中国PCI指南解读 .pptx

2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南解读解读437.243,022仅供医疗专业人士参考，有效期2017.6新指南的特点新指南的特点参考更多中国研究证据，更加符合中国国情参考更多中国研究证据，更加符合中国国情更具临床实用性更具临床实用性如增加了术中操作和主要并发症防治措施等内容如增加了术中操作和主要并发症防治措施等内容中国医师协会心血管内科医师分会中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业血栓防治专业委员会委员会首次参与指南制定首次参与指南制定中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400新指南的重要更新新指南的重要更新优化优化早期危险评分早期危险评分系统系统血运重建强调尽早，注重国情血运重建强调尽早，注重国情新增新增PCIPCI术中术中操作和操作和并发症处理的并发症处理的推荐（略）推荐（略）抗栓抗栓治疗：治疗：抗抗血小板优选替格瑞血小板优选替格瑞洛洛抗凝抗凝治疗比治疗比伐芦定伐芦定推荐级别推荐级别上升上升细化细化PCIPCI术术后随访内容后随访内容优化早期危险评分系统优化早期危险评分系统新指南推荐优化了早期危险评分系统新指南推荐优化了早期危险评分系统评分标准评分标准评估危险的变量数评估危险的变量数验证结果验证结果推荐类型及证据水平推荐类型及证据水平临床临床因素因素(项项)冠状动脉造影冠状动脉造影因素因素(项项)CABGPCI短期（院内或短期（院内或30d内内）EuroSCOREII180院内病死院内病死率率IIaBIIbCEuroSCORE170手术手术病死病死率率IIIBIIIC中、远期中、远期SYNTAX0111年年MACCE风险风险IBIBSYNTAXII6124年年病死病死率率IIaBIIaB新增推荐新增推荐推荐级别降低推荐级别降低推荐级别升高推荐级别升高新增推荐新增推荐CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400新指南的重要更新新指南的重要更新优化早期危险评分系统优化早期危险评分系统血运重建强调尽早，注重国情血运重建强调尽早，注重国情新增新增PCIPCI术中术中操作和操作和并发症处理的并发症处理的推荐（略）推荐（略）抗栓抗栓治疗：治疗：抗抗血小板优选替格瑞血小板优选替格瑞洛洛抗凝抗凝治疗比治疗比伐芦定伐芦定推荐级别推荐级别上升上升细化细化PCIPCI术术后随访内容后随访内容SCAD：优化优化患者血运患者血运重建的推荐，重建的推荐，低中危患者低中危患者PCI推荐级别升高推荐级别升高冠心病程度（冠心病程度（解剖解剖/功能功能）类别类别等级等级针对预后针对预后左主干直径狭窄50%aIA前降支近段直径狭窄70%aIA二支或三支冠状动脉直径狭窄70%a，且左心室功能受损（LVEF40%）aIA大面积缺血（缺血面积左心室10%）IB单支通畅冠状动脉直径狭窄50%aIC针对症状针对症状任一冠状动脉直径狭窄70%a，表现为活动诱发的心绞痛或等同症状，并对药物治疗反应欠佳IA冠心病程度（冠心病程度（解剖解剖/功能功能）PCICABG类别等级类别等级无前降支近段病变的单或双支病变ICIIbC存在前降支近段病变的单支病变IAIA存在前降支近段病变的双支病变ICIB左主干病变SYNTAX评分22分IBIBSYNTAX评分2232分IIaBIBSYNTAX评分32分IIIBIB三支病变SYNTAX评分22分IBIASYNTAX评分22分IIIBIASCAD患者血运重建推荐患者血运重建推荐SCAD患者血运重建方法推荐患者血运重建方法推荐对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血管病变管病变患者患者，根据根据SYNTAX评分（评分（I，B）和）和SYNTAXII评分（评分（IIa，B）评估）评估中、远期风险，中、远期风险，选择合适的血运重建选择合适的血运重建策略策略。建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据，狭窄的决策依据，狭窄90%时。可直接干预；时。可直接干预；当病变直径狭窄当病变直径狭窄90%时时，建议仅对有，建议仅对有相应相应缺血证据，或缺血证据，或FFR0.8的病变进行的病变进行干预。干预。