T_CACM 1229-2019 中医骨伤科临床诊疗指南 膝痹病（膝骨关节炎）.docx

ICS 11 120C 05团标 准T/CACM 1229 2019中医骨伤科临床诊疗指南膝痹病 (膝骨关节炎)clinical guidelines for diagnosis and treatment of orthopedicsand traumatology in Traditional chinese Medicinexibibing ( knee osteoarthritis KOA)2019 - 01 - 30 发布 2020 - 01 - 01 实施中 华 中 医 药 学 会 发 布T/CACM 1229 2019前 言本指南按照 GB/T 1 . 1 2009 给出的规则起草 。本指南由中华中医药学会提出并归口 。本指南主要起草单位 ：福建省漳州市中医院 。本指南参与起草单位 ：广东省中医院 、天津中医药大学第一 附属医院 、河北省中医院 、六安市中医院 、厦门市中医院 、河北医科大学附属石家庄市中医院 、泉州市中医院 、福建中医药大学附属晋江中医院 、漳浦县中医医院等。本指南主要起草人： 陈定家 、刘军 、张俐 、刘维 、王金榜 、胡继功 、张建新 、梁晖 、李民 、苏再发 、张向前 、陈古树 、潘建科 、陈志。本指南于2019 年 1 月首次发布 。71T/CACM 1229 2019引 言2014 年 ， 国家中医药管理局下达中医临床诊疗指南和治未病标准制修订项 目 ， 同时为落实好2014 年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项 目工作任务 ， 由福建省漳州市中医院承担 中医骨伤科常见病诊疗指南 · 膝痹病 (膝骨关节炎) (项 目编号： SATCM 2015 BZ 115) 的制订工作 ，为膝痹病 (膝骨关节炎) 中医药临床诊疗提供参考与规范 ，提高膝痹病 (膝骨关节炎) 的中医临床诊疗水平 ，促进中医药的进步与发展。膝痹病 (膝骨关节炎) (knee osteoarthritis ， KOA) ， 属于中医 " 骨痹 " " 痹证 " 范围 ， 是 一种以关节软骨退变 、软骨下骨病变和滑膜炎症为特征的慢性关节疾病 。早期主要症状为膝关节疼痛 、酸软 ， 以上下楼梯等关节受力活动时明显 ， 晚期时可出现关节运动受限 、肌萎缩 、膝内外翻畸形等 。据统计 KOA 的患病率 ，男 、女分别为24. 7%和54. 6% ， 多发于40 岁以上的中老年人 ， 而该病最终致残率为53% 。随着社会人口的老龄化 ，本病发病率呈上升趋势 。关于膝痹病 (膝骨关节炎) 的诊疗 ， 目前国内发布的诊疗指南有 中华医学会临床诊疗指南中医骨伤科常见病诊疗指南 ， 中华医学会风湿病学分会 骨关节炎诊断及治疗指南 ， 内容多为专家共识 ，且指南制订的方法学质量不高 ，循证医学证据支持不足 。所以基于循证医学的膝痹病 (膝骨关节炎) 中医临床实践指南的研制具有极其重要的意义 有助于循证医学的原则在临床医疗实践中得到贯彻和实施 ，规范中医药临床诊疗技术 ，促进医疗服务质量 ，帮助临床医生和患者选择最佳的治疗方案和决策 ，取得更好的疗效 。区别于西医学 ，在膝痹病 (膝骨关节炎) 的中医临床实践指南制订中体现了辨证论治的特色和优势 ，建立既符合循证医学方法学要求 ，又体现中医药诊疗核心内容的方法学框架至关重要 。本指南内容主要是基于循证医学原则及中医文献 ，依据分级标准 ，结合专家共识 、专家论证 、同行征求意见 、临床评价等 ，按照临床诊疗指南编写规则 ，完成了 中医骨伤科临床诊疗指南 . 