临床药师与药物安全性监护 .ppt

LOGO临床药师与药物安全性监护主要内容主要内容l药物安全性概述药物安全性概述l临床药师与药物安全性监护临床药师与药物安全性监护l药物安全性监护实例药物安全性监护实例药物安全性概述药物安全性概述药物安全性产生的原因药物安全性产生的原因因生产、质量控制等环节监控不严等而产生产品缺陷药品固有属性，但可避免或降低不良反应不正确使用、调剂差错、用药过量，可干预药物治疗错误源于医生的药物安全性问题源于医生的药物安全性问题1无适应无适应无适应无适应证用药证用药证用药证用药2未能未能做到做到个体个体化给化给药药3未注意未注意药物的药物的相互作相互作用及配用及配伍禁忌伍禁忌4重复重复用药用药及超及超剂量剂量用药用药5不熟悉不熟悉不熟悉不熟悉药品的药品的药品的药品的药动学药动学药动学药动学特点特点特点特点1.1.错发、漏发、延发口服药。错发、漏发、延发口服药。2.2.配药前后查对不清或药物的混淆。配药前后查对不清或药物的混淆。3.3.给药频率或给药间隔不合理。给药频率或给药间隔不合理。4.4.溶媒选择错误。溶媒选择错误。5.5.未能注意某些药物使用中的特殊要求，如避光要求、未能注意某些药物使用中的特殊要求，如避光要求、滴速限制等。滴速限制等。6.6.无菌操作不严格。无菌操作不严格。7.7.未对病人进行用药教育或用药交代不清。未对病人进行用药教育或用药交代不清。源于护士的药物安全性问题源于护士的药物安全性问题全军药品不良反应监测先进个人全军药品不良反应监测先进个人源于药师的药物安全性问题源于药师的药物安全性问题处方/医嘱审核未能发现用药问题相关医学知识不足与医、患沟通不畅源于患者的药物安全性问题源于患者的药物安全性问题患者用药知识缺乏，特别是缺少安全用患者用药知识缺乏，特别是缺少安全用药的相关知识。药的相关知识。患者的依从性差，如自行调节输液速度、自患者的依从性差，如自行调节输液速度、自行减少或加大药品剂量、错服、漏服、随意行减少或加大药品剂量、错服、漏服、随意停药、换服药品等。停药、换服药品等。一张致命的处方一张致命的处方药物安全性的管理药物安全性的管理1.完善制度，多部门合作。2.合理用药分析、评价、考核与奖罚。3.实行临床药师制度，促进合理用药。临床药师与药物安全性监护临床药师与药物安全性监护临床药师的任务临床药师的任务1临床查临床查房、药房、药学查房学查房2会诊会诊3治疗方治疗方案的制案的制定与调定与调整整4用药咨用药咨询与用询与用药教育药教育5药物不药物不良反应良反应的监测的监测临床药师的作用临床药师的作用美国的研究表明：美国的研究表明：l每年因药源性疾病而入院治疗的达每年因药源性疾病而入院治疗的达880880万人次，死亡万人次，死亡1919万人，消耗资金万人，消耗资金760760亿亿元。元。l临床药师开展药学监护后，因药源性疾临床药师开展药学监护后，因药源性疾病而入院治疗人次减至病而入院治疗人次减至350350万，死亡人万，死亡人数减至数减至7.97.9万，费用降至万，费用降至309309亿美元。亿美元。临床药师的作用临床药师的作用美美元元药费药费0100020003000400050006000药师药师干干预预前前药师药师干干预预后后北卡罗来纳大学附属北卡罗来纳大学附属医院：医院：ICU药师干预药师干预前后两年数据比较，前后两年数据比较，患者人均药费下降患者人均药费下降33%。Weant KA,et al.Cost effectiveness of a clinical pharmacist on a neurosurgical team.Neurosurgery 65:946951,2009例例/1000人天人天ADE发发生例数生例数医嘱相关医嘱相关ADE发发生例数生例数4030201003310.411.63.5无无药师药师有有药师药师干预前后干预前后ADEADE发发生率下降到原来生率下降到原来的的1/31/3每每100100张床位药张床位药师配备数由师配备数由1 1名名增至增至5 5名，其名，其ADRADR发生率可减少发生率可减少48%48%。