T∕CACM 1119-2018 中医治未病实践指南 六字诀养生功干预慢性阻塞性肺疾病.docx

ICS 11.120C 05团T本 标 准T/CACM 11192018中医治未病实践指南六字诀养生功干预慢性阻塞性肺疾病Practice guideline for treating weibing in Chinese medicineSix-character rhymed formula life cultivation skill intervention to improve COPD2018-09- 17发布2018-11-15 实施中 华 中 医 药 学 会 发布T/CACM11192018前 言本指南按照 GB/T 1.12009 给出的规则起草。本指南由中华中医药学会提出并归口。本指南主要起草单位：上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、上海中医药大学针灸推拿学院 中医工程教研室，本指南参与起草单位：上海交通大学附属第一人民医院、上海中医药大学附属曙光医院、浙江省 中医院、江苏省中医院、陕西省中医院、上海体育学院、首都医科大学附属北京中医医院、上海中医 药大学附属岳阳中西医结合医院。本指南主要起草人：杨佩兰、刘堂义、王振伟。本指南参与起草人：陈文华、张炜、王真、史锁芳、马战平、吴卫兵、刘玉超、姚亮。本指南专家组成员：郭义、陈泽林、赵雪、李桂兰、翟伟、王金贵、郭永明、王红、孟向文、潘 兴芳、史丽萍、汤毅、房纬、高希言、谭亚芹、吴焕淦、杨华元、杨永清、东贵荣、贾春生、陈跃 来、刘堂义、方剑乔、杨骏、高树中、齐瑞、吴强、石现、孙建华、倪光夏、何丽云、王频、车戬、 陈以国、裴景春。59T/CACM11192018引 言六字诀是通过口呼或默念嘘、呵、呼、四、吹、嘻，等六个字音，以调整脏腑，扶助正气，预防 疾病的一种以呼吸为主的锻炼方法。六字诀具有如下功效特点：宽胸理气、养肝、补心、健脾、润 肺、强肾、调理三焦，其适应证广泛，但也有相对的禁忌症。本指南是基于2014年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目工作任务而制定 的。本指南的编写和发布，对于规范六字诀养生功干预慢性阻塞性肺疾病的概念及其操作规程有着重 要的指导意义。60T/CACM 11192018中医治未病实践指南 六字诀养生功干预慢性阻塞性肺疾病1 范围本指南规定了运用六字诀干预慢性阻塞性肺疾病的方法，给出了干预推荐方案。本指南适用于执业医师用以指导稳定期慢性阻塞性肺疾病患者运用六字诀养生功干预慢性阻塞性 肺疾病的工作。2 术语和定义2.1慢性阻塞性肺疾病即 COPD, 简称慢阻肺。是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多 呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。慢阻肺 主要累及肺脏，也可引起全身的不良反应。慢阻肺可存在多种合并症，急性加重和合并症影响患者整 体疾病的严重程度。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC<70%表明存在持续气流受限。慢性咳嗽咳痰常早于气流受限许多年存在，但并非所有具有咳嗽咳痰 症状的患者均会发展为慢阻肺，部分患者可仅有气流受限改变，而无慢性咳嗽、咳痰症状。2.2发病率与人群分布情况我国对7个地区20245名成年人进行调查，结果显示40岁以上人群中慢阻肺的患病率高达 8.2%。据“全球疾病负担研究项 (The Global Burden of Disease Study)” 估计，2020年慢阻肺将位 居全球死亡原因的第3位。世界银行和世界卫生组织的资料表明，至2020年，慢阻肺将位居世界疾 病经济负担的第5位。3 临床特点3.1 病史慢性阻塞性肺疾病患者多有吸烟史、职业性或环境有害物质接触史。其既往可以存在包括哮喘 史、过敏史、儿童时期呼吸道感染及其他呼吸系统疾病。慢阻肺有家族聚集倾向。