全国基层医疗机构抗菌药物合理应用儿科专业培训项目 .ppt

培训内容培训内容小儿病毒性呼吸道感染陈慧中小儿病毒性呼吸道感染陈慧中小儿急性呼吸道感染陆权小儿急性呼吸道感染陆权儿童侵袭性肺部真菌感染赵顺英儿童侵袭性肺部真菌感染赵顺英儿科常见腹腔感染抗菌疗法黎沾良儿科常见腹腔感染抗菌疗法黎沾良小儿脓毒症抗菌药物治疗刘春峰小儿脓毒症抗菌药物治疗刘春峰手足口病的诊断与治疗邓力手足口病的诊断与治疗邓力麻疹、风疹、腮腺炎麻疹、风疹、腮腺炎、流感和人禽流感、感染性流感和人禽流感、感染性腹泻、血液病相关感染腹泻、血液病相关感染 前言前言lARTIs 仍是我国小儿首位的感染性疾病，也是抗菌药仍是我国小儿首位的感染性疾病，也是抗菌药物使用频率最高、用量最多、使用不规范和欠合理的疾病物使用频率最高、用量最多、使用不规范和欠合理的疾病 lWHO 2005年年3月月26日日Lancet 杂志杂志 儿童死亡病因评估报告（儿童死亡病因评估报告（20002003）全球每年死亡儿童全球每年死亡儿童1060万万5岁以下儿童的死亡岁以下儿童的死亡73归因于归因于6种疾病，依次是肺炎种疾病，依次是肺炎（19%）、腹泻（）、腹泻（18）、新生儿肺炎和脓毒血症）、新生儿肺炎和脓毒血症（10）、早产（）、早产（10）、疟疾（、疟疾（8）和围产期窒息）和围产期窒息（8）急性呼吸道感染的重要性急性呼吸道感染的重要性肺炎肺炎-被遗忘的儿童杀手被遗忘的儿童杀手-UNICEF/WHO,2006TheUnitedNationsChildrensFund(UNICEF)/WorldHealthOrganization(WHO),2006.TheUnitedNationsChildrensFund(UNICEF)/WorldHealthOrganization(WHO),2006.肺炎肺炎被遗忘的儿童杀手被遗忘的儿童杀手-UNICEF/WHO,2006TheUnitedNationsChildrensFund(UNICEF)/WorldHealthOrganization(WHO),2006.15个国家儿童肺炎病例占全球的个国家儿童肺炎病例占全球的3/4-UNICEF/WHO,2006发展中国家仅一半肺炎患儿得到正确治疗发展中国家仅一半肺炎患儿得到正确治疗-UNICEF/WHO,2006全球全球95%小儿小儿CAP在发展中国家在发展中国家-Bull WHO，2004，82：895l5yARTIs是儿童期死亡首要原因是儿童期死亡首要原因l61-01年间年间2200项小儿肺炎研究项小儿肺炎研究发展中国家发展中国家CAP中位发病率中位发病率0.28次次/儿童儿童.年年（0.210.71e/cy），相当于），相当于1.507亿亿/年年新发新发CAP，其中，其中713%（11002000万）万）为重症肺炎而需住院为重症肺炎而需住院发达国家发达国家5y CAP中位发病率中位发病率0.026e/cy，仅是发展中国家仅是发展中国家1/10l发展中国家小儿肺炎发病率可被用以评估发展中国家小儿肺炎发病率可被用以评估5y小小儿儿CAP全球发病率全球发病率l我国小儿肺炎我国小儿肺炎病死数约占全世界病死数约占全世界7死亡的绝对数占了西太平洋地区死亡的绝对数占了西太平洋地区2/3肺炎死亡中肺炎死亡中75是婴幼儿，是婴幼儿，85发生发生 在在农村和边远地区农村和边远地区 我国小儿我国小儿ARTIs和肺炎现状和肺炎现状32.464.373.0134.8148.7192.8193.4630.7673.6773.60.0100.0200.0300.0400.0500.0600.0700.0800.0900.0痢疾痢疾颅内出血颅内出血神经管畸形神经管畸形溺水溺水意外窒息意外窒息腹泻腹泻先天性心脏病先天性心脏病出生窒息出生窒息早产或低出生体重早产或低出生体重肺炎肺炎肺炎在中国肺炎在中国王艳萍等王艳萍等.中华预防医学杂志中华预防医学杂志 2005;39(4):260-264 2005;39(4):260-264；中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志中华儿科杂志 2007;45(2):83-90 2007;45(2):83-90肺炎是中国肺炎是中国5 5岁以下儿童死亡的首位原因岁以下儿童死亡的首位原因 肺炎链球菌是出生肺炎链球菌是出生2020天后各年龄期儿童天后各年龄期儿童CAPCAP的首位病原菌的首位病原菌 （1/101/10万）万）中国中国5 