Bond CA,et al.Clinical and economic outcomes of pharmacist-managed antimicrobialprophylaxis in surgical patients.Am J Health-Syst Pharm.2007;64:1935-42Bond CA,et al.Clinical Pharmacy Services,Pharmacy Staffing,and Hospital Mortality Rates.Pharmacotherapy 2007;27(4):481493临床药师的作用临床药师的作用浙大一院浙大一院浙大一院浙大一院ICUICUICUICU药师参与前后药师参与前后药师参与前后药师参与前后MEMEMEME的对比研究的对比研究的对比研究的对比研究药师参与后，药师参与后，MEME降低约降低约3.653.65倍倍我院临床药师的工作我院临床药师的工作住院患者的住院患者的药学监护药学监护初始方案初始方案的参与的参与治疗方案调治疗方案调整的参与整的参与疗效及安全疗效及安全性的监护性的监护用药教育与用药教育与院外咨询院外咨询 男性，男性，6464岁，岁，PCIPCI术后，双抗治疗。某术后，双抗治疗。某日测日测INR7.36INR7.36，考虑与舒普深用药，考虑与舒普深用药1010天有关，天有关，且患者纳差，建议补充维生素且患者纳差，建议补充维生素K K，医师问是，医师问是否用否用20mg20mg维生素维生素K1K1，药师建议，药师建议10mgVK110mgVK1静滴，静滴，医师采纳。第医师采纳。第2 2日查日查INRINR降至降至1.671.67。患者，患者，男男，85岁。因岁。因“胸闷、胸痛胸闷、胸痛1天，再发加重天，再发加重1小时小时”由神经外科转入由神经外科转入心内科。心内科。2015年年11月月1日患者因日患者因“车祸至全身多发伤车祸至全身多发伤1天天”入神经外科入神经外科。11月月8日日1时左右无明显诱因出现胸闷、胸痛，持续约时左右无明显诱因出现胸闷、胸痛，持续约1小时后自行缓小时后自行缓解；解；18时左右再次出现上述症状，急查肌钙蛋白时左右再次出现上述症状，急查肌钙蛋白T 0.251ng/ml、NT-proBNP 1785pg/ml，考虑急性心肌梗死，遂转入心内科继续治疗。，考虑急性心肌梗死，遂转入心内科继续治疗。转入心内科后予以药物治疗：阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）转入心内科后予以药物治疗：阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）100mg po qd；硫酸氢氯吡格雷片（波立维）；硫酸氢氯吡格雷片（波立维）75mg po qd；等等等等，患，患者仍间断发作胸闷、胸痛。查血小板活化：者仍间断发作胸闷、胸痛。查血小板活化：ADP激活后激活后CD62P阳性率为阳性率为83.36%，提示血小板抑制较差。，提示血小板抑制较差。临床药师建议行氯吡格雷相关代谢基因临床药师建议行氯吡格雷相关代谢基因CYP2C19的检测，医师采的检测，医师采纳。检测结果显示：该患者纳。检测结果显示：该患者CYP2C19基因型为：基因型为：*2/*2(636 GG,681 AA)，提示，提示CYP2C19酶活性差，属于慢代谢型。根据基因检测结果，药师建酶活性差，属于慢代谢型。根据基因检测结果，药师建议将氯吡格雷更换为替格瑞洛，医师采纳，议将氯吡格雷更换为替格瑞洛，医师采纳，11月月12日起将硫酸氢氯吡格日起将硫酸氢氯吡格雷片更换为替格瑞洛片雷片更换为替格瑞洛片 90mg po bid，患者未再述胸闷、胸痛等不适，患者未再述胸闷、胸痛等不适。