a冠状动脉直径狭窄90%并有缺血证据，或FFR0.8；SCAD：稳定性冠心病；FFR：血流储备分数；LVEF:左心室射血分数；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术证据水平增加，证据水平增加，增加冠脉狭窄程增加冠脉狭窄程度和度和LVEF描述的描述的具体数值具体数值PCI推荐级别升高推荐级别升高中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400NSTE-ACS：强调早期诊断的重要性，强调早期诊断的重要性，推荐推荐使用使用hs-cTn快速确诊和排除快速确诊和排除NSTE-ACS在在无无心电图心电图ST段抬高的前提下，段抬高的前提下，推荐使用高敏肌钙蛋白（推荐使用高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测作为早期诊断工具之一，并在检测作为早期诊断工具之一，并在60min内内获取检测结果（获取检测结果（I，A），），根据根据即刻和即刻和1hhs-cTn水平快速诊断或水平快速诊断或排除排除NSTEMI1。1.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-4002.RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.2016;37:267315可疑可疑NSTEMI0hAng/lor0hBng/l且且0-1hCng/l其他其他0hDng/l或或0-1hEng/l排除排除确诊确诊观察观察如果入院时如果入院时hs-cTn水平较低，可基本排除水平较低，可基本排除NSTEMI；如果如果基线基线hs-cTn水平低且水平低且1h内无相对升高也可基本排除内无相对升高也可基本排除NSTEMI；如果如果入院时入院时hs-cTn水平至少中度升高或在水平至少中度升高或在1h内显著升高，提示内显著升高，提示NSTEMI可能性极可能性极大大如果初始如果初始2次检查结果不能明确诊断而症状提示次检查结果不能明确诊断而症状提示ACS可能，则在可能，则在3-6小时后重复检查小时后重复检查2015ESCNSTE-ACS指南推荐指南推荐的的0h/1hhs-cTn快速诊断快速诊断算法算法2：NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；ESC：欧洲心脏病学会；ACS：急性冠脉综合征新指南对极新指南对极高危患者高危患者2h2h内紧急造影推荐内紧急造影推荐级别升高级别升高推荐推荐类别类别等级等级极高危患者，极高危患者，包括：血液动力学不稳定或心原性休克；顽固性心绞痛；危及生命的心律失常或心脏停搏；心肌梗死机械性并发症；急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；再发心电图ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高。推荐进行紧急冠状动脉造影（推荐进行紧急冠状动脉造影（2h）IC高危患者，高危患者，包括：肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高；心电图ST段或T波动态演变（有或无症状）；GRACE评分140分。推荐推荐早期行冠状动脉造影，根据病变情况决早期行冠状动脉造影，根据病变情况决定是否行侵入策略定是否行侵入策略（24h）IA中危患者，中危患者，包括：糖尿病；肾功能不全，eGFR60ml/min/1.73m2；左心室功能下降（LVEF40%）或慢性心力衰竭；心肌梗死后早发心绞痛；近期行PCI治疗；既往行CABG治疗；109分GRACE评分12h仍有缺血性胸痛或致命性心律失常IC对就诊延迟（发病后12-48h）并具有临床和（或）心电图缺血证据的患者行直接PCIIIaB溶栓后溶栓后PCI建议所有患者溶栓后24h内送至PCI中心IA建议溶栓成功24h内行冠状动脉造影并根据需要对IRA行血运重建IA溶栓后出现心原性休克或急性严重心力衰竭时建议行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运重建IB建议对溶栓失败患者（溶栓后60minST段下降1年年IIbA紧急情况或发生血栓并发症时考虑使用紧急情况或发生血栓并发症时考虑使用GPIIIaC未知冠状动脉病变的患者，不推荐行未知冠状动脉病变的患者，不推荐行GPI预处理预处理IIIA目前中国批准上市的P2Y12受体拮抗剂仅有氯吡格雷和替格瑞洛NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征；GPI：血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400STEMISTEMI：首次就诊时给予：首次就诊时给予P2Y12P2Y12受体抑制剂，无禁忌证者受体抑制剂，无禁忌证者推荐替格瑞洛推荐替格瑞洛STEMI患者患者PCI围术期抗血小板治疗围术期抗血小板治疗推荐推荐类别类别等级等级所有无阿司匹林禁忌证的患者初始口服负荷剂量所有无阿司匹林禁忌证的患者初始口服负荷剂量100300mg，并，并长期长期100mg/d维持维持IA在阿司匹林基础上在阿司匹林基础上增加增加1种种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少受体拮抗剂，并维持至少12个月，个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：IA替替格瑞洛：格瑞洛：无禁忌证患者给予负荷剂量无禁忌证患者给予负荷剂量180mg，维持剂量，维持剂量90mg、2次次/dIB氯吡格雷：负荷剂量氯吡格雷：负荷剂量600mg，维持剂量，维持剂量75mg、1次次/d，用用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者IB首次首次就诊就诊时时给予给予P2Y12受体拮抗剂受体拮抗剂IB紧急情况、存在无复流证据或发生血栓并发症紧急情况、存在无复流证据或发生血栓并发症时使用时使用GPIIIaC转运行直接转运行直接PCI的的高危患者高危患者可可于于PCI之前使用之前使用GPIIIbB目前中国批准上市的P2Y12受体拮抗剂仅有氯吡格雷和替格瑞洛STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；GPI：血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400以下以下ACSACS人群抗栓治疗推荐首选替格瑞洛人群抗栓治疗推荐首选替格瑞洛1.糖糖尿尿病病患患者者：对对糖糖尿尿病病患患者者，抗抗血血小小板板治治疗疗首首选选替替格格瑞瑞洛洛（负负荷荷剂剂量量180mg，维持剂量，维持剂量90mg、2次次/d）与阿司匹林联合应用至少与阿司匹林联合应用至少12个月个月。2.CKD患患者者：替替格格瑞瑞洛洛受受肾肾功功能能影影响响较较小小，因因此此，对对CKD患患者者，首首选选替替格格瑞瑞洛洛，且且无无需需调调整整剂剂量量；在在接接受受透透析析治治疗疗的的患患者者中中使使用用替替格格瑞瑞洛洛经经验验较较少少，可选择氯吡格雷可选择氯吡格雷。3.复复杂杂冠冠脉脉病病变变患患者者：根根据据PLATO研研究究结结果果，对对ACS合合并并复复杂杂冠冠状状动动脉脉病病变变患者患者，首选首选替格瑞洛替格瑞洛。4.CYP2C19慢慢代代谢谢型型或或血血小小板板功功能能检检测测提提示示有有残残余余高高反反应应者者：如如无无出出血血高高危危因素，因素，首选首选替格瑞洛替格瑞洛。目前中国批准上市的P2Y12受体拮抗剂仅有氯吡格雷和替格瑞洛CKD：慢性肾脏疾病；ACS：急性冠脉综合征中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400替格瑞洛为非前体药物，无需肝脏代谢，快速起效替格瑞洛为非前体药物，无需肝脏代谢，快速起效活性物质活性物质中间代谢产物中间代谢产物前体药物前体药物替格瑞洛替格瑞洛氯吡格雷氯吡格雷15%*85%*无活性代谢物无活性代谢物无需代谢激活无需代谢激活可逆结合可逆结合CYP依赖性依赖性氧化作用氧化作用CYPCYP依赖性依赖性氧化作用氧化作用不可逆结合不可逆结合P2Y12CYP：细胞色素氧化酶*数据源于氯吡格雷中国说明书Schmig A.N Engl J Med.2009;361:11081111.后羿研究后羿研究：替格瑞洛快速替格瑞洛快速、强效、一致地抑制血小板的、强效、一致地抑制血小板的聚集聚集后羿研究：随机、开放标签、多中心研究，将患者随机分为替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg负荷剂量，75mgQD)组，同时均接受阿司匹林(300mg负荷剂量，100mgQD)治疗，随访6周。主要终点事件：首剂量后2小时IPA；次要终点事件：首次负荷剂量后0.5、8、24小时和6周IPA血小板聚集抑制率(IPA)的临床意义尚未确定。