膝痹病 (膝骨关节炎) 草案的制订工作 ，经专家指导组审核后 ，报中华中医药学会网上开展为期 1 个月的公开征求意见 ，在此基础上 ，再形成送审稿。本指南从范围 、术语和定义 、诊断 、辨病分期与辨证分型 、治疗等方面对膝痹病 (膝骨关节炎)的诊疗流程进行了规范 ， 旨在为中医骨伤科 、中西医结合骨科 、中医科 、针灸科 、推拿科 、风湿免疫科 、康复科等相关临床医师提供诊疗指导和参考 。治疗部分指出了膝痹病 (膝骨关节炎) 的治疗原则 ，分为非药物治疗 、药物治疗及外科治疗三大部分 ，并阐述各种治疗方法的适应证及推荐级别 。非药物治疗部分主要有健康教育 、练功 、手法 、针灸 、针刀 、理疗及辅具等； 药物治疗部分则分别从外用药 、注射药 、辨证用药 、中成药 、控制症状的 口服药 、骨关节炎慢作用药 ( DMOAD) 及软骨保护剂方面展开论述； 外科治疗部分主要包括关节镜手术 、截骨术 、人工关节置换术 、关节融合术等手术方式 。本指南内容主要是基于循证医学原则及中医文献 ，依据分级标准制订 ，具有较好的临床适用性 、安全性及有效性。72T/CACM 1229 2019中医骨伤科临床诊疗指南 膝痹病 ( 膝骨关节炎)1 范围本指南提出膝痹病 (膝骨关节炎) 的诊断 、辨证 、治疗和健康管理。本指南适用于膝痹病 (膝骨关节炎) 的诊断和治疗。本指南适合中医骨伤科 、中西医结合骨科 、中医科 、针灸科 、推拿科 、风湿免疫科 、康复科等相关临床医师使用 。2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南 。膝痹病 (膝骨关节炎) knee osteoarthritis ， KOA属于中医 " 骨痹" " 痹证" 范围 。是一种以关节软骨退变 、软骨下骨病变和滑膜炎症为特征的慢性关节疾病 1 。3 诊断3 . 1 病史有膝关节过度负重等劳损史 ，多见于中老年人。3 . 2 症状 、 体征主要表现为膝关节疼痛 ，活动后加重 ，下楼梯更明显 ，休息后缓解 。根据病证不同 ，关节或有疼痛重着 ，或红肿热痛 ，或疼痛如刺 ，或隐隐作痛及酸痛不适 。严重者可出现膝内翻或膝外翻畸形 。关节局部有肿胀 、压痛 、屈伸运动受限 ，晨起时有关节僵硬及发紧感 ，持续时间常为几分钟至十几分钟 ，很少超过30 分钟 。多数在关节活动时出现骨摩擦感 ，有骨摩擦音。3. 3 实验室检查伴有滑膜炎的患者可出现 CRP 和ESR 轻度升高 。出现滑膜炎者可有关节积液 。一般关节液透明 ，呈淡黄色 ，黏稠度正常或略降低 ，但黏蛋白凝固良好 。可显示轻度白细胞增多 ， 以单核细胞为主 。滑液分析有助于排除其他关节疾病。3. 4 影像学检查2影像学检查不仅可以帮助确诊 。A ，而且有助于评估关节损伤的严重程度 ，评价疾病进展性和治疗反应 ，及早发现疾病或相关的并发症 。X线检查是常规检查 ，早期多显示正常 ， 中 、晚期可见关节间隙不对称性变窄 ，软骨下骨硬化和(或) 囊性变，关节边缘增生和骨赘形成 ，部分关节内可见游离体或关节变形。影像学分级可参照 kellgren 和 Lawrence 影像分级方法分为 5 级 ： 0 级 ， 正常 ； 级 ， 可能有骨赘 ，关节间隙可疑变窄 ； 级 ， 有明显骨赘 ， 关节间隙可疑变窄 ； 级 ， 中等量骨赘 ， 关节间隙变窄较明确 ， 有硬化性改变 ； 级 ， 大量骨赘 ， 关节间隙明显变窄 ，严重硬化性病变及明显畸形 。