CYP2C19CYP2C19CYP2C19CYP2C19基因检测后基因检测后基因检测后基因检测后氯吡格雷更换为替格瑞洛氯吡格雷更换为替格瑞洛氯吡格雷更换为替格瑞洛氯吡格雷更换为替格瑞洛我院临床药师的工作我院临床药师的工作药学监药学监护路径护路径的制定的制定支气管哮喘、支气管扩张、支气管哮喘、支气管扩张、结核性胸膜炎、糖尿病、结核性胸膜炎、糖尿病、肾病综合征、肾功不全、肾病综合征、肾功不全、乙型肝炎等疾病的乙型肝炎等疾病的药学监护路径药学监护路径全院质量查房（联合质量管理科、感染控制科）检查病历合理用药情况及时点评、反馈合理用药再评价我院临床药师的工作我院临床药师的工作环孢素、他克莫司、西罗莫司、地高辛、茶碱、丙戊酸、卡马西平、苯妥英、甲氨蝶呤等（最长监护20余年）特殊药物的药学监护我院临床药师的工作我院临床药师的工作器官移植患者、肾功异常、肝功异常、妊娠期、哺乳期妇女特殊人群的药学监护我院临床药师的工作我院临床药师的工作对孕妇的用药监护对孕妇的用药监护l顾某，女，顾某，女，3030岁，肾移植术后岁，肾移植术后4 4年余，年余，20122012年年1010月月2828日因妊娠日因妊娠3838周入院。平周入院。平素服环孢素素服环孢素+赛可平赛可平+强的松三联免疫强的松三联免疫治疗。治疗。l1010月月3030日查环孢素浓度日查环孢素浓度116.6ng/ml116.6ng/ml。l欲行剖宫产术，请临床药师会诊。欲行剖宫产术，请临床药师会诊。产后用药指导产后用药指导l患者患者1111月月1 1日行剖宫产术，娩出一男性活日行剖宫产术，娩出一男性活婴。婴。l1111月月6 6日复查环孢素浓度日复查环孢素浓度194.3ng/ml194.3ng/ml。l二次会诊意见：环孢素浓度高于治疗窗二次会诊意见：环孢素浓度高于治疗窗（100-150ng/ml100-150ng/ml），建议将环孢素减少），建议将环孢素减少至至150mg/150mg/早，早，125mg/125mg/晚。一周后复查血晚。一周后复查血浓度。浓度。病危、严重药源性疾病、院内或院外会诊等特殊病种的药学监护我院临床药师的工作我院临床药师的工作不良反应的表现不良反应的表现例数例数皮疹皮疹1111肝功能异常肝功能异常5 5肾功能异常肾功能异常7 7（急性肾衰（急性肾衰4 4例）例）胃肠道反应胃肠道反应2 2发热发热1 1静脉炎静脉炎1 1某年某院某年某院1919例克林霉素不良反应的表现例克林霉素不良反应的表现药物安全性监测药物安全性监测5例克林霉素相关严重ADR的情况用法用法不良反应名称不良反应名称后果后果克林霉素克林霉素1.8g+250ml NS1.8g+250ml NS，VDVD，1/1/日日2 2天天血尿；皮疹；肝功能损害血尿；皮疹；肝功能损害导致住院导致住院克林霉素克林霉素+帕珠沙星，静滴帕珠沙星，静滴3 3天，剂量不详天，剂量不详急性肾衰急性肾衰；皮疹；皮疹导致住院导致住院克林霉素克林霉素1.8g1.8g，VDVD，1/1/日日2 2天，联用氨曲南天，联用氨曲南2g2g，VDVD，2/2/日日2 2天天急性肾衰急性肾衰住院时间延住院时间延长长克林霉素克林霉素1.8g1.8g，VDVD，1/1/日日2 2天天肝功异常、血尿、肝功异常、血尿、急性肾衰急性肾衰住院时间延住院时间延长长克林霉素克林霉素1.8g+10%GS 1.8g+10%GS 250ml 250ml，VDVD，1/1/日日1 1天，天，联用头孢甲肟联用头孢甲肟2g2g，VDVD，2/2/日日溶血性贫血，溶血性贫血，急性肾衰急性肾衰住院时间延住院时间延长长药物安全性监护实例药物安全性监护实例典型病例典型病例 1 1过敏性紫癜急性肾功能衰竭环丙沙星诺氟沙星病情概述病情概述l患者，女，患者，女，6767岁。岁。l急性胃肠炎入院。急性胃肠炎入院。l晚间晚间23:0023:00用用0.2%0.2%环丙沙星注射液环丙沙星注射液100ml100ml静滴，口静滴，口服诺氟沙星服诺氟沙星0.2g0.2g，3/3/日。次日日。次日8:008:00再用环丙沙星再用环丙沙星静滴。静滴。l第第1 1次输液时感手背及面部发痒，第次输液时感手背及面部发痒，第2 2次输液后即次输液后即刻出现双面颊、双手背、双下肢、双足对称性出刻出现双面颊、双手背、双下肢、双足对称性出血性紫癜，尿量减少血性紫癜，尿量减少（500ml/24h500ml/24h）。）。