多于中年以后发 病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史，随着病情进展，急性加重愈渐频 繁。同时，慢阻肺患者存在心脏病、骨质疏松、骨骼肌肉疾病和肺癌等并发症。慢阻肺对患者生命质 量具有活动能力受限、劳动力丧失、抑郁和焦虑等影响。慢阻肺后期可出现低氧血症和(或)高碳酸 血症，可合并慢性肺源性心脏病和右心衰竭。3.2 症状和体征3.2.1 症状慢阻肺的特征性症状是慢性和进行性加重的呼吸困难、咳嗽和咳痰。慢性咳嗽和咳痰常先于气流 受限多年而存在，然而有些患者也可以无慢性咳嗽和咳痰的症状。常见症状：呼吸困难，慢性咳嗽， 咳痰，喘息和胸闷；其他症状：在慢阻肺的临床过程中，特别是程度较重的患者可能会发生全身性症 状，如体重下降，食欲减退，外周肌肉萎缩和功能障碍，精神抑郁和(或)焦虑等，长时间的剧烈咳 嗽可导致咳嗽性晕厥，合并感染时可咯血痰。3.2.2 体征慢阻肺的早期体征可不明显，随着疾病进展，常出现以下体征：视诊及触诊：胸廓形态异常，常 见呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌参加呼吸运动；重症患者可见胸腹矛盾运动，患者不时用缩唇呼 吸以增加呼出气量，呼吸困难加重时常采取前倾坐位，低氧血症患者可出现黏膜和皮肤发绀，伴有右61T/CACM11192018心衰竭的患者可下肢水肿和肝脏增大。叩诊：肺过度充气可使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可 呈过度清音；听诊：双肺呼吸音可低，呼气延长，平静呼吸时可闻及干性啰音，双肺底或其他肺野可 闻及湿啰音，心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。4 诊断标准4.1 病程分期慢阻肺的病程可分为急性加重期和稳定期。其中急性加重期：患者呼吸道症状超过日常变异范围 的持续恶化，并需要改变药物治疗方案，患者常有短期内咳嗽、咯痰、气短和(或)喘息加重，痰量 增多，脓性或黏液脓性痰，可伴有发热等炎症明显加重的表现；稳定期：患者的咳嗽、咳痰和气短等 症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态。4.2 西医诊断应根据慢阻肺的临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。任何有 呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，且有暴露于危险因素病史的患者，临床上需要考虑慢阻肺的诊断。诊断 慢阻肺需要进行肺功能检查，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%, 即明确存在持续的气流受限， 除外其他疾病后可确诊为慢阻肺。因此，持续存在的气流受限是诊断慢阻肺的金标准。凡具有吸烟史 和(或)环境职业污染和生物燃料接触史，临床上有呼吸困难或咳嗽、咳痰病史者，均应进行肺功能 检查。慢阻肺患者早期轻度气流受限时可有或无临床症状。4.3 鉴别诊断慢阻肺应与哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核、弥漫性细支气管炎、闭塞性细支气 管炎等相鉴别。尤其要注意和哮喘进行鉴别，这两种疾病可同时在少数患者中重叠存在。4.4 综合评估慢阻肺评估是根据患者的临床症状、急性加重风险、肺功能异常的严重程度及并发症情况进行综 合评估，其目的是确定疾病的严重程度，包括气流受限的严重程度、患者的健康状况和未来急性加重 的风险程度，最终目的是指导治疗。4.5 慢阻肺急性加重期的评估慢阻肺出现急性加重后应该与患者加重前的病程、症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析及其 他实验室检查指标进行比较，以判断慢阻肺急性加重期的严重程度，其严重程度分为三级： I 级，门 诊治疗；级，普通病房住院治疗；级，入住ICU 治疗(急性呼吸衰竭)。