中医院假性延髓麻痹诊疗方案.docx
假性延髓麻痹诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断诊断标准：参照神经病学（王维治主编，第五版，人民卫生出版社，2004年）。1.诊断标准（1）发音及语言障碍，咀嚼及吞咽困难，饮水呛咳。（2）软腭、咽喉肌、舌肌、咬肌或面肌运动障碍，但无舌肌肌萎缩及束颤。（3）病理性脑干反射阳性：如下颌反射、吸吮反射等。（4）咽反射存在，软腭反射消失或极弱。（5）锥体束征（一侧或双侧肢体瘫痪），或情感障碍（表情淡漠、强哭强笑）。（6）脑血管病（中风）发作或反复发作史。具有1及2-6中任2项者可确诊。2.鉴别诊断与真性延髓麻痹的鉴别：真性延髓麻痹为下运动神经元性延髓麻痹，有舌肌 萎缩，肌纤维颤动，咽反射消失；假性延髓麻痹为上运动神经元性延髓麻痹，无 舌肌萎缩，无肌纤维颤动，咽反射存在，下颌反射亢进。并可根据病史和辅助检 查，帮助进行鉴别诊断。（二）功能分级（参照日本大西幸子所著摄食一一吞咽障碍的康复训练）1 .吞咽功能状态分级4级：吞咽运动正常。3级：饮水时有呛咳，进食尚好。2级：饮水经常呛咳（每次可饮3小勺以内，每勺约2ml）,进食缓慢。1级：饮水困难（饮5勺水有3次呛咳），需靠鼻饲流食为主。级：吞咽运动丧失，完全依靠鼻饲流食。二、治疗方案（-）原发病的治疗。（二）针刺治疗1 .取穴：廉泉：仰卧位，颈部，前正中线上，喉结上方。舌骨上缘凹陷处。旁廉泉：廉泉穴 旁开0.5寸。合谷：手背上，第一二掌骨间，当第二掌骨挠侧中点处。关元：仰卧位，前正中线，脐下3寸气海：仰卧位，前正中线，脐下1.5寸太溪：位于足内侧，内踝后方，当内踝尖与跟腱之间的凹陷处。地仓：在面部，口角外侧，上直瞳孔约口角旁0. 4寸取穴。 下关：在面部耳前方，当额弓与下颌切迹所形成的凹陷中。颊车：在下颌角前上方约1横指，按之凹陷处，当咀嚼时咬肌隆起最高点处。2 .操作方法：(1) .体位：取仰卧位。用75%酒精常规消毒针刺部位。操作方法：廉泉穴：以长50mm毫针向舌根方向深刺2. 02. 5寸，施提插手法，以舌根部有 强烈酸胀感和放射感为度，留针2030分钟。双侧旁廉泉：以长40mm毫针向舌根方向深刺2.02. 5寸，以舌根部有强烈酸胀 感和放射感为度，留针20-30分钟。双侧合谷穴：以长40nlm毫针直刺1.01.5寸，有酸麻胀或放射感为度，留针 2030分钟。(2) .体位：取仰卧位。用75%酒精常规消毒针刺部位。操作方法：太溪：直刺0.51.0寸，有酸麻胀或放射感为度，留针30分钟。关元：直刺2.02. 5寸，有酸麻胀或放射感为度，留针30分钟。气海：直刺2.02. 5寸，有酸麻胀或放射感为度，留针30分钟。体位：取仰卧位。用75%酒精常规消毒针刺部位。(3) .操作方法：地仓：向颊车透刺，1.01.5寸，有酸麻胀或放射感为度，留针30分钟。下关：向地仓透刺，1.01.5寸，有酸麻胀或放射感为度，留针30分钟。颊车：向地仓透刺，1.01.5寸，有酸麻胀或放射感为度，留针30分钟。(三)、推拿治疗技术1 .推拿手法：(1)揉法：按揉法放松颈部前后肌群58min；(2)滚法：滚法于背部督脉及双侧肾腌穴58nlin；(3)点穴：点、按、揉地仓、颊车、下关、廉泉、天突、风池、风府每穴12min；(4)功能训练： .用手指托住患者下颌部稍用力向上，然后嘱患者做空吞动作8-10次； .