T_CACM 1179-2019 中医骨伤科临床诊疗指南 肩关节周围炎.docx

ICS 11 120C 05团标 准T/CACM 1179 2019中医骨伤科临床诊疗指南肩关节周围炎clinical guidelines for diagnosis and treatment of orthopedicsand traumatology in Traditional chinese MedicineFrozen shoulder2019 - 01 - 30 发布 2020 - 01 - 01 实施中 华 中 医 药 学 会 发 布T/CACM 1179 2019前 言本指南按照 GB/T 1 . 1 2009 给出的规则起草 。本指南代替 ZYYXH/T378 2012 肩关节周围炎 ， 与 ZYYXH/T378 2012 肩关节周围炎相比主要技术变化如下： 增加前言 、引言内容 (见前言及引言部分) 。 增加 " 范围 " 部分指南的适用范围描述 (见 1 ) 。 增加对 " 病史 " 部分的描述 ，进一步细化男女发病率差异及复发等具体内容 (见3. 1 ) 。 增加对 " 症状 、体征 " 的描述 ，进一步具体化主要疼痛部位或活动受限方向 (见3 . 1 ) 增加 " 自然病程与复发 " 条目 (见3 . 4) 增加 " 影像检查 " 部分内容 ，对 X线和 CT检查的阳性表现进行描述 (见3 . 5) 。 增加 " 鉴别诊断 " 内容 (见3 . 6) 。 增加 " 辨证" 部分参考依据描述及三期辨证描述 (见4) 。 修改 " 治疗原则 " 部分的描述 ，增加手术治疗原则 ， 以及功能锻炼的重要性 (见 5 . 1 、2012年版本的5. 1 ) 。 增加中成药使用的推荐 (见5. 2. 2) 。 修改中药外治部分的描述 ，进一步对中药外治方法进行分类 (见5 . 2. 3) 。 增加西药使用的推荐 (见5. 2. 4) 。 修改 " 手术治疗" 部分描述 ，增加手法治疗的原则 ，将原来所推荐的具体手法形式总结为基本手法和复合手法进行描述 (见5 . 3 、2012 年版本的5 . 2) 。 增加 " 物理治疗 " 方法的推荐 (见5 . 4) 。 增加 " 针刀松解 " 方法的推荐 (见5. 5) 。 增加 " 注射治疗 " 的推荐 (见5 . 6) 。 增加 " 手术治疗 " 的推荐 (见5. 7) 。 修改 " 功能锻炼 " 部分的描述 ，对锻炼方法进行分类和推荐 (见5 . 8 、2012 年版本的 5 . 4) 。 增加 " 综合治疗 " 方法的推荐 (见5 . 10) 。 增加预防与调摄的建议 (见 6) 。 依据循证医学方法 ，在 " 药物治疗 " " 手法治疗 " " 物理治疗 " " 针刀松解 " " 注射治疗 " 手术治疗 " " 功能锻炼 " 部分增加推荐级别 (见5 . 2 、5 . 3 、5 . 4 、5 . 5 、5 . 6 、5 . 7 和5 . 8)本指南由中华中医药学会提出并归 口 。本指南主要起草单位 ：上海中医药大学附属龙华医院 。本指南参与起草单位 ：广东省佛山市中医院 、上海中医药大学附属曙光医院 、复旦大学附属华东医院 、黑龙江中医药大学附属第二医院 、天津中医药大学附属第一 医院 、河南省中医院 、湖南中医药大学附属第一 医院 、江苏省张家港中医院 、甘肃省中医院 、成都中医药大学附属医院 。本指南主要起草人 ：莫文 、杨海韵 、李盛华 、王平 、杜炯 、吴 、 张杰 、黄俊卿 、卢敏、陆爱清 、樊效鸿 、叶洁 、邬学群 、马俊明 、许金海 、王国栋 、陈妮 、姚若愚 、姚敏 、莫伟 、尹萌辰 、薛瑞瑞 、苏瑾 、徐小丽 、胡海 、周明旺 、蒋雷鸣 、马永胜 、程峰 、高宁阳 、严可。