5 干预推荐方案5.1 六字诀养生功干预慢性阻塞性肺疾病原则和特点5.1.1 干预原则本指南主要应用六字诀养生功指导慢性阻塞性肺疾病稳定期患者的调养及康复。实施六字诀养生 功干预慢性阻塞性肺疾病前要全面了解慢性阻塞性肺疾病患者的整体状况，明确诊断，明确有无练习 功法的禁忌症；提供练习场地；指导练功者做好准备工作；加强与练功者之间的交流，使其解除不必 要的思想顾虑。5.1.2 练功时间由慢性阻塞性肺疾病患者所在医疗单位根据实际情况安排，每个患者的练功持续时间，以每次练 功时间为1530分钟为宜，每周不少于五次。5.1.3 练功站姿室外练功时，上午面向东方，下午面向西方，若时间和环境不许可，也不必拘泥。5.1.4 注意事项不可饱食后立即练功；练功后如出汗宜以温热水擦身，不可洗冷水澡，不可饮冷水；练功需持之以恒。62T/CACM111920185.1.5 准备工作5.1.5.1 场地准备场地面积应保证人员之间相对宽松，做动作时不会发生相互碰撞。室外需地面平整的空场地，必 要时配备扩音器材，同时避免风、雨、雷鸣等恶劣气候。室内需空气通畅，温度适宜，可安置一面镜 子，纠正自身的动作。5.1.5.2 功法练习人员准备服装应着宽松的运动服和舒适的运动鞋；饥饱适度，不可过饥或过饱状态下练习，不可在醉酒后、过度疲劳状态下练习； 功法练习中需排除杂念、全神贯注。5.1.5.3 仪器设备准备考虑到本指南应用于干预慢性阻塞性肺疾病稳定期患者，故在练功场地需配备吸氧装备、必要的 抢救设备和抢救药物，配备呼叫抢救人员到场的设备。5.1.5.4 医务人员准备需配备专业人员在锻炼过程中指导及观察。5.2 推荐方案5.2.1 六字诀功法锻炼干预慢性阻塞性肺疾病六字诀养生功对慢性阻塞性肺疾病患者的作用明显，具有改善咳嗽、咯痰、胸闷、气促等症候， 减少急性发作次数，延长6分钟步行距离，提高生活质量，改善心理状态的作用。六字诀养生功适合 稳定期慢性阻塞性肺疾病患者。5.2.1.1 施治方法参考国家体育总局健身气功管理中心监制的健身气功·六字诀教学光盘及书目。5.2.1.1.1 预备势a) 功法动作：两脚平行站立，约与肩同宽，两膝微屈；头正颈直，下颚微收，竖脊含胸；两臂 自然下垂，周身中正；唇齿合拢，舌尖放平，轻贴上腭；目视前下方。5.2.1.1.2 起势参考持续时间：40秒(因患者体质不同，可作调整，下同)。a) 功法动作：1)接上式。屈肘，两掌十指相对，掌心向上，缓缓上托至胸前，约与两乳同高。目视前方。 2)两掌内翻，掌心向下，缓缓下按，至肚脐前，目视前下方。3)微屈膝下蹲，身体后坐；同时，两掌内旋外翻，缓缓向前拨出，至两臂成圆。4)两掌外旋内翻，掌心向内；起身，两掌缓缓收拢至肚脐前，虎口交叉相握轻覆肚脐；静养 片刻，自然呼吸；目视前下方。b) 动作要点：鼻吸鼻呼。两掌上托、收拢时吸气，下按、向前拨出时呼气。c) 易犯错误：两掌上托时，两肘向后、挺胸。两掌向前拨出时，挺胸突腹。两掌轻覆肚脐静养 时两肘后夹，紧抱肚脐。d) 纠正方法：掌上托时，两肘向前，张肩含胸；两掌向前拨出时，身体后坐，掌向前撑；两肘 略外展，虚腋。5.2.1.1.3 第一式 嘘 (x) 字诀参考持续时间：2分钟。a) 功法动作动作一：接上式(起势动作四)。两手松开，掌心向上，小指轻贴腰际，向后收到腰间；目视前 下方。两脚不动，身体左转90°同时，右掌由腰间缓缓向左侧穿出，约与肩同高，并配合口吐63T/CACM11192018“嘘”字音；两目渐渐圆睁，目视右掌伸出方向。动作二：右掌沿原路收回腰间；同时身体转回正前方；目视前下方。动作三：身体右转90°同时，左掌由腰间缓缓向右侧穿出，约与肩同高，并口吐“嘘”字音。 两目渐渐圆睁，目视左掌伸出方向。动作四：左掌沿原路收回腰间，同时，身体转回正前方；目视前下方。如此左右穿掌各3遍。本式共吐“嘘”字音6次。b) 动作要点：“嘘”字吐气法：“嘘”字音 (x), 属牙音。发音吐气时，嘴角后引，槽牙上下 平对，中留缝隙，槽牙与舌边亦有空隙。发声吐气时，气从槽牙间、舌两边的空隙中呼出体外。