5岁以下儿童岁以下儿童前十位疾病死因比较前十位疾病死因比较2232.464.373.0134.8148.7192.8193.4630.7673.6773.60.0100.0200.0300.0400.0500.0600.0700.0800.0900.0痢疾痢疾颅内出血颅内出血神经管畸形神经管畸形溺水溺水意外窒息意外窒息腹泻腹泻先天性心脏病先天性心脏病出生窒息出生窒息早产或低出生体重早产或低出生体重肺炎肺炎抗菌药物合理使用的必要性抗菌药物合理使用的必要性抗菌药物不合理使用的现状抗菌药物不合理使用的现状lWise估计估计（Brit Med J,1998,317:609）人类使用抗菌药物产量一半，人类使用抗菌药物产量一半，80%用于社区，用于社区，大部分用于呼吸道感染，不合理使用率大部分用于呼吸道感染，不合理使用率2050%动物使用抗菌药物产量的另一半，动物使用抗菌药物产量的另一半，80%为预防为预防性使用和促生长使用，不合理率性使用和促生长使用，不合理率4080%l我国人用抗菌药物和动物使用抗菌药物重叠我国人用抗菌药物和动物使用抗菌药物重叠抗菌药物不合理使用的现状抗菌药物不合理使用的现状l抗菌药物使用主要人群是抗菌药物使用主要人群是15岁以下儿童和岁以下儿童和 65岁以上老人岁以上老人lWHO基本药物和医政部主任基本药物和医政部主任Quick博士博士（The 23rd ICP）中国中国1/2儿童出现咳儿童出现咳嗽、流涕症状就使用抗菌药物，其中真正嗽、流涕症状就使用抗菌药物，其中真正需要使用者仅需要使用者仅25%抗菌药物不合理使用的现状抗菌药物不合理使用的现状l上海、北京儿童医院资料（上海、北京儿童医院资料（1999年）年）门诊就诊门诊就诊者已使用抗菌药物者者已使用抗菌药物者8085%，普通感冒，普通感冒9098%使用抗菌药物，肺炎者达使用抗菌药物，肺炎者达100%l重庆儿童医院（重庆儿童医院（19962001年）抗感染药物占药年）抗感染药物占药品品47%（抗菌药物（抗菌药物38%），），62%门诊处方含抗菌门诊处方含抗菌药物，普通感冒药物，普通感冒95%使用抗菌药物，门诊补液使用抗菌药物，门诊补液95%为抗菌药物，有细菌学资料者仅为抗菌药物，有细菌学资料者仅0.18%中华儿科杂志，中华儿科杂志，2002，40（8）：）：467 抗菌药物应用不合理的类型抗菌药物应用不合理的类型 类型类型构成比构成比(%)(%)1.1.治疗病毒性或非感染性疾病治疗病毒性或非感染性疾病 12.69 2.2.用作退热药用作退热药 8.98 3.3.无预防用药的适应症无预防用药的适应症 9.38 4.4.选用的抗菌药物不恰当选用的抗菌药物不恰当 5.87 5.5.术前用药时间太长术前用药时间太长 22.04 6.6.术后用药时间太长术后用药时间太长 29.82 7.7.治疗疗程太短治疗疗程太短(频繁换药频繁换药)6.23 8.8.治疗疗程太长治疗疗程太长 3.35 9.9.伍用伍用3 3种以上抗菌药物无协同作用或有禁忌种以上抗菌药物无协同作用或有禁忌 1.2010.10.严重药物反应严重药物反应 1.44合合 计计 100.00抗菌药物可以诱导细菌耐药抗菌药物可以诱导细菌耐药l抗生素是细菌等微生物在生长末期产生的次级代抗生素是细菌等微生物在生长末期产生的次级代谢产物，以抑制自身蛋白质合成和酶活性，节约谢产物，以抑制自身蛋白质合成和酶活性，节约能耗，为进入静止期作好准备。同时抑制和杀灭能耗，为进入静止期作好准备。同时抑制和杀灭其它微生物，保证其本身生存其它微生物，保证其本身生存l细菌与细菌间微生物质相互耐受和抵御，构成了细菌与细菌间微生物质相互耐受和抵御，构成了细菌间自然抗生现象细菌间自然抗生现象l20世纪抗菌药物的出现使感染性疾病病死率降至世纪抗菌药物的出现使感染性疾病病死率降至4/10万，人类平均寿命延长万，人类平均寿命延长15年以上年以上l21世纪初预言世纪初预言威胁人类健康的医学问题之一是威胁人类健康的医学问题之一是耐药菌感染耐药菌感染抗菌药物使用与抗菌药物使用与PNSSP欧洲欧洲19961997Felminghametal.JAntimicrobChemother2000;45:191201Carsetal.Lancet2001;357:1851185338.532.528.826.7241813.5 8.90102030405060确定每日用药剂量确定每日用药剂量/1000/dayPNSSP%法国法国西班牙西班牙葡萄牙葡萄牙比利时比利时意大利意大利英国英国德国德国荷兰荷兰抗菌药物可以诱导细菌耐药抗菌药物可以诱导细菌耐药l日本日本1974GAS62%对红霉素耐药，其使用对红霉素耐药，其使用量占抗菌药物总量量占抗菌药物总量22%1988GAS2%对红霉素耐药，其使对红霉素耐药，其使用量占抗菌药物总量用量占抗菌药物总量8%lPRSP近期频繁使用近期频繁使用内酰胺类内酰胺类PRSP增加增加6倍，倍，SMZco7倍，大环内酯类倍，大环内酯类12倍倍抗菌药物和细菌耐药抗菌药物和细菌耐药l抗菌药物作为抗感染化疗使用后，抗生现象变抗菌药物作为抗感染化疗使用后，抗生现象变得复杂，产生细菌形态、结构、代谢等改变，得复杂，产生细菌形态、结构、代谢等改变，目的是为了生存，这就形成了耐药目的是为了生存，这就形成了耐药l耐药产生耐药产生新抗菌药物研制使用新抗菌药物研制使用新耐药产生新耐药产生 更新抗菌药物研制使用更新抗菌药物研制使用 这种循环这种循环 可能吗？