休克急救观察与护理 .ppt

休克的急救护理 休克休克 血压下降？血压下降？意识丧失？意识丧失？休克的概念休克的概念v休克是机体由于各种病因引起有休克是机体由于各种病因引起有效循环血效循环血量锐减、组织灌注不足量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。障碍和器官功能受损的综合征。休克的概念休克的概念 有效循环血量有效循环血量 细胞代谢障碍细胞代谢障碍 组织灌注不足组织灌注不足 器官功能受损器官功能受损休克休克 综合征综合征休克分期休克分期v引起休克的原因虽不同，但都具有共同的引起休克的原因虽不同，但都具有共同的病理生理基础，根据血流动力学和微循环病理生理基础，根据血流动力学和微循环变化规律，休克的发展过程变化规律，休克的发展过程一般分一般分3 3期期v休克代偿期休克代偿期又称微循环收缩期、缺血缺氧又称微循环收缩期、缺血缺氧期。期。v休克期休克期又称淤血缺氧期或微循环扩张期又称淤血缺氧期或微循环扩张期v休克晚期休克晚期又称又称C C期期 休克休克代偿期代偿期 主要临床表现主要临床表现主要临床表现主要临床表现面色苍白面色苍白面色苍白面色苍白四肢湿冷四肢湿冷四肢湿冷四肢湿冷脉搏增快脉搏增快脉搏增快脉搏增快尿量减少尿量减少尿量减少尿量减少神志清楚神志清楚神志清楚神志清楚血压略升或血压略升或血压略升或血压略升或降降降降脉压减小脉压减小脉压减小脉压减小治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍消除病因，补充血容量，改善微循环障碍消除病因，补充血容量，改善微循环障碍消除病因，补充血容量，改善微循环障碍呼吸增快呼吸增快呼吸增快呼吸增快 休克失代偿期休克失代偿期 主要临床表现主要临床表现主要临床表现主要临床表现心心心心灌流不足灌流不足灌流不足灌流不足 心搏无力心搏无力心搏无力心搏无力肾肾肾肾血流持续不足血流持续不足血流持续不足血流持续不足少尿或无尿少尿或无尿少尿或无尿少尿或无尿皮肤皮肤皮肤皮肤血管灌流减少血管灌流减少血管灌流减少血管灌流减少发凉，发绀发凉，发绀发凉，发绀发凉，发绀血压血压血压血压进行性下降进行性下降进行性下降进行性下降脑脑脑脑灌流不足灌流不足灌流不足灌流不足 转向昏迷转向昏迷转向昏迷转向昏迷分期分期休克早期休克早期休克期休克期 休克晚期休克晚期神志神志清楚清楚 烦躁不安烦躁不安 表情淡表情淡漠迟漠迟钝钝模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴明显明显很明显很明显非常明显非常明显皮肤粘膜皮肤粘膜苍白苍白 发凉发凉发绀，发冷发绀，发冷紫斑、厥冷紫斑、厥冷脉搏脉搏100100次次/分分 有有力力100-120100-120次次/分分速而细弱、摸不清速而细弱、摸不清血压血压血压正常血压正常 脉压缩小脉压缩小收缩压收缩压909070mmHg70mmHg脉压小脉压小收缩压收缩压70mmHg70mmHg或测不或测不到到周围周围 循环循环正常正常表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈迟缓充盈迟缓表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈非常迟缓充盈非常迟缓尿量尿量正常或减少正常或减少尿少尿少尿少或无尿尿少或无尿失血量失血量800ml(20%)800ml(1600ml (40%)1600ml (40%)病理生理病理生理内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害肺：肺：ARDSARDS肾：肾：ARFARF心：心肌功能损害心：心肌功能损害 脑：脑水肿、颅内压增高脑：脑水肿、颅内压增高肝：肝功能衰竭肝：肝功能衰竭胃肠道：粘膜屏障受损，肠内细菌及毒素胃肠道：粘膜屏障受损，肠内细菌及毒素 进入血液循环进入血液循环 临床观察指标 重要性重要性 了解病情的严重程度了解病情的严重程度 判断抢救措施的效果判断抢救措施的效果病情观察重点内容病情观察重点内容神志状态神志状态观察内容观察内容生命生征生命生征尿量尿量周围静脉周围静脉皮肤皮肤.