T∕CACM 1318.5-2019 消化系统常见病中医诊疗指南 第5部分：慢性非萎缩性胃炎（基层医生版）.docx

30TCACM 1318 . 5 2019前 言T/CACM1318消化系统常见病中医诊疗指南，已经或计划发布以下部分： 第 1部分：复发性口腔溃荡（基层医生版）； 第 2部分：复发性口腔溃荡（患者科普版）； 第 3部分：胃食管反流病（基层医生版）； 第 4部分：胃食管反流病（患者科普版）； 第 5部分：慢性非萎缩性胃炎（基层医生版）； 第 6部分：慢性非萎缩性胃炎（患者科普版）； 第 7部分：慢性萎缩性胃炎（基层医生版）； 第 8部分：慢性萎缩性胃炎（患者科普版）； 第 9部分：功能性消化不良（基层医生版）； 第 10部分：功能性消化不良（患者科普版）； 第 11部分：消化性溃荡（基层医生版）； 第 12部分：消化性溃荡（患者科普版）； 第 13部分：胃下垂（基层医生版）； 第 14部分：胃下垂（患者科普版）； 第 15部分：溃荡性结肠炎（基层医生版）； 第 16部分：溃荡性结肠炎（患者科普版）； 第 17部分：功能性腹胀（基层医生版）； 第 18部分：功能性腹胀（患者科普版）； 第 19部分：肠易激综合征（基层医生版）； 第 20部分：肠易激综合征（患者科普版）； 第 21部分：功能性腹泻（基层医生版）； 第 22部分：功能性腹泻（患者科普版）； 第 23部分：（急性、慢性）胆囊炎、胆结石（基层医生版）； 第 24部分：（急性、慢性）胆囊炎、胆结石（患者科普版）； 第 25部分：非酒精性脂肪性肝病（基层医生版）； 第 26部分：非酒精性脂肪性肝病（患者科普版）； 第 27部分：急性胰腺炎（基层医生版）； 第 28部分：急性胰腺炎（患者科普版）； 第 29部分：慢性胰腺炎（基层医生版）； 第 30部分：慢性胰腺炎（患者科普版）。本部分为 T/CACM1318的第 5部分。本部分按照 GB/T1 . 1 2009给出的规则起草。本部分由中华中医药学会提出并归口。本部分起草单位：中国中医科学院西宛医院、首都医科大学附属北京中医医院。 本部分主要起草人：唐旭东、王凤云、张声生、马祥雪、下立群、温艳东、吕林。31TCACM 1318 . 5 2019引 言慢性非萎缩性胃炎(chronicnon-atrophicgastritis) 是临床的常见病、多发病，该病症状易反复发 作，严重影响患者的生活质量。 中医药在该病的诊疗方面有着多年的积累，中华中医药学会脾胃病分会 曾于 2009年组织制定了慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见，对慢性非萎缩性胃炎的诊疗起到了一定 的规范作用。 近年来，随着人们对慢性胃炎认识的提高和内镜与病理诊断技术的进步，2017年国内先 后更新了中国慢性胃炎共识意见幽门螺杆菌感染处理共识报告及胃院痛中医诊疗专家共识意 见，因此有必要对该病的诊疗指南进行修订和更新，以满足众多基层医生的临床需要，更好地指导临床 工作。 T/CACM1318的本部分基于现有循证医学证据，充分讨论并结合现有诊疗指南和中医的诊疗 特点，依据循证医学的原理，广泛搜集循证资料，对慢性非萎缩性胃炎中医诊疗方面形成的主要观点进 行总结，以期为慢性非萎缩性胃炎中医药的诊断和治疗提供基于循证医学的建议，规范基层医师中医临 床诊疗过程，更好地服务临床与社会。32TCACM 1318 . 5 2019消化系统常见病中医诊疗指南第5部分：慢性非萎缩性胃炎（基层医生版）1 范围T/CACM1318的本部分规定了慢性非萎缩性胃炎的流行病学特点、诊断及特征、治疗、并发症预 防、预防调摄。本部分适用于从事中医临床医疗工作的基层执业医师。