磁共振检查有助于发现和评估关节相关组织的病变程度 ，如软骨损伤 、关节滑液渗出 、软骨下骨髓水肿 、滑膜炎和半月板或韧带损伤； 还可用于排除肿瘤和缺血性骨坏死等。3 . 5 诊断要点诊断标准： 主要根据患者的症状 、体征 、影像学检查及实验室检查 。 目前采用美国风湿病协会1995 年修订的诊断标准 ，该标准包含临床和放射学标准 (表 1 ) 。其中膝 。A 分类标准的敏感性和特异性分别为 91%和 86% 。73T/CACM 1229 2019表 1 膝痹病 (膝骨关节炎) 分类标准临床标准1 . 近 1 个月大多数时间有膝关节疼痛2. 有骨摩擦音3 . 晨僵时间 30 分钟4. 年龄38 岁5 . 有骨性膨大满足 1 2 3 条或 l 2 5 条或 l 4 5 条者 ， 可诊断膝骨关节炎临床 放射学 实验室标准1 . 近 1 个月大多数时间有膝关节疼痛2. X 线示骨赘形成3 . 关节液检查符合骨关节炎特征4 . 年龄40 岁5 . 晨僵30 分钟6. 有骨摩擦音满足 1 2 条或 1 3 5 6 条或 l 4 5 6 条者 ， 可诊断膝骨关节炎3 . 6 鉴别诊断33 . 6 . 1 类风湿关节炎多为对称性小关节炎 ， 以近端指间关节和掌指关节及腕关节受累为主 ，晨僵明显 。可有皮下结节 ，类风湿因子阳性 。X线表现以关节侵蚀性改变为主。3 .6 2 强直性脊柱炎好发于青年男性 ， 主要侵犯骶髂关节和脊柱 。膝 、踝 、髋关节也常累及 ，晨僵明显 ，患者常同时有炎性下腰痛 ，放射学检查显示骶髂关节炎 ，常有人类白细胞抗原阳性。3 .6 3 银屑病关节炎好发于中年人，起病较缓慢 ， 以远端指 (趾) 间关节 、掌指关节 、跖关节及膝和腕关节等四肢关节受累为主 ，关节病变常不对称 ，可有关节畸形 。病程中可出现银屑病的皮肤和指 (趾) 甲改变。3 . 6 . 4 痛风性关节炎多发于中年以上男性 ，急性关节炎反复发作 ，最常累及第 1 跖趾关节和骨关节 ，也可侵犯膝、踝 、肘、腕及手关节 ，表现为关节红 、肿 、热和剧烈疼痛 ，血尿酸水平升高 ，滑液中可查到尿酸盐结晶 。慢性者可出现肾损害 ，在关节周围和耳廓等部位可出现痛风石。4 辨病分期与辨证分型4 . 1 辨病分期44. 1 . 1 发作期膝关节中度以上疼痛 ，或呈持续性 ，重者疼痛难以入眠； 膝关节肿胀 ，功能受限 ，跛行甚至不能行走。4. 1 . 2 缓解期膝关节轻度疼痛 ，劳累或天气变化时加重 ，或以酸胀 、乏力为主 ，或伴膝关节活动受限。4 . 2 辨证分型4 - 8本辨证分型参考 中药新药临床研究指导原则 中医病证诊断疗效标准 ，在 中医骨伤科常见病诊疗指南 的基础上结合前期的文献整理进一步完善 ，归纳如下证型 。临症或有不同证型 ，或有兼症 ，可根据临床实际予以辩证。4. 2 . 1 寒湿痹阻证主症 ：关节疼痛重着 ，遇冷加剧 ，得温则减 。74T/CACM 1229 2019次症 ：腰身重痛 。舌质淡 ，苔白腻 ，脉濡缓。4. 2 . 2 湿热痹阻证主症 ：关节红肿热痛 ，屈伸不利 ，触之灼热 ，步履艰难。次症 ：发热 ， 口渴不欲饮 ，烦闷不安 ；舌质红 ，苔黄腻 ，脉濡数或滑数。4. 2 . 3 气滞血瘀证主症 ：关节疼痛如刺 ，休息后痛反甚。次症： 面色黑 。舌质紫暗或有瘀斑 ，脉沉涩。4. 2 . 4 肝肾亏虚证主症 ：关节隐隐作痛 。次症 ：腰膝酸软无力 ，酸困疼痛 ，遇劳更甚 。舌质红 ，少苔 ，脉沉细无力 。4. 2 . 5 气血虚弱证主症 ：关节酸痛不适 。次症 ：少寐多梦 ， 自汗盗汗 ，头晕目眩 ，心悸气短 ， 面上少华 。