显微镜下髓核摘除术与椎间孔镜术治疗青少年腰椎间盘突出症的比较.docx

显微镜下髓核摘除术与椎间孔镜术治疗青少年腰椎间盘突出症的比较腰椎突出（Idh）是临床上常见的疾病。其中，青少年腰椎突出是其特殊类型。腰椎后椎 板的打开和减压手术是治疗青少年Idh的常用方法，但破坏了纤维环的完整性，加速了腰 椎退变，术后复发率高。1数据和方法1.1 纳入:青少年患者纳入标准：（1）单节段单侧腰椎间盘突出症；（2）年龄22岁；（3）所有影像学检查提示 腰椎稳定性好；（4）不伴侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚钙化；（5）经保守治疗至少3个月无效。排除标准：（1）急性局部或全身性感染；（2）责任节段存在腰椎失稳：（3）有腰椎手术史; （4）年龄222岁。2014年10月2017年2月本科收治符合上述标准的32例青少年患者纳入本研究。其中 显微内镜髓核摘除加纤维环缝合组（microendoscopic discectomy combined with annulus flbrosus repair, MEDAR 组）患者 20 例，男 12 例，女 8 例，年龄 1621 岁， 平均（16.9±1.2）岁,L1.2 微创手术显微系统MEDAR组:全麻下取屈髓、屈膝俯卧位，X线透视下体表金属定位腰部切口位置，并画线标 记，于棘突旁开（患肢侧）1 cm处纵行切口约23 cm,建立内窥镜系统插入通道，软组 织逐级扩增，安装Zeiss脊柱专用手术显微镜系统，调节好光源亮度及合适的放大倍数。 髓核钳咬除软组织，部分上位椎板及部分下位椎板予枪钳咬除，去除黄韧带，牵开神经根 及硬脊膜，显露突出髓核部分，纵行切开纤维环约0.5 cm,摘除纤维环隆起或破裂处髓核, 探查硬脊膜及神经根无受压后，探钩探及纤维环破裂处周边软组织，并注意避免损伤切口 两侧的纤维环。打开一次性纤维环缝合器二零二零（北京）医疗科技有限公司,缝合纤 维环，纤维环专用线剪剪断缝线，缝合完毕，关闭切口。PTED组:患者俯卧位，C型臂X线机仔细确定标准腰椎正侧位透视影像，正位像上棘突位 于椎弓根连线中央，侧位像上椎体终板互相平行，手术节段位于透视影像的中央。并画线 标记，L1.3 评估临床治疗效果的方法记录围手术期资料。采用视觉疼痛模拟评分（VAS）1.4 统计学处理方法应用SPSS 18.0统计软件对数据进行统计学分析。计量数据采用ueOaf±s表示，计数资 料采用频数百分比表示，两组数据比较采用独立样本t检验以及卡方检验，多组比较采用 方差分析以及LSD两两比较，重复测量数据采用重复测量的方差分析。P0.05为差异有统 计学意义。2结果2.1围手术期资料两组均顺利完成手术，无中途改变手术方式者，术中均未发生血管、神经根、硬膜囊和内 脏损伤等严重并发症。两组围手术期资料见表1。MEDAR组与PTED组相比在手术时间、切 口长度、手术出血量、术后住院时间两组间差异均无统计学意义(P>0. 05) o两组患者手 术切口均一期愈合，无感染，未发生下肢深静脉血栓、尿潴留等并发症。2. 2两组vas、odi和索a评分比较36例患者术后随访1014个月，平均(12.50± 1.82)个月。随访过程中两组均无腰椎间 盘突出复发。两组VAS、0DI和J0A评分结果见表2。两组患者的VAS评分及0DI评分均随 时间延长而显著减少，不同时间点间差异有统计学意义(P<0.05),两组J0A评分均随时 间延长而显著增加，不同时间点间差异有统计学意义(P<0. 05) o但相同时间点，两组间 VAS、0DI和J0A评分的差异均无统计学意义(P>0. 05)。术后12个月JOA评分改善率分 别为88.25%和86.37%,差异无统计学意义(P>0. 05),改良MacNab评价疗效优良率分别 为89. 26%和88. 45%,差异无统计学意义(P>0. 05)。2. 3 pfirrman 分级典型病例影像学资料见图1、2o Pfirrmarw分级结果见表3。两组患者术后1年椎间盘退 变程度较术前有所改善，差异有统计学意义(P<0.05) o MEDAR组Pfirrmann分级由术前 in级12例，术后1年恢复至I级2例，n级4例，其余5例仍为ni级;术前w级8例，术 后1年恢复至n级1例，in级4例，其余3例仍为w级。然而，pted组由术前ni级9例， 术后1年恢复至I级3例，至II级3例，其余3例仍为III级;术前IV级7例中，术后1年 恢复至n级1例，山级3例，其余3例仍为IV级。术前与术后1年两组间的差异均无统计 学意义(P>0.05) o3青少年腰椎突出症对于青少年LDH患者的手术治疗，关键在于摘除突出髓核，对神经根的彻底减压，同时尽 可能保留椎间盘功能，减少对腰部软组织损伤以及腰椎稳定性的破坏。为此，脊柱内镜技术的发展给上述难题提供了很好的解决方法，临床上最常采用Hoogland设计的TESSYS (transforaminal endoscopic spine system)经皮椎间孔镜技术 椎板开窗髓核摘除术一直以来是治疗青少年LDH的经典术式，该术式切口小，尽可能维持 脊柱后方关节突稳定性，显露充分，可以直视下摘除突出的髓核，减压彻底，长期随访结 果证明疗效满意本研究短期观察结果显示，MSDAR和PETD均能有效治疗青少年腰椎间盘突出症。在严格把 握手术适应证、熟练掌握技术的前提下，MSDAR安全可靠有效，尤其对于椎间盘退变等级 为III级的LDH患者，行纤维环缝合可提高术后髓核“再水化”，有助于促进患者腰椎功能 恢复。但本研究样本量较小，随访时间较短，远期两组患者疗效仍有待观察。