穿掌 时口吐“嘘”字音，收掌时鼻吸气，动作与呼吸应协调一致。c) 易犯错误：穿掌、吐气不协调。穿掌向斜前方。转体时，身体重心前倾或后坐。d) 纠正方法：穿掌与吐气要同始同终，势成气尽。穿掌时手指应指向左(或右)侧。两脚不动，身体中线保持垂直做水平旋转。5.2.1.1.4 第二式 呵 (h) 字诀参考持续时间：2分30秒。a) 功法动作动作一：接上式(嘘字诀第四式)。吸气，同时，两掌小指轻贴腰际微上提，指尖朝向斜下方； 目视前下方，屈膝下蹲，同时，两掌缓缓向前下约45°方向插出，两臂微屈；目视两掌。动作二：微微屈肘收臂，两掌小指一侧相靠，掌心向上，成“捧掌”,约与肚脐相平；目视两 掌心。动作三：两膝缓缓伸直；同时屈肘，两掌捧至胸前，掌心向内，两中指约与下颏同高；。目视前 下方。动作四：两肘外展，约与肩同高；同时，两掌内翻，掌指朝下，掌背相靠。然后，两掌缓缓下 插；目视前下方；从插掌开始，口吐“呵”字音。动作五：两掌下插至肚脐前，微屈膝下蹲；同时，两掌内旋外翻，掌心向外，缓缓向前拔出，至 两臂成圆；目视前下方。动作六：两掌外旋内翻，掌心向上，于腹前“捧掌”;目视两掌心。动作七：两膝缓缓伸直；同时屈肘，两掌捧至胸前，掌心向内，两中指约与下颏同高；目视前 下方。动作八：两肘外展，约与肩同高；同时，两掌内翻，掌指朝下，掌背相靠；然后两掌缓缓下插， 目视前方；从插掌开始，口吐“呵”字音。重复动作五至动作八5遍。本式共吐“呵”字音6次。b) 动作要点：“呵”字吐气法：“呵”字音 h, 为舌音，发声吐气时，舌体上拱，舌边轻贴上槽 牙，气从舌与上腭之间缓缓呼出体外。两掌捧起时鼻吸气；插掌、外拨时呼气，口吐“呵”字音。c) 易犯错误：两掌捧起、屈肘时，挺胸抬头。d) 纠正方法：屈肘时，低头含胸。5.2.1.1.5 第三式 呼 (h) 字诀参考持续时间1分45秒。a) 功法动作动作一：当上式最后两掌向前拨出后，外旋内翻，转掌心向内对肚脐，指尖相对，五指自然张 开，两掌心间距与掌心至肚脐距离相等；目视前下方。动作二：两膝缓缓伸直；同时，两掌缓缓向肚脐方向合拢，至肚脐前约10cm。动作三：微屈膝下蹲；同时，两掌向外展开至两掌心间距与掌心至肚脐距离相等，两臂成圆形，64T/CACM11192018并口吐“呼”字音；目视前下方。动作四：两膝缓缓伸直；同时，两掌缓缓向肚脐方向合拢。重复动作三、四，做5遍。本式共吐“呼”字音6次。b) 动作要点：“呼”字吐气法：“呼”音 h, 为喉音，发声吐气时，舌两侧上卷，口唇撮圆，气 从喉出后，在口腔中形成一股中间气流，经撮圆的口唇呼出体外。两掌向肚脐方向收拢时吸气，两掌 向外展外时口吐“呼”字音。c) 易犯错误：两掌外开时挺腰凸腹。d) 纠正方法：两掌外开时，身体后坐，臂掌外撑，手腰运动方向相反。5.2.1.1.6 第四式 咽 (s) 字诀参考持续时间：2分10秒。a) 功法动作动作一：接上式。两掌自然下落，掌心向上，十指相对；目视前下方。动作二：两膝缓缓伸直；同时，两掌缓缓向上托至胸前，约与两乳同高；目视前下方。动作三：两肘下落，夹肋，两手顺势立掌于肩前，掌心相对，指尖向上两肩胛骨向脊柱靠拢，展 肩扩胸，藏头缩项；目视前斜上方。动作四：微屈膝下蹲；同时，松肩伸项，两掌缓缓向前平推逐渐转成掌心向前亮掌，同时口吐 “四”字音；目视前方。动作五：两掌外旋腕，转至掌心向内，指尖相对，约与肩宽。动作六：两膝缓缓伸直；同时屈肘，两掌缓缓收拢至胸前约10cm, 指尖相对；目视前下方。动作七：两肘下落，夹肋，两手顺势立掌于肩前，掌心相对，指尖向上；两肩胛骨向脊柱靠拢， 展肩扩胸，藏头缩项；目视斜前上方。动作八：微屈膝下蹲；同时，松肩伸项，两掌缓缓向前平推逐渐转成掌心向前，并口吐“四”字 音；目视前方。重复动作三至动作八做5遍。本式共吐“咽”字音6次。b) 动作要点：“四”字吐气法：“四”音 si, 为齿音，发声吐气时，上下门牙对齐，留有狭缝， 舌尖轻抵下齿，气从齿尖呼出体外。推掌时，呼气，口吐“四”字音；两掌外旋腕，指尖相对，缓缓 收拢时鼻吸气。c) 易犯错误：立掌、展肩扩胸、藏头缩项同时完成。藏头缩项时头后仰。d) 纠正方法：先立掌肩前，后展肩扩胸，再藏头缩项。