从中国高血压基层管理指南看高血压综合应对策略整合版 .pptx

从中国高血压基层管理指南看高血压的综合应对策略中国高血压基层管理指南推荐高血压患者进行综合干预CCB是中国高血压患者降压达标的优化选择阿司匹林用于高血压患者心血管疾病一级预防的获益目 录中国高血压基层管理指南修订委员会.中华高血压杂志.2015;23(1):24-43.中国高血压基层管理指南(2014年修订版)正式发布为适应高血压基层管理的新需求，在国家卫生计生委疾病预防控制局和基层卫生司支持下，国家心血管病中心和中国高血压联盟启动指南的修订，在中国高血压防治指南(2009年基层版)基础上，经过多次研讨，更名为中国高血压基层管理指南(2014年修订版)(简称基层指南)已由中华高血压杂志2015年1月、中华健康管理学杂志2015年1月发表，人民卫生出版社2015年2月出版发行高血压治疗的目的高血压治疗的基本目标是血压达标，以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险中国高血压基层管理指南修订委员会.中华高血压杂志.2015;23(1):24-43.估算目前我国高血压患病数已超过2.7亿1959197919912002024681012141618205.17.713.617.77.59.412.3现患率标化现患率 四次全国调查15岁以上人群高血压患病率高血压患病率(%)年中国心血管病报告2014我国高血压患病率持续增长美国NHANES I199194美国NHANES II19992000中国高血压调查1991中国高血压调查2010知晓率687026.350%治疗率545912.140%控制率27342.8 10%血压 140/90 mmHg,或2周内服用降压药美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群1.JNC72.中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.相比美国，中国高血压控制现状还不容乐观，高血压所致心血管风险高然而，中国高血压患者知晓率、治疗率、控制率低，现状急需改善 降压达标，挽救生命仍然是中国高血压治疗的主题CHEFS(中国高血压流行病学随访研究)，N=169,871，平均随访8.3年 心血管事件发生风险比 血压正常者接受降压治疗 NT140/901.674.404321051.00Circulation.2008;118:1558-1566.风险比(RR)140/90降压治疗后，血压仍在140/90以上的病人，心血管风险很高李红娟,等.中华心血管病杂志.2011;39:252.81.1%并存血脂异常，51.3%并存糖代谢异常，18.4%并存吸烟，22.8%缺乏体力活动，18.3%为肥胖危险因素所占比例%血脂异常糖代谢异常缺乏体力活动吸烟肥胖总体0%20%40%60%80%100%93.5%81.1%51.3%22.8%18.4%18.3%CVD，Cardiovascular disease：心血管病不仅如此，我国九成以上高血压患者至少合并一项其他CVD危险因素Consider研究显示，93.5%的高血压患者合并心血管危险因素早期研究提示高血压患者降压治疗后死亡风险仍高于正常人群BMJ.1998;317:167-71.基层指南强调对高血压患者应进行综合干预高血压常伴有多种危险因素，或并存临床疾患。在积极治疗高血压的同时，应考虑患者总体心血管危险，进行综合干预，干预有关危险因素，处理并存临床疾患。中国高血压基层管理指南修订委员会.中华健康管理学杂志.2015;9(1):10-30.阿司匹林是高血压综合干预的重要内容综合干预常用措施降压降糖调脂抗血小板，如阿司匹林中国高血压基层管理指南修订委员会.中华高血压杂志.2015;23(1):24-43.中国高血压基层管理指南推荐高血压患者进行综合干预CCB是中国高血压患者降压达标的优化选择阿司匹林用于高血压患者心血管疾病一级预防的获益目 录2010版中国高血压防治指南CCB符合中国高血压人群的特点的选择中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一是指南中适应症广的降压药物，是联合空间广的药物1 12 23 3收缩压舒张压试验数事件数利尿剂vs 其他药物-1.40.2152255-阻滞剂 vs 其他药物1.40.6132004ACEIvs其他药物0.90.4172951ARBvs其他药物-0.40.171643CCBvs其他药物-0.4-0.9254981卒中事件血压下降(mmHg)支持特定药物支持特定药物相对危险(95%CI)0.7 1.0 1.4支持其他药物支持其他药物0.94(0.82,1.09)1.18(1.03,1.36)1.06(0.94,1.20)0.90(0.71,1.13)0.91(0.84,0.98)Law MR,et al.BMJ.2009;338:b1665.