可能吗？可能持续吗？可能持续吗？当前对策：研发新的抗菌药物当前对策：研发新的抗菌药物新抗菌药物的研发能否赶上抗菌药物耐药的进化？新抗菌药物的研发能否赶上抗菌药物耐药的进化？S.aureusPenicillin1950sPenicillin-resistantS.aureusMethicillin1980sMethicillin-resistantS.aureus(MRSA)Vancomycin-ResistantS.aureusVancomycin-resistantenterococcus(VRE)Vancomycin1990s1997Vancomycin(glycopeptide)-intermediateresistantS.aureus?有效和安全、耐药的低潜在性是有效和安全、耐药的低潜在性是抗菌药物合理使用最基本原则抗菌药物合理使用最基本原则 机体 吸收吸收 分布分布 代谢代谢 排泄排泄 抗菌药物致病菌 抗 菌 作 用耐耐 药药吞吞噬噬作作用用感感染染不不良良反反应应抗菌药物合理使用内涵抗菌药物合理使用内涵l 抗菌药物使用指征（包括预防使用）抗菌药物使用指征（包括预防使用）l 抗菌药物选择抗菌药物选择l 抗菌药物剂量与每日使用次数抗菌药物剂量与每日使用次数（）l 抗菌药物使用途径抗菌药物使用途径l 抗菌药物联合使用抗菌药物联合使用l 抗菌药物疗程抗菌药物疗程抗菌药物使用指征明确抗菌药物使用指征明确l使用抗菌药物的使用抗菌药物的目的目的是杀灭或抑制病原微生物，是杀灭或抑制病原微生物，以期有效控制感染以期有效控制感染 l正确诊断，尽可能确立正确诊断，尽可能确立病原学病原学是合理选用抗菌药是合理选用抗菌药物的基础物的基础 l无论发达国家或发展中国家，初始治疗均是无论发达国家或发展中国家，初始治疗均是经验经验性性的，我们不可能等待病原学检测而延搁治疗的，我们不可能等待病原学检测而延搁治疗l经验性选择抗菌药物，除了个人经验、他人经验经验性选择抗菌药物，除了个人经验、他人经验外，更重要是设计严格、多中心、系统研究总结外，更重要是设计严格、多中心、系统研究总结经验和当地细菌耐药的动态情况，要结合患儿年经验和当地细菌耐药的动态情况，要结合患儿年龄、病情、临床特点等，而龄、病情、临床特点等，而不是盲目的习惯性地不是盲目的习惯性地使用抗菌药物使用抗菌药物减少减少IAT的的6点策略点策略（Kollef）l请感染病学专家会诊请感染病学专家会诊l制定抗菌药物使用指南以规范用药，可以借助计制定抗菌药物使用指南以规范用药，可以借助计算机筛选优化算机筛选优化l抗菌药物联合使用以降低治疗失败率抗菌药物联合使用以降低治疗失败率 l抗菌药物循环处方和定期轮换抗菌药物循环处方和定期轮换l尽快明确病原微生物尽快明确病原微生物l采取措施在社区和医院内减少并控制耐药菌流行采取措施在社区和医院内减少并控制耐药菌流行小儿抗菌药物应用警示小儿抗菌药物应用警示抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则l氨基糖苷类氨基糖苷类 有明显耳、肾毒性，小儿应尽量有明显耳、肾毒性，小儿应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其它毒性避免应用。临床有明确应用指征且又无其它毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治过程中严密观察不良反应，有条件者应进并在治过程中严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药行血药浓度监测，根据其结果个体化给药l万古霉素和去甲万古霉素万古霉素和去甲万古霉素 也有一定肾、耳毒也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用关于氨基糖苷类抗菌药物在儿科应用关于氨基糖苷类抗菌药物在儿科应用l耳毒性问题耳毒性问题内耳外淋巴液中浓度为其它组织内耳外淋巴液中浓度为其它组织670倍，半衰期倍，半衰期 