以上动作要依次完成。藏头缩项时，下颏略内收。5.2.1.1.7 第五式吹 (chu) 字诀参考持续时间：1分50秒。a) 功法动作动作一：接上式。两掌前推，随后松腕伸掌，指尖向前，掌心向下。动作二：两臂向左右分开于体侧平举，掌心斜向后，指尖向外。动作三：两臂内旋，两掌向后划弧至腰部，掌心轻贴腰眼，指尖斜向下；目视前下方。动作四：微屈膝下蹲；同时，两掌向下沿腰骶、两大腿外侧下滑，后屈时提臂环抱于腹前，掌心 向内，指尖相对，约于脐平；目视前下方，两掌从腰部下滑时，口吐“吹”字音。动作五：两膝缓缓伸直；同时，两掌缓缓收回，轻抚腹部，指尖斜向下，虎口相对；目视前下方。 动作六：两掌沿带脉向后摩运。动作七：两掌至后腰部，掌心轻贴腰眼，指尖斜向下；目视前下方。动作八：微屈膝下蹲；同时，两掌向下沿腰骶、两大腿外侧下滑，后屈肘提臂环抱于腹前，掌心65T/CACM11192018向内，指尖相对，约与脐平；目视前下方。重复动作三至动作八做5遍。本式共吐“吹”字音6次。a) 动作要点：“吹”字吐气法：“吹”字音 chui 为唇音。发声吐气时，舌体、嘴角后引，槽牙相 对，两唇向两侧拉开收紧，气从喉出后，从舌两边绕舌下，经唇间缓缓呼出体外。两掌从腰部下滑、 环抱于腹前时呼气，口吐“吹”字音；两掌向后收回、横摩至腰时以鼻吸气。b) 易犯错误：屈膝下蹲，两掌沿腰骶、双腿外侧下滑时，动作僵硬不自然。c) 纠正方法：自然松垂，体会滑落感。5.2.1.1.8 第六式 嘻 (x) 字诀参考持续时间：2分30秒。a) 功法动作动作一：接上式。两掌环抱，自然下落于体前；目视前下方，两掌内旋外翻，掌背相对，掌心向 外，指尖向下；目视两掌。动作二：两膝缓缓伸直；同时，提肘带手，经体前上提至胸；随后，两手继续上提至面前，分 掌、外开、上举，两臂成弧形，掌心斜向上；目视前上方。动作三：屈肘，两手经面部前回收至胸前，约与肩同高，指尖相对，掌心向下；目视前下方；然 后，微屈膝下蹲，同时，两掌缓缓下按至肚脐前。动作四：两掌继续向下、向左右外分至左右髋旁约15cm 处，掌心向外，指尖向下；目视前下 方；从上翻动两掌，下按开始配合口吐“嘻”字音。动作五：两掌掌背相对合于小腹前，掌心向外，指尖向下；目视两掌。动作六：两膝缓缓伸直；同时，提肘带手，经体前上提至胸；随后，两手继续上提至面前，分 掌、外开、上举，两臂成弧形，掌心斜向上；目视前上方。动作七：屈肘，两手经面部前回收至胸前，约与肩同高，指尖相对，掌心向下；目视前下方；然 后微屈膝下蹲；同时两掌缓缓下按至肚脐前；目视前下方。动作八：两掌顺势外开至髋旁约15cm, 掌心向外，指尖向下；目视前下方；从上翻动两掌，下 按开始配合口吐“嘻”字音。重复动作三至动作八做5遍。本式共吐“嘻”字音6次。b) 动作要点：“嘻”字吐气法：“嘻”字音 xi, 为牙音，发声吐气时，舌尖轻抵下齿，嘴角略后 引并上翘，槽牙上下轻轻咬合，呼气时使气从槽牙边的空隙中经过呼出体外。提肘、分掌、向外展 开，上举时鼻吸气，两掌从胸前下按、松垂，外开时呼气，口吐“嘻”字音。c) 易犯错误：接“吹”字诀两臂前摆、两掌自然垂落时，直膝起身。d) 纠正方法：两掌自然垂落时，保持屈膝姿势。5.2.1.1.9 收势参考持续时间：1分钟。a) 功法动作动作一：接上式。两手外旋内翻，转掌心向内，缓缓抱于腹前，虎口交叉相握，轻覆肚脐；同时 两膝缓缓伸直；目视前下方；静养片刻。两掌以肚脐为中心摩腹，顺时针6圈，逆时针6圈。动作二：两掌松开，两臂自然垂于体侧；目视前下方。b) 动作要点：形松意静，收气静养。推荐推荐建议：稳定期慢性阻塞性肺疾病患者可采用六字诀功法锻炼。GDARE:1D66T/CACM11192018解释：共搜集纳入相关文献17篇，经综合分析，形成证据体发现，六字诀养生功干预稳定期慢 性阻塞性肺疾病患者可发挥中国传统功法的特色，具有改善咳嗽、咯痰、胸闷、气促证候，减少急性 发作次数，延长6分钟步行距离，提高生活质量，改善心理状态的作用。纳入的文献偏倚风险高，证 据体质量等级经GRADE 评价后，因其纳入文献设计质量、 一致性及精确性较低，最终证据体质量等 级为低。