T_CACM 1141-2018 中医神志病临床诊疗指南 酒精中毒所致精神和行为障碍.docx

ICS 11.020.10C 05团体标 准T/CACM 11412018中医神志病临床诊疗指南酒精中毒所致精神和行为障碍Traditional Chinese medicine guidelines for thediagnosis and treatment of mental diseasesMental and behavioral disorders caused by alcohol intoxication2018-09-14发布2019-09-01 实施中华中医药学会 发 布133T/CACM 11412018前 言本标准按照GB/T1.12009 给出的规则起草。本标准由中华中医药学会提出。本标准由中华中医药学会神志病分会归口。本标准由首都医科大学附属北京安定医院负责起草，黑龙江神志医院、西安市精神卫生中心、无锡 市精神卫生中心、河北省唐山市第五医院参加起草。本标准主要起草人：贾竑晓、赵永厚、尹冬青、李雪、于明。134T/CACM 11412018中医神志病临床诊疗指南酒精中毒所致精神和行为障碍1 范围本标准规定了酒精中毒所致精神和行为障碍的诊断和鉴别诊断、辨证、治疗、结局(预后)、禁忌证与 慎用证。本标准适用于酒精中毒所致精神和行为障碍的诊断和治疗。若在疾病后期出现肝积、昏迷、出血等表现，则不适用于本标准，请参照其他诊疗指南。2 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。2.1酒精中毒所致精神和行为障碍 mental and behavioral disorders caused by alcohol intoxication由于无节制地过度饮酒，不能自控所致的一种成瘾性精神障碍。临床以一次性大量饮酒导致意识 或行为障碍，或每日不间断地饮酒，难以自控，抑郁悲观，严重者出现幻觉、妄想； 一旦停饮则出现颤震、 自汗、不寐，或身体羸瘦、面色苍白、乏力懒言，甚至昏不识人等戒断反应为主要特征。相当于中医神志 病学“酒癖”“酒厥”“酒风”“酒孛”“酒客”等范畴。3 诊断与鉴别诊断3.1 诊断要点3.1.1 临床表现酒毒蕴结，损伤脏腑，导致脏腑功能失调，气血阴阳失衡，痰浊、湿热、瘀血内停。早期以强制性饮 酒，面部油垢，胸膈痞塞，肢体困重为主要表现；中期以情绪低沉，两胁胀满，善太息，头晕无力，纳差，身 体消瘦，面色苍白，头晕乏力，心慌等为主要表现；晚期以神志不清，躁动不安，四肢颤抖，面色红赤或油 垢，形体消瘦，眼珠内陷，头部或肢体颤摇，妄见妄闻等为主要表现。3.1.2 辅助检查肝肾功能、电解质和血糖、血常规、叶酸、维生素 B12、 心电图、脑电图等检查，可根据病情需要确定 是否行头颅电子计算机断层扫描(CT) 平扫、头颅核磁共振成像(MRI) 、腹部常规B 超、心脏 B 超、胸部 X线片；简明精神病量表(BPRS) 、汉密尔顿抑郁量表(HAMD) 、 汉密尔顿焦虑量表(HAMA) 、 临床酒精 戒断症状评定量表和症状自评量表(SCL-90) 等心理测验与量表评定对酒精中毒所致精神和行为障碍 的诊断有参考作用。3.1.3 诊断标准3.1.3.1 急性酒精中毒3.1.3.1.1 最近饮酒。135T/CACM 114120183.1.3.1.2 在饮酒过程中或饮酒后不久发生具有临床意义的适应不良行为或心理改变(例如，不适当的 性行为或攻击行为，情绪不稳、判断损害、社交或职业功能损害)。3.1.3.1.3 饮酒过程中或饮酒后不久出现下列一项症状或体征： a) 言语含糊或不清；b) 共济失调；c) 步态不稳；d) 眼球震颤；e) 注意或记忆损害；f) 木僵或昏迷。