粘膜粘膜甲床甲床临床观察指标临床观察指标一般监测一般监测 1 1、精神状态精神状态：意识情况是反映病人的脑：意识情况是反映病人的脑灌注，脑灌注不足会出现意识改变。灌注，脑灌注不足会出现意识改变。2 2、皮肤温度、色泽皮肤温度、色泽：反映病人的体表血：反映病人的体表血液灌注情况。液灌注情况。3 3、脉率脉率：脉率增快出现在血压下降之前，：脉率增快出现在血压下降之前，是休克的早期诊断指标。是休克的早期诊断指标。4、血压：血压是机体维持稳定循环状态的三血压是机体维持稳定循环状态的三要素之一，是休克治疗中最常用的监测指要素之一，是休克治疗中最常用的监测指标。标。5、尿量：尿量是反映肾血流灌注情况的指标。尿量是反映肾血流灌注情况的指标。如每小时尿量少于如每小时尿量少于20ml20ml，则需注意以下情，则需注意以下情况的可能性：况的可能性：血容量尚未补足；血容量尚未补足；心功心功能不全，致肾血流量减少；能不全，致肾血流量减少；肾血管痉挛肾血管痉挛是由于不恰当应用血管收缩药引起的；是由于不恰当应用血管收缩药引起的；肾功能不全，原先存在或继发于休克。肾功能不全，原先存在或继发于休克。诊断要点诊断要点1、有导致休克的病因、有导致休克的病因2 2、意识障碍、意识障碍3 3、脉细速，脉率、脉细速，脉率100100次次/min/min或不能触知或不能触知4 4、四肢湿冷，皮肤有花纹，粘膜苍白或发绀；、四肢湿冷，皮肤有花纹，粘膜苍白或发绀；尿量尿量 30ml/h30ml/h或无尿或无尿5 5、收缩压、收缩压90mmHg90mmHg 6 6、脉压、脉压30mmHg30mmHg7 7、原有高血压者，收缩压较原有水平下降、原有高血压者，收缩压较原有水平下降30%30%以上以上 凡符合凡符合1 1、2 2、3 3、4 4中的中的两项两项和和5 5、6 6、7 7中中的的一项一项者，即可诊断者，即可诊断急救护理急救护理休克总的治疗原则：1 1、迅速识别，早期发现、迅速识别，早期发现2 2、在明确病因前尽早采取支持措施、在明确病因前尽早采取支持措施3 3、确定休克病因，积极治疗原发病、确定休克病因，积极治疗原发病4 4、处理并发症、处理并发症 一一般治疗般治疗1 1、体位体位：低血容量性休克和神经源性休克时，：低血容量性休克和神经源性休克时，应取仰卧位或仰卧位下肢抬高应取仰卧位或仰卧位下肢抬高20302030 心源性休克有呼吸困难者头抬高心源性休克有呼吸困难者头抬高304530452 2、氧疗和机械通气支持氧疗和机械通气支持：鼻导管或面罩吸氧：鼻导管或面罩吸氧 510L/min510L/min，严重低氧血症时需行气管内，严重低氧血症时需行气管内插管和机械通气。插管和机械通气。3 3、建立、建立两路两路静脉通路静脉通路。一般治疗4、液体复苏：及时补充血容量，恢复有效血 液循环和适当组织灌注是休克治疗的关键常用的液体有晶体液、胶体液、血液和血常用的液体有晶体液、胶体液、血液和血液成分液成分3 3种。种。（1 1）补液原则：先晶后胶、先盐后糖、先）补液原则：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、液种交替，见尿补钾快后慢、液种交替，见尿补钾有细胞水肿者可用高渗盐水有细胞水肿者可用高渗盐水在连续监测在连续监测BpBp、CVPCVP和尿量的基础上判断补和尿量的基础上判断补液量液量一般治疗5 5、药物治疗：常用的药物有血管活性药、抗、药物治疗：常用的药物有血管活性药、抗 心律失常药、极化液、利尿剂、血管扩张心律失常药、极化液、利尿剂、血管扩张 药、药、碳酸氢钠。碳酸氢钠。6 6、营养支持。、营养支持。