古代文献中虽没有关于六字诀治疗慢性阻塞性疾病的记载，但南北朝时期梁代陶弘景所著的 养性延命录中记载了六字诀的基本功法要诀： “凡行气，以鼻纳气，以口吐气，微而引之名曰长 息。纳气有一，吐气有六。纳气一者谓吸气，吐气有六者谓吹、呼、唏、呵、嘘、四，皆出气也。” 药圣孙思邈概括六字诀功用为：“春嘘明月木扶肝，夏至呵心火自闲，秋四定收金肺润，冬吹肾水得 平安，三焦嘻却除烦热，四季常呼脾化餐。”在资源消耗方面，该方法经济性价比高。有文献报道，其具有简便验廉的优势，是易于在社区和 家庭推广的 COPD 康复护理方法。结合以上情况及专家意见，对本条推荐方案给予强推荐。5.2.1.2 疗程每日1次，每次1530分钟(一套六字诀养生功完成时间为15分钟，即每次完成12 遍完整 动作),每周锻炼不少于5日，4周为一疗程。推荐推荐建议：六字诀干预慢性阻塞性肺疾病疗程为每周锻炼不少于5 日，4周为一疗程。 GDARE:1D解释：在纳入系统评价的所有98篇文献中，仅有20篇文献对疗程进行了说明，占所有文献的五 分之一。具体记录方式有天、周、月、年等。不管以何种方式记录，大部分疗程都在13个月之间， 有12篇文献的疗程为13个月，占所有疗程记录文献量的60%。由此可见，13个月的中短期疗 程是大部分研究愿意采用的观察周期。选择低于1个月疗程的研究仅4篇。有2篇文献报道的疗程为 20天，1篇文献报道的疗程为15天，短于1周疗程的文献仅一篇，其疗程为6天。这可能与治疗措 施需要一定时间累积以达到治疗量有关。选择超过3个月疗程的研究有4篇。其中，3篇文献报道的 疗程为6个月，1篇文献报道的疗程为1年。较少数量的长期疗效观察报道，可能与其难度有关。证 据体质量等级经GRADE 评价后，因其纳入文献设计质量、 一致性及精确性较低，最终证据体质量等 级为低。通过对疗效进行专家调查问卷，将每周锻炼不少于5日，4周为一疗程列为“非常重要”意见的 专家比例达到90.3%。国外肺康复指南也提出每周锻炼不少于5日。结合以上情况及专家意见，对本条推荐方案给予强推荐。5.2.1.3 运动强度控制以指夹式脉搏血氧仪监测患者练功过程中的心率。按年龄预测的最大心率 (R 男=220-0.7×年 龄， R 女=220一0.8×年龄)的60%80%,设定为中等强度。推荐推荐建议：六字诀养生功干预慢性阻塞性肺疾病过程中运动强度采用中等强度。GDARE:1D解释：共搜集纳入相关文献17篇，经综合分析，形成证据体发现，采用六字诀干预慢性阻塞性 肺疾病，运动强度的控制有通过靶心率来控制的，有通过运动心肺实验来推算的，但对于运动强度的 把握以中等强度为适宜。纳入的文献偏倚风险高，证据体质量等级经GRADE 评价后，因其纳入文献 设计质量、 一致性及精确性较低，最终证据体质量等级为低。古代文献中虽没有关于运动强度的记67T/CACM11192018载，但黄帝内经·上古天真论云：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，饮食有节，起 居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年。”其中的“不妄作劳”可以理解为不要违背常规 地劳作。通过专家调查问卷，将运动强度采用中等强度列为“非常重要”意见的专家比例达到93.5%。 结合以上情况及专家意见，对本条推荐方案给予强推荐。5.2.1.4 强化指在总体运动强度控制的前提下，着重进行六字诀某1个或2个动作的锻炼。 强化内容：“四”字诀、摩腹。强化时间：完成一套六字诀养生功后，运用“四”字诀或摩腹进行强化，强化时间不超过15 分钟。5.2.1.5 干预时机六字诀养生功干预慢性阻塞性肺疾病的时机以稳定期为主。推荐推荐建议：六字诀养生功干预慢性阻塞性肺疾病的时机以稳定期为主。GDARE:1D解释：纳入此次评价的所有文献中，有92篇文献对干预时机进行了描述。这些描述多为慢阻肺 的分期描述，如稳定期、缓解期、康复期。以疾病分期作为干预时机的文献有70篇，占所有文献的 2/3以上。“稳定期、缓解期、康复期”表述虽不同，但参考指南均属于慢性阻塞性肺疾病的稳定期。 