24hP2Y12反应单反应单位位240的患者比的患者比例：替格瑞洛组例：替格瑞洛组100%，氯吡格雷，氯吡格雷组仅组仅75.9%ChenYD,etal.IntJCardiol.2015;doi:10.1016/j.ijcard.2015.06.030替格瑞洛（替格瑞洛（n=28）氯吡格雷（氯吡格雷（n=29）8.0-4.448.29.868.425.078.027.479.426.00.5h2h8h24h6周周血小板聚集抑制率（血小板聚集抑制率（%）P=0.0396P=0.0021P0.0001P0.0001P0.0001替格瑞洛组替格瑞洛组IPA为氯吡格为氯吡格雷的雷的4.9倍倍中国中国ACS患者后羿研究患者后羿研究24h0%vs 0.8%P=0.00830天0.2%vs 1.2%P=0.021.Montalescot G,et al.N Engl J Med.2014;371(11):1016-1027.2.Supplement to:Montalescot G,et al.N Engl J Med.2014;371(11):1016-10273.Cutlip DE,et al.Circulation 2007;115:2344-2351发生确定的支架血栓*的患者百分比（%）值得注意的是：院前组值得注意的是：院前组24h24h内确定的支架血栓发生率内确定的支架血栓发生率0 0时间（天）OR：0.19（0.04-0.86）P=0.0281%服药至手术中位时间院前组服药至手术中位时间院前组6363分钟，院内组分钟，院内组2828分钟，分钟，院前院前 vs vs 院内仅相差院内仅相差3131分钟分钟2 2院内替格瑞洛院内替格瑞洛院前替格瑞洛院前替格瑞洛STEMI：ST段抬高心肌梗死；PCI：经皮冠脉介入治疗；OR：比值比*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓3国际、多中心、随机、双盲研究，入选1862例STEMI患者，分别于院前（救护车上）和院内（导管室内）给予替格瑞洛治疗。主要疗效终点：主要疗效终点：PCI术前ST段回落未达70%的患者比例和开始血管造影时梗塞动脉未达TIMI血流3级的患者比例的复合终点。主要安全终点：主要安全终点：治疗48h内及30天治疗期间非CABG相关主要出血、危及生命的出血或次要出血（使用PLATO定义的出血）ATLANTIC：STEMI患者患者PCI术前尽早应用替格瑞洛术前尽早应用替格瑞洛显著降低支架血栓风险显著降低支架血栓风险院院前前替格瑞洛替格瑞洛院院内替格瑞洛内替格瑞洛复合缺血事件发生率（%）ATLANTIC-H24亚组对ATLANTIC研究中1629例患者患者资料进行分析，其中70%的患者从桡动脉入路，58%的患者接受DES。主要终点事件：24h内死亡、心梗、支架血栓、卒中或紧急血运重建发生率P=0.0389MontalescotG.Presentedat:ESC,2015;London,England.ATLANTIC-H24亚组：亚组：STEMI患者患者PCI术前术前尽早应用替格瑞洛显著尽早应用替格瑞洛显著降低术后降低术后24h缺血事件缺血事件STEMI：ST段抬高心肌梗死；PCI：经皮冠脉介入治疗PLATO研究：与氯吡格雷相比，研究：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低替格瑞洛显著降低ACS患者心血管事件风险患者心血管事件风险1.9%ARRP0.00116%RRRNNT=5411.7%9.8%替格瑞洛组(n=9,333)氯吡格雷组(n=9,291)两组均包含阿司匹林HR0.8495%CI0.77-0.92024681012024681012随机后时间(月)心血管死亡/心梗/卒中累积发生率(K-M%)ARR:绝对危险度减少;RRR:相对危险度减少;NNT:需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:10451057(supplement)PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血PLATODM亚组：无论有无糖尿病，亚组：无论有无糖尿病，替格瑞洛较氯吡格雷一致降低心血管事件风险替格瑞洛较氯吡格雷一致降低心血管事件风险James S,et al.Eur Heart J 2010;31:30063016.