介入并发症观察与护理 .pptx

冠脉介入治疗术后并发症的观察与护理冠脉介入治疗术后并发症的观察与护理经皮冠状动脉介入治疗(PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION，PCI）是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法.范畴:经皮冠状动脉腔内球囊成形术(PTCA)、支架植入术，冠脉斑块旋磨、旋切、激光血管成形术、超声消融等治疗2主要并发症SCAI Registry(%)死亡死亡0.11急性心梗急性心梗0.05脑卒中脑卒中0.07心律失常心律失常0.38血管并发症血管并发症0.4造影剂并发症造影剂并发症0.37出血并发症出血并发症0.26心包填塞心包填塞0.03其它其它0.28总发生率总发生率1.70Scanlon P et al ACC/AHA Guidelines for Coronary Angiography.J Am Coll Cardiol 1999;33:1756并发症发生率并发症发生率PCI并发症分类死亡死亡急性心肌梗死急性心肌梗死冠脉夹层冠脉夹层冠脉穿孔、心包填塞冠脉穿孔、心包填塞冠脉急性闭塞、边支闭塞冠脉急性闭塞、边支闭塞冠脉痉挛冠脉痉挛支架内血栓支架内血栓支架脱落支架脱落无血流现象无血流现象急诊急诊CABG心脏相关并发症心脏相关并发症非心脏相关并发症非心脏相关并发症 穿刺部位出血、血肿穿刺部位出血、血肿 动脉血栓形成或栓塞动脉血栓形成或栓塞 动脉夹层动脉夹层 血管迷走反射血管迷走反射 急性肺栓塞急性肺栓塞 造影剂肾病造影剂肾病 失血性休克失血性休克 过敏反应过敏反应 导管打折、折断和打结导管打折、折断和打结心内科护士应掌握的常见并发症及护理心内科护士应掌握的常见并发症及护理v行行PCI术后予持续心电监护术后予持续心电监护24-48小时，密小时，密切观察血压、心率、心律和其他各项生命切观察血压、心率、心律和其他各项生命体征的变化。最初体征的变化。最初2小时内，每隔小时内，每隔15分钟测分钟测血压、脉搏、心率一次，以后改为每血压、脉搏、心率一次，以后改为每2小时小时记录一次。如发现异常及时报告医生进行记录一次。如发现异常及时报告医生进行处理，必要时描记心电图（处理，必要时描记心电图（PCI术后最严重术后最严重的并发症是冠状动脉的急性闭塞，病人突的并发症是冠状动脉的急性闭塞，病人突然心前区疼痛甚至猝死）然心前区疼痛甚至猝死）术后护理术后护理2、股动脉途径患者，术、股动脉途径患者，术后病人需卧床休息。冠脉后病人需卧床休息。冠脉造影术后卧床造影术后卧床24小时。保小时。保留血管鞘留血管鞘612h，拔除鞘，拔除鞘管后加压包扎管后加压包扎24h，沙袋，沙袋加压止血加压止血4-6h，穿刺侧肢，穿刺侧肢体制动（为防止血栓形成体制动（为防止血栓形成及脱落，应嘱病人穿刺侧及脱落，应嘱病人穿刺侧肢体尽量避免过度弯曲），肢体尽量避免过度弯曲），桡动脉途径桡动脉途径2h放气放气2ml，共方共方3次，次，6-8h解除压迫。解除压迫。3、观察局部伤口有无渗血、红肿、疼痛等，用记号观察局部伤口有无渗血、红肿、疼痛等，用记号笔做好标记，以利于观察出血及血肿的大小范围有笔做好标记，以利于观察出血及血肿的大小范围有无改变。保持伤口、敷料干燥，污染时应及时更换。无改变。保持伤口、敷料干燥，污染时应及时更换。留置血管鞘时，应注意鞘管周围有无渗血，若渗血留置血管鞘时，应注意鞘管周围有无渗血，若渗血明显时，应拔出鞘管。明显时，应拔出鞘管。4、术后继续抗凝治疗者，应注意观察伤口和皮肤黏、术后继续抗凝治疗者，应注意观察伤口和皮肤黏膜有无出血倾向，并随时监测出凝血时间和凝血酶膜有无出血倾向，并随时监测出凝血时间和凝血酶原时间。将凝血时间调整或保持在大于正常对照比原时间。将凝血时间调整或保持在大于正常对照比值的值的1.52.5倍范围内。观察有无尿液、大便颜色、倍范围内。