护理要点1 1、维持生命体征平稳、维持生命体征平稳 危及生命的伤情应优先处置，包括创伤制动、危及生命的伤情应优先处置，包括创伤制动、大出血的止大出血的止 血、保持呼吸道通畅等。血、保持呼吸道通畅等。2 2、密切观察病情、密切观察病情 监测生命体征、神志、尿量等变化以及重监测生命体征、神志、尿量等变化以及重要生命器官的功能。要生命器官的功能。3 3、开放静脉通路、开放静脉通路 进行扩容治疗，至少建立两条静脉通路，进行扩容治疗，至少建立两条静脉通路，选择较粗静脉。选择较粗静脉。护护理要点理要点4 4、预防感染、预防感染 定期空气消毒，减少探视；避免交叉感定期空气消毒，减少探视；避免交叉感染，严守无菌操作规程；加强人工气道管染，严守无菌操作规程；加强人工气道管理，及时吸痰，预防肺部并发症；加强留理，及时吸痰，预防肺部并发症；加强留置导尿管的护理，预防尿路感染。置导尿管的护理，预防尿路感染。5 5、心理护理、心理护理 各种休克的急救护理各种休克的急救护理低血容量性休克及时补充血容量、积极处理原发症和制止继及时补充血容量、积极处理原发症和制止继续失血、失液是关键。续失血、失液是关键。1 1、迅速补充血容量、迅速补充血容量 建立建立2 2条以上静脉通路，原则是先晶后胶、条以上静脉通路，原则是先晶后胶、先快后慢，第一个半小时输入先快后慢，第一个半小时输入2000ml2000ml，余，余液可在液可在68h68h内输入。内输入。低血容量性休克2 2、对症处理、对症处理 给氧；止血（压迫、包扎、手术等）；交给氧；止血（压迫、包扎、手术等）；交叉合血和血常规、血生化检查；手术前准叉合血和血常规、血生化检查；手术前准备。备。3 3、病情观察、病情观察 生命体征的监测，脱水症状的观察，尿量、生命体征的监测，脱水症状的观察，尿量、心电图、中心静脉压的监测，并观察神志心电图、中心静脉压的监测，并观察神志的改变。的改变。低血容量性休克 出血量的估计：休克指数（脉率出血量的估计：休克指数（脉率/收缩压）收缩压）为为0.50.5，失血量，失血量10%10%；休克指数为；休克指数为1.01.0，失，失血为血为2030%2030%；休克指数为；休克指数为1.51.5，失血量为，失血量为3050%3050%。收缩。收缩80mmhg80mmhg，失血量约，失血量约1500ml1500ml以以上。上。低血容量性休克输液的观察：若患者仍有脱水的临床表现，输液的观察：若患者仍有脱水的临床表现，且收缩压且收缩压80mmHg 80mmHg 脉压脉压20mmHg 20mmHg 尿量尿量30ml/h30ml/h中心静脉压中心静脉压8cmH8cmHO O，则说明血，则说明血容量不足，应加快输液速度；若患者脱水容量不足，应加快输液速度；若患者脱水症状消失，脉搏有力收缩压症状消失，脉搏有力收缩压90mmhg90mmhg脉压脉压20mmHg 20mmHg 尿量尿量30ml/h30ml/h，中心静脉压为，中心静脉压为812cmH812cmHO O，则说明血容量已补足，应减慢，则说明血容量已补足，应减慢输液速度。输液速度。中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系 中心静脉压中心静脉压血压血压原因原因处理处理原则原则 低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液 低低正常正常血容量不足血容量不足适当补液适当补液 高高低低心功能不全心功能不全或血容量相对过多或血容量相对过多强心、纠酸强心、纠酸舒张血管舒张血管 高高正常正常容量血管过度收缩容量血管过度收缩舒张血管舒张血管 正常正常低低心功能不全或心功能不全或血容量不足血容量不足补液试验补液试验补液试验：取等渗盐水补液试验：取等渗盐水补液试验：取等渗盐水补液试验：取等渗盐水250ml250ml250ml250ml，于，于，于，于5 5 5 510min10min10min10min经静脉滴入。