腹腔镜外伤性脾破裂患者的临床治疗.docx
腹腔镜外伤性脾破裂患者的临床治疗腹部脾脏切除术(1s)是传统的满洲腔石脏切除术之一。它主要用于需要手术的脾脏病变、 脾脏良性肿瘤以及门脉高压症的脾肿。1数据和方法1.1 并发症的预防收集杭州市第一人民医院2012年6月至2015年8月17例因TSR行腹腔镜二级脾蒂离断 法原位全脾或部分脾切除患者,其中男性11例，女性6例，年龄2763岁,平均年龄(41±5) 岁。包括车祸伤11例,坠落伤6例。其中迟发性脾破裂2例、合并肋骨骨折6例、肝裂伤 2例、肺挫伤3例，以上均有上腹部疼痛及压痛，无反跳痛。若血流动力学不稳，术前考虑合 并空腔器官、胰腺损伤、肝脏严重损伤者或严重胸部外伤、颅脑损伤等需紧急同时手术的 立即进行剖腹探查。而此17例患者术前血流动力学稳定,或经积极抗休克治疗后血流动力 学稳定、血压正常。而后,腹腔诊断性穿刺抽出不凝血13例。患者均行术前平扫或增强CT 检查,显示脾破裂、腹腔积液14例，显示脾实质破裂伴脾包膜下血肿3例。所有患者术前 建立静脉通路行抗休克治疗，进行血常规、凝血功能、急诊生化检查，交叉配血，备红细胞4 单位、血浆500 mlo术后予以抗生素预防感染、质子泵抑制剂预防应激性溃疡、营养支持 等治疗,且术后未使用止血药。本研究术前均获得患者或家属知情同意签字,并获医院伦理 委员会的审批。1.2 质中各病理部位的处理，根据检测所有患者气管插管全身麻醉成功后，常规留置导尿、胃肠减压。患者左侧腰背部垫沙袋斜 卧45结合术前CT快速了解脾脏破裂的情况,及初步探查肝及其他器官损伤情况后,决定行全脾 切除或部分脾切除。根据2000年第六届全国脾脏外科学术研讨会制订的脾损伤分级标准为争取止血时间，减少搬动造成的继发性出血，采用自下而上、由浅入深、边离断二级血管 边分离脾周韧带的方法行原位脾切除。其中2例w级、7例ni级、3例n级,行全脾切除： 首先用超声刀离断脾结肠韧带，随即顺着韧带的腹膜间隙,打开脾蒂腹膜的前层，吸引器刮 吸法轻柔分离分辨二级血管,为快速止血,可不必完全分离出血管的远侧壁,用可吸收血管 夹夹闭血管后再用超声刀离断,随即用超声刀分离相应脾段的脾肾韧带,然后采用同法逐步 向上方游离，待出血得到控制后，仔细分离离断胃短血管，以及脾胃、脾膈韧带，并切除脾脏。 2例n级脾裂伤、3例I级脾包膜下血肿出血量少，分离脾结肠韧带、下极部分脾肾韧带， 打开脾蒂腹膜的前层，自下而上逐支裸露二级血管后，确切血管夹夹闭，以免损伤需保留的 邻近二级血管,待脾脏缺血带超过脾损伤区域广2 cm后,在离缺血带偏患侧0. 51 cm,用超 声刀离断脾脏,遇可见的脾内血管,可用血管夹夹闭,创面高频电凝止血后，喷洒生物胶及贴 塞止血纱布。脾切除后,再次仔细探查肝损伤情况,特别是肝尾状叶,2例左肝表面轻度裂伤 予以电凝止血。打开胃结肠韧带,查看是否有血凝块、积液等胃、十二指肠、胰腺的损伤 征象,再探查结肠、小肠情况,本组17例未见其他损伤。将脾脏装入标本袋经由扩大的主操作孔取出。再次仔细检查无活动性出血及其他损伤后， 牌窝放置硅胶引流管经左侧腋后线辅助操作孔引出体外，关闭切口及戳孔,结束手术。2回输自体血量及术后住院情况本组17例手术均在腹腔镜下顺利完成,术后无出血、胰漏、死亡等严重并发症。无其他器 官损伤漏诊病例。脾损伤I级3例，H级5例,III级7例，N级2例。手术时间65130 min, 平均（78± 12）min;术中Il输自体血3001 500 ml,平均（750±23）ml,无输血并发症；术中出 血量100450 ml,平均（220±45）ml;术后所有病例在3天内肛门恢复排气并恢复饮食;术后 第2天开始下床活动;术后住院813 d,平均（11.7±2.l）d。术后随访广6个月，无门静脉 系统血栓引起的肠坏死及膈下或腹腔脓肿等远期并发症。3 tsr的适应证二级脾蒂离断法原位全脾或部分脾切除联合腹腔探查治疗TSR得以成功实施取决于以下几 个方面:快速的临床诊断及病情评估；准确掌握此项手术的适应证；充分熟悉脾脏解 剖及与毗邻器官的关系;具备丰富的腹腔镜手术技术及经验;具有处理复杂腹部闭合伤 手术的能力。对于TSR的临床策略包括:首先动态观察血液动力学情况,若经初步的液体复苏抗休克治疗 血液动力学不稳定,经腹腔诊断性穿刺或B超、CT检查明确腹腔出血导致失血性休克者,立 即行剖腹探查LS治疗TSR的适应证包括:患者入院生命体征相对平稳,血液动力学稳定或经抗休克治疗 后血液动力学稳定;腹痛不剧烈，腹膜炎体征不严重;神志清楚，伤情简单，无严重多发 伤;无严重胸部外伤、严重脊柱骨盆骨折等,不影响体位选择和变换手术要点包括:患者体位及套管针（Trocar）位置。由于脾脏深埋于左上腹胃底下面，腹腔 镜下脾切除时,合适的体位与Trocar位置使得脾脏可以更好的暴露。本研究采用左侧高45 综上所述,随着手术技巧和设备的进步,腹腔镜二级脾蒂离断法原位全脾或部分脾切除治疗 外伤性脾破裂是安全有效、微创的,在临床上能得到广泛的应用。
