T∕CACM 1318.11-2019 消化系统常见病中医诊疗指南 第11部分：消化性溃疡（基层医生版）.docx

71TCACM 1318 . 11 2019前 言T/CACM1318消化系统常见病中医诊疗指南，已经或计划发布以下部分： 第 1部分：复发性口腔溃荡（基层医生版）； 第 2部分：复发性口腔溃荡（患者科普版）； 第 3部分：胃食管反流病（基层医生版）； 第 4部分：胃食管反流病（患者科普版）； 第 5部分：慢性非萎缩性胃炎（基层医生版）； 第 6部分：慢性非萎缩性胃炎（患者科普版）； 第 7部分：慢性萎缩性胃炎（基层医生版）； 第 8部分：慢性萎缩性胃炎（患者科普版）； 第 9部分：功能性消化不良（基层医生版）； 第 10部分：功能性消化不良（患者科普版）； 第 11部分：消化性溃荡（基层医生版）； 第 12部分：消化性溃荡（患者科普版）； 第 13部分：胃下垂（基层医生版）； 第 14部分：胃下垂（患者科普版）； 第 15部分：溃荡性结肠炎（基层医生版）； 第 16部分：溃荡性结肠炎（患者科普版）； 第 17部分：功能性腹胀（基层医生版）； 第 18部分：功能性腹胀（患者科普版）； 第 19部分：肠易激综合征（基层医生版）； 第 20部分：肠易激综合征（患者科普版）； 第 21部分：功能性腹泻（基层医生版）； 第 22部分：功能性腹泻（患者科普版）； 第 23部分：（急性、慢性）胆囊炎、胆结石（基层医生版）； 第 24部分：（急性、慢性）胆囊炎、胆结石（患者科普版）； 第 25部分：非酒精性脂肪性肝病（基层医生版）； 第 26部分：非酒精性脂肪性肝病（患者科普版）； 第 27部分：急性胰腺炎（基层医生版）； 第 28部分：急性胰腺炎（患者科普版）； 第 29部分：慢性胰腺炎（基层医生版）； 第 30部分：慢性胰腺炎（患者科普版）。本部分为 T/CACM1318的第 11部分。本部分按照 GB/T1 . 1 2009给出的规则起草。本部分由中华中医药学会提出并归口。本部分起草单位：辽宁中医药大学附属医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、中国中医 科学院西宛医院。本部分主要起草人：王垂杰、鄰微微、唐旭东、李玉锋、温艳东、王凤云、吕林。73TCACM 1318 . 11 2019引 言消化性溃荡(pepticulcer,PU)是指在各种致病因子的作用下，貓膜发生炎性反应与坏死、脱落、形 成溃荡，溃荡的貓膜坏死缺损穿透貓膜肌层，严重者可达固有肌层或更深。 病变可发生于食管、胃或十 二指肠，也可发生于胃-空肠吻合口附近或含有胃貓膜的麦克尔憊室内，其中以胃、十二指肠最常见，故 本指南所涉及的诊断及治疗主要指胃溃荡，十二指肠溃荡和复合型溃荡。 近年来，消化性溃荡作为中医 药治疗的优势病种之一，在证候规律研究、辨证治疗方法等诸多方面取得了不少进展，为了系统整理、总 结当代中医辨证论治消化性溃荡的临床经验，深入开展消化性溃荡现代科学研究，客观评价中医药诊治 消化性溃荡的疗效，在参考中华中医药学会 2008年颁布的中医内科常见病诊疗指南 消化性溃荡、 中华中医药学会脾胃病分会主持撰写的消化性溃荡中医共识意见(2017)和中华消化杂志编委会主持 编写的消化性溃荡病诊断与治疗规范(2016 西安）等相关共识意见或指南的基础上，形成本部分，以 指导基层医生的使用。74TCACM 1318 . 11 2019消化系统常见病中医诊疗指南第11部分：消化性溃窃（基层医生版）1 范围T/CACM1318的本部分规定了消化性溃荡的流行病学特点、辨证、治疗、并发症预防、预防调摄。 