2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。 凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文 件。 凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改版本）适用于本文件。国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版）3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1慢性非萎缩性胃炎 chronicnon-atrophicgastritis胃貓膜在各种致病因素作用下所发生的非萎缩性慢性炎症性病变，其和慢性萎缩性胃炎同属慢性 胃炎范畴。 慢性非萎缩性胃炎无典型及特异的临床症状，大多数患者表现为非特异性消化不良的症状， 如进食后上腹部饱胀或疼痛、暖气、反酸等，部分还可有健忘、焦虑、抑郁等精神心理症状。 慢性非萎缩 性胃炎中医病名诊断以症状诊断为主。 以胃痛为主症者，诊为“胃院痛”；以胃院部胀满为主症者，诊为 “胃瘩”；若胃痛或胃院部胀满症状不明显，伴有反酸、烧心等症状，诊断为“反酸”“哺杂”等病。4 流行病学特征由于多数慢性胃炎患者无任何症状，因此难以获得确切的患病率。 估计的慢性胃炎患病率要高于 当地人群中 H . pylori感染率。 Hp现症感染者几乎均存在慢性活动性胃炎(chronicactivegastritis) 。 即 Hp胃炎，用血清学方法检测（现症感染或既往感染）阳性者绝大多数存在慢性胃炎。 除 Hp感染外， 胆汁反流、药物、自身免疫等因素也可引起慢性胃炎。 因此，人群中慢性胃炎的患病率高于或略高于 Hp感染率。 目前我国基于内镜诊断的慢性胃炎患病率接近 90%。 2014年，由中华医学会消化内镜学 分会组织开展了一项横断面调查，纳入包括 10个城市、30个中心、共计 8892例有上消化道症状且经胃 镜检查证实的慢性胃炎患者，结果表明在各型慢性胃炎中，内镜诊断慢性非萎缩性胃炎最常见(49 . 4%),其 次是慢性非萎缩性胃炎伴糜烂(42 . 3%) 。 同时，慢性非萎缩性胃炎的发病率有随年龄增长而升高的 趋势。33TCACM 1318 . 5 20195 诊断及特征5 . 1 辨证要点本病主要与脾胃虚弱、情志失调、饮食不节、药物、外邪（幽门螺杆菌感染）等多种因素有关，上述因 素损伤脾胃，致运化失司，升降失常，而发生气滞、湿阻、寒凝、火郁、血淤等，表现为胃痛、胀满等症状。 本病的病机可分为本虚和标实两个方面，本虚主要表现为脾气（阳）虚和胃阴虚，标实主要表现为气滞、 湿阻热和血淤，其中脾虚、气滞是疾病的基本病机。5 . 2 分型5 . 2 . 1 肝胃气滞证胃院胀满或胀痛，胁肋部胀满不适或疼痛，症状因情绪因素诱发或加重，暖气频作。 舌淡红，苔薄 白，脉弦。5 . 2 . 2 肝胃郁热证胃院灼痛，两胁胀闷或疼痛，心烦易怒，反酸或烧心，口干，口苦，大便干燥。 舌质红，苔黄，脉弦或 弦数。5 . 2 . 3 脾胃湿热证院腹瘩满或疼痛，大便貓滞或塘滞，食少纳呆，口苦，口臭，精神困倦，身体困重。 舌质红，苔黄腻，脉 滑或数。5 . 2 . 4 脾胃虚寒证胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，精神疲倦，四肢倦怠，腹泻或 含不消化食物。 舌淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉弱。5 . 2 . 