纳入的文献偏倚风险高，证据体质量等级经GRADE 评价后，因其纳入文献设计质量、 一致性及精确 性较低，最终证据体质量等级为低。古代文献中对练功的时间也有描述，养生通论“凡行功每于子 后寅前，此时气清腹虚，行之有效”,六字行功各效验歌“因疾行之，疾愈即止，某处有病，以某 字行之，不必俱行，恐伤无病之脏”。通过对干预时机进行专家调查问卷，将稳定期列为“非常重要”意见的专家比例达到96.8%。 虽然现代文献中也有在急性加重期对慢性阻塞性肺疾病患者进行六字诀干预，但经过专家讨论结合专 家调查问卷，考虑到安全性及标准的推广应用，目前干预时机还是以稳定期为主。结合以上情况及专家意见，对本条推荐方案给予强推荐。5.3 主要结局指标5.3.1 六字诀养生功干预慢性阻塞性肺疾病的主要结局六字诀养生功干预慢性阻塞性肺疾病短期(1个月内)以缓解咳嗽、咯痰、胸闷、气促症状的结 局为主；长期(3个月以上)以减少急性发作次数，延长6分钟步行距离，提高生活质量，改善心理 状态的结局为主。5.3.2 卫生经济学评价六字诀养生功干预的经济性价比高。有文献报道，其具有简便验廉的优势，是易于在社区和家庭推广的 COPD 康复护理方法。5.3.3 不良反应及安全性评价在目前检索文献中，尚未有对六字诀养生功干预慢性阻塞性肺疾病的不良反应及安全性的相关报道。5.4 禁忌慢性阻塞性肺疾病患者处于急性加重期；合并有某些感染性疾病或急性传染病，如急性肝炎、肺结核等；有出血倾向者，如血友病或外伤出血者；68T/CACM11192018脏器功能衰竭者，如呼吸衰竭、心力衰竭等；严重心、脑、肾、肝、神经系统疾病及恶性肿瘤者；精神、智力或思维异常无法配合者；年老体弱不能耐受功法锻炼者；有运动系统疾病或功能障碍无法完成功法动作者。5.5 操练过程中可能出现的意外情况及处理措施5.5.1 意外情况实施六字诀养生功干预慢性阻塞性肺疾病过程中可能出现原有疾病加重、骨折、肌肉韧带损伤、 关节损伤等意外情况。5.5.2 处理措施练功过程中，患者一旦出现原有疾病加重、骨折、肌肉韧带损伤、关节损伤，应立即停止练功， 呼叫相关医护人员到场，嘱练功者平卧休息，严密观察，进一步检查以明确受伤部位、程度，必要时 转专科处理。如出现原有疾病加重，应予以吸氧，并转至专科处理，情况严重者呼叫相关医护人员到场，就地 抢救。69T/CACM11192018附 录 A(资料性附录)六字诀养生功干预慢性阻塞性肺疾病概况A.1 现代文献A.1.1 疗效方面在纳入系统评价的文献报道中，仅11篇文献未对疗效做出具体描述，其余文献均提示六字诀养 生功对于慢性阻塞性肺疾病的干预具有较好的疗效。在所有文献的观察指标中，肺功能和临床疗效是 被采用最多的观察指标。生活质量评分、血气分析、呼吸困难指数、6分钟步行距离(6MWD)、 Borg评分等观察指标也较为多用。此外，还有营养指标、治疗后 AECOPD 发生率、发生频次、重度 AECOPD发生率等的观察。A.1.2 “六字诀”单因素干预的方法单因素的干预方法中，应用最多的是单用六字诀养生功进行干预。虽然几乎所有文献都描述了功 法锻炼的时间、频率。由于功法锻炼者为患者自身，其习练的规范性、熟练度、强度等都会对效果产 生影响，而这又往往是医生难以控制的。对各环节进行质量监控，是提高研究科学性、可重复性的重 要环节。另外，干预方法中有在六字诀养生功的基础上，对功法内的部分动作进行强化，如强化六字诀养 生功中“叫字诀”与“摩腹”动作；也有单独选择六字诀养生功中“四”字诀对慢性阻塞性肺疾病患 者进行干预。A.2 古代文献六字诀历史久远，流传广泛。现存最早的六字诀文献见于南北朝时期梁代陶弘景所著的养性延 命录。药圣孙思邈概括其功用为：“春嘘明月木扶肝，夏至呵心火自闲，秋四定收金肺润，冬吹肾水 得平安，三焦嘻却除烦热，四季常呼脾化餐。”此后，历代都有关于六字诀的文献记述，各代医家或 养生家从不同的角度对六字诀进行了不同的发展与补充。A.3 名医经验现代名医经验在运动强度方面多以靶心率为控制标准。