舌淡 ，苔薄白 ，脉细弱 。5 治疗5. 1 治疗原则膝痹病 (膝骨关节炎) 是一种慢性退行性关节疾病 ， 临床分为发作期和缓解期 。按照 " 急则治其标 ，缓则治其本" 的基本原则进行临床遣方用药 ，辨证施治 。发作期治疗重点在于改善症状 ，缓解疼痛； 缓解期以延缓病情发展为目的 。总体治疗原则是非药物治疗与药物治疗相结合 ，必要时采取手术治疗 ，治疗应注重个体化 。健康教育 、练功是治疗和巩固疗效的重要措施4 。5. 2 非药物治疗非药物治疗在膝痹病的治疗中有很重要的作用 ，是药物治疗及手术治疗等的基础。5. 2 . 健康教育消除患者思想包袱 ，树立信心 ；教育患者自我管理 ，避免各种不利因素 ，建立合理的生活方式； 规范用药 ， 了解所用药品的用法和不良反应； 体重指数 (BMI) 超过 25 的患者 ，建议控制体重 。 (推荐级别 ： C) 95 . 2 . 2 练功在医生指导下进行直腿抬高 、太极拳 、八段锦等练功疗法 。(推荐级别 B) 105. 2 . 3 手法采用推揉点按 、拔伸屈膝 、摇转屈膝 、拿捏弹拨等多种理筋 、整骨手法 。 (推荐级别 : B) 2 5 . 2 . 4 针灸采用毫针刺法 、刺络拔罐法 、温针疗法 、灸法等 。以局部取穴和循经取穴相结合 。常用穴位有血海 、膝眼 、委中 、阳陵泉 、阴陵泉 、梁丘 、足三里等 ，配穴选用所属经脉络穴及阿是穴3 。(推荐级别 ： A)适应证 4 : a · 毫针刺法 ：适合膝痹病各期 ，膝关节疼痛 、晨僵 、肿胀 、功能受限者 。b. 刺络拔罐法 ：适于气滞血瘀证 ，症见关节疼痛如刺 ，休息后痛反甚 。C. 温针疗法： 适于寒湿痹阻证 ，症见关节疼痛重着 ，遇冷加剧 ，得温则减 。d · 灸法 ：适于肝肾亏虚 、气血虚弱证 ，症见关节酸痛不适，隐隐作痛 。禁忌证 ：气血严重亏虚者 (大出血 、大吐 、大泻 、大汗者) ，不宜针刺 ；形体极度消瘦者(如癌症 、慢性肝炎晚期等患者) ，不宜针刺 ；传染性强的疾病和凝血机制障碍患者 ，不宜针刺治疗。5. 2 . 5 针刀应用针刀技术在髌上囊 、髌下脂肪垫 、内膝眼 、外膝眼 、胫侧副韧带 、髂胫束 、鹅足囊等部位实75T/CACM 1229 2019施针刀疗法 。 (推荐级别 ： B) 15适应证 1 4 : 膝关节炎肌肉粘连 、功能受限 、疼痛 、晨僵 、挛缩屈膝畸形明显的患者 。禁忌证 ：部位有皮肤感染 ，肌肉坏死者 。凝血机制不良或有其他出血倾向者 。体质极度虚弱 、不能耐受手术者。5 . 2 . 6 理疗常用方法包括热疗 、电疗 、磁疗 、红外线照射 、水疗 、蜡疗 、超声波 、臭氧等各种理疗及离子导入法等 。 (推荐级别 ： D)5. 2 . 7 辅具 减轻受累关节的负荷： 可使用手杖 、助步器等协助活动 1 6 1 。 保护关节 ：可戴保护关节的弹性套 ，如护膝等； 对髌股关节腔室骨关节炎采用髌骨内侧贴扎治疗可显著减轻疼痛 ；对膝关节内侧室骨关节炎可用楔形鞋垫辅助治疗 7 - 9 。(推荐级别： D)5. 3 药物治疗经非药物治疗无效 ，可根据关节疼痛情况选择药物治疗。5 . 3 . 外用药 中草药外用主要包括熏洗 、熏蒸 、敷贴 、热熨和离子导入等 。 (推荐级别 ： B) 20 中成药外用主要包括各种贴膏 、膏药 、药膏及剂等 。 (推荐级别 B) 2 - 23 非甾体类抗炎制剂局部外用 ，不良反应小 ，可减轻关节疼痛和压痛 。 (推荐级别 D) 24 5. 3. 2 注射药根据医生的临床经验和患者具体病情决定是否采用玻璃酸钠 、医用几丁糖 (关节腔注射液) 等关节黏弹性补充疗法25 - 27 。