随机化后的天数随机化后的天数心血管死亡心血管死亡/心梗心梗/卒中卒中(%)替格瑞洛替格瑞洛(n=2326)氯吡格雷氯吡格雷 (n=2336)060120180 24030036014.1%16.2%2015105010.2%8.4%交互交互p值值=0.49非糖尿病患者非糖尿病患者替格瑞洛替格瑞洛(n=6999)氯吡格雷氯吡格雷(n=6952)HR(95%CI)=0.83(0.740.93)HR(95%CI)=0.88(0.761.03)交互交互P值大于值大于0.1，表明不存在交互作用，趋势完全一致，表明不存在交互作用，趋势完全一致HR=0.88(95%CI)(0.76-1.03)PLATO研究糖尿病患者研究糖尿病患者PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血PLATO-CKD亚组：替格瑞洛能显著降低合并亚组：替格瑞洛能显著降低合并CKD患者患者心血管事件和死亡风险心血管事件和死亡风险PLATO-CKD亚组结果：对于GFR60 ml/min患者与氯吡格雷相比，替格瑞洛能显著降低GFR60 ml/min患者主要心血管终点事件(17.3%vs 22.0%;HR:0.77;95%CI:0.65-0.90)和降低全因死亡风险。0.05心血管死亡/心梗/卒中发生率(Kaplan-Meier)0.250.200.150.100.000.05060120180240300360替格瑞洛组替格瑞洛组氯吡格雷组氯吡格雷组天天17.3%22.0%HR:0.77;95%CI:0.65-0.905.8%4.5%心血管死亡心血管死亡/心梗心梗/卒中卒中0.250.200.150.100.000.05060120180240300360天天全因死亡发生率(Kaplan-Meier)氯吡格雷组氯吡格雷组替格瑞洛组替格瑞洛组全因死亡全因死亡HR:0.72;95%CI:0.58-0.89James Stefan,et al.Circulation.2010;122:1056-1067中国中国ACS人群研究显示人群研究显示CYP2C19功能等位基因缺失增功能等位基因缺失增加加氯吡格雷氯吡格雷血小板高反应性，影响疗效血小板高反应性，影响疗效研究纳入1016例接受药物洗脱支架治疗的ACS患者，随访1年。主要终点事件：心血管死亡、非致死性卒中、支架血栓和缺血性卒中复合事件1.LiangZY,HanYaling,etal.EuroIntervention.2013Jul;9(3):316-27.doi:10.4244/EIJV9I3A532.周健，等。中国临床药理学与治疗学。2007；12（2）：208-213随访时间（天）随访时间（天）缺血事件生存率缺血事件生存率（%）功能正常等位基因功能正常等位基因缺失缺失1个功能等位基因个功能等位基因缺失缺失2个功能等位基因个功能等位基因94.9%93.9%79.3%约约57%的中国的中国人群中存在人群中存在CYP2C19功能等位基因功能等位基因缺失缺失2PLATOPLATO遗传遗传亚组：无论是否为亚组：无论是否为CYP2C19CYP2C19功能等位基因缺失，功能等位基因缺失，替格瑞洛均能一致获益替格瑞洛均能一致获益8.8%8.6%06012018024030036002468101206012018024030036002468101211.2%10.0%心血管死亡/心梗/卒中累积发生率(K-M%)心血管死亡/心梗/卒中累积发生率(K-M%)随机后时间(天)随机后时间(天)氯吡格雷组，功能缺失等位基因携带者(n=1,388)氯吡格雷组，功能缺失等位基因无携带者(n=3,516)替格瑞洛组，功能缺失等位基因携带者(n=1,384)替格瑞洛组，功能缺失等位基因无携带者(n=3,554)WallentinL,etal.Lancet.2010;376(9749):1320-1328PLATO遗传亚组：对PLATO中10285名受试者提供DNA样本进行CYP2C19功能缺失或功能获得基因型检测及ABCB1单核苷酸多态性3435C-T检测，评估患者接受替格瑞洛或氯吡格雷治疗12个月后主要终点事件发生情况。主要终点事件：心血管死亡、心梗或卒中。