如血压上升而经静脉滴入。如血压上升而经静脉滴入。如血压上升而经静脉滴入。如血压上升而CVPCVPCVPCVP不变，不变，不变，不变，则为血容量不足，如血压不变，而则为血容量不足，如血压不变，而则为血容量不足，如血压不变，而则为血容量不足，如血压不变，而CVPCVPCVPCVP升高升高升高升高3 3 3 35cmH5cmH5cmH5cmH2 2 2 2O O O O，则为心功能，则为心功能，则为心功能，则为心功能 不全。不全。不全。不全。低血容量性休克使用血管活性药物时应注意：必须在补足使用血管活性药物时应注意：必须在补足血容量以后才能加升压药，从小计量开始血容量以后才能加升压药，从小计量开始使平均血压在使平均血压在70mmhg70mmhg以上，最好采取深静以上，最好采取深静脉给药，通过浅静脉给药时，一定要仔细脉给药，通过浅静脉给药时，一定要仔细观察穿刺部位周围的皮肤，严防液体外渗。观察穿刺部位周围的皮肤，严防液体外渗。定时监测血压，调节输液速度。定时监测血压，调节输液速度。积极治疗原发病。积极治疗原发病。过敏性休克 绝大多数为药物所引起，因此，必须立即绝大多数为药物所引起，因此，必须立即停药，就地抢救。若患者有静脉通路，采停药，就地抢救。若患者有静脉通路，采取更换液体和输液器（注射器），一定要取更换液体和输液器（注射器），一定要保留静脉通路。为抢救赢得宝贵的时间。保留静脉通路。为抢救赢得宝贵的时间。过敏性休克1、首选肾上腺素：将、首选肾上腺素：将0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素1 1支用生支用生理盐水稀释至理盐水稀释至10ml10ml静注，或立即以静注，或立即以0.1%0.1%肾肾上腺素上腺素0.5ml1ml0.5ml1ml皮下注射。根据情况可在皮下注射。根据情况可在510min510min重复注射。若发生心跳骤停则按心重复注射。若发生心跳骤停则按心肺复苏处理。肺复苏处理。2 2、对症处理：给氧；迅速开放静脉进行扩容、对症处理：给氧；迅速开放静脉进行扩容补充血容量；抗过敏药的应用（补充血容量；抗过敏药的应用（DXMDXM、异丙、异丙嗪、钙剂）；升压药物（多巴胺、必要时嗪、钙剂）；升压药物（多巴胺、必要时静滴去甲肾上腺素），应使收缩压保持在静滴去甲肾上腺素），应使收缩压保持在80mmHg80mmHg以上。以上。过敏性休克3 3、病情观察：生命体征的监测，特别是在休、病情观察：生命体征的监测，特别是在休克早期，患者有时表现脉搏稍快，而血压克早期，患者有时表现脉搏稍快，而血压正常时，应严密监测血压、脉搏、呼吸。正常时，应严密监测血压、脉搏、呼吸。在休克期还应该观察神志与尿量。过敏性在休克期还应该观察神志与尿量。过敏性休克治疗好转后仍需要观察。有报道，过休克治疗好转后仍需要观察。有报道，过敏性休克后可复发。且两次发作之间可无敏性休克后可复发。且两次发作之间可无症状。症状。感染性休克 治疗原则：治疗原则：休克未纠正前，着重治疗休克，同时休克未纠正前，着重治疗休克，同时治疗感染；休克纠正后，着重治疗感染。治疗感染；休克纠正后，着重治疗感染。感染性休克1 1、迅速补充血容量：开始、迅速补充血容量：开始30min30min内用晶体液内用晶体液5001000ml5001000ml，随后用胶体液，随后用胶体液300500ml300500ml，随后监测血压、心率、尿量及肢体末梢温随后监测血压、心率、尿量及肢体末梢温度调整补液量与速度。在最初度调整补液量与速度。在最初6h6h内达到内达到:CVPCVP达到达到812cmH2O812cmH2O；平均动脉压；平均动脉压(MAP)65cmHg (MAP)65cmHg 尿量尿量0.5/kg.H0.5/kg.H2 2、控制感染：主要措施是应用抗菌药物和处、控制感染：主要措施是应用抗菌药物和处理原发感染灶理原发感染灶 感染性休克3 3、对症处理：、对症处理：给氧；给氧；血管活性药物血管活性药物的应用；的应用；纠正水、电解质酸碱平衡；纠正水、电解质酸碱平衡；短期、大量使用肾上腺皮质激素；短期、大量使用肾上腺皮质激素；补充补充能量。