临床医学科研从选题、实践到成果报奖 .ppt
临床医学科研临床医学科研 从选题、实践到成果报奖从选题、实践到成果报奖 上海长海医院心内科上海长海医院心内科吴弘吴弘 秦永文秦永文 从选题、实践到成果报奖从选题、实践到成果报奖选题选题团队团队实验研究实验研究临床应用临床应用形成成果形成成果成果报奖成果报奖医工结合医工结合选题选题 选择临床诊治中的重要问题，如期望有重选择临床诊治中的重要问题，如期望有重要发现或重要成就，必须研究重要问题要发现或重要成就，必须研究重要问题 无关紧要的问题只产生一般的或无关痛痒无关紧要的问题只产生一般的或无关痛痒的结果的结果 一个值得研究的课题，其结果一定会影响一个值得研究的课题，其结果一定会影响学科专业发展、技术水平提高和医学进步学科专业发展、技术水平提高和医学进步选题方向选题方向 l临床重大疾病的诊治临床重大疾病的诊治l有争议的诊治方法有争议的诊治方法l不完善的诊治方法不完善的诊治方法l指南中未能明确的临床问题指南中未能明确的临床问题l临床工作中的新发现、新现象临床工作中的新发现、新现象可行性可行性l患者群患者群l社会需要社会需要l人员知识结构、能力人员知识结构、能力l关键材料关键材料l经费经费封堵器课题的选题封堵器课题的选题l室间隔缺损是最常见的先天性心脏病室间隔缺损是最常见的先天性心脏病l 占先心病的占先心病的20%30%l 全国每年新生儿中室间隔缺损约全国每年新生儿中室间隔缺损约3万万l 外科手术是传统的治疗方法外科手术是传统的治疗方法外科手术的缺陷外科手术的缺陷 创伤大创伤大占用医疗资源多占用医疗资源多(人员、设备，材料人员、设备，材料)住院时间长住院时间长 输血输血.l并发症多，留有瘢痕并发症多，留有瘢痕 影响美观、成家、就业等影响美观、成家、就业等膜周部室缺介入治疗存在争议膜周部室缺介入治疗存在争议膜部室间隔结构复杂，功能重要，介入治疗容易引膜部室间隔结构复杂，功能重要，介入治疗容易引起严重并发症，因此进展缓慢起严重并发症，因此进展缓慢 1988年年Look和和Sideris分别应用治疗房间隔缺损的双分别应用治疗房间隔缺损的双面伞封堵器治疗膜周部室间隔缺损面伞封堵器治疗膜周部室间隔缺损,因操作复杂，成因操作复杂，成功率低，并发症多，未能推广功率低，并发症多，未能推广 室间隔缺损介入治疗室间隔缺损介入治疗l阜外和安贞医院曾邀请国外专家演示阜外和安贞医院曾邀请国外专家演示2例膜周部室缺介入治例膜周部室缺介入治疗，术后出现严重并发症行外科治疗疗，术后出现严重并发症行外科治疗(中华心血管病杂志中华心血管病杂志,1997,25(3):204-206)l1997年年Amplatzer 发明了镍钛合金的发明了镍钛合金的肌部室间隔缺损肌部室间隔缺损封堵器，封堵器，由于肌部室间隔缺损仅占由于肌部室间隔缺损仅占室间隔缺损的室间隔缺损的1-2，故应用数量故应用数量较少较少l2000年年Gu等报道应用偏心型封堵器封堵膜周部等报道应用偏心型封堵器封堵膜周部VSD的动物的动物实验研究，实验研究，但是未见应用于临床的研究报道但是未见应用于临床的研究报道膜周部室缺能否行介入治疗？膜周部室缺能否行介入治疗？文献复习提示文献复习提示l有应用其他类型封堵器治疗膜周部室间隔缺损的成功和失败的经验l有应用镍钛合金封堵器的治疗室间隔缺损的动物实验研究报道l膜周部室间隔缺损介入治疗是可行的l材料和方法学存在问题l镍钛合金封堵器可能是有前途的一种封堵材料初步立题初步立题l研究的基本构思研究的基本构思 研究主攻方向：研究主攻方向：室缺介入治疗相关研究室缺介入治疗相关研究l本研究主要难点？本研究主要难点？