中枢神经系统感染新 .ppt
第十章第十章 中枢神经系统感染中枢神经系统感染延边大学附属医院神经内科延边大学附属医院神经内科 病原微生物侵犯中枢神经系统病原微生物侵犯中枢神经系统的实质、被膜及血管等引起的急性的实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性或慢性炎症性(或非炎症或非炎症)疾病，即疾病，即为中枢神经系统感染疾病。为中枢神经系统感染疾病。概念概念病毒：单纯疱疹病毒、肠道病毒（脊髓灰病毒：单纯疱疹病毒、肠道病毒（脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒质炎病毒、柯萨奇病毒A A、柯萨奇病毒、柯萨奇病毒B B）、）、腺病毒、乳头多瘤空泡病毒、麻疹缺陷病腺病毒、乳头多瘤空泡病毒、麻疹缺陷病毒、风疹病毒、人类免疫缺陷病毒毒、风疹病毒、人类免疫缺陷病毒细菌：肺炎球菌、脑膜炎双球菌、流感嗜细菌：肺炎球菌、脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌血杆菌B B型、金黄色葡萄球菌、链球菌、大型、金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、厌氧杆菌、沙门菌、肠杆菌、变形杆菌、厌氧杆菌、沙门菌、铜绿假单胞菌、结核杆菌铜绿假单胞菌、结核杆菌病原微生物种类病原微生物种类真菌：新型隐球菌真菌：新型隐球菌螺旋体：密螺旋体、疏螺旋体、钩端螺旋螺旋体：密螺旋体、疏螺旋体、钩端螺旋体体寄生虫：猪绦虫、血吸虫、细粒棘球绦虫、寄生虫：猪绦虫、血吸虫、细粒棘球绦虫、肺吸虫肺吸虫立克次体立克次体朊蛋白朊蛋白感染部位感染部位脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎：主要侵犯脑和脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎：主要侵犯脑和（或）脊髓实质（或）脊髓实质脑膜炎、脊膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脑脑膜炎、脊膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脑和（或）脊髓软膜和（或）脊髓软膜脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累分型分型血行感染：破损皮肤黏膜或静脉注射、面血行感染：破损皮肤黏膜或静脉注射、面部感染时静脉逆行、胎盘传播部感染时静脉逆行、胎盘传播直接感染：外伤或邻近组织感染直接感染：外伤或邻近组织感染神经干逆行感染：嗜神经病毒由神经末梢神经干逆行感染：嗜神经病毒由神经末梢进入神经干，逆行入颅进入神经干，逆行入颅感染途径感染途径急性：一般急性：一般2 2周内周内亚急性：亚急性：2 2周至周至1 1个月个月慢性：慢性：6 6个月以上个月以上病程病程中中枢枢神神经经系系统统感感染染急性急性亚急性亚急性慢性慢性脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎 脑膜炎、脊膜炎、脑脊膜脑膜炎、脊膜炎、脑脊膜炎炎 脑膜脑炎脑膜脑炎 根据发病及病根据发病及病程程 根据感染部位根据感染部位 第一节第一节 病毒感染性疾病病毒感染性疾病一、单纯疱疹病毒性脑炎一、单纯疱疹病毒性脑炎(Herpes Simplex Virus Encephalitis,HSE)(Herpes Simplex Virus Encephalitis,HSE)单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒(HSV)(HSV)病因、发病机制病因、发病机制单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎:单纯疱疹病毒感染引起的一种单纯疱疹病毒感染引起的一种CNSCNS感感 染性疾病又称为急性坏死性脑炎染性疾病又称为急性坏死性脑炎 CNSCNS最常见的病毒感染性疾病最常见的病毒感染性疾病n型疱疹病毒主要感染性器官型疱疹病毒主要感染性器官n型单纯疱疹病毒口腔和呼吸道型单纯疱疹病毒口腔和呼吸道感染感染HSV-HSV-嗜神经嗜神经 DNADNA病毒病毒病理病理非对称性出血非对称性出血(常累及颞叶内侧常累及颞叶内侧&额叶下部额叶下部)淋巴细胞淋巴细胞&浆细胞反应浆细胞反应,神经元神经元&胶质细胞胶质细胞可见核内可见核内Cowdry ACowdry A型包涵体型包涵体临床表现临床表现 1 1 任何年龄均可患病，约任何年龄均可患病，约2/32/3好的病例发生好的病例发生于于4040岁以上的人岁以上的人多急性起病多急性起病,潜伏期潜伏期2-21 d(2-21 d(平均平均6d)6d)前驱症状前驱症状:发热、全身不适、头痛、肌痛、发热、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛、腹泻等嗜睡、腹痛、腹泻等口唇疱疹史口唇疱疹史(1/4(1/4患者患者)病程数日至病程数日至1-21-2个月个月2.2.临床常见症状临床常见症状:轻度意识障碍、人格改变、记忆丧失轻度意识障碍、人格改变、记忆丧失 1/31/3病人出现全身性、部分性癫痫发病人出现全身性、部分性癫痫发作作 精神症状突出精神症状突出(虚构、淡漠、欣快、虚构、淡漠、欣快、烦躁不安，幻觉）烦躁不安，幻觉）3.3.