观察有无尿液、大便颜色、血压、意识、瞳孔等的改变，尽量发现可能的出血血压、意识、瞳孔等的改变，尽量发现可能的出血并发症，早期争取有效的治疗措施并发症，早期争取有效的治疗措施5、冠脉造影、PCI术后，尤其是留置血管鞘的病人，应注意观察足背动脉搏动情况。（因出现血栓首先为足背动脉搏动减弱或消失）皮肤颜色及温度的变化，如发现动脉搏动下消失、皮肤苍白、发凉或肢体肿胀时，多为肢体动脉栓塞，应通知医生及时应用血管扩张剂，并应用溶栓、抗凝等治疗6、因术中应用碘类造影剂，体内蓄积时间长，会对肾脏有损害，故在术后予补液10001500毫升，加速造影剂代谢 7、做好心理护理，帮助患者消除焦虑、恐惧心理。树立战胜疾病的信心，对精神过度紧张者，还可用适当的镇静剂 8、做好生理护理，满足患者的需要，为患者创造一个安静、舒适、整洁的休养环境 9、饮食应以清淡、易消化、营养丰富、低脂低盐饮食。进食不可过饱，少量多餐以免增加心脏负担10、术后24h-48h可活动，应先在床上坐起，无头晕、目眩等不适时，待体力恢复后可在病房内活动11、做好病人的出院指导15途径：桡动脉 股动脉支撑点支撑点作用点作用点E0强支撑力强支撑力 JL-4.0JL-4.0JL-3.5JL-3.5BL-3.0BL-3.0作用力作用力作用力作用力=反作反作反作反作用力用力用力用力F1F2F3F0支撑力支撑力作用力作用力作用力作用力=反作反作反作反作用力用力用力用力支撑点支撑点F1F0JR-4.0or3.5JR-4.0or3.5作用点作用点E0LCARCA经桡动脉冠脉造影股动脉穿刺 2024/6/1017桡动脉穿刺2024/6/1018加压器2024/6/1019弹力绷带加压2024/6/1020穿刺部位出血与血肿穿刺部位出血与血肿 最常见的并发症最常见的并发症引起术后出血的危险因素反复穿刺引起局部渗血/动静脉损伤术后按压动脉时间过短压迫部位不准确不同血管径路对出血事件的影响患者过早活动术中使用肝素过多及患者凝血功能障碍等21高危病高危病人的人的预处理理规范正范正确的穿确的穿刺刺严格使格使用肝素用肝素适适时拔拔除鞘管除鞘管有效有效压迫止血迫止血22预防防高危患者的识别 高龄、女性、低体重和肾功能不全是较为肯定的预测因素。l老年人的血管弹性下降，药物代谢减慢，合并其他系统病变较多，易发生出血事件。在REPLACE-2研究（随机设计）中，75岁以上和小于75岁患者的严重出血并发症发生率分别为6.7%和2.7%。l女性体重较小，血管较细，肌酐清除率低，出血并发症发生率高于男性。在GRACE研究（前瞻性设计）中，女性在住院期间的严重出血风险较男性高出了43%。l在肾功能不全患者体内，易出现药物过量和蓄积现象，此类患者的外周血管病变多较为严重，是出血并发症的高危人群。23出血增加死亡率24 结 论25 出血导致死亡和MI的风险增加预防出血与预防缺血事件同样重要输血有潜在危险（发生致命性贫血红细胞压积低于25%才应输血）观察与护理1、减少有创操作：术中应用大剂量的肝素，干扰了凝血过程，术后24小时内医务人员操作时动作要轻柔,尽量避免重复穿刺2、伤口包扎方法：采用绷带“8”字加压固定，血肿发生率明显下降至0.78%，但绷带包扎方式较为复杂，患者需多次作挺腰抬臀动作，增加了早期出血的机会，医护人员熟练掌握包扎方法，有效指导病人配合，沙袋压迫。3、活动：术后过床时，穿刺侧肢体保持伸直，观察穿刺处有无出血、渗血、肿胀、双侧足背动脉搏动情况及皮温，术侧肢体制动24h后无出血、渗血和血肿撤除绷带；有出血、渗血时，延长加压包扎时间，配合医生作必要的凝血功能检查和采取止血的措施；咳嗽及大小便时应用手压迫穿刺口以防出血。26 观察与护理274、伤口观察：特别是拔除鞘管后1-2h，每15-20min查看穿刺口一次。如果发现出血、血肿等及时通知医生，并做好记录术后已有皮下淤血或血肿者，用水笔标好淤血或血肿的范围，观察有无继续出血，做好班班交接班出血时患者会感觉到穿刺点附近皮肤潮湿。穿刺点出血后应立即压迫穿刺点上方11.5cm处，按压止血重新加压包扎，并加强观察。穿刺点局部血肿较小时，观察较为困难，应注意患者穿刺点局部有无明显胀痛及皮下淤血，以及穿刺点局部有无明显隆起。