延长延长1.52倍，达倍，达1112小时小时庆大霉素庆大霉素 峰值浓度峰值浓度512mg/L，12mg/L 就可能致聋就可能致聋丁胺卡那丁胺卡那 峰值浓度峰值浓度1525mg/L，30mg/L就可能致聋就可能致聋耳毒性与剂量有关耳毒性与剂量有关 一般剂量（一般剂量（2.8%）大剂量（大剂量（44%）与个体特异性有关，与线粒体与个体特异性有关，与线粒体DNA1555 位点突变有关位点突变有关 氨基糖苷类全身给药后氨基糖苷类全身给药后毒性反应的相对频数毒性反应的相对频数抗菌药物抗菌药物耳蜗耳蜗前庭前庭肾脏肾脏链霉素链霉素+双氢链霉素双氢链霉素+新霉素新霉素+卡那霉素卡那霉素+庆大霉素庆大霉素+妥布霉素妥布霉素+丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素+奈替霉素奈替霉素+紫罗霉素紫罗霉素+l四环素四环素可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于不可用于8岁以下小儿岁以下小儿l喹诺酮类抗菌药喹诺酮类抗菌药由于对骨骼发育可能产生由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成岁以下未成年人年人小儿抗菌药物应用警示小儿抗菌药物应用警示抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则l莫西沙星对儿童和青少年的疗效和安全性未确定莫西沙星对儿童和青少年的疗效和安全性未确定光毒性，心电图光毒性，心电图QT间期延长，眼毒性视网膜萎缩，间期延长，眼毒性视网膜萎缩，通过胎盘致生殖毒性（流产、幼鼠体重减轻）通过胎盘致生殖毒性（流产、幼鼠体重减轻）l莫西沙星关节毒性莫西沙星关节毒性 众所周知，喹诺酮类可造成未众所周知，喹诺酮类可造成未成年动物承重关节软骨病变。兔静脉给成年动物承重关节软骨病变。兔静脉给20mg/kg，可观察到幼兔骨骼畸形，这与已知的喹诺酮，可观察到幼兔骨骼畸形，这与已知的喹诺酮类对骨骼发育的影响是一致的类对骨骼发育的影响是一致的喹诺酮类抗菌药物毒理研究喹诺酮类抗菌药物毒理研究l过多选择静脉途径过多选择静脉途径l过多使用广谱抗菌药物过多使用广谱抗菌药物l大部分患儿在门诊每日大部分患儿在门诊每日1次静脉使用次静脉使用内酰胺类内酰胺类抗菌药物，不符合药效学的要求，时间依赖性抗菌药物，不符合药效学的要求，时间依赖性抗菌药物要使抗菌药物要使TMIC达到达到40%50%，除头，除头孢曲松外均应每孢曲松外均应每68小时用药一次小时用药一次 抗菌药物不合理使用的现状抗菌药物不合理使用的现状中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志编辑委员中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志编辑委员会分别于会分别于1999年和年和2001年制定了年制定了小儿急性上、下呼小儿急性上、下呼吸道感染抗生素合理使用指南吸道感染抗生素合理使用指南2004年中华医学会、中华医院管理学会、药事管理专业年中华医学会、中华医院管理学会、药事管理专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会制定委员会、中国药学会医院药学专业委员会制定抗菌药物抗菌药物临床应用指导原则临床应用指导原则 04年年8月月9日，卫生部、国家中医药管理局、解放军总后日，卫生部、国家中医药管理局、解放军总后勤卫生部正式发布施行勤卫生部正式发布施行抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则各地医学会制定了各地医学会制定了抗菌药物临床应用指导原则的实施细抗菌药物临床应用指导原则的实施细则与管理办法则与管理办法 2006年制定了年制定了儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南2008年卫生部办公厅年卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知用管理的通知 卫办医发卫办医发200848号号 