小脑幕巨大脑膜瘤的显微手术治疗.docx

小脑幕巨大脑膜瘤的显微手术治疗回顾性分析：2002年至2012年，第一所宜昌医院接受了 28例大型脑膜瘤。以下报告了微 外科手术的经验。1 mri检查及手术方式1.1 临床资料男10例，女18例;年龄3270岁,平均56.2岁。病程1个月8年，平 均40.5个月。主要症状为颅内压增高、共济失调和脑神经损伤。头痛、头晕21例，步 态不稳19例，恶心、呕吐9例，偏盲8例，视力减退6例，面部麻木3例，听力下降 3例，癫厂间3例，肢体乏力和感觉减退3例。1.2 影像学检查术前均行MRI检查，T1.4手术方式本组均行显微手术治疗，手术方式如下：内环-前型行额颗入路1例；内环-侧 型行枕下-乙状窦后入路2例，颗下-枕下联合入路3例；内环-后型行枕下经小脑幕入路2 例，幕上下联合入路1例；外环-前型行颍下入路2例，枕下-乙状窦后入路2例；外环-侧 型行颍枕入路2例，枕下-乙状窦后入路3例，幕下小脑上入路5例；外环-后型行枕下- 半球间入路1例，幕下小脑上入路2例，幕上下联合入路2例。1例内环一侧型及1例 内环-后型因脑干受压明显，先行肿瘤大部分切除，2个月后再次手术，实现Simpson II 级切除。1例内环-后型因术中发生弥漫性脑肿胀中断手术，去除骨瓣，2周后再次行肿瘤 切除，仅实现Simpson IV级切除。2例外环-侧型术后瘤腔出血，再次行血肿清除术。2脑损伤术后大鼠脑积水边界本组脑膜瘤WHO I级27例，III级1例。达Simpson I级切除10例;II级切除13例;IV级 切除5例，本组3例严重侵犯静脉窦，1例内环-侧型肿瘤与脑干结构黏连紧密失去界限, 1例内环-后型肿瘤包裹推移大脑大静脉，为保留未完全闭塞的大脑大静脉，未全切肿瘤。 9例术前非交通性脑积水中，术中均行侧脑室外引流术，术后脑积水清除3例，行脑室- 腹腔分流术6例;术后新增非交通性脑积水1例，行脑室-腹腔分流术。术后植物生存2 例，肢体偏瘫1例，展神经损伤2例，动眼神经损伤2例，面神经损伤1例，滑车神经 损伤2例，视野缺损2例，感觉性失语1例，无死亡病例。术后随访27例，时间1年 9年，平均54.7个月，肿瘤复发3例（Simpson II级切除2例，IV级切除1例）。3静脉脑膜瘤手术和手术处理巨大脑膜瘤手术骨瓣应充分显露肿瘤及累及静脉窦，暴露供血动脉及引流静脉小脑幕巨大脑膜瘤主要由脑膜垂体干动脉供血，其他供血动脉为脑膜中动脉、大脑后动脉、 脉络膜后动脉、硬脑膜后动脉和基底动脉分支等。术前DSA有助于术中寻找并阻断供血动 脉。本组1例内环-后型脑膜瘤，血供丰富，术中反复牵拉电凝止血导致脑组织肿胀，被 迫中断手术，待病人病情平稳后，完善脑DSA发现颈内动脉与大脑后动脉多个分支供血， 于2周后再次手术全切肿瘤。小脑幕巨大脑膜瘤可能累及静脉系统，术前应常规行MRV或DSA检查，评估大脑大静脉及 直窦、横窦是否通畅。术前证实未完全闭塞的静脉窦术中应予以保留；完全闭塞静脉窦可 考虑切除受累静脉窦，但必须注意保护代偿引流静脉小脑幕巨大脑膜瘤与脑干腹侧面无明显脑膜界面，分离困难。本组2例内环-侧型脑膜瘤 全切后出现脑干损伤，植物生存。脑干背侧面肿瘤与脑干多存在脑膜间隙，较易分离，这 种解剖差异还需进一步深究。术中磨除部分内听道可能有利于保护面听神经功能。脑干腹 侧肿瘤长期压迫三叉神经、面听神经等，导致脑神经伸长、变薄，肿瘤切除后，神经功能 仍恢复较差。本组2例外环一侧型幕下脑膜瘤，术前均有轻度面瘫症状，听力下降，1例 术后面瘫加重；1例术中磨除部分内听道，术后面瘫症状消除，听力无变化。巨大型小脑幕脑膜瘤常伴颅高压及非交通性脑积水，术中行腰大池及脑室外引流有利肿瘤 显露。脑积水为术后最常见并发症1. 3脑膜瘤部位分类Yasargil小脑幕脑膜瘤分型对手术方式的选择具有指导意义，但巨大 脑膜瘤在小脑幕上基底宽大，肿瘤难以根据Yasargil精细分区，因此，我们根据临床实 用性把中环型和外环型合并为一类，并结合矢状面分类，将小脑幕巨大脑膜瘤分为内环- 前、侧、后型及外环-前、侧、后型6类。