本指南于2012 年7 月首次发布 2019 年 1 月第一次修订。25T/CACM 1 179 2019引 言2014 年 ， 国家中医药管理局下达中医临床诊疗指南和治未病标准制修订项 目 ， 同时为落实好2014 年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项 目工作任务 ， 由上海中医药大学附属龙华医院承担 中医骨伤科临床诊疗指南 · 肩关节周围炎 (项目编号： SATCM 2015 BZ 047)修订任务 ，为肩关节周围炎中医药临床诊疗提供参考与规范 ，提高肩关节周围炎的中医临床诊疗水平 ，促进中医药的进步与发展。肩关节周围炎是临床常见的骨伤科疾病之一 ， 临床表现为肩关节疼痛和活动功能障碍 ，好发于40 岁以上中老年人 。然而关于本病的治疗 ， 目前国内发布的诊疗指南有 中华医学会临床诊疗指南和 中医骨伤科常见病诊疗指南 ， 内容多为专家共识 ，且指南制订的方法学质量不高 ，循证医学证据支持不足 。而基于循证医学的肩关节周围炎中医临床实践指南的研制具有极其重要的意义 ，有助于循证医学的原则在临床医疗实践中得到贯彻和实施 ，规范中医药临床诊疗技术 ，促进医疗服务质量，帮助临床医生和患者选择最佳的治疗方案和决策 ，取得更好的疗效 。区别于西医学 ，在肩关节周围炎的中医临床实践指南制订中体现了辨证论治的特色和优势 ，建立既符合循证医学方法学要求 、又体现中医药诊疗核心内容的方法学框架至关重要 。本指南内容主要是基于循证医学原则及中医文献 ，依据分级标准 ，结合专家共识 、专家论证 、同行征求意见 、临床评价 ，对 中医骨伤科常见病诊疗指南· 肩关节周围炎 进行系统修订。本指南从范围 、术语和定义 、诊断 、辨证 、治疗 、功能锻炼等方面对肩关节周围炎的诊疗流程进行了规范 ， 旨在为中医骨伤科 、 中西医结合骨科 、 中医科 、康复科等相关临床医生提供诊疗指导和参考 。治疗部分分为药物治疗 、非手术治疗及手术治疗三大部分 ，并分别阐述了各种治疗方法的适应证及推荐级别 。药物治疗部分分别从中药辨证论治 、中药外治 、中成药及西药治疗等方面展开论述； 非手术治疗部分主要论述手法 、物理治疗 、针刀松解 、注射治疗等； 手术治疗部分主要论述开放或关节镜手术等 。本指南内容主要是基于循证医学原则及中医文献 ，依据分级标准制订 ，具有较好的临床适用性 、安全性及有效性 。26T/CACM 1179 2019中医骨伤科临床诊疗指南 肩关节周围炎1 范围本指南规定了肩关节周围炎的诊断 、辨证、治疗和功能锻炼。本指南适用于肩关节周围炎的诊断 、治疗和康复 。本指南适合中医骨伤科 、 中西医结合骨科 、中医科 、康复科等相关临床医师使用 。2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南 。肩关节周围炎 Frozen shoulder肩关节周围炎简称 " 肩周炎 " ，又称 " 冻结肩 " " 粘连性关节炎 " ，是肩周软组织 (包括肩周肌、肌腱 、滑囊和关节囊等) 病变引起的以肩关节疼痛和活动功能障碍为特征的疾病 。根据其临床表现和古代医籍的描述 ，可归属于 " 漏肩风 " " 五十肩 " " 肩凝证 " 等范畴。3 诊断3. 1 病史病程长短不 一 多由外伤或者外感风寒等原因引起 ，多为慢性发病 。好发人群年龄在50 岁以上 女性发病率高于男性1 部分患者在5 年内对侧肩关节再次罹患本病2 。3 . 2 症状 、 体征肩关节疼痛 ，夜间尤甚 ；肩关节轻度被动内收 、内旋位 ， 冈上肌 、三角肌可出现失用性萎缩 ，肩关节周围广泛压痛 ，甚至延伸至斜方肌与肩胛间区域3 ；肩关节各方向活动均可出现程度不同的功能障碍 ，尤其外展 、外旋活动受限明显 ， 出现典型的肩关节外展 " 扛肩 " 现象 4 - 6 。