控制耐药的策略控制耐药的策略制定指南，提倡合理使用抗菌药物，堵绝滥用制定指南，提倡合理使用抗菌药物，堵绝滥用减少减少/取缔人用抗菌药物用作动物促生长素取缔人用抗菌药物用作动物促生长素强化行政法规和政策，加强处方管理强化行政法规和政策，加强处方管理医生、患者、家长广泛的教育医生、患者、家长广泛的教育耐药监测，建立参考实验室，耐药通报耐药监测，建立参考实验室，耐药通报隔离隔离消毒，从我做起消毒，从我做起新抗菌药物研制和使用，酶抑制剂选用，外排泵新抗菌药物研制和使用，酶抑制剂选用，外排泵抑制剂使用，循环处方和策略性更换抗菌药物抑制剂使用，循环处方和策略性更换抗菌药物疫苗研制和使用，基因工程技术（疫苗研制和使用，基因工程技术（external guide sequences，EGS）破坏耐药基因）破坏耐药基因全国基层医疗机构抗菌全国基层医疗机构抗菌药物合理应用药物合理应用儿童病毒性呼吸道感染儿童病毒性呼吸道感染培训项目培训项目首都儿科研究所首都儿科研究所陈慧中，黄荣妍陈慧中，黄荣妍概概述述急性呼吸道感染（急性呼吸道感染（ARTIs）是小儿最常见的疾病，）是小儿最常见的疾病，居门诊就诊数、住院数和病死数的首位居门诊就诊数、住院数和病死数的首位急性上呼吸道感染（急性上呼吸道感染（URTIs）：包括了以急性鼻）：包括了以急性鼻咽炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃咽炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等体咽炎、喉炎、会厌炎等 ，病原学因感染部位不，病原学因感染部位不同同-有同有异有同有异 急性下呼吸道感染（急性下呼吸道感染（LRTIs）：是指气管、支气管、）：是指气管、支气管、细支气管和肺组织（包括肺泡和肺间质）等部位的细支气管和肺组织（包括肺泡和肺间质）等部位的炎症炎症社区获得性肺炎病原社区获得性肺炎病原病毒病原病毒病原 在婴幼儿在婴幼儿CAP初始阶段初始阶段十分十分重要，重要，单纯单纯病毒感染约占小儿病毒感染约占小儿CAP的的1435%，常见病毒，常见病毒：RSV、PIF、IF、ADV、鼻病毒、呼肠病毒、鼻病毒、呼肠病毒细菌细菌病原病原 在在发展中国家发展中国家仍为仍为小儿小儿CAP重要重要病原，病原，但培养阳性率仅但培养阳性率仅515%肺炎支原体肺炎支原体 重要性在增加，但季节、流行年份的重要性在增加，但季节、流行年份的影响很大，占病原影响很大，占病原1030%以上；以上；衣原体衣原体 沙眼衣沙眼衣原体以原体以6个月内，尤其个月内，尤其3个月内婴儿多见，肺炎衣原个月内婴儿多见，肺炎衣原体体5岁以上多见，约占病原岁以上多见，约占病原015%混合感染混合感染 占占840%，年龄越小混合感染的机率，年龄越小混合感染的机率越高越高中华儿科杂志中华儿科杂志 2007 2007；4545（2 2）8484 Pathogen5yearsStreptococcuspneumoniae+Viruses+Entericbacilli+GroupBstreptococci+-Chlamydiatrachomatis+Staphylococcusaureus+Haemophilusinfluenzae+GroupAstreptococci-+Mycoplasmapneumoniae+Chlamydiapneumoniae-+,veryfrequent;+,moderatelyfrequent,+,rare,veryrare;-,absentCAP病病 原原 学学美国多病原学研究美国多病原学研究19991999年年1 1月至月至20002000年年3 3月，月，154154名住院下呼吸道感染儿名住院下呼吸道感染儿童，年龄童，年龄2 2月月-17-17岁，病原检出率岁，病原检出率79%79%：细菌细菌 60%60%病毒病毒 45%45%肺炎支原体肺炎支原体 14%14%肺炎衣原体肺炎衣原体 9%9%混合感染混合感染 23%23%MichelowIC,etal.Pediatrics,2004;113(4):701-707.苏州地区儿童肺炎病原苏州地区儿童肺炎病原2002.9-2003.5 12302002.9-2003.5 1230例肺炎住院患儿病原检测结果例肺炎住院患儿病原检测结果 细菌细菌 460 460例（例（37.4%37.4%）病毒病毒 233 233例（例（18.9%18.9%）细菌细菌+病毒病毒 75 75例（例（6.1%6.1%）肺炎支原体肺炎支原体 126 126例（例（254%254%）肺炎支原体肺炎支原体+细菌细菌/病毒病毒 85 85例（例（917.1%917.1%）流感病毒与流行性感冒流感病毒与流行性感冒流感病毒的结构流感病毒的结构正粘病毒科，含正粘病毒科，含8 8个核酸的单链个核酸的单链 RNA RNA 病毒病毒外层包膜由一脂质双层构成，上面嵌有三种外层包膜由一脂质双层构成，上面嵌有三种 血凝素（血凝素（HAHA）病毒蛋白病毒蛋白 