本部分适用于从事中医临床医疗工作的基层执业医师。2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。 凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文 件。 凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB 15980 一次性使用医疗用品卫生标准GB 15981 消毒与灭菌效果的评价与标准国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版）3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1消化性溃窃 pepticulcer；Pu在各种致病因子的作用下，貓膜发生炎性反应与坏死、脱落、形成溃荡，溃荡的貓膜坏死缺损穿透貓 膜肌层，严重者可达固有肌层或更深。 病变可发生于食管、胃或十二指肠，也可发生于胃-空肠吻合口附 近或含有胃貓膜的麦克尔憊室内，其中以胃、十二指肠最常见。4 流行病学特点近年来消化性溃荡的发病率虽有下降趋势，但目前仍是常见的消化系统疾病之 一 。本病在全世界 均常见，一般认为人群中约有 10%在其 一 生中患过消化性溃荡。 但在不同国家和地区，其发病率有较 大差异。 欧美文献报道患病率约为 6%15%。 消化性溃荡在我国人群中的发病率尚无确切的流行病 学调查资料。 本病可见于任何年龄，以 20岁 50岁居多，男性多于女性(251),临床上十二指肠溃 荡多于胃溃荡，两者之比约为 31。 消化性溃荡的自然复发率较高，1年的自然复发率为 60%80% , 经成功如幽门螺杆菌(Hp) 根治后，复发率可降为 3%7%, Hp根治失败，则溃荡的复发率可达到 60%95%。 发病常有一定的季节性，秋冬、冬春之交发病。5 辨证5 . 1 辨证要点辨治本病，当分寒热、虚实、在气在血。 如肝胃不和、脾胃湿热、肝胃郁热、胃络淤阻等属实证；胃阴75TCACM 1318 . 11 2019不足、脾胃虚弱、脾胃虚寒等属虚证；若久病可因实致虚或因虚致实，虚实夹杂，属本虚标实。 病位在胃， 与肝脾二脏相关。 基本病机为胃之气机阻滞或络脉失养，致胃失和降，不通则痛，失荣则痛。5 . 2 分型5 . 2 . 1 肝胃不和证胃院胀痛，窜及两胁，遇情志不畅加重，哺杂，暖气频繁，反酸，舌质淡红，舌苔薄白或薄黄，脉弦。5 . 2 . 2 脾胃虚弱（寒）证胃院隐痛，喜暖喜按，空腹痛重，得食痛减，畏寒肢冷，倦怠乏力，泛吐清水，纳呆食少，便塘腹泻，舌 淡胖、边有齿痕，舌苔薄白，脉沉细或迟。5 . 2 . 3 脾胃湿热证胃院灼热疼痛，身重困倦，口干口貓，恶心呕吐，食少纳呆，舌质红，苔黄厚腻，脉滑。5 . 2 . 4 肝胃郁热证胃院灼热疼痛，口干口苦，胸胁胀满，泛酸，烦躁易怒，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。5 . 2 . 5 胃阴不足证胃院隐痛或灼痛，饥不欲食，纳呆干呕，口干，大便干燥，舌质红，少苔，脉细。5 . 2 . 6 胃络療阻证胃院胀痛或刺痛，痛处不移，夜间痛甚，口干不欲饮，可见呕血或黑便，舌质紫暗或有淤点、淤斑， 脉涩。6 治疗6 . 1 治疗原则针对消化性溃荡的发生机制，治疗以健脾理气，和胃止痛为主要原则。 本病初起活动期，以实证为 主要表现者，主要采用理气导滞，清热化淤等法；溃荡日久反复发作不愈者，多为本虚标实之候，临床宜 标本兼顾，健脾与理气并用，和胃与化淤同施。 