3. 3 分类3肩关节周围炎按病程长短 ，一般可分为肩周炎急性期 、肩周炎慢性期 、肩周炎功能恢复期 。3 . 3. 1 肩周炎急性期起病急骤 ，疼痛剧烈 ，肌肉痉挛 ，关节活动受限 。夜间剧痛 ，压痛范围广泛 ， 喙突 、 喙肱韧带、肩峰下 、冈上肌 、冈下肌 、肱二头肌长头腱 、四边孔等部位均可出现压痛 。急性期可持续 10 36 周 。X 线检查一般无明显异常。3. 3 . 2 肩周炎慢性期疼痛相对减轻 ，但压痛仍较广泛 ，关节功能受限发展到关节僵硬 ，梳头 、穿衣 、举臂托物均感动作困难 。肩关节周围软组织呈冻结状态 。年龄较大或病情较长者 ，可持续4 12 个月 。3 . 3. 3 肩周炎功能恢复期患者肩关节隐痛或不痛 ，功能可恢复到正常或接近正常 ，可持续 12 42 个月 。以上3 期并无明显分界 ，可彼此重叠 。3. 4 自然病程与复发肩关节周围炎有自限性 ， 自然病程为 12 42 个月 ，平均30 个月 ， 最终有50% 60% 的患者活动度难以恢复正常7 - 8 。肩周炎的二次复发与糖尿病有高度相关性 。据报道 ，其在糖尿病患者中的发病率为 10% 36% ，肩周炎合并糖尿病的患者往往病情更加严重 ，治疗更耐药 9 - 03 . 5 影像与实验室检查急性期 X 线检查多无明显异常 ，部分患者有时可见冈上肌肌腱钙化 、局部骨质疏松等表现 ，MR可见喙肱韧带及肩袖间隔增厚 、喙突下三角征等表现l-2 ，有助于诊断与鉴别 。3. 6 鉴别诊断3 .6 . 肩袖损伤13肩袖损伤的疼痛区域通常在肩关节前方或者外侧 ，一般在活动时加重 ，尤其是做过度动作时 ，休27T/CACM 1 179 2019息后时常减轻 。主动活动度明显小于被动活动度 ， 活动度受限最常表现为上举和内旋受限 ，Jobe 试验 、 Lift - off 试验可为阳性 X线 、 B 超 、 MRI 可助于鉴别 。3. 6 . 2 肩峰撞击综合征在肩的上举 、外展运动中 ，因肩峰下组织发生撞击而产生的一 系列症状 、体征的临床症候群 。肩关节前方慢性钝痛 ，患臂上举60 ° 120 ° 范围 (疼痛弧) 内出现疼痛或症状加重 ，撞击试验阳性。3. 6 . 3 颈肩综合征尤其是神经根型患者 ，可产生一侧或双侧颈 、肩部疼痛不适 ，疼痛也可放射到同侧上臂 、前臂及颈 、枕部 。颈肩综合征一般在局部没有压痛点 ，有颈部疼痛和活动障碍 ，但肩部功能活动尚好 ，臂丛牵拉试验 ( ) 。颈椎 MRI 可见椎间盘突出或神经根受压进行鉴别 。3 . 6 . 4 骨肿瘤原发性骨肿瘤多见于青少年 ，老年患者多为转移癌 ，故全身症状明显 。血象检查可见肿瘤指标偏高 。X线检查可资鉴别 ， 必要时行 MRI 、 ECT 、PET - CT等检查 。3 .6 5 肩关节结核常伴肺结核 。有低热 、消瘦等全身症状 。多发于成年人 ，亦可发生于任何年龄 。血沉快 ， 可达50mm/h 以上 。X 线片上可见骨质明显疏松 、骨质破坏及坏死形成 ， 甚至出现肩关节半脱位 ， 可通过结核感染 T 细胞斑点试验 (TSPOT - TB) 和结核菌素试验 (TST) 进一步鉴别 。4 辨证肩周炎的辨证论治以三期辨证为主 14 - 15 , 寒湿痹阻证 、气滞血瘀证 、气血亏虚证是基本证型 在此基础上可加用其他多种辨证方法 ， 以反映本病的复杂情况 。4. 1 寒湿痹阻证肩部窜痛 ，遇风寒痛增 ，得温痛缓 ，畏风恶寒 ，或肩部有沉重感 。舌质淡 ，苔薄白或腻 ，脉弦滑或弦紧。4. 2 气滞血瘀证肩部肿胀 ，疼痛拒按 ， 以夜间为甚 。舌质暗或有瘀斑 ，舌苔白或薄黄 ，脉弦或细涩。4. 3 气血亏虚证肩部酸痛 ，劳累后疼痛加重 ，伴头晕 目 眩 、气短懒言 、心悸失眠 、四肢乏力 ，舌质淡 ，苔少或白 ，脉细弱或沉。