标准剂量氯吡格雷标准剂量氯吡格雷治疗后治疗后HTPR的的AMI患者，患者，替格替格瑞洛治疗瑞洛治疗24h血小板聚集率显著低于高剂量氯吡格雷血小板聚集率显著低于高剂量氯吡格雷我国前瞻性、随机、单中心单盲试验，纳入48例AMI或冠脉支架内再梗接受标准氯吡格雷治疗（75mg/d）的血小板高反应性患者，随机分为替格瑞洛（180/90mgbid，n=24）组或高剂量氯吡格雷（150mg/d,n=24）组，观察治疗24h患者血小板反应情况050100150200250300高高剂剂量量氯氯吡格雷吡格雷替格瑞洛替格瑞洛基线基线24h后后44.38212.58252.71269.04P208为血小板高反应性血小板反应单位（血小板反应单位（PRU）接受替格瑞洛治疗的患者无血小板高反应性，接受高剂量氯吡格雷治疗接受替格瑞洛治疗的患者无血小板高反应性，接受高剂量氯吡格雷治疗的患者的患者62.5%为血小板高反应性为血小板高反应性PanLi,etal.SciRep,2015,5:13789HTPR：高残留血小板活性；AMI：急性心肌梗死替格瑞洛替格瑞洛与氯吡格雷相比，总体主要出血发生率无显著差异与氯吡格雷相比，总体主要出血发生率无显著差异*PLATO定义的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或颅内出血、伴有心包填塞的心包内出血、由于出血所导致的低血容量休克或严重低血压需要升压药或手术、临床显著或明显出血导致的血红蛋白下降(大于50g/L)、因出血而输血4个单位或以上(全血或浓集红细胞PRBC)等；其他主要出血：显著的功能丧失(如眼内出血伴永久性失明)、临床显著或明显出血有关的红细胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而输血2-3个单位(全血或PRBC)等246810120121086420随机后时间(月)主要出血累积发生率(K-M%)替格瑞洛组(n=9,235)氯吡格雷组(n=9,186)两组均包含阿司匹林11.6%11.2%P=0.43HR=1.04(95%CI,0.951.13)WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:10451057.欧美指南推荐：欧美指南推荐：ACS患者抗血小板患者抗血小板治疗优先选择替格瑞洛治疗优先选择替格瑞洛2014ESC/EACTS心肌血运重建指南心肌血运重建指南1：STEMI（抗血小板治疗）（抗血小板治疗）推荐一种P2Y12受体抑制剂与阿司匹林联用，并维持治疗12个月，除非存在禁忌症如大出血风险IA普拉格雷（60mg负荷剂量，10mgqd维持剂量）：用于无禁忌症的患者IB替格瑞洛（替格瑞洛（180mg负荷剂量，负荷剂量，90mgbid维持剂量）：用于无禁忌症的患者维持剂量）：用于无禁忌症的患者IB氯吡格雷（600mg负荷剂量，75mgqd维持剂量）：当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或有禁忌症时，才可使用氯吡格雷当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或有禁忌症时，才可使用氯吡格雷IBESC/EACTS:欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会；ACS:急性冠脉综合征；STEMI:ST段抬高的心肌梗死；ACC/AHA：美国心脏病学会/美国心脏协会；NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脉综合征2014ACC/AHANSTE-ACS指南指南2对于接受早期侵入性治疗或缺血指导策略治疗，且无禁忌症的NSTE-ACS患者，推荐应用P2Y12受体抑制剂联合阿司匹林治疗12个月替格瑞洛：180mg负荷剂量，继而90mgbid氯吡格雷：300mg或600mg负荷剂量，继而75mgqdIB接受早期侵入性治疗或缺血指导策略治疗的NSTE-ACS患者，相比氯吡格雷优先选择替格瑞洛优先选择替格瑞洛作为P2Y12抑制剂疗法是合理的IIa B1.WindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-26192.WengerNK,etal.Circulation.2014;130:e344-e426抗凝治疗：抗凝治疗：SCADSCAD高出血风险者推荐比伐芦定高出血风险者推荐比伐芦定推荐推荐类别类别等级等级术中应用普通肝素术中应用普通肝素70100U/kgIB如有肝素诱导的血小板减少症，使用比伐芦定（一次性静脉注射如有肝素诱导的血小板减少症，使用比伐芦定（一次性静脉注射0.75mg/kg，随后，随后1.75mgkg-1h-1维持维持至术后至术后4h）IC高出血风险患者，使用比伐芦定（一次性静脉注射高出血风险患者，使用比伐芦定（一次性静脉注射0.75mg/kg，随后随后1.75mgkg-1h-1维持至术后维持至术后3-4h）IIaA依诺肝素依诺肝素