荟萃分析显示 CCB减少卒中优于其他类别降压药物双盲、多中心研究共1916名高血压患者，分别给予CCB依拉地平2.5-10mg及ACEI依那普利2.5-20mg降压治疗观察两类药物在高盐饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果图示为CCB在高盐饮食与低盐饮食阶段的降压效果Chrysant SG,et al.Am J Hypertens.2000;13(11):1180-8.*血压变化=药物治疗4周后血压-药物治疗前血压CCB更有效降低高盐饮食患者血压P0.001血压变化*(mmHg)P0.001051015收缩压舒张压-15-10-50低盐饮食患者高盐饮食患者14.97.64.810.1注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；:受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂无论单药治疗和联合治疗，CCB均是一线选择选择单药或联合降压治疗流程图2010版中国高血压防治指南联合用药方案 确诊高血压对象第一步第二步第三步联合治疗单药治疗 F C+A A+D C+B C+D C+D+A C+A+B D+A+C A D B 血压160/100mmHg 低危患者 C+A A+D C+D C+B F F C+D+A C+A+B C+A+血压160/100mmHg；高危患者(伴心脑血管病或糖尿病)加其它降压药，如可乐定等中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.降压目标一般高血压患者血压降至140/90mmHg1 1老年(65岁)高血压患者的血压降至150/90mmHg，如果能耐受，可进一步降至140/90mmHg2 2一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可再适当降低3 3中国高血压基层管理指南修订委员会.中华高血压杂志.2015;23(1):24-43.*达标的定义为治疗一年后DBP20/10mmHg *P 0.05;P 0.01.*比值比Weber MA,et al.Lancet.2004;363(9426):2049-51.早期达标VALUE研究:早期1个月有效降压可显著降低心脑血管终点Botero R,et al.J Hum Hypertens.2002;16 Suppl 1:S156-60.1、2级高血压患者(N=46)，硝苯地平控释片30mg 起始，4周未控制者加量至60mg早期达标早期达标一项硝苯地平控释片治疗1、2级高血压患者的研究证实，硝苯地平控释片治疗4周即可达标：平均收缩压从150mmHg降至135mmHg；平均舒张压从99mmHg降至88mmHg硝苯地平控释片治疗1、2级高血压患者，4周达标基线4周8周020406080100120140160150135133998885SBPDBP平均血压值(mmHg)主要疗效终点*任何心血管事件*European Meeting on Hypertension.June 17-20,2011事件发生率(%)长期达标全因死亡，心梗，心衰，致残性卒中。顽固性心绞痛，外周血管重建术 *因 CV事件死亡，心梗，顽固性心绞痛，外周血管重建术，PTCA，CABG，致残性卒中ACTION研究:长期血压达标比例越高，心脑血管事件发生率越低 25%(n=1566)25-50%(n=1419)50-75%(n=1419)75%(n=2830)心肌梗死致残性卒中长期血压达标#次数的比例事件发生率(%)European Meeting on Hypertension.June 17-20,20115040302010025%25-50%50-75%长期血压达标比例安慰剂硝苯地平控释片120/73121/74151/82154/85140/79141/80132/77132/78患者比例(%)长期达标ACTION研究：硝苯地平控释片组近一半的患者长期血压达标比例75%卢寅辉.中国医药导报 2007;4(29):34-36.采用动态血压监测技术比较硝苯地平控释片30mg/d和氨氯地平5mg/d治疗原发性高血压患者各30例的临床疗效和T/P 硝苯地平控释片和氨氯地平的T/P比值高于50%，降压平稳谷峰比值(%)50%SBPDBP010203040506070809010091.186.368.865.7硝苯地平控释片氨氯地平平稳达标硝苯地平控释片双室渗透泵控释技术保证24h恒速释放Swanson DR,et al.Am J Med.1987;83(6B):3-9.中国高血压基层管理指南推荐高血压患者进行综合干预CCB是中国高血压患者降压达标的优化选择阿司匹林用于高血压患者心血管疾病一级预防的获益目 录高血压导致血小板活性增强，增加血栓风险进一步增加了高血压患者进行抗血小板治疗的意义Am J Hypertens.2010;23:229-236.