l白细胞白细胞12.312.310109 9/L/L，中性，中性91%91%，Plt37Plt3710109 9/L/LlBUN20.25mmol/LBUN20.25mmol/L，Cr278.7mol/LCr278.7mol/L。l大便潜血试验阳性。大便潜血试验阳性。诊断：诊断：药物性血小板减少性紫癜药物性血小板减少性紫癜急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性胃肠炎急性胃肠炎分分 析析喹诺酮型变态反应（细胞毒型变态反应）过敏性紫癜累及皮肤、胃肠道、关节、肾1去除致敏去除致敏原。原。2合理使用糖皮质合理使用糖皮质激素：激素：大剂量、短疗程，大剂量、短疗程，快上快下。快上快下。3抗过敏及对抗过敏及对症治疗。症治疗。治疗原则治疗原则临床药师参与制定的治疗方案临床药师参与制定的治疗方案l停用喹诺酮类药物。停用喹诺酮类药物。l10%GS250ml+10%GS250ml+地米地米10mg,VD,1/10mg,VD,1/日日5d5d。l10%GS250ml+Vc3g10%GS250ml+Vc3g，VD,1/VD,1/日日14d14d。l泼尼松泼尼松10mg10mg，3/3/日日14d14d，10mg10mg，2/2/日日3d3d。l云南白药云南白药0.5g0.5g，3/3/日日12d12d。l阿伐斯汀（新敏乐）阿伐斯汀（新敏乐）8mg8mg，3/3/日日14d14d。l10%10%枸橼酸钾枸橼酸钾10ml10ml，3/3/日日14d14d。l结果：结果：l18d18d皮疹消褪，血小板、肾功正常。皮疹消褪，血小板、肾功正常。典型病例典型病例2 2病情概述病情概述：患者，男，患者，男，7272岁，因左额顶枕部慢性硬岁，因左额顶枕部慢性硬膜下血肿急诊行膜下血肿急诊行“钻孔引流术钻孔引流术 ”。术后当日给予头孢哌酮舒巴坦钠、醋苷氨酸乙术后当日给予头孢哌酮舒巴坦钠、醋苷氨酸乙二胺注射液、三磷酸腺苷辅酶胰岛素静滴，苯巴比二胺注射液、三磷酸腺苷辅酶胰岛素静滴，苯巴比妥钠肌注。妥钠肌注。术后第术后第2 2日，输完头孢哌酮舒巴坦钠时感全身皮日，输完头孢哌酮舒巴坦钠时感全身皮肤发痒，未见皮疹。输入三磷酸腺苷辅酶胰岛素后肤发痒，未见皮疹。输入三磷酸腺苷辅酶胰岛素后左臂出现大水疱，红、肿、起水疱疹。立即停止输左臂出现大水疱，红、肿、起水疱疹。立即停止输液。液。后皮肤损伤逐渐加重，四肢躯干出现多处大水后皮肤损伤逐渐加重，四肢躯干出现多处大水疱，有的破溃，尼氏征阳性。疱，有的破溃，尼氏征阳性。患者50年前因外伤用药发生过严重过敏反应，半年多才治愈，此后很少生病和用药。诊断：大疱型表皮坏死性松解症临床药师全程参与的治疗经过临床药师全程参与的治疗经过1.1.全身皮肤按烧伤常规清洁级换药及护理，支全身皮肤按烧伤常规清洁级换药及护理，支架烤灯床。架烤灯床。2.2.氯雷他定氯雷他定10mg,qd10mg,qd；雷尼替丁；雷尼替丁200mg,200mg,静滴，静滴，qdqd；复方氢氧化铝片；复方氢氧化铝片0.5g0.5g，tidtid。3.3.甲强甲强1g 1g 静滴，静滴，qdqd*3 3天，后改为地塞米松天，后改为地塞米松10mg10mg静滴，静滴，bid,3bid,3天后改为天后改为15,13,11,8,5,2mg/d,15,13,11,8,5,2mg/d,各各用药用药3 3天，后改为口服地塞米松天，后改为口服地塞米松0.75mg,0.375mg,0.75mg,0.375mg,各三天各三天。1.1.住院期间：住院期间：WBC15.73*10WBC15.73*109 9/L,N 0.912/L,N 0.9122.2.住院期间发生血浆和鱼腥草过敏。住院期间发生血浆和鱼腥草过敏。3.3.未使用抗菌药物，未感染。未使用抗菌药物，未感染。4.404.40天后表皮脱落，长出新皮肤天后表皮脱落，长出新皮肤。临床药师全程参与的治疗经过临床药师全程参与的治疗经过第第 1 1 8 8天天 手手 部部第第 2 2 9 9天天 手手 部部治疗团队与安全用药治疗团队与安全用药l加强医、药、护团队合作加强医、药、护团队合作l全员全方位防范用药风险全员全方位防范用药风险l促进合理用药促进合理用药