0.5mg/kg静脉注射静脉注射IIaB新增比伐芦定新增比伐芦定推荐级别升高推荐级别升高中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400ACSACS：比伐芦定证据水平增加：比伐芦定证据水平增加推荐推荐类别类别等级等级NSTE-ACS所有患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物IA综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性，选择性地使用抗凝药物ICPCI术中使用比伐芦定（一次性静脉注射术中使用比伐芦定（一次性静脉注射0.75mg/kg，随后，随后1.75mgkg-1h-1维持维持至术至术后后3-4h）作为普通肝素合用）作为普通肝素合用GPI的替代治疗的替代治疗IAPCI开始时，对未用其它抗凝剂患者，一次性静脉注射普通肝素70100U/kg。合用GPI时，一次性静脉注射普通肝素5070U/kgIBPCI开始时应用肝素抗凝的患者，可考虑在ACT监测下追加肝素（ACT225s）IIbBPCI术前使用磺达肝癸钠（2.5mg/d）的患者，在PCI术中一次性静脉注射普通肝素85U/kg，或普通肝素60U/kg合用GPIIB对皮下依诺肝素预处理患者，PCI术中应考虑使用依诺肝素IIaB除非存在其他抗凝指征，PCI后停止抗凝治疗IIaCSTEMI所有患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物IA综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性，选择性地使用抗凝药物IC常规静脉注射普通肝素70100U/kg；若合用GPI时，一次性静脉注射普通肝素5070U/kgICPCI术中使用比伐芦定（一次性静脉注射术中使用比伐芦定（一次性静脉注射0.75mg/kg，随后，随后1.75mgkg-1h-1维持维持至术至术后后3-4h）IAACS：急性冠脉综合征；NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；GPI：血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂；ACT：激活全血凝固时间中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400围术期及术后管理：细化术后随访内容围术期及术后管理：细化术后随访内容推荐推荐类别类别等级等级对某些对某些特定患者特定患者（从事危险行业，如飞行员、驾驶员或潜水员，（从事危险行业，如飞行员、驾驶员或潜水员，以及竞技运动员；需参与高耗氧量娱乐活动；猝死复苏；未完以及竞技运动员；需参与高耗氧量娱乐活动；猝死复苏；未完全血运重建；全血运重建；PCI过程复杂；合并糖尿病；多支病变术后非靶过程复杂；合并糖尿病；多支病变术后非靶血管仍有中等程度狭窄），血管仍有中等程度狭窄），建议早期复查冠状动脉造影或建议早期复查冠状动脉造影或CT血血管成像管成像IIaCPCI术后术后2年的患者应常规行年的患者应常规行负荷试验负荷试验IIbC负荷试验提示负荷试验提示中高危中高危（低负荷出现缺血、试验早期出现缺血发（低负荷出现缺血、试验早期出现缺血发作、多区域的室壁运动异常或可逆的灌注缺损）作、多区域的室壁运动异常或可逆的灌注缺损）的患者应复查的患者应复查冠状动脉造影冠状动脉造影IC高危患者高危患者（如无保护左主干狭窄）（如无保护左主干狭窄）PCI后无论有无症状，后无论有无症状，术后术后312个月个月复查冠状动脉造影复查冠状动脉造影IIbC中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400总结总结早期危险评分：推荐早期危险评分：推荐EuroSCOREII、SYNTAX和和SYNTAXII评分评分血运重建：结合我国国情，强调及早治疗，及时转运血运重建：结合我国国情，强调及早治疗，及时转运新增新增PCIPCI术中操作和并发症术中操作和并发症处理处理抗栓治疗：抗血小板优选替格瑞洛，抗凝比伐芦定推荐级抗栓治疗：抗血小板优选替格瑞洛，抗凝比伐芦定推荐级别上升别上升术后随访：结合患者具体情况选择随访时间和项目术后随访：结合患者具体情况选择随访时间和项目中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400倍林达倍林达（替格瑞洛）简明处方资料（替格瑞洛）简明处方资料适应症适应症本品用于急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受药物治疗和经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的患者，降低血栓性心血管事件的发生率。