对有 Hp感染，巨大溃荡或有上消化道出血等并发症者， 宜采用中西医结合方法进行综合治疗。6 . 2 内治法6 . 2 . 1 肝胃不和证6 . 2 . 1 . 1 治法：疏肝理气，和胃止痛。6 . 2 . 1 . 2 推荐方药：柴胡疏肝散。a) 处方来源：明 · 张景岳景岳全书。b) 药物组成：柴胡 10g、香附 10g、川芍 10g、陈皮 10g、权壳 10g、白芍 15g、灸甘草 6g。c) 加减：肝火旺者，加柜子10g、丹皮15g;阴虚者，加石斜15g、沙参10g;阳虚者，加高良姜10g、肉 桂5g;反酸者，加浙贝母10g、瓦楞子15g。d) 煎服法：水煎服，一 日 1剂，一 日 3次，每次 150mL。76TCACM 1318 . 11 20196 . 2 . 2 脾胃虚弱（寒）证6 . 2 . 2 . 1 治法：温中健脾，和胃止痛。6 . 2 . 2 . 2 推荐方药：黄茂建中汤。a) 处方来源：东汉 · 张仲景金匿要略。b) 药物组成：黄茂 30g、白芍 15g、桂枝 10g、灸甘草 10g、生姜 10g、份糖 30g、大枣 15g。c) 加减：阳虚明显、腹痛较剧者加吴荣萌 5g、椒目 5g或制附片 10g（先煎）；吐酸者加海蠟峭 10g;伴肠鸣腹泻者加防风10g、猪苍10g;阴血亏虚明显者加构纪子10g;睡眠不佳者加生龙 骨 15g、生牡妨 30g。d) 煎服法：水煎服，一 日 1剂，一 日 3次，每次 150mL。6 . 2 . 3 脾胃湿热证6 . 2 . 3 . 1 治法：清利湿热，和胃止痛。6 . 2 . 3 . 2 推荐方药：连朴饮。a) 处方来源：清 · 王孟英霍乱论。b) 药物组成：黄连 5g、厚朴 10g、石直蒲 10g、半夏 10g、淡豆玻 15g、柜子 10g、芦根 15g。c) 加减：偏热者，加蒲公英20g、黄芳10g;偏湿者，加白扁豆15g、苍术10g、霍香10g;恶心偏重 者，加橘皮 10g、竹茄 10g;反酸者，加瓦楞子 15g、海蠟峭 10g。d) 煎服法：水煎服，一 日 1剂，一 日 3次，每次 150mL。6 . 2 . 4 肝胃郁热证6 . 2 . 4 . 1 治法：清胃泻热，疏肝理气。6 . 2 . 4 . 2 推荐方药：化肝煎合左金丸。a) 处方来源：明 · 张景岳景岳全书、金 元 · 朱丹溪丹溪心法。b) 药物组成：陈皮 10g、青皮 10g、牡丹皮 10g、柜子10g、白芍15g、浙贝母10g、黄连5g、吴荣 萌 3g。c) 加减：口干明显者，加北沙参 10g、麦冬 15g;恶心者，加姜半夏 9g,竹茄 10g;舌苔厚腻者，加 黄连 5g、苍术 10g;便秘者加火麻仁 15g、郁李仁 10g。d) 煎服法：水煎服，一 日 1剂，一 日 3次，每次 150mL。6 . 2 . 5 胃阴不足证6 . 2 . 5 . 1 治法：养阴益胃 。6 . 2 . 5 . 2 推荐方药：益胃汤。a) 处方来源：清 · 吴鞠通温病条辨。b) 药物组成：沙参 10g、麦冬 10g、细生地 10g、玉竹 10g。c) 加减：若情志不畅者加柴胡10g、佛手10g;食滞者加炒麦芽10g、鸡内金10g;口干口苦者，加 黄芳 10g、知母 10g;胃痛明显者加延胡索 15g,川棟子 9g;恶心呕吐者加竹茄 9g、姜半夏 9g 。d) 煎服法：水煎服，一 日 1剂，一 日 3次，每次 150mL。6 . 2 . 6 胃络療阻证6 . 2 . 6 . 1 治法：活血化淤，行气止痛。6 . 2 . 6 . 2 推荐方药：失笑散合丹参饮。77TCACM 1318 . 11 2019a) 处方来源：宋 · 太平惠民和剂局太平惠民和剂局方、清 · 陈修园时方歌括。 