3.1.3.2 酒精依赖综合征酒精依赖综合征的诊断应具备下列症状两项或三项以上，病期超过12个月：a) 对饮酒具有强烈意愿或带有强制性愿望；b) 主观上控制饮酒及控制饮酒量的能力存在缺损；c) 使用酒的意图是解除戒酒产生的症状；d) 出现过生理戒断症状；e) 出现了耐受状态，只有增大饮酒量才可达到先前少量饮酒产生的效应；f) 个人饮酒方式的控制能力下降，不受社会约束地饮用；g) 不顾饮酒引起的严重躯体疾病、对社会职业的严重影响及所引起的心理上的抑郁，仍继续 使用；h) 饮酒逐渐导致其他方面的兴趣与爱好的减少；i) 中断饮酒产生戒断症状后又重新饮酒，使依赖特点反复出现，并且饮酒行为重于没有产生依赖 特征的个体。3.1.3.3 酒精戒断状态3.1.3.3.1 存在反复地、长时间或大量饮酒后，近期停用或减少饮酒量的明确证据；3.1.3.3.2 症状和体征不能用与酒精使用无关的躯体情况或其他精神障碍来解释；3.1.3.3.3 存在下列两项症状：a) 自主神经活动亢进(如出汗或者心率超过100次);b) 舌、眼球或平伸双手时震颤；c) 失眠；d) 恶心或呕吐；e) 一过性幻觉(视、触、听)或错觉；f) 精神运动性激越；g) 焦虑；h) 惊厥发作；3.2 鉴别诊断酒精中毒所致精神和行为障碍所致幻觉、妄想应与精神分裂症作出鉴别，还应与代谢障碍、头部外 伤、脑血管疾病引起的相关疾病作出鉴别。136T/CACM 114120184 辨证4.1 早期4.1.1 湿热内蕴证强制性饮酒，面部油垢，胸膈痞塞，肢体困重，呕吐痰涎，手足震颤，饮食减少，小便不利，或酒积成 毒，导致口舌生疮，牙疼口臭等，汗多黏腻，大便黏滞不爽。舌质红，苔黄腻，脉滑数。4.1.2 瘀热互结证强制性饮酒后出现急躁易怒，胡言乱语，言辞夸大，汗出口渴，心烦失眠，坐卧不宁，四肢麻木，大便 秘结，面色晦暗，口唇紫暗。舌质紫暗有瘀斑，舌苔黄腻，脉滑数。4.2 中期4.2.1 肝郁脾虚证长期饮酒后出现情绪低落，两胁胀满，善太息，头晕无力，纳差便溏，面色胱白，少言少动，失眠多梦。 舌质淡白，苔薄白或有齿痕，脉弦细。4.2.2 心脾两虚证长期饮酒后出现身体消瘦，面色苍白，头晕乏力，心慌气短，失眠纳差，走路不稳，自汗，四肢颤抖。 舌质淡白或胖大边有齿痕，苔薄白或无苔、剥苔，脉沉细无力。4.3 晚期4.3.1 痰热内盛，上扰清窍证长期饮酒后或戒断后出现神志不清，躁动不安，四肢颤抖，面色红赤或油垢，时而紧张恐惧，妄见妄 闻，身体消瘦，纳差便秘，心慌失眠。舌质瘦小尖红，苔黄腻，脉滑数。4.3.2 肝肾亏虚，风阳上扰证强制性饮酒多年，形体消瘦，眼珠内陷，头部、肢体及舌体颤摇，走路不稳，有时跌倒，言语紊乱，时而 妄见妄闻，心烦失眠，心慌汗出，腰酸腿软，口干喜饮。舌质红，苔薄黄有剥苔或舌光无苔，脉沉弦细数。5 治疗5.1 治疗原则中医治疗以分期论治，补虚泻实为基本原则，根据不同分期、不同证型施以不同治法。早期以祛邪 为主，中期以补益为主，兼祛湿热酒毒，晚期以滋补肝肾为主，若出现神志病变则实时予以祛邪。5.2 分证论治5.2.1 早期5.2.1.1 湿热内蕴证5.2.1.1.1 治法：清热利湿，祛浊安神。137T/CACM 114120185.2.1.1.2 方药：葛花解醒汤兰室秘藏、三仁汤温病条辨合六一散黄帝素问宣明论方加减。5.2.1.1.3 常用药：葛花、青皮、泽泻、白术、茯苓、杏仁、薏苡仁、豆蔻、厚朴、半夏、通草、滑石、竹叶、甘草。5.2.1.1.4 加减：手足震颤明显者，加苍术、荷叶、天麻、钩藤；舌苔白厚腻、食欲差者，加藿香、佩兰、草 果；夜晚神志不清，言语紊乱者，加远志、石菖蒲、白芥子。5.2.1.2 瘀热互结证5.2.1.2.1 治法：活血化瘀，清热安神。5.2.1.2.2 方药：桃红四物汤医宗金鉴合甘露消毒丹医效秘传加减。5.2.1.2.3 常用药：桃仁、红花、生地黄、当归、川芎、赤芍、茵陈蒿、滑石、通草、黄芩、连翘、浙贝母、射干、 薄荷、丹参、甘草。