神经氨酸酶（神经氨酸酶（NANA）基质蛋白（基质蛋白（M2M2）流感病毒的分型流感病毒的分型 根据核蛋白和基质蛋白的抗原性的根据核蛋白和基质蛋白的抗原性的差异将病毒分为差异将病毒分为A A、B B、C C三型三型A A型型 容易引起大规模流行容易引起大规模流行 有有H H和和N N变异，变异，H H有有1515个亚型，个亚型，N N有有9 9个亚型个亚型 B B型型 可以引起局部地区流行可以引起局部地区流行 症状较症状较A A型轻，不再分亚型型轻，不再分亚型 C C型型 只引起散发病例只引起散发病例 不再分亚型不再分亚型 小儿流感的特点小儿流感的特点l5 52020岁儿童和青少年是流感高发年龄，在大流岁儿童和青少年是流感高发年龄，在大流行期该年龄段流感感染率可达行期该年龄段流感感染率可达50%50%左右，比成人高左右，比成人高1.51.53 3倍倍l临床表现常因年龄不同而有差异：临床表现常因年龄不同而有差异：全身症状：起病急骤，持续高热、头痛、畏全身症状：起病急骤，持续高热、头痛、畏寒、四肢肌肉酸痛、明显乏力等寒、四肢肌肉酸痛、明显乏力等 呼吸道局部症状：流涕、流泪等呼吸道卡他呼吸道局部症状：流涕、流泪等呼吸道卡他症状及咽痛、咳嗽症状及咽痛、咳嗽l年长儿流感年长儿流感 症状与成人相似，起病急骤，全身症症状与成人相似，起病急骤，全身症状明显，随后出现呼吸道卡他症状状明显，随后出现呼吸道卡他症状l婴幼儿流感婴幼儿流感 症状不典型，患儿突发高热伴全身中症状不典型，患儿突发高热伴全身中毒症状，轻微流涕，常伴胃肠道症状，部分表现毒症状，轻微流涕，常伴胃肠道症状，部分表现为喉支气管炎为喉支气管炎l新生儿流感新生儿流感 少见，一旦发生常呈败血症表现，如少见，一旦发生常呈败血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停，常伴肺炎，病死率高嗜睡、拒奶、呼吸暂停，常伴肺炎，病死率高l小儿流感容易引起多种并发症小儿流感容易引起多种并发症 中耳炎、鼻窦炎、中耳炎、鼻窦炎、喉炎、支气管炎和肺炎、多发性肌炎、脑炎或喉炎、支气管炎和肺炎、多发性肌炎、脑炎或 ReyeReye综合征等综合征等小儿流感的特点小儿流感的特点流行性感冒临床诊断和治疗指南流行性感冒临床诊断和治疗指南流感的诊断和治疗图流感的诊断和治疗图一个单位、地区出现一个单位、地区出现大量呼吸道感染患者大量呼吸道感染患者流行病学流行病学临床表现临床表现实验室检查实验室检查1.1.急性起病急性起病2.2.全身中毒症状明显全身中毒症状明显3.3.伴有轻微呼吸道症状伴有轻微呼吸道症状血常规血常规1.1.白细胞总数不高或减少白细胞总数不高或减少2.2.淋巴细胞相对增加淋巴细胞相对增加或或医院门、急诊上呼吸医院门、急诊上呼吸道感染患者明显增加道感染患者明显增加疾病初期及恢复期双疾病初期及恢复期双份血清抗流感病毒抗体份血清抗流感病毒抗体滴度升高滴度升高4 4倍或以上倍或以上疑似诊断流感疑似诊断流感1.1.分泌物中找到病毒颗粒分泌物中找到病毒颗粒 2.2.呼吸道上皮细胞流感病呼吸道上皮细胞流感病 病抗原阳性病抗原阳性回顾性确诊流感回顾性确诊流感1.1.早期抗病毒治疗早期抗病毒治疗2.2.对症治疗对症治疗3.3.休息休息早期确诊流感早期确诊流感排除其他疾病排除其他疾病流感的治疗流感的治疗lM2M2通道阻滞剂：阻止病毒脱壳过程。金刚烷胺通道阻滞剂：阻止病毒脱壳过程。金刚烷胺（AmantadineAmantadine)、金刚乙胺、金刚乙胺(RimantadineRimantadine)l对对A A型流感预防效果型流感预防效果858590%90%，作为流感流行期间高，作为流感流行期间高危人群的预防用药。轻症流感起病危人群的预防用药。轻症流感起病4848小时内用药可小时内用药可降低发热程度，缩短病程；对降低发热程度，缩短病程；对B B型流感病毒无效型流感病毒无效l国外文献报道人群对金刚烷胺耐药性达国外文献报道人群对金刚烷胺耐药性达33%33%l付作用：胃肠道不良反应；中枢神经系统不良反应付作用：胃肠道不良反应；中枢神经系统不良反应 （头晕、嗜睡、失眠、易激动，共济失调等）（头晕、嗜睡、失眠、易激动，共济失调等）l神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦（神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦（Oseltamivir，达，达菲菲)、扎那米韦、扎那米韦(Zanamivir)，竞争性抑制神经氨酸，竞争性抑制神经氨酸苷酶，阻止唾液酸的分裂，抑制病毒的释放和传播苷酶，阻止唾液酸的分裂，抑制病毒的释放和传播l对甲型和乙型流感均有效，不良反应少，不受抗原变对甲型和乙型流感均有效，不良反应少，不受抗原变异的影响，耐药性较低，是治疗流感的首选药物异的影响，耐药性较低，是治疗流感的首选药物l不良反应：恶心，与食物一起服用可以减轻不良反应：恶心，与食物一起服用可以减轻 