病情在数日内快速进展病情在数日内快速进展 多有意识障碍多有意识障碍(嗜睡，昏迷或去皮质嗜睡，昏迷或去皮质状态状态,早期也可出现昏迷早期也可出现昏迷)重症者脑实质广泛坏死或脑水肿引重症者脑实质广泛坏死或脑水肿引起颅内压增高起颅内压增高,脑疝形成而死亡脑疝形成而死亡辅助检查辅助检查1血常规检查 ：可见白细胞轻度升高2EEG:弥漫性高波幅慢波，以颞、额叶为主疱疹病毒性脑炎周期性复合波疱疹病毒性脑炎周期性复合波疱疹病毒性脑炎周期性复合波疱疹病毒性脑炎周期性复合波疱疹病毒性脑炎恢复期疱疹病毒性脑炎恢复期疱疹病毒性脑炎恢复期疱疹病毒性脑炎恢复期影像学检查n 局灶性低密度区局灶性低密度区局灶性低密度区局灶性低密度区n 散布点状高密度散布点状高密度散布点状高密度散布点状高密度 (颞叶常见颞叶常见颞叶常见颞叶常见)额颞叶病灶为主额颞叶病灶为主额颞叶病灶为主额颞叶病灶为主,T1WI,T1WI,T1WI,T1WI低信号、低信号、低信号、低信号、T2WIT2WIT2WIT2WI高信号病灶高信号病灶高信号病灶高信号病灶T T T T1 1 1 1T T T T2 2 2 2影像学检查影像学检查-MRI-MRI脑脊液脑脊液压力升高压力升高细胞数增多细胞数增多,重症可见红细胞重症可见红细胞Y确诊确诊:HSV-IgG:HSV-IgG特异性抗体滴度特异性抗体滴度 呈呈44倍增加倍增加 (=2(=2次次)Y 早期快速诊断早期快速诊断:HSV-DNA(+):HSV-DNA(+)Y CSFCSF一般不能分离出病毒一般不能分离出病毒 诊断诊断口唇或生殖道疱疹史、发热、精神症状或意识障口唇或生殖道疱疹史、发热、精神症状或意识障碍碍,癫痫发作或局灶性神经体征癫痫发作或局灶性神经体征CSFCSF细胞数增多、出现红细胞细胞数增多、出现红细胞,糖或氯化物正常糖或氯化物正常EEG:EEG:额颞为主的弥漫性异常额颞为主的弥漫性异常CTCT或或MRI:MRI:额颞叶出血性脑软化灶额颞叶出血性脑软化灶病原学诊断依据病原学诊断依据:病毒分离，病毒分离，PCRPCR检测或急性检测或急性 期与恢复期期与恢复期CSFCSF抗体滴度抗体滴度特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效鉴别诊断鉴别诊断1.1.带状疱疹病毒性脑炎带状疱疹病毒性脑炎:胸腰部带状疱疹史，病情胸腰部带状疱疹史，病情轻，预后好或轻，预后好或CSFCSF检出该病毒抗体检出该病毒抗体2.2.肠道病毒性脑炎肠道病毒性脑炎:夏秋多见，病初胃肠道症状，夏秋多见，病初胃肠道症状，PCRPCR3.3.巨细胞病毒性脑炎巨细胞病毒性脑炎:少见少见,亚急性或慢性，体液见亚急性或慢性，体液见巨细胞或巨细胞或PCRPCR4.4.急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎:感染或接种疫苗史感染或接种疫苗史,脑或脊脑或脊髓受损髓受损治疗治疗早期诊断和治疗是降低本病死亡早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键率的关键 主要包括抗病毒治疗主要包括抗病毒治疗 辅以免疫治疗和对症治疗辅以免疫治疗和对症治疗1.1.抗病毒药物治疗抗病毒药物治疗 1 1）无环鸟苷无环鸟苷(阿昔洛韦阿昔洛韦,acyclovir,acyclovir):):15mg/(kg.d)15mg/(kg.d)静点静点,q8h,q8h,每次每次1h1h滴入滴入 14-14-21d,21d,病情重可延长疗程病情重可延长疗程 副作用副作用:点滴部红斑，胃肠功能紊乱，头点滴部红斑，胃肠功能紊乱，头痛，皮疹，震颤，癫痫发作，谵妄或昏迷，痛，皮疹，震颤，癫痫发作，谵妄或昏迷，血尿或血清转氨酶暂时升高等血尿或血清转氨酶暂时升高等 2 2）更昔洛韦更昔洛韦:5-10mg/(kg.d)14-21d:5-10mg/(kg.d)14-21d2.2.免疫治疗免疫治疗 干扰素干扰素,转移因子及肾上腺皮质激素转移因子及肾上腺皮质激素3.3.肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 对糖皮质激素治疗本病尚有争议，但肾对糖皮质激素治疗本病尚有争议，但肾上腺皮质激素能控制上腺皮质激素能控制HSEHSE炎症反应和减轻水炎症反应和减轻水肿。肿。对症支持治疗对症支持治疗重症或昏迷须维持营养或水电解质平衡重症或昏迷须维持营养或水电解质平衡,给予静脉高营养给予静脉高营养,必要时小量输血必要时小量输血高热高热:物理降温，抗惊厥，镇静等物理降温，抗惊厥，镇静等脑水肿脑水肿:早期脱水降颅压早期脱水降颅压,可短程用皮质可短程用皮质类固醇类固醇加强护理加强护理,保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅,预防褥疮，预防褥疮，呼吸道感染等并发症呼吸道感染等并发症恢复期康复治疗恢复期康复治疗 预后预后 预后取决于疾病的严重程度和治疗是否及预后取决于疾病的严重程度和治疗是否及时。时。本病如未经抗病毒治疗、治疗不及时或本病如未经抗病毒治疗、治疗不及时或不充分，病情严重则预后不良，死亡率可不充分，病情严重则预后不良，死亡率可高达高达60%-80%60%-80%。如发病前几日内及时给予足量的抗病毒如发病前几日内及时给予足量的抗病毒药物治疗或病情较轻，多数患者可治愈。药物治疗或病情较轻，多数患者可治愈。约约10%10%患者可遗留不同程度的瘫痪、智能患者可遗留不同程度的瘫痪、智能下降等后遗症。下降等后遗症。