5.2.1.2.4 加减：大便黏滞不畅，排便困难者，加黄连、木香；心烦失眠，小便黄赤或频数者，加车前草。5.2.2 中期5.2.2.1 肝郁脾虚证5.2.2.1.1 治法：疏肝健脾，解郁安神。5.2.2.1.2 方药：柴胡疏肝散景岳全书合四君子汤太平惠民和剂局方加减。5.2.2.1.3 常用药：柴胡、枳壳、白术、茯苓、当归、川芎、白芍、山药、党参、甘草。5.2.2.1.4 加减：气短乏力汗出明显者，加黄芪、麦冬、五味子；兼有情绪低落者，加香附、佛手、香橼、绿 萼梅；舌苔白腻，食欲差者，加藿香、佩兰、白豆蔻。5.2.2.2 心脾两虚证5.2.2.2.1 治法：补益心脾，益气养血。5.2.2.2.2 方药：归脾汤正体类要加减。5.2.2.2.3 常用药：党参、当归、白术、茯苓、茯神、远志、黄芪、酸枣仁、木香、龙眼肉。5.2.2.2.4 加减：失眠明显，入睡困难者，加琥珀粉、百合；气短乏力明显者，加仙鹤草、大枣、淫羊藿、巴 戟天；舌苔白腻，食欲差者，加藿香、佩兰、豆蔻；心烦失眠，小便黄赤或频数者，加车前草。5.2.3 晚期5.2.3.1 痰热内盛，上扰清窍证5.2.3.1.1 治法：清热化痰，开窍安神。5.2.3.1.2 方药：碟石滚痰丸泰定养生主论加减。5.2.3.1.3 常用药：碳石、黄芩、大黄、沉香。5.2.3.1.4 加减：大便干结不通者，加芒硝、芦荟；面色晦暗、舌苔黄厚腻明显者，加胆南星、竹茹、白芥 子；舌有瘀点瘀斑、面色红赤者，加丹参、郁金、桃仁、红花。5.2.3.2 肝肾亏虚，风阳上扰证5.2.3.2.1 治法：滋补肝肾，平肝熄风。5.2.3.2.2 方药：滋水清肝饮医宗己任编加减。5.2.3.2.3 常用药：柴胡、黄芩、半夏、茯苓、代赭石、磁石、熟地黄、山茱萸、麦冬、玄参、泽泻、丹参、牡丹 皮、龟板、甘草。5.2.3.2.4 加减：阴虚内热明显者，加知母、黄柏，熟地黄易生地黄；食欲差者，加白术、焦神曲、焦麦芽、138T/CACM 11412018焦山楂；情绪抑郁明显，不愿与人交流者，加佛手、香附、绿尊梅。5.3 其他疗法5.3.1 针灸疗法5.3.1.1 主穴：选取神门(双侧)、内关(双侧)、足三里(双侧)、三阴交(双侧)。5.3.1.2 配穴：湿热内蕴证：阴陵泉(双侧)、丰隆(双侧)、中都(双侧)、血海(双侧);瘀热互结证：心俞(双 侧)、百会、人中；肝郁脾虚证：期门(双侧)、太冲(双侧)、丰隆(双侧)、脾俞(双侧)、天突、上巨虚(双侧)、 天枢(双侧);心脾两虚证：心俞(双侧)、脾俞(双侧)、章门(双侧)、中脘；痰热内盛，上扰清窍证：水沟、太 冲(双侧)、丰隆(双侧)、脾俞(双侧);肝肾亏虚，风阳上扰证：太冲(双侧)、太溪(双侧)、合谷(双侧)、肝俞 (双侧)、肾俞(双侧)。5.3.1.3 方法：患者取舒适、便于医生操作的体位，调匀呼吸，充分暴露针刺部位。根据操作部位的不同 选择适当的针具。对拟操作的穴位消毒后， 一手持针刺入，另一只手按压，将针刺入所需深度，合理选择 进针角度，及时调整针刺方向，躯干、手足、腹部穴位可选择直刺，背部可采用斜刺，面部可采用横刺，针 用补泻兼施法。留针30 min, 出针时， 一手持消毒干棉球按压穴位(或夹持针体底部),另一手拇、食指持针柄，捻针退出皮肤，出针后，用棉球按压针孔，以防出血。5.3.1.4 疗程：治疗间隔及疗程通常每日1次，每次留针30 min,10 次12次为1个疗程。5.3.2 经皮穴位电刺激5.3.2.1 取穴：劳宫、合谷(双侧)、内关(双侧)、外关(双侧)。5.3.2.2 方法：采用电子针治疗仪，规格：六导输出0 mA50mA; 波形频率：2 Hz100 Hz;脉冲宽度： 0.2 ms0.6 ms。电极片分别贴置于相应穴位皮肤表面。通电后可选择频率(2 Hz100 Hz),根据患 者耐受程度调节电流强度15 mA25 mA。