抗病毒药物治疗必须在发病后抗病毒药物治疗必须在发病后3648h内开内开始才有效果，疗程始才有效果，疗程5天左右天左右流感的治疗流感的治疗呼吸道合胞病毒与呼吸道合胞病毒与毛细支气管炎毛细支气管炎概况概况l毛细支气管炎毛细支气管炎(Bronchiolitis)是婴幼儿时期常见是婴幼儿时期常见的严重急性下呼吸道感染，病毒性肺炎的一种特的严重急性下呼吸道感染，病毒性肺炎的一种特殊类型殊类型l见于见于2 2岁以下婴幼儿，岁以下婴幼儿，80%80%以上病例在以上病例在1 1岁以内，岁以内，2 26 6 月龄是发病高峰年龄段，男婴重症较多月龄是发病高峰年龄段，男婴重症较多l早产儿、未成熟儿、原有心肺疾病和免疫功能缺早产儿、未成熟儿、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病是严重病例的高危因素陷病是严重病例的高危因素l首次患病后可有再发，首次患病后可有再发，1/31/3患儿日后发展为支气管患儿日后发展为支气管哮喘哮喘病病因因l病毒是主要病原，约占病毒是主要病原，约占90%，RSV是毛细最常见是毛细最常见的病原体（占的病原体（占5970%），其次是），其次是PIF、ADV、IF、hMPV和呼肠病毒和呼肠病毒l支原体、衣原体也可引起毛细支气管炎支原体、衣原体也可引起毛细支气管炎l细菌不是主要的原发致病原细菌不是主要的原发致病原l两种病毒或混合感染致毛细支气管炎可能性存在两种病毒或混合感染致毛细支气管炎可能性存在呼吸道合胞病毒（呼吸道合胞病毒（RSV）lRSV属属RNA病毒，副黏病毒科、肺炎病毒属病毒，副黏病毒科、肺炎病毒属l因接种于细胞培养后产生细胞融合病变而被命因接种于细胞培养后产生细胞融合病变而被命名为呼吸道合胞病毒名为呼吸道合胞病毒lRSV有有A、B两个抗原型，各有两个抗原型，各有6个和个和3个亚个亚型，抗原变异主要存在于型，抗原变异主要存在于G蛋白上蛋白上lRSV为非节段性的单链负股为非节段性的单链负股RNA病毒，病毒，15222个核酸，个核酸，10个蛋白质个蛋白质 G蛋白病毒的吸附蛋白病毒的吸附 表面蛋白表面蛋白 F蛋白病毒的穿入和胞膜融合蛋白病毒的穿入和胞膜融合 SH蛋白增强膜融合作用蛋白增强膜融合作用 非糖基化膜蛋白非糖基化膜蛋白 M、M2 蛋白蛋白 P、L、N NS1、NS2结构蛋白结构蛋白 非结构蛋白非结构蛋白呼吸道合胞病毒（呼吸道合胞病毒（RSV）流行病学流行病学lRSVRSV通过飞沫或被感染的呼吸道分泌物传播通过飞沫或被感染的呼吸道分泌物传播lRSVRSV感染呈常年散发和间歇流行感染呈常年散发和间歇流行 在我国北方多发生于冬季和初春在我国北方多发生于冬季和初春 南方则发生于春夏和夏秋南方则发生于春夏和夏秋临床表现临床表现l多见于多见于2 2岁以内，尤其是岁以内，尤其是6 6个月以下的婴儿个月以下的婴儿l急性发病，突然发作性喘憋是本病的特点急性发病，突然发作性喘憋是本病的特点l在上呼吸道感染在上呼吸道感染2 23d3d后出现持续性干咳、阵发性后出现持续性干咳、阵发性喘憋。发作时烦躁不安，呼吸、心率增快，鼻翼喘憋。发作时烦躁不安，呼吸、心率增快，鼻翼扇动，吸气三凹征、紫绀明显扇动，吸气三凹征、紫绀明显l体温高低不一，多在体温高低不一，多在3838以下或不发热，高热少以下或不发热，高热少l两肺听诊广泛哮鸣音，不喘时听到中、细湿罗音两肺听诊广泛哮鸣音，不喘时听到中、细湿罗音或捻发音或捻发音呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎不同程度的肺气肿和支气管周围炎征象散在点片状或条索状实质性浸润影（小片肺萎陷所致）实验室检查实验室检查l周围血白细胞总数及分类多属正常周围血白细胞总数及分类多属正常l病原诊断：病原诊断：早期进行咽拭子或鼻咽分泌物脱落细胞抗原快速早期进行咽拭子或鼻咽分泌物脱落细胞抗原快速检测、血清特异性检测、血清特异性IgMIgM测定测定可早期明确病原可早期明确病原鼻咽抽吸物病毒培养，疾病初期及恢复期双份血鼻咽抽吸物病毒培养，疾病初期及恢复期双份血清清IgGIgG抗体滴度抗体滴度4 4倍或倍或4 4倍以上升高可明确病原倍以上升高可明确病原治治 疗疗l治疗原则治疗原则疾病一般呈自限性，阵发性喘憋常持续疾病一般呈自限性，阵发性喘憋常持续35 