封堵器封堵器l解决问题的方法：找合作者解决问题的方法：找合作者 封堵器主要参数的提出封堵器主要参数的提出l封堵器的基本形状封堵器的基本形状l封堵器腰部高度封堵器腰部高度l封堵器边缘长度封堵器边缘长度l封堵器超弹性、形状记忆性能封堵器超弹性、形状记忆性能封堵器形状设计的依据封堵器形状设计的依据 l室间隔膜周部的应用解剖室间隔膜周部的应用解剖 l室间隔缺损的形态室间隔缺损的形态l以往应用封堵器的形状以往应用封堵器的形状封堵器研制封堵器研制l一个医与工结合的课题l需要有意向的合作单位合作单位：分工与合作合作单位：分工与合作l明确任务和目标：明确任务和目标：l 工方：工方：封堵器的制作封堵器的制作 配套器械的制作配套器械的制作l医方：医方：提出封堵器形状和性能的主要参数提出封堵器形状和性能的主要参数 封堵器性能的评价封堵器性能的评价 封堵器的动物实验研究封堵器的动物实验研究 临床试用临床试用膜部室间隔的形态可分为膜部室间隔的形态可分为:三角形三角形58%圆型圆型23.7%椭圆型椭圆型18.3%封堵器相关参数的研究封堵器相关参数的研究膜部室间隔的应用解剖研究膜部室间隔的应用解剖研究膜部室间隔的面积与厚度膜部室间隔的面积与厚度l室间隔膜部的面积平均为 82.4mm2 l室间隔膜部的厚度（0.700.80）mm 封堵器相关参数的研究封堵器相关参数的研究 室间隔膜部与主动脉瓣和三尖室间隔膜部与主动脉瓣和三尖 瓣有一定的距离瓣有一定的距离 结 构间 距（mm）主动脉右窦底部主动脉后窦底部三尖瓣隔瓣与前瓣连接部6.731.459.771.946.791.98l室间隔膜部远离二尖瓣，左心室面无重要室间隔膜部远离二尖瓣，左心室面无重要结构结构 可以放置封堵器的盘片可以放置封堵器的盘片 l室间隔膜部厚度室间隔膜部厚度1mm左右左右封堵器的高封堵器的高度应在度应在2mm左右左右l室间隔膜部与主动脉瓣和三尖瓣相邻室间隔膜部与主动脉瓣和三尖瓣相邻 封堵器的边缘不宜过长封堵器的边缘不宜过长 应用解剖研究提示应用解剖研究提示 新型封堵器的问世新型封堵器的问世l根据研究结果制作封堵器根据研究结果制作封堵器动物实验研究动物实验研究面临的问题面临的问题l动物体检难以发现室间隔缺损动物体检难以发现室间隔缺损l无现存的膜周部室间隔缺损的动物模型无现存的膜周部室间隔缺损的动物模型动物模型创新动物模型创新l开胸经心室壁穿刺制备室间隔缺损模型开胸经心室壁穿刺制备室间隔缺损模型l经颈内静脉穿刺制备室间隔缺损模型经颈内静脉穿刺制备室间隔缺损模型 经导管封堵实验研究经导管封堵实验研究 采用颈内静脉穿刺室间隔法制备室缺动物模型采用颈内静脉穿刺室间隔法制备室缺动物模型左心室造影显示模型制备成功 经导管植入封堵器经导管植入封堵器 左心室造影左心室造影封堵器释放封堵器释放 制备模型制备模型封堵器置入后封堵器置入后3 3个月个月心脏超声检查心脏超声检查右室面观右室面观左室面观左室面观无血栓栓塞无血栓栓塞内皮化完全内皮化完全初步研究结果初步研究结果 l封堵器的生物相容性好封堵器的生物相容性好l封堵器经导管输送操作简便，收封堵器经导管输送操作简便，收 放自如，疗效可靠放自如，疗效可靠 临床研究临床研究l病人的筛选：病人的筛选：超声研究：超声切面的提出超声研究：超声切面的提出 主要参数的选择主要参数的选择l 封堵器的选择封堵器的选择 左心室影像研究：形态分类的提出左心室影像研究：形态分类的提出 室间隔缺损的分型室间隔缺损的分型 术前超声筛选的研究术前超声筛选的研究 l通过通过300300余例余例VSDVSD的术前超声检查和左心室造影的对比观的术前超声检查和左心室造影的对比观察，提出了术前超声检查的察，提出了术前超声检查的“三切面三切面”筛选法，提高了筛选法，提高了封堵治疗的成功率，避免了介入治疗的盲目性。封堵治疗的成功率，避免了介入治疗的盲目性。胸骨旁五腔心切面胸骨旁五腔心切面主动脉短轴切面主动脉短轴切面左心室长轴切面左心室长轴切面 成成功功率率室间隔缺损介入治疗适应症室间隔缺损介入治疗适应症l膜部室缺膜部室缺 距主动脉瓣膜距主动脉瓣膜 2mm以上以上,距三尖瓣距三尖瓣2mm以上。