嘱患者做深呼吸、鼓腮、毗牙、咂唇及舌的前伸、后缩、侧方运动、舌背抬 高等功能训练。(四)、功能训练1. 口腔器官功能训练(1) .面部、颊部及下颌运动练习(2) .唇部运动练习(3) .舌头、软腭力量及运动训练(4) .咽和喉部功能训练(呼吸道的保护训练)2. Masake训练法吞咽时，将舌尖稍后的小部分舌体固定于牙齿之间或治疗师用手拉出一小部分 舌体，然后让患者做吞咽运动，使患者咽壁向前收缩。此方法主要运用于咽后壁 向前运动较弱的吞咽障碍患者。3. Shaker训练法患者仰卧于床上，尽量抬高头，但肩不能离开床面，眼睛看自己的足趾，重复 数次。看自己的脚趾抬头30次以上，肩部离开床面累计不应超过3次。4. 吞咽运动的辅助手法（呼吸道保护手法）（1） .声门上吞咽法：深深吸一口气后闭住气；保持闭气状态，同时作吞咽动作 （12个）；吞咽后立即咳嗽或呼出一口气；再次吞咽；正常呼吸（2） .超声门上吞咽法：吸气并且紧紧地闭气，用力向下压。当吞咽时持续保持 闭气，并且向下压，当吞咽结束时立即咳嗽。（3） .用力吞咽法：当吞咽时，用所有的肌肉用力挤压。这样可以让舌头在口中 沿著硬颗向后的每一点以及舌根部都产生压力。（4） .门德尔松吞咽法： .对于喉部可以上抬的患者，当吞咽唾液时，让患者感觉有喉上提时，设 法保持喉上抬位置数秒；或吞咽时让患者以舌部顶住硬腭、屏住呼吸，以此位置 保持数秒，同时让患者示指置于甲状软骨上方，中指置于环状软骨上，感受喉结 上抬。 .对于上抬无力的患者，治疗师用手上推其喉部来促进吞咽。即只要喉部 开始抬高，治疗师即可用置于环状软骨下方的示指和和拇指上推喉部并固定。注 意要先让患者感觉喉部上抬，上抬逐渐诱发出来后，再让患者借助外力帮助，有 意识地保持上抬位置。（三）内科基础治疗主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内 高压和脑水肿、合并感染及发热的处理等。（五）康复训练包括吞咽功能训练及言语训练，参照相关诊疗常规进行。（六）护理1. 一般护理：（1）病室环境保持整洁、舒适、安静、空气新鲜，严格执行消毒隔离制度, 预防交叉感染。（2）根据病情安排病室，护送患者至指定床位休息，介绍病区环境及设施, 介绍作息时间及相关制度，介绍主管医师、护士，按医嘱执行分级护理。（3）作健康卫生宣教，使患者对疾病的治疗、护理、保健知识有一定了解, 以积极配合。新入院患者测量体温脉搏呼吸每日3次，连测三日，改为每日1 次，若体温37. 5C以上者，每日3次，体温38c以上每日4次。每日记录二便 次数一次，每周体重一次，询问有无过敏史，做好记录。（4）及时了解病情，书写护理病历，准确、按时完成各项记录。（5） 24小时留取三大常规（血尿便）标本送检。（6）重症患者按医嘱执行特别护理者，应制定护理计划认真实施，做好特 护记录，并床头交接班。（7）经常巡视，及时了解，发现生活起居、饮食、睡眠，情感等方面的护 理问题及时实施护理措施。（8）做好卫生宣教和指导合理饮食。（9）出院健康指导，并征求意见。2.对症护理三、疗效评价（一）评价标准参照日本大西幸子所著摄食一一吞咽障碍的康复训练，疗效判定标准分 为四级：痊愈：提高功能分级三级以上（至少一项），或症状体征消失者。显效：提高功能分级二级者（至少一项）。有效：提高功能分级一级者（至少一项）。无效：对功能分级无改变者。（二）评价时间可在患者入院第1天、第7天、第14天、第21天。