b) 药物组成：生蒲黄 10g、五灵脂 15g、丹参 15g、檀香 5g、砂仁后下 10g。c) 加减：呕血加黑便者，加三七 3g、白及 15g、地榆炭 15g、蒲黄炭 10g;阳虚者，加炮姜 10g、桂 枝 10g;气虚者，加黄茂 30g,党参 20g、白术15g;阴虚者，加沙参10g、生地15g、麦冬15g。d) 煎服法：水煎服，一 日 1剂，一 日 3次，每次 150mL。6 . 3 常用中成药6 . 3 . 1 肝胃不和证6 . 3 . 1 . 1 气滞胃痛颗粒：a) 处方来源：国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版）（简称“医保目录 (2017年版）”）。b) 药物组成：柴胡 10g、延胡索（灸）10g、权壳 10g、香附（灸）10g、白芍 10g、灸甘草 10g。 c) 功能主治：疏肝理气，和胃止痛。 用于肝郁气滞，胸瘩胀满，胃院疼痛。d) 用法用量：片剂：口服，一次 6片，一 日 3次；颗粒：开水冲服，一次5g, 一 日3次；胶囊：口服，一 次 6粒，一 日 3次。6 . 3 . 1 . 2 胃苏颗粒：a) 处方来源：医保目录(2017年版）。b) 药物组成：紫苏梗 15g、香附10g、陈皮10g、香橡10g、佛手10g、权壳10g、棋榔10g、鸡内金 （制）15g 。c) 功能主治：理气消胀，和胃止痛。 主治气滞型胃院痛，症见胃院胀痛，窜及两胁，得暖气或矢气 则舒，情绪郁怒则加重，胸闷食少，排便不畅等证候者。d) 用法用量：一次 1袋，一 日 3次。6 . 3 . 1 . 3 健胃愈荡片：a) 处方来源：医保目录(2017年版）。b) 药物组成：柴胡、党参、白芍、延胡索、白及、珍珠层粉、青黨、甘草。c) 功能主治：疏肝健脾，生肌止痛。 主治肝郁脾虚，肝胃不和所致的胃痛，症见院腹胀痛，暖气吞 酸，烦躁不适，腹胀便塘。d) 用法用量：口服，一次 4片 5片，一 日 4次。6 . 3 . 2 脾胃虚弱（寒）证6 . 3 . 2 . 1 安胃荡胶囊：a) 处方来源：医保目录(2017年版）。b) 药物组成：甘草黄丽类化合物。c) 功能主治：补中益气，解毒生肌。 主治胃及十二指肠球部溃荡。 对虚寒型和气滞型患者有较好的疗效。 并可用于溃荡愈合后的维持治疗。d) 用法用量：口服，一次 2粒，一 日 4次。6 . 3 . 2 . 2 小建中胶囊（颗粒）：a) 处方来源：医保目录(2017年版）。b) 药物组成：白芍、大枣、桂枝、灸甘草、生姜、份糖。c) 功能主治：温中补虚，缓急止痛。 脾胃虚寒，院腹疼痛，喜温喜按，哺杂吞酸，食少心犀。 d) 用法用量：胶囊：口服，一次 2粒 3粒，一 日 3次；颗粒：口服，一次 15g, 一 日 3次。6 . 3 . 2 . 3 虚寒胃痛冲剂：78TCACM 1318 . 11 2019a) 处方来源：医保目录(2017年版）。b) 药物组成：黄茂、甘草、桂枝、党参、白芍、高良姜、大枣、干姜。c) 功能主治：温胃止痛，健脾益气。 用于脾虚胃弱，胃院隐痛，喜温喜按，遇冷或空腹痛重等症。 d) 用法用量：口服，一次 5g, 一 日 3次。6 . 3 . 3 脾胃湿热证三九胃泰颗粒：a) 处方来源：医保目录(2017年版）。b) 药物组成：三叉苦、九里香、两面针、木香、黄芳、地黄、白芍。c) 功能主治：清热燥湿，行气活血，柔肝止痛，消炎止痛，理气健脾。 用于湿热内蕴、气滞血淤所致 的胃痛，症见院腹隐痛、饱胀反酸、恶心呕吐、哺杂纳减。d) 用法用量：开水冲服，一次 2 . 5g, 一 日 2次。6 . 