5.3.2.3 疗程：每次治疗约15 min, 每天治疗2次。7次为1疗程。5.3.3 耳针5.3.3.1 取穴：肺、胃、肝、肾、神门、内分泌、皮质下。5.3.3.2 方法：耳穴常规消毒，用探针(圆头)探压上述各穴区，寻找压痛点，在最敏感的压痛点上按压王 不留行籽，重压达到使病人难以忍受的程度，按压后用胶布固定。嘱患者每隔0.5 h 自行按穴位1次。 每次选一侧耳穴，2 d3 d后在另一侧耳部选穴按压，方法同上。5.3.3.3 疗程：每3日治疗1次，7次为1疗程5.3.4 放血疗法5.3.4.1 适应证：适用于内热明显，烦躁不安者。5.3.4.2 取穴：耳尖、内庭、十宣。5.3.4.3 方法：针刺前在点刺穴位的上下用手指向点刺处推按，使血液集聚于点刺部位，常规消毒后，左 手拇指、食指固定点刺部位，右手持针直刺2 mm3 mm,快进快出，点刺后采用反复交替挤压和舒张针孔的方法，出血5滴10滴，或挤出液体少许，右手捏干棉球将血液或液体擦去。5.3.4.4 疗程：每3日治疗1次。6 结局(预后)酒精中毒所致精神和行为障碍是一个反复发作性、迁延难愈性疾病，如果不及时治疗，或者反复发139T/CACM 11412018作日久不愈导致痰、湿、气、血郁积体内，而见癜瘕积聚、呕血、便血等并发症，预后差。酒精中毒所致精 神和行为障碍的发展大概经过三个时期，早期，过量饮酒之时，酒毒湿热之邪蕴结中焦，伤及脾胃，运化 失职，湿浊内生，蕴而化热，湿热蕴结，或停于脘腹，或阻于胁下，而出现胃痞，胁痛等伤酒之证，此时以邪 盛为主，若及时治疗，预后较好。中期：纵酒日久致痰湿蕴结，阻于中焦，气机不畅，脾虚不能化源，脏腑 失于濡养出现肝郁脾虚、心脾两虚的表现，此时若及时治疗，患者恢复相对较好，若失治误治，则痰浊郁 热上扰神明可出现神志异常，或机体亏虚日久，加这酒毒内侵，伤及肝肾，导致肝肾亏虚，虚而生风，出现 阴虚风动之证，此时治疗有一定难度，预后较差。如若患者不能及时戒酒，酒毒内盛，伤正毁形，可出现 肝积、鼓胀、昏迷、出血等危重症候，预后较差。7 禁忌证与慎用证应用本标准时应先明确诊断，非酒精所致精神与行为障碍不适用于本标准，如精神分裂症、脑器质 性疾病所致精神和行为障碍等。140T/CACM 11412018参 考 文 献1 宋一亭.“酒厥症”概述J. 实用中医杂志，1994,(1):412 宋一亭，刘瑞祥.酒厥症的辨证论治J. 实用中医药杂志，1994,(1):323 黄吴，张荣珍.急性酒精中毒的中医辨证分型探讨J. 中国中医急症，2016,25(5):782- 783,7944 世界卫生组织.ICD-10 精神与行为障碍S. 北京：人民卫生出版社，19935 沈渔邮.精神病学M.5 版.北京：人民卫生出版社，20096 胡高文，张荣珍，黄昊.酒精中毒的中医药治疗最新研究进展J. 中国中医急症，2016,25(1): 110-1137 杨柱.酒伤中医治法探讨J. 中国民族民间医药杂志，2004,70:261-2628 安国辉，刘光义，秦璇.浅析李东垣诊治酒客病的临证经验J. 四川中医，2014,32(8):9-109 田新洋.叶天士酒客体质辨治思想J. 山东中医杂志，2013,32(10):757-75810 郑霖勃，陈群.针刺防治酒客病初探J. 中国针灸，2013,33(3):25211 郑美凤，谢长平，何芙蓉，等.经皮穴位电刺激对男性合成毒品依赖者稽延性戒断综合征的影 响J. 福建中医药，2018,49(5):8-1112 孙申田.耳针戒酒310例临床报告J. 中医药信息，1987,5(1):44-4513 张力.电针加耳压戒酒18例J. 上海针灸杂志，2001,20(1):3014 郭建民，徐春军.膻中穴刺血拔罐治疗精神分裂症J. 山东中医杂志，1997,16(2):74-75141