能量。感染性休克4 4、病情观察：、病情观察：生命体征的监测，着重监测血压、心率生命体征的监测，着重监测血压、心率尿量、体温及肢体末梢温度的变化。观察感尿量、体温及肢体末梢温度的变化。观察感染灶的变化染灶的变化 用药监测：升压药的应用，用药监测：升压药的应用，常用的是多巴胺，使用剂量：常用的是多巴胺，使用剂量：515mg/(kg.min)515mg/(kg.min)滴定到尿量达滴定到尿量达1ml/(kg.h)1ml/(kg.h)和和MAPMAP70mmHg70mmHg，使用时注意观察穿刺局部血液，使用时注意观察穿刺局部血液循环，以免引起组织坏死。循环，以免引起组织坏死。心源性休克 处理原则：处理原则：1 1、提高心排血量。、提高心排血量。2 2、维持血压，增加冠状动脉灌注及其他重、维持血压，增加冠状动脉灌注及其他重要器官的血流灌注。要器官的血流灌注。3 3、纠正酸中毒，改善微循环及血管张力。、纠正酸中毒，改善微循环及血管张力。心源性休克1 1、合理使用血管活性药物、合理使用血管活性药物 常用的有：血管扩张剂（硝普钠、硝酸常用的有：血管扩张剂（硝普钠、硝酸酯类制剂、乌拉地尔）；血管活性药物（多酯类制剂、乌拉地尔）；血管活性药物（多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺）；西地兰。巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺）；西地兰。心源性休克心源性休克2 2、对症治疗：、对症治疗：血管重建术重建冠状动脉血液，恢复血管重建术重建冠状动脉血液，恢复 梗梗死区心肌血氧供给。死区心肌血氧供给。分析血流动力学监分析血流动力学监测所获得的数据，可以辨别心源性休克是测所获得的数据，可以辨别心源性休克是否并发绝对循环血量不足。根据血流动力否并发绝对循环血量不足。根据血流动力学的结果，决定是否学的结果，决定是否 补液以及增加补液量。补液以及增加补液量。镇静、给氧、抗心律失常药物的应用镇静、给氧、抗心律失常药物的应用心源性休克3 3、病情观察、病情观察 根据血流动力学监测调整补液量、补根据血流动力学监测调整补液量、补液速度。用药过程要床旁监测血压，使收液速度。用药过程要床旁监测血压，使收缩压缩压90mmHg 90mmHg 舒张压舒张压60mmHg60mmHg神经源性休克 治疗原则是根据不同的临床表现进行相应的治疗原则是根据不同的临床表现进行相应的处理。首先纠正休克，再仔细询问病史，查处理。首先纠正休克，再仔细询问病史，查清病因进行治疗。清病因进行治疗。神经源性休克1 1、卧位，立即吸氧。、卧位，立即吸氧。2 2、扩容，以晶体液、扩容，以晶体液“充填充填”扩张的容量血管。扩张的容量血管。成人可使成人可使1000ml1000ml晶体液晶体液(儿童儿童1020ml/kg)1020ml/kg)2040min2040min内输入。胶体液如羟乙基淀粉、血内输入。胶体液如羟乙基淀粉、血浆、白蛋白、浆、白蛋白、706706代血浆等，也可同时快速代血浆等，也可同时快速输入。输入。3 3、肾上腺皮质激素和血管活性药物，如间羟、肾上腺皮质激素和血管活性药物，如间羟胺、多巴胺或少量去甲肾上腺素。胺、多巴胺或少量去甲肾上腺素。神经源性休克4 4、立即皮下注射、立即皮下注射0.51mg0.51mg肾上腺素，必要时肾上腺素，必要时515min515min后重复一次。后重复一次。5 5、给予有效的止痛剂如哌替啶或吗啡。、给予有效的止痛剂如哌替啶或吗啡。6 6、心动过缓者可用阿托品。、心动过缓者可用阿托品。7 7、治疗原发病和除去诱因。、治疗原发病和除去诱因。8 8、积极治疗并发症。、积极治疗并发症。v休克抢救流程图.doc