T_CACM 1139-2018 中医神志病临床诊疗指南 恶劣心境.docx

ICS 11.020.10C 05团体标 准T/CACM 11392018中医神志病临床诊疗指南恶劣心境Traditional Chinese medicine guidelines for thediagnosis and treatment of mental diseasesDysthymia2018-09-14发布2019-09-01 实施中华中医药学会 发 布119T/CACM 11392018前 言本标准按照 GB/T 1.12009 给出的规则起草。本标准由中华中医药学会提出。本标准由中华中医药学会神志病分会归口。本标准由黑龙江神志医院负责起草，大连大学附属中山医院、北京中医药大学、秦皇岛市中医院、首 都医科大学附属北京安定医院、黑龙江省精神心理卫生研究中心、黑龙江中医药大学附属第二医院、沈 阳市精神卫生中心、辽宁中医药大学参加起草。本标准主要起草人：柴剑波、赵玉萍、于明、白冰、王万宇、毕焕洲、李志刚。120T/CACM 11392018中医神志病临床诊疗指南恶劣心境1 范围本标准规定了恶劣心境的诊断和鉴别诊断、辨证、治疗、结局(预后)、禁忌证与慎用证。 本标准适用于恶劣心境的诊断和治疗。本标准不适用于抑郁症、环性心境障碍、双向情感障碍等其他情感性精神障碍，以及焦虑症的诊断 和治疗。2 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。2.1恶劣心境 dysthymia一种持续性心境障碍。临床以持久的心境低落状态，伴有躯体不适、睡眠异常及情绪和认知改变为 主要特征。相当于中医神志病学“郁病”“百合病”“癫病”等范畴。3 诊断与鉴别诊断3.1 诊断要点3.1.1 临床表现持续性或反复出现的抑郁心境，伴有睡眠障碍，寡言少语，周身不适，烦躁焦虑，悲观欲哭，注意力难 以集中，丧失自信心，活动减少，精神不振，神疲乏力等。3.1.2 辅助检查一般体格检查、神经系统检查及实验室检查等排除其他器质性、躯体性疾病。汉密尔顿抑郁量表 (HAMD) 等相关量表评定对恶劣心境的诊断有参考作用。3.1.3 诊断标准参照国际疾病分类第十版(ICD-10)中恶劣心境的诊断标准：a) 症状标准：持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的症状标准，同时无躁狂症状。在某些 抑郁周期内，至少应具有以下症状中的3条：1) 精力或活动减少；2) 失眠；3) 自信心丧失或感到自信心不足；4) 集中注意困难；5) 经常流泪；6) 在性活动或其他乐事中失去兴趣和乐趣；121T/CACM 113920187) 无望感或绝望；8) 感到无能力承担日常生活中的常规责任；9) 对前途悲观或沉湎于过去；10) 社会退缩；11) 言谈比平时减少。b) 严重标准：社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。c) 病程标准：符合症状标准和严重标准至少已2年，在这2年期间，很少有2个月的心境正常间 歇期。d) 排除标准：1) 心境变化并非躯体疾病(如甲状腺功能亢进)或精神活性物质导致的直接后果，也非分裂 症及其他精神病性障碍的附加症状；2) 排除各型抑郁(包括慢性抑郁或环性情感障碍),一旦符合相应的其他类型情感障碍标准， 则应作出相应的其他类型诊断；3) 排除抑郁性人格障碍。3.2 鉴别诊断恶劣心境应与抑郁症、环性心境障碍、双向情感障碍等其他情感性精神障碍，以及焦虑症等作 出鉴别。4 辨证4.1 肝气郁结证精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，女子多伴乳房 胀痛或月经不调。舌苔薄腻，脉弦。4.2 气郁化火证精神抑郁，性情急躁易怒，烦躁不安，胸胁胀满疼痛，口苦而干，或见头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸， 大便秘结。舌质红，苔黄，脉弦数。4.3 痰气郁结证精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有梗塞，吞之不下，咯之不出。舌苔白腻，脉弦滑。4.4 血行郁滞证精神抑郁，性情急躁，头痛，失眠，健忘，或胸胁疼痛，或身体某部位有发冷或发热感。舌质紫暗，或 有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。4.5 心脾两虚证精神抑郁，悲观失望，多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠健忘，纳呆，面色无华。舌质淡，苔薄白， 脉细弱。4.6 心阴亏虚证精神抑郁，焦虑不安，心悸健忘，失眠多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥。舌质红，苔少津，脉细数。122T/CACM 113920184.7 肝阴亏虚证精神抑郁，情绪不宁，急躁易怒，眩晕耳鸣，目干畏光，视物不清，或头痛、头胀，面红目赤，或肢体麻 木。舌质干红，苔少，脉弦细或数。5 治疗5.1 治疗原则中医治疗可按“郁病”“百合病”“癫病”等进行辨治，分清虚实，实者治以疏肝理气、泻火解郁、化痰通 络为主，虚者治以补益心脾，养血滋阴之法。