以上。缺损直径缺损直径214 mml肌部室缺肌部室缺VSD的形态学研究的形态学研究 根据左心室造影显示的膜周部根据左心室造影显示的膜周部VSD形态提出形态提出“象形象形”分类法分类法窗型窗型漏斗型漏斗型管型管型囊袋型囊袋型 筛选方法和影像学分型的意义筛选方法和影像学分型的意义l超声三切面的应用超声三切面的应用 术前成功可能性预测准确率术前成功可能性预测准确率98%l室间隔缺损的象形分型室间隔缺损的象形分型 为封堵器创新、改进和选择提供依据为封堵器创新、改进和选择提供依据l对称性封堵器适应范围有限对称性封堵器适应范围有限 适合距离主动脉瓣适合距离主动脉瓣/三尖瓣三尖瓣2 mm的大部分室缺的大部分室缺l多孔型室缺的介入治疗？多孔型室缺的介入治疗？l靠近主动脉瓣的室间隔缺损可否治疗靠近主动脉瓣的室间隔缺损可否治疗？封堵器在临床应用中创新与改进封堵器在临床应用中创新与改进应用于多孔型室缺的新型封堵器应用于多孔型室缺的新型封堵器细腰型封堵器研制细腰型封堵器研制特点：左盘大、右盘小、腰细特点：左盘大、右盘小、腰细腰部直径小，左心室侧的盘片比腰部直径大腰部直径小，左心室侧的盘片比腰部直径大4-8 mm4-8 mm，右心室侧的盘片比腰部直径大右心室侧的盘片比腰部直径大2-4 mm 2-4 mm 临床应用临床应用-细腰型封堵器细腰型封堵器1孔孔2孔孔3孔孔l对称型封堵器应用靠近主动脉瓣的对称型封堵器应用靠近主动脉瓣的室间隔缺损可引起主动脉瓣反流室间隔缺损可引起主动脉瓣反流l有无可能既封堵室间隔缺损又不影有无可能既封堵室间隔缺损又不影响主动脉瓣的功能？响主动脉瓣的功能？嵴内型室间隔缺损的介入治疗嵴内型室间隔缺损的介入治疗研制了零边偏心型封堵器研制了零边偏心型封堵器 特点：上边缘短特点：上边缘短(0mm)，下边缘长，下边缘长(6mm)适用于靠近主动脉瓣的室缺，可避免损伤主动脉瓣适用于靠近主动脉瓣的室缺，可避免损伤主动脉瓣零边封堵器与嵴内型室缺零边封堵器与嵴内型室缺l国外封堵器应用中房室传导阻滞的发国外封堵器应用中房室传导阻滞的发生率较搞，并出现或后期的并发症，生率较搞，并出现或后期的并发症，美国美国FDA未批准其临床应用未批准其临床应用l国产封堵器也出现同样的问题国产封堵器也出现同样的问题l继续应用？就此止步？继续应用？就此止步？术后：新问题术后：新问题Amplatzer封堵器早期临床试验资料封堵器早期临床试验资料临床指标主要临床参数（565）成功率91%95%死亡1例例房室传导阻滞2%8%安置人工心脏起搏器12例，3.8%Catheter Cardiovasc Interv.2006，68(4):620-8(n=100)J Am Coll Cardiol.2006 Jan 17;47(2):319-25(n=35)Eur Heart J.2007 Aug 7;Epub ahead of print(n=430)Amplatzer Amplatzer封堵器发生传导阻滞的原因？封堵器发生传导阻滞的原因？Amplatzer Amplatzer 封堵器长期张力释放：腰部直径增加封堵器长期张力释放：腰部直径增加一倍以上，长度缩短至植入时的一倍以上，长度缩短至植入时的1/31/3早期早期随访中随访中2001-20032001-2003年年应用的封堵器腰部长应用的封堵器腰部长 196196例例无传导阻滞无传导阻滞2003-20062003-2006年应用短腰封堵器年应用短腰封堵器 12/30012/300例例(其中其中1 1例术前间歇性三度房室传导例术前间歇性三度房室传导阻滞阻滞)，安置永久起搏器，安置永久起搏器1 1例例2007-20102007-2010年应用腰部延长的封堵器年应用腰部延长的封堵器（对称、细腰和零边偏心封堵器）（对称、细腰和零边偏心封堵器）350350例无传导阻滞发生例无传导阻滞发生理论与实践创新理论与实践创新 理论与实践创新理论与实践创新 l通过对以往工作的分析和总结，提通过对以往工作的分析和总结，提出封堵器的结构和性能是引起封堵出封堵器的结构和性能是引起封堵器的主要原因，通过改良封堵器的器的主要原因，通过改良封堵器的结果和性能，基本上解决了房室传结果和性能，基本上解决了房室传导阻滞的并发症导阻滞的并发症项目的创新点项目的创新点 1.1.