关节腔注射长效糖皮质激素可缓解疼痛 、减少渗出 。疗效持续数周至数月 ，反对在同 一关节反复注射 ， 以免加剧关节软骨损害 ，注射间隔时间在4 6 个月 。根据最新文献研究显示 ，此为结果 " 不确定 " 的治疗 ， 医生应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策 。并根据患者的意愿决定是否采用 。5. 3 . 3 辨证用药5 . 3 . 3 . 1 中药 (推荐级别 D) 28 ，29 5. 3 . 3 . 1 . 1 寒湿痹阻证治法 ：温经散寒 ，养血通脉。主方： 痹汤 ( 医宗金鉴) 加减 。组成 ：羌活 、防风 、当归 、炙甘草 、赤芍 、 白芍 、炙黄芪 、姜黄 、生姜 、苏木 。(推荐级别： D)5 . 3 . 3 . 1 . 2 湿热痹阻证治法 ：清热除湿 ，通络止痛 。主方： 四妙汤 ( 丹溪心法) 加减。组成： 黄柏 、苍术 、薏苡仁 、牛膝 、知母 、忍冬藤 、络石藤 、草 、透骨草 、大枣 、甘草 。(推荐级别 : D)5 . 3 . 3 . 1 . 3 气滞血瘀证治法 ：活血化瘀 ，通络止痛 。主方 ：桃红四物汤 ( 医垒元戎) 加减 。组成 ：熟地黄 、当归 、 白芍 、川芎 、桃仁 、红花 。 (推荐级别 ：D)5 . 3. 3 . 1 . 4 肝肾亏虚证治法： 滋补肝肾。主方 ：独活寄生汤 ( 备急千金要方) 加减 。76T/CACM 1229 2019组成 ：独活 、桑寄生 、杜仲 、牛膝 、细辛 、秦 、 茯苓 、肉桂心 、防风 、川芎 、人参 、甘草 、当归 、芍药 、干地黄 。(推荐级别： D)5 . 3 . 3 . 1 . 5 气血虚弱证治法： 补气养血。主方 ：八珍汤 ( 丹溪心法) 加减 。组成 ：人参 、 肉桂 、川芎 、熟地黄 、茯苓 、 白术 、炙甘草 、黄芪 、当归 、 白芍 。(推荐级别 ： D)5 . 3 . 3 . 2 中成药可根据辨证选用相应中成药治疗 。 (推荐级别 D) 30 - 32 5. 3. 4 控制症状的口服药 对乙酰氨基酚： 由于老年人应用非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 易发生不良反应 ， 且膝骨关节炎的滑膜炎在发病初期并非主要因素 ，故轻症可短期使用对乙酰氨基酚。 非甾体类抗炎药 (NSAIDs) : 既有止痛作用 ，又有抗炎作用 ，是最常用的 一类控制骨关节炎(OA) 症状的药物 。其主要不良反应有胃肠道症状 、肾或肝损害 、影响血小板功能 、可增加心血管不良事件发生的风险 。如患者有发生心血管不良事件的危险则应慎用 。 阿片类药物 ：对于急性疼痛发作的患者 ， 当对乙酰氨基酚及 NSAIDs 不能充分缓解疼痛或有用药禁忌时 ，可考虑用弱阿片类药物 ，这类药物耐受性较好且成瘾性小 ，如 口服可待因或曲马多等。该类制剂应从低剂量开始 ， 每隔数日缓慢增加剂量 ， 可减少不良反应 。 (推荐级别 ： B) 24 33 - 35 5. 3. 5 骨关节炎慢作用药 ( DMOAD) 及软骨保护剂此类药物一般起效较慢 ，需治疗数周才见效 ，故称骨关节炎慢作用药 。具有降低基质金属蛋白酶 、胶原酶等活性的作用 ，既可抗炎 、止痛 ，又可保护关节软骨 ，有延缓膝骨关节炎发展的作用 。但目前尚未有公认的理想的药物 ，常用药物氨基葡萄糖 、双醋瑞因 、硫酸软骨素等可能有一定的作用 。(推荐级别 D) 36 - 41 5. 