5 胃阴不足证胃院灼热疼痛，胃中哺杂，似饥而不欲食，口干舌燥，大便干结。 舌红少津或有裂纹，苔少或无，脉细 或数。5 . 2 . 6 胃络療阻证胃院瘩满或痛有定处，胃痛日久不愈，痛如针刺。 舌质暗红或有淤点、淤斑，脉弦涩。6 治疗6 . 1 治疗原则慢性非萎缩性胃炎的治疗目的是缓解症状和改善胃貓膜炎性反应。 治疗应尽可能针对病因，遵循 个体化原则。 目前，对慢性非萎缩性胃炎的主要干预手段包括药物治疗、针灸疗法等，临床可根据具体 情况选择合适的治疗方式，并配合饮食调节、心理疏导等方法综合调治。 治疗过程中，应当审证求因，辨 证施治。34TCACM 1318 . 5 20196 . 2 内治法6 . 2 . 1 中药汤剂6 . 2 . 1 . 1 肝胃气滞证6 . 2 . 1 . 1 . 1 治法：疏肝理气和胃 。6 . 2 . 1 . 1 . 2 推荐方药：柴胡疏肝散。a) 处方来源：明 · 张介宾景岳全书。b) 药物组成：柴胡 6g、陈皮 6g、权壳 6g、芍药 9g、香附 6g、川芍 6g、甘草 3g。 c) 加减：胃院疼痛者可加川棟子、延胡索；暖气明显者，可加沉香、旋覆花。d) 煎服法：水煎服，一 日 1剂，一 日 3次，每次 150mL。6 . 2 . 1 . 2 肝胃郁热证6 . 2 . 1 . 2 . 1 治法：清肝和胃 。6 . 2 . 1 . 2 . 2 推荐方药：化肝煎合左金丸。a) 处方来源：明 · 张介宾景岳全书、元 · 朱丹溪丹溪心法。b) 药物组成：青皮6g、陈皮6g、白芍6g、牡丹皮4 . 5g、柜子4 . 5g、泽泻4 . 5g、浙贝母6g、黄连6g、 吴荣萌1g。c) 加减：反酸明显者可加乌贼骨、瓦楞子；胸闷胁胀者，可加柴胡、郁金。d) 煎服法：水煎服，一 日 1剂，一 日 3次，每次 150mL。6 . 2 . 1 . 3 脾胃湿热证6 . 2 . 1 . 3 . 1 治法：清热化湿 。6 . 2 . 1 . 3 . 2 推荐方药：黄连温胆汤。a) 处方来源：清 · 陆廷珍六因条辨。b) 药物组成：半夏 12g、陈皮 10g、筷苍 18g、权实 6g、竹茄 9g、黄连 6g、大枣 10g、甘草 6g。c) 加减：腹胀者可加厚朴、棋榔；暖食酸腐者可加莱腋子、神曲、山橙。d) 煎服法：水煎服，一 日 1剂，一 日 3次，每次 150mL。6 . 2 . 1 . 4 脾胃气虚证6 . 2 . 1 . 4 . 1 治法：益气健脾 。6 . 2 . 1 . 4 . 2 推荐方药：香砂六君子汤。a) 处方来源：清 · 罗美古今名医方论。b) 药物组成：木香 6g、砂仁 6g、陈皮 9g、半夏 9g、党参 10g、白术 9g、筷苍 9g、甘草 6g。 c) 加减：瘩满者可加佛手、香橡；气短、汗出者可加灸黄茂；四肢不温者可加桂枝、当归。d) 煎服法：水煎服，一 日 1剂，一 日 3次，每次 150mL。6 . 2 . 1 . 5 脾胃虚寒证6 . 2 . 1 . 5 . 1 治法：温中健脾 。6 . 2 . 1 . 5 . 2 推荐方药：黄茂建中汤合理中汤。a) 处方来源：东汉 · 张仲景金匿要略、东汉 · 张仲景伤寒论。b) 药物组成：黄茂20g、芍药10g、桂枝10g、生姜10g、大枣10g、份糖10g、党参10g、白术10g、干 姜6g、甘草6g。35TCACM 1318 . 5 2019c) 加减：便塘者可加炮姜炭、炒意设仁；畏寒明显者可加炮附子。d) 煎服法：水煎服，一 日 1剂，一 日 3次，每次 150mL。6 . 2 . 1 . 6 胃阴不足证6 . 2 . 1 . 6 . 1 治法：养阴益胃 。6 . 2 . 1 . 6 . 2 推荐方药：一贯煎 。