录、术后护理和随访等。任何信息的遗漏都可能影响后续的治疗和康复。内容不完整总结词病历表述不准确，可能导致医疗信息的误解和误导。详细描述医生在书写病历时，应使用准确、清晰的语言，避免使用模糊或含糊不清的表述。对于疾病名称、症状描述、治疗方案等关键信息，应确保表述准确无误，以避免误导后续的治疗和康复。表述不准确病历逻辑不清晰，可能导致医疗信息的混乱和理解困难。总结词病历的逻辑性对于医疗信息的准确传递至关重要。医生在书写病历时，应遵循逻辑清晰的顺序，合理安排信息结构，使病历易于阅读和理解。同时，医生应避免过多的重复和冗余信息，确保病历简洁明了。详细描述逻辑不清晰05案例分析Chapter内容全面，信息准确，格式规范总结词该病历书写详细记录了患者的病史、体查、实验室检查、影像学检查等信息，对疾病的诊断和治疗方案进行了全面阐述，符合病历书写的规范要求。详细描述案例一：一份完整的病历书写内容不完整，信息不准确，格式不规范该病历书写存在多处问题，如病史记录不详细，体查和实验室检查缺失，治疗方案不明确等。同时，格式也不规范，给阅读带来困难。案例二：一份存在问题的病历书写详细描述总结词总结词内容详实，信息准确，格式规范，逻辑清晰详细描述该病历书写非常优秀，详细记录了患者的病史、体查、实验室检查和影像学检查等信息，对疾病的诊断和治疗方案进行了全面、准确的阐述。同时，格式规范，逻辑清晰，易于阅读和理解。案例三：一份优秀的病历书写感谢观看THANKS