阿司匹林早期开始并作用于动脉粥样硬化全程，可使患者全面获益高血压 血脂异常 糖尿病 吸烟 肥胖 冠心病家族史 50岁以上 心肌梗死 卒中 心血管死亡阿司匹林抑制血管炎症因子2抗氧化应激3保护血管内皮功能4促进NO释放5抑制平滑肌细胞增殖6逆转血管重构7减少斑块面积2稳定斑块2抑制血小板激活1减少心血管事件阿司匹林是具有预防心血管疾病首次发生适应症的抗血小板药物1.Heart Vessels(2011)26:267273 2.Circulation.2002;106:1282-12873.J Cardiovasc Pharmacol Therapeut.2003;8(1):61-69 4.Clin.Cardiol.24,705-709(2001)5.British Journal of Pharmacology(2004)143,159165 6.Circulation 2000,102:2124-2130 7.Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology(2009)36,162168降压治疗联合阿司匹林双管齐下，最佳拍档降压治疗p降低血压，防止高血压引起的动脉粥样硬化形成p降低心脑血管疾病风险阿司匹林p通过保护血管内皮、抗炎、抑制平滑肌增生等机制作用于动脉粥样硬化全程全程，全面的心血管保护p多项研究证实阿司匹林降低高血压患者心血管疾病风险健康获益评分和经济效益评分满分为5分美国临床预防措施分级健康获益评分经济效益评分总分应用阿司匹林预防（男40岁，女50岁）5510儿童时期免疫5510戒烟5510筛选大肠癌（50岁）448筛选高血压（18岁）538流感疫苗（50岁）448胆固醇筛查和治疗（男35岁，女45岁）527筛选宫颈癌437筛查肥胖325成人糖尿病筛查112Am J Prev Med 2006;31(1):52612006年美国预防医学工作组（USPSTF）对常用的25种临床预防措施进行系统回顾分析发现，男40岁，女50岁患者服用阿司匹林与戒烟并列第一阿司匹林是健康获益和经济效益最佳的预防措施6项一级预防研究中，70%的参与者为健康人群中华心血管病杂志.2009;37(11):967-69.CVD，Cardiovascular disease：心血管病；BMD,British DoctorsStudy：英国医师研究;PHS,PhysiciansHealth Study：内科医师研究;TPT,Thrombosis Prevention Trial：血栓形成预防试验;HOT,Hypertension Optimal Treatment Trial：高血压最佳治疗研究;PPP,Primary Prevention Project：一级预防研究;WHS，Womens Health Study：女性健康研究临床试验观察对象平均年龄(岁)主要结果WHS健康女性54.6主要终点事件下降，差异未达统计学(HR 0.91 95%CI 0.80-1.03，)缺血性卒中下降24%，65岁以上缺血性卒中下降30%，65岁以上心肌梗死下降34%，糖尿病亚组缺血性脑卒中下降58%，出血性卒中增加，差异未达统计学(HR 1.24 95%CI 0.82-1.87)PPP高危患者45-94总心血管事件风险降低23%(95%CI：0.62-0.95)，血管死亡风险降低44%(95%CI：0.31-0.99)HOT高血压患者61.5主要心血管事件发生率下降15%(HR 0.85 95%CI 0.73-0.99)，心肌梗死发生率下降36%(HR 0.64 95%CI 0.49-0.85)，非致死性出血增加明显(RR 1.8，P0.001)，致死性出血无差异TPT高危男性57.5所有缺血性心脏病事件下降20%(P=0.04)PHS健康男医生53.0主要终点事件下降18%，总心肌梗死发生率下降44%，致死性心肌梗死发生率下降66%，糖尿病患者首次心肌梗死发生率下降61%，总卒中增加，差异未达统计学意义(HR 1.22 95%CI 0.93-1.60)，出血性卒中增加，差异未达统计学意义(HR 2.14 95%CI 0.99-4.77)，溃疡出血增加明显(HR 1.77 95%CI 1.07-2.94)BMD健康男医生19-90总死亡率下降10%，未达统计学差异阿司匹林的心血管一级预防试验及其主要结果6项RCT 奠定阿司匹林在CVD一级预防的使用基础阿司匹林一级预防荟萃分析：非致死性心肌梗死风险显著降低近1/4Am J Cardiol 2006;98:746-750总CHDCV死亡，MI和卒中针对6项阿司匹林一级预防研究的荟萃分析结果显示，阿司匹林用于一级预防可降低总体CHD事件、非致命性MI及总体CV事件风险，其中非致命性MI风险降低超过24%CHD，Coronary heart disease：冠心病；CV，Cardiovascular：心血管；MI，Myocardial Infarction：心肌梗死BMD,British