泉州市电动汽车充电基础设施建设补助资金申请表.doc

附件1：泉州市2018年度第二批电动汽车充电基础设施建设补助资金申请报告 申 报 企 业（加盖公章）：_ 建设项目所在县（市、区）: _ 联 系 人： _ 联 系 电 话： _ 填表时间：_年_月_日填表说明1、 本报告供申请泉州市充电设施建设项目财政补贴使用，由充电设施投资建设方填写。2、 本表须填一式4份，分别由项目所在县（市、区）发改、财政部门及市发改委、财政局留底。1 充电基础设施申请补助情况表项目名称建设地点项目开工时间（年月日）项目竣工送电时间（年月日）项目总投资（万元）充电设施类型直流充电桩（个）直流充电桩总功率（千瓦）直流充电桩申请补助金额（万元）交流充电桩（个）交流充电桩总功率（千瓦）交流充电桩申请补助金额（万元）公交专用充电桩（个）公交专用充电桩总功率（千瓦）公交专用充电桩申请补助金额（万元）申请补助金额合计（万元）备注注：1、建设地点请填写至详细地址，如泉州市丰泽区东海街道海星小区。2、充电设施类型请根据项目实际用途填写“公用充电设施”、“公交专用充电设施”、“环卫（物流、公安）专用充电设施”。2 项目建设方案3 福建省投资项目备案证明加盖备案机关公章的福建省投资项目备案证明（注：项目备案时间不得晚于项目竣工时间，且项目必须在备案有效期内开工建设）。4 福建省公共充电桩（站）报备表充电设施项目建成投运后，请根据福建省新能源汽车推广应用和产业发展联席会议办公室关于新能源汽车推广应用和产业发展有关事项的通知（闽工信函2019295号）要求，登录福建省新能源汽车及充电设施便民信息服务平台（网址：http:/218.85.80.121:9999）进行项目竣工验收报备操作，完成后打印纸质版福建省公共充电桩（站）报备表并加盖企业公章。5 泉州市公共充电桩（站）报备表充电设施项目建成投运后，请登录泉州市新能源汽车及充电公共服务平台（网址：http:/47.100.50.39:33333/GovPlatform）进行项目竣工验收报备操作，完成后打印纸质版泉州市公共充电桩（站）报备表并加盖企业公章。平台联系人：梁钦赐 联系电话：135991006176 充电设施购置合同及发票7 项目建设场址产权证明或租赁合同、合作协议等其它可证明建设场址使用权的文件。8 向供电公司独立申请报装的用电户户号9 充电设施站点形象照片 照片内容需包括新建充电设施整体形象和配套配变铭牌参数等内容。10 企业法人营业执照复印件11 申请单位银行账户信息12 企业主要人员信息企业法定代表人、实际控制人（如与法定代表人为同一人则提供法定代表人信息即可）、董事、监事、高级管理人员姓名、籍贯及身份证号码，格式可参考下表：职务姓名身份证号码法定代表人实际控制人董事监事高级管理人员13 承诺函XX公司承诺所提交的泉州市2018年度电动汽车充电基础设施建设补助资金申请材料真实，保证申请补助资金的项目正常运营时间不少于3年且接入省、市充电设施服务平台的数据持续推送，并承诺本公司未被列为涉黑企业及非法组织机构，本公司法定代表人、实际控制人、董事、监事、高级管理人员未被列为失信被执行人且未参与涉黑企业及非法组织机构。（此页单独加盖公章）*14 独立占地充电站项目审批手续 除在各居住区、单位的既有公共停车位和城市既有公共停车场安装充电基础设施的项目外，其他项目均需按照福建省电动汽车充电基础设施建设运营管理暂行办法（闽政办201662号）第三章第十六条第（四）点要求，办理并提供建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、施工许可证和建设工程消防设计备案手续。