一旦形成血肿，应立即重新压迫止血，加压包扎。局部皮下血肿较小者无须特殊治疗，一般可自行吸收 迷走神经反射 VASOVAGAL REACTION28发生机理：各种刺激因素，包括疼痛、大血管压迫、恐惧等作用于皮层中枢和下丘脑，使胆碱能植物神经的张力突然增强，引起内脏及肌肉小血管强烈反射性扩张，导致血压急剧下降，迷走神经兴奋时导致心率传导减慢，心肌收缩功能减弱等抑制效应常见：5-10%表现：穿刺、拔管前后出现BP 、HR、心悸、胸闷、出汗、打哈欠、恶心呕吐、面色苍白、四肢发冷等观察与护理29拔鞘管前做好解释，说明拔管的方法，消除患者焦虑心理，取得积极配合。拔管前排空膀胱，禁止憋尿。密切观察病人血压、心率及心电图变化、面色及表情，询问病人有无头晕、恶心等症状，注意神志变化。建立静脉通路，备好急救药品（如升压、抗心律失常药物）以及急救设备备齐。观察与护理年老体弱病人，如禁食时间太长，术中紧张，术后输液量少，入量不足，易发生血管迷走神经反射。避免诱发因素。拔管时动作轻柔，减少疼痛；拔除鞘管后压迫过程中，主动与患者交谈，转移其注意力。左右两侧股动脉均有伤口时，避免同时拔鞘管，要先将动脉鞘管拔除，密切观察10 min，在患者出现心率减缓及血压降低情况时，需及时静脉给药并补液，确定无低血压后再将其静脉鞘管拔除，继续密切观察患者面色与表情30 min，注意有无头晕、恶心等症状，尽力避免出现拔管综合征。30假性动脉瘤假性动脉瘤31假性动脉瘤假性动脉瘤是指行经皮穿刺后血液通过动脉壁裂口进入血是指行经皮穿刺后血液通过动脉壁裂口进入血管周围组织并形成一个或多个腔隙（瘤腔），管周围组织并形成一个或多个腔隙（瘤腔），收缩期动脉血液经过载瘤动脉与瘤腔之间的收缩期动脉血液经过载瘤动脉与瘤腔之间的通道（瘤颈部）流入瘤腔内，舒张期血流回通道（瘤颈部）流入瘤腔内，舒张期血流回流到动脉内的一种病理现象。流到动脉内的一种病理现象。诊断诊断穿刺部位触及进行性增大搏动的肿块穿刺部位触及进行性增大搏动的肿块听诊血管杂音听诊血管杂音超声确诊超声确诊假性动脉瘤32病因 1、抗凝、抗血小板药物的应用 2、体形肥胖、性别、年龄 3、高血压及介入术中操作因素（穿刺点过高或过低，或 刺破动脉后壁，或误入股浅动脉）4、术后制动不佳 5、腹压增加 6、压迫止血不佳观察与护理33术后至少每小时观察穿刺部位皮肤周围有无出血、血肿、皮下瘀斑，绷带有无移位、松懈；夜间可用约束带约束术侧下肢(绷带绑在床尾)，避免因熟睡中不慎活动术侧肢体而致绷带移位避免腹压增加：嘱患者在术后2 h内勿用力抬头、咳嗽以免增加腹压而引起出血。咳嗽时应用手按住沙袋或加压包扎部位。保持大便通畅定期查血常规及凝血功能，控制高血压。压迫期间应向患者说明正确压迫的重要性，做好生活护理。排尿困难者术后给予导尿。观察与护理34作好交接班工作，观察术肢足背动脉搏动，皮肤温度及颜色并与健侧对比，若动脉搏动消失说明有动脉血栓形成发生假性动脉瘤后立即给予超声引导下用弹力绷带持续加压包扎卧床休息2472 h。并保持绷带松紧度适中，以能扪及远端动脉搏动为标准。同时密切观察假性动脉瘤的大小（可用龙胆紫标识）、硬度、局部皮肤及颜色变化、有无搏动感、有无血管杂音等，以及观察患肢足背或胫后动脉搏动情况，患肢皮肤的色、温、觉的变化及测量两大腿的周径，并复查超声多普勒，观察治疗效果。治 疗351、发生股动脉假性动脉瘤后，采用弹力绷带加压包扎修复或超声指导下压迫修复。在超声探头指引下压迫假腔与股动脉相通处，使血流及频谱信号消失，一般压迫10 min后轻轻松开并观察，若动脉瘤破口处血流或频谱信号仍然存在，再次压迫至破口闭合，然后用弹力绷带持续加压并卧床休息24 h以上。23 d后超声复查，血管腔及血流频谱信号消失为有效。失败的患者可用选择超声指导下局部注射凝血酶，通常瘤体直径3.5cm 或瘤体体积6cm 的股动脉假性动脉瘤可形成自发性血栓。2、压迫无效需行外科手术修补动静脉瘘（AVF）36AVF超声显示穿刺动脉血液进入邻近的静脉腔内。极少数患者出现高心输出量性心衰症状。