5 治疗5. 1 治疗原则肩关节周围炎的治疗在中医辨证的基础上以中药和手法为主 ，配合针灸 、理疗 、注射治疗和功能锻炼 。急性期以祛瘀止痛 、舒筋通络 、缓解疼痛为主 ，慢性期与功能恢复期以松解黏连 、滑利关节、恢复关节活动度为主 。经长期保守治疗无效者 ，可考虑手术治疗 。功能锻炼在本病的治疗和恢复过程中有特别重要的意义。5 . 2 药物治疗5. 2 . 中医辨证论治5 . 2 . 1 . 1 寒湿痹阻证治法 ：祛寒化湿 ，宣痹通络。主方： 三痹汤 ( 校注妇人良方) 加减 。组成 ：独活 、羌活 、秦 、 川芎 、熟地黄 、 白芍 、茯苓 、防风 、细辛 、当归 、杜仲 、黄芪 、续断等 。 (推荐级别 ： D)5. 2 . 1 . 2 气滞血瘀证治法 ：活血化瘀 ，行气止痛 。28T/CACM 1179 2019主方： 身痛逐瘀汤 ( 医林改错) 加减 。组成 ：秦 、 川芎 、桃仁 、红花 、羌活 、没药 、当归 、五灵脂 、香附 、牛膝 、地龙等 。 (推荐级别 ： D)5 . 2 . 1 . 3 气血亏虚证治法 ：补气养血 ，舒筋活络。主方 ：黄芪桂枝五物汤 ( 金贵要略) 加味 。组成 ：黄芪 、当归 、桂枝 、 白芍 、炙甘草 、威灵仙 、穿山甲 (代) 、防风 、蜈蚣 、羌活 、生姜、大枣等 。(推荐级别： D)5 . 2 . 2 中成药根据辨证分型 ， 可酌情选用祛寒化湿类 、活血化瘀类 、补气养血类药物 16 - 18 。 (推荐级别 C)5. 2 . 3 中药外治根据辨证分型 ，可酌情选用敷贴药 、搽擦药 、熏洗方药与热熨药等进行治疗 。如舒筋活血类膏药 、跌打万花油适用于气滞血瘀证； 海桐皮汤热敷熏洗或熨风散热熨适用于寒湿痹阻证 1 9 - 21 。 (推荐级别 ： C)5 . 2 . 4 西药非甾体类消炎止痛药 、 中枢性镇痛药 、骨骼肌松弛药 22 - 23 1 。 (推荐级别 C)5 . 3 手法早期以缓解疼痛为主 ，手法应以舒筋活络 、祛瘀止痛 、加强筋脉功能为主； 晚期则以剥离粘连、滑利关节 、恢复关节活动功能为主。基本手法 ：患者端坐 、侧卧或仰卧位 ，术者运用分法 、揉法 、拿捏法作用于肩前 、肩后和肩外侧 ，用右手拇指 、食 、中三指对握三角肌肌束 ，做垂直于肌纤维走向的拨法 ，揉压肩外俞 、秉风 、巨骨 、缺盆 、肩等穴位 ，再拨动痛点附近的冈上肌 、胸肌以充分放松肌肉 ；然后术者左手扶住肩部，右手握住患手 ，做牵拉 、抖动和旋转活动 ；最后帮助患肢做外展 、内收、前屈 、后伸等动作 ， 以解除肌腱的粘连 ，促进功能恢复 。手法治疗时会引起不同程度的疼痛 ，要注意用力适度 ， 以患者能耐受为度 24 - 26 。 (推荐级别 ： A)若经上述治疗 ，肩关节功能仍然无改善者 ，可在麻醉下进行手法松解 。方法是医者一手按住患者肩部 ，另 一手握住其上臂 ，先使骨头内外旋转 ，然后慢慢外展肩关节 ，整个过程中可感到肩关节粘连撕开的感觉 。手法由轻到重 ，反复多次 ，直至肩关节达到正常活动范围 。操作中手法要轻柔 ， 防止暴力活动而造成肩部骨折和脱位 。手法完毕后 ，行肩关节腔内穿刺 ，抽出关节内积血 ，并注入 1%普鲁卡因 10mL 加泼尼松龙 12. 5mg 。术后三角巾悬吊上肢 ， 第二天开始进行肩关节活动练习 。高龄或严重骨质疏松的患者 ， 禁用麻醉下手法松解 27 - 28 。 (推荐级别 ： C)5 . 4 物理治疗可采用体外冲击波 、超短波 、红外线 、超声 、脉冲 、电疗 、磁疗 、激光疗 、热疗等 ， 以减轻疼痛 ，促进恢复 29 - 35 。对老年患者 ， 不可长期电疗 ， 以防软组织弹性更加减低 ， 反而有碍恢复 。 (推荐级别 C)5. 5 针刀松解臂丛麻醉下行针刀松解术 36 - 37 。