DoctorsStudy：英国医师研究;PHS,PhysiciansHealth Study：内科医师研究;TPT,Thrombosis Prevention Trial：血栓形成预防试验;HOT,Hypertension Optimal Treatment Trial：高血压最佳治疗研究;PPP,Primary Prevention Project：一级预防研究;WHS，Womens Health Study：女性健康研究p合并下述3项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林75-100mg/d：男性50岁或女性绝经期后、高血压(血压控制到150/90mmHg)、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖(体质指数28kg/m)、早发心脑血管疾病家族史(男55岁、女65岁发病史)、吸烟p合并CKD的高血压患者建议使用阿司匹林一级预防的总体原则应根据患者的危险分层，选择中高危患者给予阿司匹林中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2013;41(3):183-194CKD，Chronic kidney disease：慢性肾脏疾病2013中国抗血小板共识推荐中高危人群使用阿司匹林进行一级预防中国高血压基层管理指南推荐心血管高危高血压患者，使用阿司匹林进行一级预防对缺血性心血管病高危者(10年缺血性心血管病发生风险大于10%(50岁以上高血压患者，伴吸烟、肥胖、血脂异常等其他心血管病危险因素之一)、伴靶器官损害、慢性肾脏病及糖尿病患者，可用小剂量阿司匹林进行心血管病一级预防一级预防中国高血压基层管理指南修订委员会.中华健康管理学杂志.2015;9(1):10-30.50岁以上高血压患者多属CVD高危人群1.刘军,等.中华心血管病杂志.2013,41(12):1050-10542.Wilson PW，etal.Circulation.1998;12;97(18):1837-47.CVD，Cardiovascular disease：心血管病以男性为例，按照Framingham心血管风险评估计算，年龄50岁以上至少积3分；血压如140、90mmHg则至少积2分；LDL-C200mg/dl则至少积1分；总计至少6分，换算为10年心血管风险10%2CONSIDER研究1提示：37.7%88.9%合并2项CVD危险因素合并1项CVD危险因素血脂异常糖代谢异常肥胖吸烟缺乏体力活动门诊高血压患者(n=5206)50岁以上高血压合并任意一项危险因素建议使用阿司匹林中华心血管病杂志.2011.39(1):3-22使用阿司匹林更多获益年龄50岁有靶器官损害糖尿病高血压控制在150/90mmHg以下合并下列条件之一应服用阿司匹林75-100 mg/d中华内科杂志.2010;49(2):174-85.心血管疾病一级预防专家共识推荐：年龄50岁的高血压人群应使用阿司匹林国内外指南推荐年龄大于50岁或心血管高危高血压患者使用阿司匹林进行一级预防高血压控制在150/90mmHg以下，合并下列条件之一：年龄50岁、有靶器官损害、糖尿病，应服用阿司匹林75-100 mg/d中国心血管病预防指南对于年龄大于或等于50岁的无心血管疾病人群，建议使用小剂量阿司匹林75-100mg/d(2B)ACCP92010 中国高血压防治指南高血压伴糖尿病、心血管高风险者，可用小剂量阿司匹林(75-100mg/d)进行一级预防合并肾功能减低或心血管高危患者可考虑使用阿司匹林(a，B)ESH/ESC高血压指南2013中华心血管病杂志.2011.39(1):3-22Chest.2012;141:7S-47S.2010版中国高血压防治指南Mancia G,et al.Blood Press.2014 Feb;23(1):3-16.阿司匹林规范应用，更多获益长期服用剂量100mg/d(75-150mg/d)推荐剂量精确肠溶剂型 最佳剂型在医生指导下长期服用 推荐疗程适宜人群高血压患者50岁中华心血管病杂志.2011.39(1):3-22中华心血管病杂志.2006;34(3):281-284.李小鹰.中国实用乡村医生杂志.2007.14(3):45-46.中国临床药学杂志.2001.10(5):296-8总 结中国高血压发病率高，控制率低，现状亟需改善，“降压达标，挽救生命”仍然是中国高血压治疗的主题中国高血压基层管理指南推荐高血压患者降压治疗的同时，需综合干预心血管危险因素，阿司匹林是高血压综合干预的重要内容CCB类药物降压达标率高，显著降低血管风险，预防脑卒中优于其他降压药物，是中国高血压患者的优选阿司匹林作用于动脉粥样硬化全程，降压治疗联合阿司匹林双管齐下，最佳拍档，可以使患者全面获益；国内外指南推荐50岁以上高血压合并任意一项危险因素建议阿司匹林一级预防，规范使用阿司匹林进行心血管疾病一级预防，更多获益谢谢谢谢 谢！谢！谢！谢！