a) 处方来源：清 · 魏之绣续名医类案。b) 药物组成：北沙参 9g、麦冬 9g、地黄 18g、当归 9g、构纪子 9g、川棟子 6g。 c) 加减：胃痛明显者加芍药、甘草；便秘不畅者可加瓜萎、火麻仁。d) 煎服法：水煎服，一 日 1剂，一 日 3次，每次 150mL。6 . 2 . 1 . 7 胃络療阻证6 . 2 . 1 . 7 . 1 治法：活血化淤 。6 . 2 . 1 . 7 . 2 推荐方药：失笑散合丹参饮。a) 处方来源：宋 · 太平惠民和剂局太平惠民和剂局方、清 · 陈修园时方歌括。 b) 药物组成：五灵脂 15g、蒲黄 10g、丹参 9g、檀香 9g、砂仁 9g。c) 加减：疼痛明显者加延胡索、郁金；气短、乏力者可加黄茂、党参。d) 煎服法：水煎服，一 日 1剂，一 日 3次，每次 150mL。6 . 2 . 2 中成药6 . 2 . 2 . 1 肝胃气滞证6 . 2 . 2 . 1 . 1 气滞胃痛颗粒：a) 处方来源：国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版）（简称“医保目录 (2017年版）”）。b) 药物组成：柴胡、延胡索（灸）、权壳、香附（灸）、白芍、甘草（灸）。c) 功能主治：疏肝理气，和胃止痛。 用于肝郁气滞，胸瘩胀满，胃院疼痛。d) 用法用量：开水冲服，一次 5g, 一 日 3次。6 . 2 . 2 . 1 . 2 胃苏颗粒：a) 处方来源：医保目录(2017年版）。b) 药物组成：紫苏梗、香附、陈皮、香橡、佛手、权壳、棋榔、鸡内金（制）。c) 功能主治：理气消胀，和胃止痛。 用于气滞型胃院痛，症见胃院胀痛，窜及两胁，得暖气或矢气 则舒，情绪郁怒则加重，胸闷食少，排便不畅者。d) 用法用量：一次 15g, 一 日 3次。6 . 2 . 2 . 2 肝胃郁热证达立通颗粒：a) 处方来源：医保目录(2017年版）。b) 药物组成：柴胡、权实、木香、陈皮、清半夏、蒲公英、山橙（炒焦）、焦棋榔、鸡矢藤、党参、延胡索、 六神曲（炒）。c) 功能主治：清热解郁，和胃降逆，通利消滞。 用于肝胃郁热所致瘩满证，症见胃院胀满、暖气、纳 差、胃中灼热、哺杂泛酸、院腹疼痛、口干口苦。d) 用法用量：开水冲服，一次 6g, 一 日 3次。36TCACM 1318 . 5 20196 . 2 . 2 . 3 脾胃湿热证6 . 2 . 2 . 3 . 1 三九胃泰颗粒：a) 处方来源：医保目录(2017年版）。b) 药物组成：三叉苦、九里香、两面针、木香、黄芳、地黄、白芍。c) 功能主治：清热燥湿，行气活血，柔肝止痛，消炎止痛，理气健脾。 用于湿热内蕴、气滞血淤所致 的胃痛，症见院腹隐痛、饱胀反酸、恶心呕吐、哺杂纳减；浅表性胃炎、糜烂性胃炎见上述证 候者。d) 用法用量：开水冲服，一次 2 . 5g, 一 日 2次 3次。6 . 2 . 2 . 3 . 2 金胃泰胶囊：a) 处方来源：医保目录(2017年版）。b) 药物组成：大红袍、鸡矢藤、管仲、金荞麦、黄连、砂仁、延胡索、木香。c) 功能主治：行气活血，和胃止痛。 用于肝胃气滞，湿热淤阻所致的急慢性胃肠炎，胃及十二指肠 溃荡，慢性结肠炎。d) 用法用量：一次 0 . 9g, 一 日 3次。6 . 2 . 2 . 4 脾胃气虚证6 . 2 . 2 . 4 . 1 健胃消食口服液：a) 处方来源：医保目录(2017年版）。b) 药物组成：太子参、陈皮、山药、麦芽（炒）、山橙。c) 功能主治：健胃消食。 用于脾胃虚弱，消化不良。 症见不思饮食，暖腐吞酸，院腹胀满。 d) 用法用量：口服，每次 10mL,每日 2次，在餐间或饭后服用。6 . 2 . 2 . 4 . 