3 . 4 肝胃郁热证胃热清胶囊：a) 处方来源：中药保护品种目录。b) 药物组成：救必应、大黄、延胡索（醋制）、甘松、青黨、珍珠层粉、甘草。c) 功能主治：清热理气，活血止痛。 用于郁热或兼有气滞血淤所致的胃院胀痛，有灼热感，痛势急 迫，食入痛重，口干而苦，便秘易怒，舌红苔黄等症；胃及十二指肠溃荡见上述证候者。d) 用法用量：口服，一次 4粒，一 日 4次。6 . 3 . 5 胃阴不足证养胃舒胶囊：a) 处方来源：医保目录(2017年版）。b) 药物组成：党参、陈皮、黄精（蒸）、山药、玄参、乌梅、山橙、北沙参、干姜、琉丝子、白术（炒）。 c) 功能主治：滋阴养胃。 用于症见胃院灼热胀痛，隐隐作痛者。d) 用法用量：口服，一次 3粒，一 日 2次。6 . 3 . 6 胃络療阻证6 . 3 . 6 . 1 元胡止痛片：a) 处方来源：医保目录(2017年版）。b) 药物组成：三七、延胡索、香附、吴荣萌、瓦楞子、枯矾、甘草、白芍、白及、川棟子、氧化钱、碳酸氢 钠、颠茄流浸膏。 辅料为淀粉、滑石粉、硬脂酸钱。c) 功能主治：制酸止痛，理气化淤，温中健脾。 用于胃院痛，胃酸过多；慢性浅表性胃炎见上述症 状者。d) 用法用量：口服，一次 4片 6片，一 日 3次。6 . 3 . 6 . 2 康复新液：a) 处方来源：医保目录(2017年版）。b) 药物组成：美洲大蟻干燥虫体提取物。c) 功能主治：通利血脉，养阴生肌。 用于淤血阻滞，胃痛出血，胃、十二指肠溃荡。 d) 用法用量：口服，一次 10mL, 一 日 3次。6 . 3 . 6 . 3 荆花胃康胶丸：a) 处方来源：医保目录(2017年版）。79TCACM 1318 . 11 2019b) 药物组成：土荆芥、水团花。c) 功能主治：理气散寒，清热化淤。 用于寒热错杂症、气滞血淤所致的胃院胀闷、疼痛、暖气、反 酸、哺杂、口苦；十二指肠溃荡见上述症候者。d) 用法用量：饭前服，一次 2粒，一 日 3次。6 . 4 外治法6 . 4 . 1 穴位埋线疗法6 . 4 . 1 . 1 常用穴位中院、胃侖（双）、脾侖（双）、足三里（双）、肝侖（双）。 采用羊肠线埋于这些穴位皮下。6 . 4 . 1 . 2 操作步骤及要求6 . 4 . 1 . 2 . 1 施术前的准备6 . 4 . 1 . 2 . 1 . 1 工具选择根据操作部位的不同选择不同种类和型号的埋线工具和线体。6 . 4 . 1 . 2 . 1 . 2 体位选择患者取舒适、便于医生操作的体位。 常用体位有：卧位、坐位。 建议首选卧位。6 . 4 . 1 . 2 . 1 . 3 环境要求应注意环境清洁卫生，避免污染，定期紫外线消毒。6 . 4 . 1 . 2 . 1 . 4 消毒6 . 4 . 1 . 2 . 1 . 4 . 1 器械消毒根据器械不同选择适当的消毒或灭菌方法，应达到国家规定的医疗用品卫生标准以及消毒与灭菌 标准，参见 GB15981。 一次性使用的医疗用品还应符合 GB15980的有关规定。6 . 4 . 1 . 2 . 1 . 4 . 2 穴位消毒用 0 . 5%碘伏对施术穴位及穴周皮肤由中心向外环形擦拭。6 . 4 . 1 . 2 . 1 . 4 . 3 术者消毒术者术前洗手，再用 75%乙醇棉球擦拭双手，戴无菌手套。6 . 4 . 1 . 2 . 2 施术方法患者取舒适、便于医生操作的体位，调匀呼吸。 根据操作部位的不同选择适当的线体。 对拟操作的 穴位消毒后，术者双手戴无菌手套，一手持一次性无菌埋线针或套管针，一手持无菌镊子，夹起事先浸泡 在生理盐水中的线体，放入针管的前端，后接针芯，一 手拇食指绷紧或捏起进针部位皮肤，一 手持针，刺 入所需深度。 