六字诀目前版本较多，现代名医经验多数 以国家体育总局颁布的健身气功六字诀为蓝本进行干预慢性阻塞性肺疾病，与现代文献中的使用 情况基本一致；同时注重结合中医基本理论，包括“肺与大肠相表里”等。70T/CACM11192018附 录 B(资料性附录)六字诀养生功功法演示图 B.1 起势图 B.2 嘘字诀71指 的T/CACM11192018整辩制制 降 TtM 格g的1戏团视排的 分?1酣图 B.3 呵字诀的体体州 中 继 时 钢 器自 所 得1匪1排型图 B.4 呼字诀72T/CACM 1119201&7351T4WW图 B.5 咽字诀蛋日聪X对 Y露筒团种WM图l戮日.蹦1L14图 B.6 吹字诀73鸾T/CACM 11192018州排四1 7,附时| |加的gC图 B.7 嘻字诀职登糖时米料词阳望鹏阴路超强解删跳31 料翻93997 位N书班1777333338稚13雅例村语济的74能 翩图 B.8 收势T/CACM11192018参 考 文 献1中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版) J. 中国医学前沿杂志(电子版),2014,6(2):6780.2徐桂华.呼吸气功疗法对慢性阻塞性肺病患者的康复效果研究 J. 南方护理学报，2000,7(6):24.3金先桥，陈文华，郝立爽.呼吸康复对 COPD 患者生存质量的影响 J. 现代康复，2000,4(11):16561657.4赵东兴，张挪富.六字诀呼吸操联合氧疗对COPD 合并自发性气胸的康复疗效研究 J. 中国当代医药，2011,18(12):156157.5王振伟，杨佩兰，汤杰，等. “六字诀”对慢性阻塞性肺疾病患者生活质量及中医证候的影响 J. 上海中医药杂志，2010,44(5):5456+59.6王振伟，杨佩兰，汤杰.中医肺康复操对COPD 患者肺功能及急性发作的随机对照研究 J. 中国中医急症，2013,22(1):23-24+58.7王振伟，汤杰，黄海茵，等.强化“六字诀”肺康复操对稳定期 COPD 疗效影响的多中心临床 随机对照研究 J. 上海中医药杂志，2014,48(9):5154.8李冬秀.六字诀呼吸操对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者的康复效果研究 J. 护理学报，2013, 20(15):3133.9陈锦秀，邓丽金.传统“六字诀呼吸操”对COPD 稳定期患者的康复效果 J. 中国康复医学杂志，2009,24(10):944945.10陈锦秀，张文霞，郑国华，等.“六字诀”呼吸法在 COPD 稳定期患者肺康复中的应用 J.福建中医学院学报，2008,18(6):3-4.11张文霞，陈锦秀，郑国华，等.“六字诀”呼吸法对慢性阻塞性肺疾病稳定期病人运动耐力的影响 J. 护理研究，2009,23(32):29572958.12王振伟，陈路军，杨佩兰，等.AECOPD 患者早期介入中医肺康复的随机对照研究 J. 中国 中医急症，2011,20(11):17341736.13方东萍，刘英，朱秀兰，等.“六字诀呼吸操”在慢性阻塞性肺疾病稳定期患者延续性护理中 的应用与效果 J. 护理管理杂志，2012,11(12):813815.14朱震，张世勤.健身气功肺康复法对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者呼吸功能及生存质量的影响 J. 吉林中医药，2012,32(8):803804.15朱震.健身气功对COPD 稳定期61例呼吸功能的影响 J. 南京中医药大学学报，2011,27(3):235237.16关风光，王涛，刘雪珍.“四”字诀呼吸操对稳定期 COPD 患者生存质量的影响 J. 光明中 医，2014,29(6):11901192.17陈锦秀，邓丽金.传统“六字诀呼吸操”对 COPD 稳定期患者的康复效果 J. 中国康复医学杂志，2009,24(10):944945.18严鑫，郭秀君，孙敏芝，等.传统健身气功对慢性阻塞性肺疾病稳定期病人研究进展 J. 辽宁中医药大学学报，2014,16(8):157159