2 益气和胃胶囊：a) 处方来源：医保目录(2017年版）。b) 药物组成：黄茂（蜜灸）、丹参、党参、黄芳、权壳（炒）、白芍（炒）、白术（麸炒）、仙鹤草、甘草（蜜 灸）、檀香。c) 功能主治：健脾和胃，通络止痛。 用于慢性非萎缩性胃炎脾胃虚弱兼胃热淤阻证，症见胃院瘩 满胀痛、食少纳呆、大便塘。d) 用法用量：口服，一次 4粒，一 日 3次。6 . 2 . 2 . 4 . 3 香砂平胃颗粒：a) 处方来源：医保目录(2017年版）。b) 药物组成：苍术（炒）、陈皮、甘草、厚朴（姜灸）、砂仁。c) 功能主治：健脾，燥湿。 用于胃院胀痛。d) 用法用量：开水冲服，一次 10g, 一 日 2次。6 . 2 . 2 . 5 脾胃虚寒证6 . 2 . 2 . 5 . 1 温胃舒胶囊：a) 处方来源：医保目录(2017年版）。b) 药物组成：党参、附子（制）、黄茂（灸）、肉桂、山药、肉艾蓉（制）、白术（炒）、山橙（炒）、乌梅、砂 仁、陈皮、补骨脂。c) 功能主治：温胃止痛。 用于中焦虚寒所致的胃痛，症见胃院冷痛、腹胀暖气、纳差食少、畏寒 无力。d) 用法用量：口服，一次 3粒，一 日 2次。37TCACM 1318 . 5 20196 . 2 . 2 . 5 . 2 虚寒胃痛颗粒：a) 处方来源：医保目录(2017年版）。b) 药物组成：党参、灸黄茂、高良姜、干姜、桂枝、白芍、大枣、灸甘草。c) 功能主治：益气健脾，温胃止痛。 用于脾虚胃弱所致的胃痛，症见胃院隐痛、喜温喜按、遇冷或 空腹加重。d) 用法用量：口服，一次 5g, 一 日 3次。6 . 2 . 2 . 5 . 3 香砂养胃颗粒：a) 处方来源：医保目录(2017年版）。b) 药物组成：木香、砂仁、白术、陈皮、筷苍、半夏（制）、香附（醋制）、权实（炒）、豆寇（去壳）、厚朴 （姜制）、广霍香、甘草。c) 功能主治：温中和胃。 用于不思饮食，胃院满闷或反吐酸水。d) 用法用量：开水冲服，一次 5g, 一 日 2次。6 . 2 . 2 . 6 胃阴不足证养胃舒胶囊：a) 处方来源：医保目录(2017年版）。b) 药物组成：党参、陈皮、黄精（蒸）、山药、玄参、乌梅、山橙、北沙参、干姜、琉丝子、白术（炒）。 c) 功能主治：滋阴养胃。 用于慢性胃炎所引起的胃院灼热胀痛，隐隐作痛。d) 用法用量：口服，一次 3粒，一 日 2次。6 . 2 . 2 . 7 胃络療阻证6 . 2 . 2 . 7 . 1 革铃胃痛颗粒：a) 处方来源：医保目录(2017年版）。b) 药物组成：革澄茄、延胡索、黄连等。c) 功能主治：行气活血，和胃止痛。 用于气滞血淤引起的胃院胀痛、刺痛。d) 用法用量：口服，一次 5g, 一 日 3次。6 . 2 . 2 . 7 . 2 荆花胃康胶丸：a) 处方来源：医保目录(2017年版）。b) 药物组成：土荆芥、水团花。c) 功能主治：理气散寒，清热化淤。 用于寒热错杂症，气滞血淤所致的胃院胀闷疼痛、暖气、反酸、 哺杂、口苦。d) 用法用量：饭前服，一次 2粒，一 日 3次。6 . 2 . 2 . 7 . 3 摩罗丹：a) 处方来源：医保目录(2017年版）。b) 药物组成：百合、筷苍、玄参、乌药、泽泻、麦冬、当归、茵陈、延胡索、白芍、石斜、九节直蒲、川芍、 鸡内金、三七、白术、地榆、蒲黄。c) 功能主治：和胃降逆，健脾消胀，通络定痛。 用于胃疼，胀满，瘩闷，纳呆，暖气等。 d) 用法用量：口服。 蜜丸(9g), 一次 1丸 2丸，一 日 3次。6 . 3 外治法针刺：针灸治疗对慢性非萎缩性胃炎的症状改善有作用，用温针配合艾灸，可有效地缓解慢性胃炎 脾胃虚寒证患者的症状，提高生活质量。 针灸治疗常用取穴有足三里、中院、胃侖、脾侖、内关等。 