腹部穴位根据局部脂肪层与肌肉层的厚度控制刺入深度，其他部位埋线深度以及进针角 度参照针灸学。 当出现针感后，边推针芯，边退针管，将线体埋入穴位内。 同时用消毒棉球按压针孔数 秒后贴敷医用胶贴。80TCACM 1318 . 11 20196 . 4 . 1 . 2 . 3 疗程治疗间隔及疗程根据所选部位对线的吸收程度而定，通常每 2周治疗 1次，3次为 1个疗程。6 . 4 . 2 针灸疗法6 . 4 . 2 . 1 根据不同症状证型选择相应的臉穴进行针灸治疗，主穴取中院、足三里，根据不同证型配穴：a) 脾胃虚寒证多配伍胃侖、脾侖、内关穴；b) 气滞血淤证主要配伍胃侖、脾侖、内关、幅侖穴；c) 肝郁气滞证配伍胃侖、脾侖、期门穴；d) 肝气犯胃证配伍内关、太冲穴；e) 脾胃虚弱证配伍胃侖、脾侖；f) 胃寒证配伍胃侖、脾侖、内关、公孙穴；g) 胃阴不足证多配伍胃侖、脾侖、内关、三阴交穴；h) 痰湿塞滞证多配伍胃侖、脾侖、内关、阴陵泉、肝侖穴。6 . 4 . 2 . 2 根据不同症状配穴：a) 泛酸多配伍胃侖、脾侖、内关、太冲；b) 腹胀多配伍胃侖、内关、天枢、公孙；c) 胃痛难忍多配伍胃侖、内关、梁丘、公孙；d) 乏力多配伍胃侖、脾侖、内关、气海、公孙。7 并发症预防消化性溃荡的常见并发症包括上消化道出血、穿孔，幽门梗阻和癌变等。 目前中药或者西药对于溃 荡的近期愈合疗效明显，防止溃荡复发是预防并发症的首要措施之一 。抑制胃酸分泌疗法治愈溃荡者 1年内复发率约 60%80%。 吸烟、使用 NSAIDs药、Hp感染、高 胃酸分泌、合并并发症等是导致溃荡复发的重要危险因素，应尽可能地消除上述危险因素。 对 Hp感染 阳性的溃荡者，根除 Hp感染后，溃荡的复发率明显降低。 溃荡的愈合不仅是缺损貓膜的修复，更需要 貓膜下组织结构的修复与重建，从而具备完整的貓膜防御功能。 溃荡高质量愈合者 1年溃荡复发率明 显低于低质量愈合者，因此应同时加强胃貓膜保护剂的应用。维持抑酸治疗是预防溃荡复发的一种治疗方法，但维持治疗长期服药，停药后溃荡仍会复发，而根 除 Hp后，大部分溃荡患者复发率明显降低。 因此维持抑酸和根除 Hp互补治疗能更有效预防溃荡复 发和减少并发症。 维持治疗的指征：有复发史的非 Hp、非 NSAIDs溃荡者；根除 Hp感染后溃荡仍复发 者；长期服用 NSAIDs者。 维持治疗的方法：每日2次或睡前1次服用 H 2 RA,也可用标准 PPI剂量，根 据病情维持3个月 6个月，长者1年 2年，3个月后可减为半量维持，对于老年人治疗时间甚至更长。对于胃溃荡患者，尤其病理提示有上皮内瘤变者，应定期复查胃镜，如发现恶变，及时手术治疗。8 预防调摄8 . 1 总论消化性溃荡的复发是综合因素造成的，季节因素、饮食因素、精神情志因素、环境因素、体质因素、药 物因素以及一些未知因素等都可导致溃荡病复发，避免这些负性因素对于预防本病复发具有重要意义。81TCACM 1318 . 11 20198 . 2 生活方面按时规律进餐，忌进食过饱及睡前进食，戒烟酒，忌大量饮用浓茶或咖啡，忌辛辣等刺激性食物、避 免过度劳累及精神紧张。8 . 3 药物方面慎用对胃貓膜有损害的药物，如 NSAIDs、肾上腺皮质激素、利血平等。8 . 4 HP根除Hp为消化性溃荡病重要发病原因和复发因素之 一，故对消化性溃荡 Hp阳性者，无论溃荡是活动 期或者静止期都应行根除 Hp治疗。82TCACM 1318 . 11 2019参 考 文 献1 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