适用于临床症状典型 、病灶局限 、功能障碍明显 ， 病理变化出现肩关节周围软组织粘连明显的患者 。针刀是一种 " 盲视 " 下的操作 ，需要精准细心 ，要求术者熟悉进针部位的解剖结构 ，规范操作要领 ，避免伤及重要神经和血管 。(推荐级别 B)5. 6 注射治疗可选择前侧 、后侧或肩峰下入路对肩关节腔进行利多卡因 、类固醇激素 38 、臭氧水 39 、透明质酸钠 40 1 注射； 同时可配合液压扩张 41 - 43 膨胀关节囊 ， 分离关节囊内粘连 ， 改善关节功能 。经29T/CACM 1 179 2019超声引导下的注射 44 ，更有利于定位 。 (推荐级别 B)5. 7 手术治疗经长期保守治疗无效者 ，可考虑手术治疗 。关节镜手术 45 - 47 适用于肩周炎关节僵硬 、活动功能严重受限 、生活难以自理 、康复训练无效者 。影像学检查除局部骨质稀疏外多无明显异常 ，术中松解关节囊粘连时注意勿损伤神经和血管 。手术方法分两种 ，分别是肱二头肌长头肌腱固定或移位术 、喙肱韧带切除术 ，术后可配合关节活动度被动练习 。该方法尤其适用于糖尿病合并肩周炎迁延不愈的患者 。(推荐级别 B)5. 8 功能锻炼在治疗过程中 ，应在医生的指导下积极进行肩关节的屈伸旋转及内收外展活动 。早期由于肩关节的疼痛和肌肉痉挛而活动减少 ，此时可加强患肢的外展 、上举 、 内旋 、外旋等功能活动； 粘连僵硬期 ，可在早晚反复作外展 、上举 、 内旋 、外旋 、前屈 、后伸 、环转等功能活动 ， 如 " 内外运旋 " " 双手托天 " " 手拉滑车 " " 手指爬墙 " 等动作 。锻炼必须酌情而行 ， 循序渐进 ， 持之以恒48 - 50 。否则 操之过急 ，有损无益。5. 9 针灸治疗常用治疗方法包括毫针针刺 、 电针 、温针灸 、穴位注射 、拔罐等 51 - 52 。另外还包括腹针 、 浮针 、平衡针 、火针等其他针刺疗法 。急性期疼痛敏感且症状严重者 ，可以电针为主 ， 以缓解疼痛； 毫针针刺局部刺激量不宜过重 ，远端取穴可强刺激以止痛 。慢性期疼痛感觉减弱 ，针刺刺激量可重 ，治疗以温针灸为主 。恢复期瘀滞较重 ，则可采用刺络拔罐法； 针灸同时多结合穴位注射 、拔罐 、红外线照射进行综合治疗 ，并且以加强锻炼 、调护 ，避免复发为基本原则 。 (推荐级别 C)5 . 10 综合治疗肩关节周围炎的临床治疗推荐以综合治疗为主 ，如在中医药辨证治疗的基础上加手法 ，在关节腔注射 、液压扩张 、针刀 、针灸治疗的基础上加手法松解 ，理疗配合口服药物等 ，其临床疗效往往优于单一治疗 。但是因为肩周炎的病程较长 ，如何根据肩周炎患者所处的病程阶段 ，选择最为有效的综合治疗方案 ，还需要更多高质量的 、随访时间更长的文献来提供高级别的循证医学证据 53 。6 预防与调摄肩关节遇外伤后要及时治疗 ，防止迁延不愈 ，变成慢性劳损 ， 日久形成肩周炎 。肩关节骨折 、脱位等外伤后 ，要在医生指导下及时进行功能锻炼 ， 防止周围软组织粘连 。年近五十 ，肝肾亏虚 ，体质虚弱者 ，要避免肩关节过度劳累 ， 防止寒冷潮湿的刺激 ，避免露肩吹风 ，适当进行肩关节功能锻炼 防止肩周炎的发生 。急性期以疼痛为主 ，肩关节被动活动尚有较大范围 ，应减轻持重 ，坚持肩关节活动 。慢性期关节已粘连 ，关节被动活动功能严重障碍 ，肩部肌肉萎缩 ，要加强功能锻炼 。肩周炎病程长 、疗效慢 ，部分患者虽可自行痊愈 ，但时间长 、痛苦大 、功能恢复不全 ， 因此要鼓励患者树立信心 ，配合治疗 ，加强自主锻炼 ， 以增进疗效 、缩短病程 、加速痊愈。30T/CACM 1179 2019参 考 文 献 1 Rizk TE , pinals RS. 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