5.2 分证论治5.2.1 肝气郁结证5.2.1.1 治法：疏肝解郁，理气畅中。5.2.1.2 方药：柴胡疏肝散(景岳全书)加减。5.2.1.3 常用药：柴胡、川芎、郁金、白芍、香附、枳壳、陈皮、合欢皮、甘草。5.2.1.4 加减：嗳气频作、脘闷不舒者，加半夏、紫苏；食滞腹胀者，加焦山楂、焦神曲、焦麦芽、鸡内金；腹 胀、腹泻、腹痛者，加豆蔻、茯苓、白术。5.2.2 气郁化火证5.2.2.1 治法：疏肝解郁，清肝泻火。5.2.2.2 方药：丹栀逍遥散(薛氏医案)加减。5.2.2.3 常用药：牡丹皮、栀子、柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、生姜、薄荷、郁金、甘草。5.2.2.4 加减：热象明显、大便秘结者，加大黄、龙胆；口苦、吞酸嘈杂者，加吴茱萸、黄连；耳鸣、目赤者， 加钩藤、菊花。5.2.3 痰气郁结证5.2.3.1 治法：行气开郁，化痰散结。5.2.3.2 方药：半夏厚朴汤(金匮要略)加减。5.2.3.3 常用药：半夏、厚朴、茯苓、紫苏、生姜、香附。5.2.3.4 加减：胸脘痞闷、苔腻者，加佛手、苍术；痰郁化热、烦躁者，加瓜萎、竹茹；见瘀血征象者，加丹 参、降香。5.2.4 血行郁滞证5.2.4.1 治法：活血化瘀，理气解郁。5.2.4.2 方药：血府逐瘀汤(医林改错)加减。5.2.4.3 常用药：当归、生地黄、桃仁、红花、甘草、枳壳、赤芍、柴胡、青皮、川芎、桔梗、牛膝。5.2.4.4 加减：胁痛日久者，加陈皮、郁金；疼痛剧烈者，加乳香、没药、蒲黄。5.2.5 心脾两虚证5.2.5.1 治法：健脾养心，补益气血。5.2.5.2 方药：归脾汤(济生方)加减。123T/CACM 113920185.2.5.3 常用药：当归、白术、党参、黄芪、远志、茯神、酸枣仁、木香、龙眼肉、神曲、生姜、大枣、甘草。5.2.5.4 加减：心胸郁闷、情志不舒者，加佛手、郁金；头痛者，加白芷、川芎；失眠严重者，加合欢花、 夜交藤。5.2.6 心阴亏虚证5.2.6.1 治法：滋阴养血，补心安神。5.2.6.2 方药：天王补心丹(摄生秘剖)加减。5.2.6.3 常用药：柏子仁、酸枣仁、麦冬、天冬、生地黄、当归、玄参、丹参、党参、桔梗、远志、茯苓、五味子、 甘草。5.2.6.4 加减：心烦失眠、多梦、遗精者，加黄连、肉桂；躁扰不寐者，加茯神、制首乌。5.2.7 肝阴亏虚证5.2.7.1 治法：滋养阴精，补益肝肾。5.2.7.2 方药：杞菊地黄丸(医级)加减。5.2.7.3 常用药：熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓、枸杞子、菊花、甘草。5.2.7.4 加减：头痛、眩晕者，加刺蒺藜、钩藤；盗汗、五心烦热者，加地骨皮、鳖甲；性情急躁、易怒者，加 柴胡、栀子、白芍。5.3 其他疗法5.3.1 中成药活力苏口服液：每次10 mL, 每日1次3次，口服，或遵医嘱。用于肝阴亏虚证或兼肾虚、气血不 足者。5.3.2 针刺疗法针刺取穴以任督二脉、膀胱经及心经、脾经、胃经为主，行针宜用虚补实泻法。6 结局(预后)恶劣心境属实者，病程较短，属虚者，病程一般较长。恶劣心境的转归与预后多与患者的认知和心 理应激能力相关，与对生活或工作事件的认识和应对方法相关，故除药物治疗外，根据病情辅以综合治 疗，结合运用心理疏导治疗，经系统治疗后患者多能回归正常生活。7 禁忌证与慎用证应用本标准时应先明确诊断，本标准不能应用于除恶劣心境外的其他疾病，如：抑郁症、环性心境障 碍、双向情感障碍、焦虑症。124T/CACM 11392018参 考 文 献1 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准S. 济南：山东科学技术出版社，2001 2 沈渔邮.精神病学M.5 版.北京：人民卫生出版社，2009:5643 世界卫生组织.ICD-10 精神与行为障碍分类S. 北京：人民卫生出版社，1993 4 赵永厚，蔡定芳.中医神志病学M. 上海：上海中医药大学出版社，2009:73-80 5 赵永厚.中医神志病学M. 北京：中国中医药出版社，2016:166-1776 周仲瑛.中医内科学M. 北京：中国中医药出版社，2011:373-3807 邓观卿.柴胡疏肝散加味治疗恶劣心境的临床研究J. 山东中医杂志，2013,32(9):635-6368 张学真，李振江.小柴胡汤合多虑平治疗恶劣心境临床观察J. 中西医结合学报，2005,3(4): 312-3139 魏绪华.肉苁蓉佛手方治疗恶劣心境的临床研究J.内蒙古中医药，2017,36(8):6-710 王军峰.逍遥归脾汤联合米氮平治疗恶劣心境40例J. 安徽中医药大学学报，2014,33(4): 33-3511 刘俊德，霍军，于海亭.疏肝解郁胶囊治疗恶劣心境的临床对照研究J. 精神医学杂志， 2012,25(4):283-28512 王群松，于海燕.舒血宁治疗恶劣心境的临床观察J. 齐齐哈尔医学院学报，2009,30 (24):307613 张敏，邱晓虎，兰先金.针药治疗恶劣心境障碍疗效比较J. 福建医药杂志，2006,28(4): 138-13914 郭静，李常度，余常，等.针药结合治疗恶劣心境的临床研究J. 四川中医，2012,30(3):122-12415 袁彩凤.针刺百会穴治疗恶劣心境障碍的研究J. 四川中医，2005,23(7):99125