肝胃 不和加肝侖、太冲、期门；伴郁热加天枢、丰隆；脾胃虚弱者加脾侖、梁丘、气海；胃阴不足加三阴交、太溪；38TCACM 1318 . 5 2019脾胃虚寒重者，可灸上院、中院、下院、足三里；兼有恶心、呕吐、暖气者，加上院、内关、幅侖；痛甚加梁门、 内关、公孙；消化不良者加合谷、天枢、关元、三阴交；气滞血淤证加太冲、血海、合谷；气虚血淤证加血海、 幅侖等；兼有实证者用针刺，虚证明显者用灸法；虚实夹杂，针灸并用。6 . 4 心理干预精神刺激是引起慢性非萎缩性胃炎的重要因素，而慢性非萎缩性胃炎患者的焦虑与抑郁量表评分 也较正常人高。 常见的心理障碍包括丧失治疗信心、恐癌心理及对特殊检查的恐惧等。 加强对慢性非 萎缩性胃炎患者的心理疏导对减少慢性非萎缩性胃炎的发病、减轻症状，提高生活质量有一定的帮助。7 并发症预防本病绝大多数预后良好，经过积极治疗可以好转或痊愈。 但少部分患者随着病变的发展可发生慢 性萎缩性胃炎或肠上皮化生与上皮内瘤变，严重的病变可发展为胃癌，应该引起重视。 本病症状易反复 发作，受心理、社会和饮食因素影响较多，建议随访时间可在症状消失后 3个月。8 预防调摄8 . 1 饮食进餐无定时、进食过快、暴饮暴食、喜食热烫食、烧烤、口味偏咸、饮酒等为慢性非萎缩性胃炎的危险 因素。 慢性非萎缩性胃炎患者应尽量避免服用对胃貓膜有刺激或损伤的食物（如辛辣食物、含亚硝酸盐 食物等）及药物（如非笛体类抗炎药等）。8 . 2 心理调摄慢性非萎缩性胃炎患者应保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激，必要时可向心理医师咨询。8 . 3 生活调摄慢性非萎缩性胃炎患者应当避免长期过度劳累；在冬春季节交替时尤需注意生活调摄，加强锻炼。39TCACM 1318 . 5 2019参 考 文 献1 中华中医药学会脾胃病分会慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见中国中西医结合消化杂志， 2010,18(5):345 -349 .2 中华中医药学会脾胃病分会慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见中国中西医结合消化杂志， 2010,18(3):207-209 .3 房静远，杜奕奇，刘文忠，等中国慢性胃炎共识意见(2017年，上海）J . 胃肠病学，2017,22 (11):670-687 .4 张声生，唐旭东，黄穗平，等慢性胃炎中医诊疗专家共识意见(2017)J . 中华中医药杂志， 2017,32(07):3060-3064 .5 陈濒珠实用内科学M . 第 12版北京：人民卫生出版社，2005:1861 -1863 .6 周晓明柴胡疏肝散治疗慢性浅表性胃炎肝胃不和证 63例J . 中国中医药现代远程教育， 2017,15(14):51 -52 .7 乔丽娜柴胡疏肝散治疗慢性浅表性胃炎肝胃不和证患者的临床疗效J . 中国药物经济学， 2017,12(03):84-86 .8 朱科榜柴胡疏肝散治疗慢性浅表性胃炎肝胃不和证临床观察J . 深训中西医结合杂志， 2016,26(16):60-61 .9 李庐媚柴胡疏肝散治疗慢性浅表性胃炎 30例临床观察J . 中国医药指南，2012,10(34) : 60-61 .10 张定荣柴胡疏肝散治疗慢性浅表性胃炎 198例疗效观察J . 中国现代医生，2009,47(04) : 82,97 .11 张定荣柴胡疏肝散治疗慢性浅表性胃炎 196例疗效观察J . 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