d，全病程约，全病程约714 d治疗关键：控制喘憋，解除呼吸困难，保持气治疗关键：控制喘憋，解除呼吸困难，保持气道通畅和湿化道通畅和湿化对症治疗：居非常重要地位，如预防和纠正酸对症治疗：居非常重要地位，如预防和纠正酸中毒和心力衰竭中毒和心力衰竭病因治疗病因治疗l抗抗RSV的单克隆抗体的单克隆抗体Palivizumab，对毛细，对毛细支气支气管炎管炎的预防有肯定效果，但价格昂贵、应用受限的预防有肯定效果，但价格昂贵、应用受限l抗病毒药物：三氮唑核苷雾化吸入抗病毒药物：三氮唑核苷雾化吸入l干扰素干扰素(IFN-)每次每次100万万U肌注，连续肌注，连续36次次l静脉用免疫球蛋白每次静脉用免疫球蛋白每次200400mg/kg 静脉滴注静脉滴注抗生素的应用抗生素的应用l毛细毛细支气管炎支气管炎主要病因为病毒感染，抗生素不能主要病因为病毒感染，抗生素不能缩短病程和预防继发细菌感染，常规不使用缩短病程和预防继发细菌感染，常规不使用l使用指征：病情严重者、病程使用指征：病情严重者、病程7d者、早产儿、者、早产儿、未成熟儿、营养缺乏病儿、原有心肺疾病和免疫未成熟儿、营养缺乏病儿、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病者或已明确有细菌、肺炎支原体、衣功能缺陷病者或已明确有细菌、肺炎支原体、衣原体感染的患儿使用抗生素原体感染的患儿使用抗生素l疗程：根据感染的病原体不同而异，一般疗程：根据感染的病原体不同而异，一般510d预预 后后l一般呈自限性，阵发性喘憋常持续一般呈自限性，阵发性喘憋常持续35d，全病程，全病程约约714d，病死率约为，病死率约为1%l患儿易于病后数年间反复发生喘鸣，患儿易于病后数年间反复发生喘鸣，病后的病后的2年内年内75%发生喘鸣发生喘鸣 5岁时岁时42%，810岁为岁为22%长期随访长期随访1/3左右患儿日后发展为支气管哮喘左右患儿日后发展为支气管哮喘人类偏肺病毒人类偏肺病毒Human metapneumovirus hMPV概概述述l2001年荷兰学者年荷兰学者Van den Hoogen首先在婴儿首先在婴儿急性呼吸道感染的标本中分离出急性呼吸道感染的标本中分离出hMPV，此后世，此后世界许多国家和地区被检测出，只引起人类感染界许多国家和地区被检测出，只引起人类感染 l血清学研究提示血清学研究提示hMPV感染人类至少有感染人类至少有50年历史，年历史，感染不同年龄的人群，主要引起儿童呼吸道感染感染不同年龄的人群，主要引起儿童呼吸道感染l2003年首儿所朱汝南等首次在我国急性呼吸道感年首儿所朱汝南等首次在我国急性呼吸道感染患儿标本中发现了染患儿标本中发现了hMPV基因，此后上海、重基因，此后上海、重庆等地也有报道庆等地也有报道人偏肺病毒人偏肺病毒lhMPV属副黏液病毒科中的肺病毒亚科，与人类属副黏液病毒科中的肺病毒亚科，与人类副黏病毒科的成员如副黏病毒科的成员如RSV同源性很低，但与禽类同源性很低，但与禽类的肺病毒有较高的同源性（的肺病毒有较高的同源性（52-87%）l属于单股负链属于单股负链RNA病毒病毒l基因序列提示有两种不同的基因型在人类流行，基因序列提示有两种不同的基因型在人类流行，血清抗原分型有两个血清型，每个血清型又有两血清抗原分型有两个血清型，每个血清型又有两个亚型个亚型人群中的感染状况人群中的感染状况l可感染各年龄人群，易感对象是婴幼儿（可感染各年龄人群，易感对象是婴幼儿（2岁以下岁以下占占89.7）、免疫抑制人群及老年人）、免疫抑制人群及老年人lvandenHoogen等发现等发现5岁以下荷兰儿童岁以下荷兰儿童hMPV感染感染100%；以色列；以色列Wolf等对等对40例例2岁以下健康岁以下健康儿童儿童hMPV感染率调查，感染率调查，7月龄儿月龄儿 13%、13月龄月龄儿儿 23%、24月龄儿月龄儿 55%，2岁以内婴幼儿岁以内婴幼儿8%抗抗体阴性体阴性l朱汝南等北京地区冬春季朱汝南等北京地区冬春季6岁以下呼吸道感染儿童岁以下呼吸道感染儿童鼻咽洗液常见病毒阴性者中鼻咽洗液常见病毒阴性者中hMPV阳性率达阳性率达30%hMPV感染的临床表现感染的临床表现lhMPV感染全年发病，流行季节冬春，主要为冬季（高峰感染全年发病，流行季节冬春，主要为冬季（高峰季节季节11月月次年次年2月）月）l潜伏期潜伏期46d，儿童感染，儿童感染hMPV几乎都呈现呼吸道感染症几乎都呈现呼吸道感染症状，很少亚临床感染状，很少亚临床感染lhMPV与与hRSV感染的引起的呼吸道疾病相似，包括上呼感染的引起的呼吸道疾病相似，包括上呼吸道不适、流感样症状、喉气管支气管炎、重型毛细支气