多数AVF可经加压包扎治疗促其闭合。如果经过加压包扎治疗无效在（或）合并感染者，考虑行血管修补术治疗。动静脉瘘动静脉瘘严重心律失常38偶发早搏可偶发早搏可继续观察继续观察频发室性早搏频发室性早搏转成致命性心律失常，及时报转成致命性心律失常，及时报告医生。告医生。术中，术后严密的心电监护，密切观察术中，术后严密的心电监护，密切观察心电图、心电图、心率、心率、心律变化，及时发现异常，及时处理。心律变化，及时发现异常，及时处理。急性心包填塞39发生率0.3%0.5%.危急并发症原因：心脏及血管穿孔所致，是心脏介入治疗死亡的主要原因表现：突发的胸闷、呼吸困难、心悸、面色苍白、全身出冷汗、脉搏细弱、血压下降、颈静脉怒张、听诊心音遥远等 症状类似于血管迷走神经反射，特别是心率减慢者，如静脉注射阿托品 及多巴胺无效，也应警惕发生急性心包填塞急性心包填塞40心脏介入治疗导致急性心包填塞的常见原因有：（1）射频消融术时冠状静脉窦破裂或消融导管致心房、心室肌或静脉穿孔，以及设置过高的阻抗或温度且操作时间过长（2）起搏器电极穿破心房或心室壁，或误入冠状窦，特别在老年患者易发生；（3）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术操作粗暴，导致导丝远端穿破冠状动脉，支架选择过大或球囊扩张压力过高，致冠脉破裂；（4）房间隔穿刺时穿刺点选择不当，刺破心房壁。急性心包填塞41护理 术前护士要做好病人的健康教育，消除紧张心理，取得合作 术后及时发现心包填塞先兆，确保静脉通路通畅，快速输液、输血，停用抗凝药物，严密观察颜面、血压、中心静脉压、脉搏、心律、尿量的变化，以了解心脏压塞情况及血容量补充情况，注意引流物的量及颜色，判断有无继续出血，出血量多且持续出血者需立即做好外科手术准备工作；在出血停止、拔除引流管后需继续监护23d，并密切观察体温的变化。肾功能损伤42诊断标准 血清肌酐比造影前升高25%50%多发生于造影后2448 h 多表现为非少尿型急性肾衰。肾功能损伤43护理 1、术后常规进行心电、血压监测，记录24小时尿量。及时留取血、尿标本，以监测肾功能，加强对患者的巡视，认真听取主诉，观察有无乏力、尿少、水肿等症状，发现异常及时处理。2、静脉补液水化治疗 预防性水化治疗可防止肾小管内结晶形成，减少肾小管内造影剂的浓度，从而减少对肾小管上皮细胞的损伤。下肢深静脉血栓44诱因 穿刺部位局部压迫时间过长或过紧 术侧肢体制动时间过长 血液高凝状态临床表现 患肢高度肿胀，疼痛、浅静脉曲张或红斑以及相应的全身症状，大腿周径明显大于健侧。观察与护理45观察 病人意识的改变，足背动脉搏动情况，下肢血运、皮肤颜色及下肢有无肿胀、麻木、无力及活动情况护理 术后鼓励患者多饮水，促进造影剂排泄，降低血液粘稠度，指导做足部伸屈活动，按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌及足踝关节活动，每3-4h一次，每次10min，有利于防止下肢深静脉血栓形成 高度警惕深静脉血栓引起肺栓塞等并发症观察与护理46早期卧床休息。抬高患肢，肢体位置高于心脏水平2030cm，膝关节微屈15，腘窝处避免受压，活动踝关节。严禁按摩、热敷，避免血栓脱落。每小时观察患肢肿胀程度、皮肤颜色、温度与末梢动脉搏动变化及观察患肢周径的变化，分别在髌骨上缘15cm、胫骨结节下10cm处逐日进行测量，每日2次，并按同法测量对侧肢体数据进行比较。急性期后鼓励患者逐渐下床活动，但应避免剧烈活动。排尿困难47原因排便习惯的改变 尿潴留的主要原因饮水 增加了尿潴留发生的机会精神过度紧张环境的隐蔽性不老年男性前列腺增生观察与护理48术前常规教育，于术前1-2天进行床上大小便的训练，同时帮助患者分析与探讨术后发生尿潴留的原因及应对措施，以缓解其紧张情绪，同时也提高了患者的合作程度，从而降低了术后尿潴留的发生经常巡视患者，了解排尿情况，对24 h仍未排尿的，要叩击膀胱区是否有尿意留置尿管后应定时开放，24 h开放1次