4 手术治疗反复发作的膝关节肿痛 、关节积液 ，经非药物疗法及药物疗法治疗效果欠佳 ，疼痛进行性加剧 ，病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑手术治疗 ， 以校正畸形和改善关节功能 。5. 4 . 关节镜手术经规范保守治疗仍无效者 ，可予关节内灌洗来清除纤维素 、软骨残渣及其他杂质； 或通过关节镜去除软骨碎片 ， 以减轻症状 。 (推荐级别 D) 42 43 适应证 ：骨性关节炎并有滑膜炎引起疼痛 ；骨关节炎的关节腔清理和冲洗 ；剥脱性骨关节炎关节内游离体摘除。禁忌证 ：患膝局部或全身有明显感染灶 ，术后可能引起关节感染者 ；关节间隙特别狭窄甚至消失的患者。5. 4. 2 截骨术可改善关节力线平衡 ，有效缓解患者的关节疼痛 。 (推荐级别 : C) 44 适应证 ：骨性关节炎引起疼痛 、功能障碍 、严重影响工作与生活 ；负重位 X 线片显示退行性关节炎局限于单间室 ，并有相应的内翻或外翻畸形； 术后患者有使用拐杖的能力 ，并有完成康复训练所需的足够肌肉强度与活动度 ；有良好的血供 ，没有严重的动脉供血不足或大的静脉曲张。禁忌证 ： 内侧或外侧间室软骨间隙消失 ( Bone on Bone ) ； 胫骨内侧或外侧半脱位 1 cm ；胫骨内侧或外侧骨丢失2 3mm ；屈曲挛缩畸形 15 ； 膝关节屈曲度 90 ° ； 需矫正的角度 20 ° ；炎性关节病； 明显的外周血管疾病。5. 4. 3 人工关节置换术对60 岁以上 、正规药物治疗反应不佳的进展性 、终末期的 。A 患者可予以关节置换，由此可77T/CACM 1229 2019显著减轻疼痛症状 ，改善关节功能 。根据患者的具体病情 ，也可选择膝关节单髁置换 。 (推荐级别 ： A) 45 46 适应证 ：骨性关节炎引起严重的关节疼痛 、不稳 、畸形 ， 日常生活活动严重障碍 ，经过保守治疗无效或效果不显著； 截骨术失败后的骨性关节炎。禁忌证 ：近期或既往有过膝关节化脓感染 ，其他部位存在未愈感染； 伸膝装置不完整或严重功能不全； 继发于肌无力的反屈畸形 ， 以及无痛 、功能良好的融合膝。5. 4. 4 关节融合术随着全膝关节置换技术的成熟和完善 ，关节融合术更多地被用于少数不适合全膝关节置换术患者的替代术式 。 当前最常见的适应证是全膝关节置换术后失败的补救措施 。 (推荐级别 D) 47 适应证 ：膝关节因感染等原因不适合行人工膝关节置换术及其他手术； 全膝关节置换术后失败。禁忌证 ：邻近关节已有骨性强直者 ，不宜作关节融合术； 两侧肢体的相同关节中 ，一侧已有强直者 ，对侧不宜施行关节融合术。6 预防和调护6 . 预防预防方法主要有 ：严格控制体重 ，改变和适当调整饮食结构 减轻体重对减轻关节负担 、改善关节功能 、减轻疼痛等十分有益； 减少膝关节的创伤 ，要尽量避免和减少膝关节的外伤和反复的应力刺激； 预防骨质疏松症 ，经常参加户外活动 、多晒太阳等 ，对骨质疏松严重的患者给予抗骨质疏松治疗； 掌握正确的运动方法 ，避免剧烈活动 ，如长跑 ，反复蹲起 、跪下 、抬举重物等。6 . 2 调护注意四时节气变化 ，免受风寒暑湿侵淫 ；避免久立 、久行 ，注意膝关节保护 ；适当休息 ，使用手杖可减轻受累关节负荷； 进行床上抬腿伸膝 、步行 、游泳 、骑车等有氧活动有助于保持关节功能； 选择合适的鞋和鞋垫以减震。78T/CACM 1229 2019参 考 文 献 1 Li N Rivera - 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