建立一种模型建立一种模型 国内外首创经导管穿刺方法建立室间隔缺损动物模型国内外首创经导管穿刺方法建立室间隔缺损动物模型2.2.提出两种方法提出两种方法 率先提出超声率先提出超声“三切面三切面”筛选法筛选法 率先提出膜周部室缺左心室造影率先提出膜周部室缺左心室造影“象形象形”分类法分类法3.3.研制出三种封堵器研制出三种封堵器 国内外率先研制成功对称型、细腰型和零边偏心型膜国内外率先研制成功对称型、细腰型和零边偏心型膜部室间隔缺损封堵器，并成功应用于临床部室间隔缺损封堵器，并成功应用于临床4.4.解决了术后严重并发症问题解决了术后严重并发症问题 创新性提出传导阻滞并发症与封堵器结构相关创新性提出传导阻滞并发症与封堵器结构相关项目的创新点项目的创新点 项目的先进性和科学性项目的先进性和科学性 国内外率先研制和应用对称双盘镍钛合金国内外率先研制和应用对称双盘镍钛合金封堵器治疗膜周部封堵器治疗膜周部VSDVSD国内外首先提出和应用细腰和零边偏心封堵国内外首先提出和应用细腰和零边偏心封堵器治疗多孔型和嵴内型器治疗多孔型和嵴内型VSDVSD国内首例心梗合并室间隔穿孔的成功介入国内首例心梗合并室间隔穿孔的成功介入治疗治疗 新型封堵器的问世改变了室间隔缺新型封堵器的问世改变了室间隔缺损的治疗方法从损的治疗方法从巨创至微创巨创至微创项目的先进性和科学性项目的先进性和科学性主要研究成果主要研究成果 获国家食品药品监督管理局颁发的医疗器械注册证获国家食品药品监督管理局颁发的医疗器械注册证产业化产业化上海市高新技术成果转化项目上海市高新技术成果转化项目推广应用推广应用l经过经过9年临床随访，证明疗效可靠，年临床随访，证明疗效可靠，使用安全，操作简便使用安全，操作简便l已在全国已在全国238家医院推广应用家医院推广应用l部分出口，治疗方法得到国内外同行部分出口，治疗方法得到国内外同行的认可和接受的认可和接受主要研究成果主要研究成果 发表论文发表论文4040余篇，余篇，SCISCI收录收录1010余篇余篇主要研究成果主要研究成果 出版专著出版专著2部部 主要研究成果主要研究成果 获国家发明专利获国家发明专利 1 1项项实用新型专利实用新型专利 7 7项项国家科技进步二等奖国家科技进步二等奖 2009 2009上海市科学技术一等奖上海市科学技术一等奖 2008 2008上海市医学科技奖一等奖上海市医学科技奖一等奖 2008 2008获获 奖奖-主要奖项主要奖项 几点启发与思考几点启发与思考:l关注国际动态关注国际动态l不断思考、联想、升华和提炼问题不断思考、联想、升华和提炼问题l研究工作中发生新问题研究工作中发生新问题l将问题科学化将问题科学化l注意总结和剖析以往的工作和他人的研注意总结和剖析以往的工作和他人的研究结果究结果l总结与修正、理论化总结与修正、理论化研究成功要点：研究成功要点：孜孜以求的事业心孜孜以求的事业心严谨认真的科学态度严谨认真的科学态度实事求是的工作作风实事求是的工作作风甘于寂寞的吃苦精神甘于寂寞的吃苦精神淡泊名利的工作观淡泊名利的工作观合作者间彼此信任、不设防合作者间彼此信任、不设防外国的月亮比中国的圆？外国的月亮比中国的圆？l不要盲从不要盲从l相信科学相信科学l实践是检验真理的标准实践是检验真理的标准学会哲学思考学会哲学思考 l重点与一般重点与一般l抓主要矛盾抓主要矛盾主攻方向、关键技术主攻方向、关键技术l战略战术战略战术l谋略谋略-谋事在人谋事在人不要怨天尤人不要怨天尤人