与氯吡格雷相比，本品可以降低心血管死亡、心肌梗死或卒中复合终点的发生率，两治疗组之间的差异来源于心血管死亡和心肌梗死，而在卒中方面无差异。在ACS患者中，对本品与阿司匹林联合用药进行了研究。结果发现，阿司匹林维持剂量大于100mg会降低替格瑞洛减少复合终点事件的临床疗效，因此，阿司匹林的维持剂量不能超过每日100mg。用法用量用法用量口服。本品可在饭前或饭后服用。本品起始剂量为单次负荷量180mg（90mg2片），此后每次1片（90mg），每日两次。除非有明确禁忌，本品应与阿司匹林联合用药。在服用首剂负荷阿司匹林后，阿司匹林的维持剂量为每日1次，每次75100mg。已经接受过负荷剂量氯吡格雷的ACS患者，可以开始使用替格瑞洛。治疗中应尽量避免漏服。如果患者漏服了一剂，应在预定的下次服药时间服用一片90mg（患者的下一个剂量）。本品的治疗时间可长达12个月，除非有临床指征需要中止本品治疗。超过12个月的用药经验目前尚有限。急性冠脉综合征患者过早中止任何抗血小板药物（包括本品）治疗，可能会使基础病引起的心血管死亡或心肌梗死的风险增加，因此，应避免过早中止治疗。不良反应不良反应在10000例患者中对替格瑞洛片的安全性进行了评价，其中包括治疗期超过1年的3000多例患者。在替格瑞洛治疗的患者中，最常报告的不良反应为呼吸困难、挫伤和鼻出血，这些事件的发生率高于氯吡格雷组患者。其他常见不良反应为：胃肠道出血，皮下或真皮出血，瘀斑以及操作部位出血，偶见不良反应为：颅内出血、头晕头痛、眼出血、咯血、呕血、胃肠道溃疡出血、痔疮出血、胃炎、口腔出血、呕吐、腹泻、腹痛、恶心、消化不良、瘙痒、皮疹及尿道和阴道出血、操作后出血；罕见不良反应为：高尿酸血症、意识混乱、感觉异常、耳出血、眩晕、腹膜后出血、便秘、关节积血、血肌酐升高、伤口出血、创伤性出血。在PLATO研究中，替格瑞洛组急性期出现室性间歇的患者为6.0%；1个月后室性间歇的发生率为2.2%。禁忌禁忌对替格瑞洛或本品任何辅料成分过敏者；活动性病理性出血（如消化性溃疡或颅内出血）的患者；有颅内出血病史者；中-重度肝脏损害患者；因联合用药可导致替格瑞洛的暴露量大幅度增加，禁止替格瑞洛片与强效CYP3A4抑制剂（如：酮康唑、克拉霉素、奈法唑酮、利托那韦和阿扎那韦）联合用药。注意事项注意事项有出血倾向（例如近期创伤、近期手术、凝血功能障碍、活动性或近期胃肠道出血）的患者慎用本品。在服用替格瑞洛片后24小时内联合使用其它可能增加出血风险药品（例如：用NSAIDS、口服抗凝血药和/或纤溶剂）的患者，慎用本品。对于实施择期手术的患者，如果抗血小板药物治疗不是必须的，应在术前7天停止使用替格瑞洛。心动过缓事件风险很大的患者（例如患有病态窦房结综合征、2度或3度房室传导阻滞或心动过缓相关晕厥但未装起搏器的患者）需要谨慎使用替格瑞洛。有哮喘和/或COPD病史的患者应慎用替格瑞洛。应避免中断替格瑞洛片治疗。如果必须暂时停用替格瑞洛（如治疗出血或择期外科手术），则应尽快重新开始给予治疗。停用替格瑞洛将会增加心肌梗死、支架血栓和死亡的风险。其它注意事项请详见说明书其它注意事项请详见说明书仅供医药专业人士参考，详细资料备索仅供医药专业人士参考，详细资料备索如向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通邮件如向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通邮件:China.AZDrugS或免费热线或免费热线:4008208116或直线电话或直线电话:02152929866阿斯利康（无锡）贸易有限公司阿斯利康（无锡）贸易有限公司地址地址:上海市浦东新区亮景路上海市浦东新区亮景路199号号邮编邮编:201203电话电话:（86-21）60302288传真传真:(86-21)58385137ADD:No.199LiangjingRoadShanghai201203,ChinaTEL:（86-21）60302288FAX:(86-21)58385137http:/谢谢 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