全身炎症反应综合征 .ppt
全身炎症反应综合征（SIRS）与多器官功能不全（MODS）你知道吗?全身性炎症反应综合征（SIRS）指任何致病因素（感染与非感染的）作用于机体所引起的失控性的全身性炎症反应，具备以下2项或2项以上即可诊断T38或36HR90次/分。RR20次/分或PaCO232mmHg白细胞计数12.0109或4.0109或幼稚细胞10%SIRS的特征过度炎症反应高动力循环状态持续高代谢状态不同炎症细胞释放的多种小分子信号肽代偿性抗炎性反应综合征（CARS）内源性抗炎介质过度释放导致出现CARS白介素IL-13、IL-10、IL-4SIRS与MODS的关系SIRS可能伴有低血压、乳酸性酸中毒，急性肺损伤或少尿，但不存在明确的器官功能障碍。一旦出现两个以上的器官功能不全为MODS SIRS是MODS的发病先兆 MODS是SIRS进展的必然结果MODS病理过程及干预的主要环节MODS的认识过程外科致命的主要问题 30-40年代（二战时期）-Shock,沼泽和溪流50年代（朝鲜战争）-创伤性肾衰60年代（越南战争）-休克肺（ARDS）70年代-顺序性系衰竭80年代-MSOF、MODS、MOF、多器官功能不全综合征（MODS）机体遭受严重创伤、感染、休克和大手术等急性损害24小时后，同时或相继出现与原发病损无直接关系的2个或2个以上器官或系统功能不全或衰竭的临床综合征，如不纠正，则难以保持内环境稳定，最终危及生命如何理解MODS的定义？1、强调原发致病因素是急性2、强调诊断的时间是发病或伤后24小时以上3、强调是一种综合征4、强调器官功能障碍的进行性和可逆性，一经治愈不留器官功能永久性损害。MODS区别于其他疾病的临床特点MODSMODS患者发病前大多器官功能良好，休克和感染是其主要原因，大患者发病前大多器官功能良好，休克和感染是其主要原因，大都经历了严重的应激反应或伴有都经历了严重的应激反应或伴有SIRSSIRS或免疫功能低下。或免疫功能低下。衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官从最初打击到远隔器官功能障碍，时间上常有几天或数周的间隔从最初打击到远隔器官功能障碍，时间上常有几天或数周的间隔MODSMODS的功能障碍与病理损害在程度上往往不一致，病理变化也缺乏的功能障碍与病理损害在程度上往往不一致，病理变化也缺乏特异性。特异性。MODSMODS病情发展迅速、一般抗感染、抗休克和支持治疗难以奏效，死病情发展迅速、一般抗感染、抗休克和支持治疗难以奏效，死亡率高；而慢性器官衰竭则可以通过适当的治疗而反复缓解。亡率高；而慢性器官衰竭则可以通过适当的治疗而反复缓解。MODSMODS除非到终末期，器官功能障碍和病理改变一般是可逆的，一旦除非到终末期，器官功能障碍和病理改变一般是可逆的，一旦治愈，临床可不遗留器官损害的痕迹，不会复发，一般不会转入慢性治愈，临床可不遗留器官损害的痕迹，不会复发，一般不会转入慢性过程。过程。病人濒临死亡前或长期慢性疾病器官功能失代偿时，都可以出现多个病人濒临死亡前或长期慢性疾病器官功能失代偿时，都可以出现多个器官功能衰竭，但都不属于器官功能衰竭，但都不属于MODSMODS的范围。如的范围。如“肝肾综合症肝肾综合症”“”“肺性肺性脑病脑病”“”“心源性肺水肿心源性肺水肿”等等24小时内发生多个器官衰竭或死亡者为复苏失败慢性病终末期，虽也涉及多个器官损伤，但不属于本综合征。临床表现特点来势凶猛，发展急剧，循环不稳定，死亡率高：高代谢状态 组织细胞缺氧 有希望逆转病理变化，治愈后多不留永 久性器官损伤 在病理学上MODS多缺乏特异性。如何认识MODS不管危重患者来自哪个科室，特别是感染患者，他们的终末结果几乎都遵循一样的规律主要威胁生命的不是原发疾病，而是若干个相关器官系统的进行性生理学的衰竭。本质区别：多种介质参与全部病理过程全身炎症反应失控（过度炎性反应）所致1+12，1+12死亡率感染是危重病人发生MODS和死亡的主要原因之一严重感染所诱发：SIRS，Sepsis,ShockMOF的死亡率MOF是MODS的晚期阶段，死亡率相当高MOF的死亡率与累及的脏器数量有关 1个脏器衰竭，死亡率为30%2个脏器衰竭，死亡率为50-60%3个脏器衰竭，死亡率为85-100%4个脏器衰竭，死亡率为72-100%5个脏器衰竭，死亡率为100%MODS的死亡率任何单一器官系统持续衰竭任何单一器官系统持续衰竭24h24h以上，死亡率为以上，死亡率为40%40%两个或两个以上器官系统衰竭，死亡率为两个或两个以上器官系统衰竭，死亡率为60%60%三个器官系统衰竭三个器官系统衰竭7272小时，死亡率为小时，死亡率为100%100%继发于腹腔感染的继发于腹腔感染的MODSMODS死亡率高于创伤后死亡率高于创伤后MODSMODS年龄年龄6565岁发生岁发生MODSMODS高于其他年龄高于其他年龄提示：提示：1 1、总的病死率高达、总的病死率高达40%40%2 2、与衰竭的器官数正相关、与衰竭的器官数正相关 3 3、与衰竭的时间呈正相关、与衰竭的时间呈正相关 4 4、与年龄有关、与年龄有关 5 5、与感染部位有关、与感染部位有关MODS发生过程中的主要矛盾持续高代谢与氧利用障碍共存过度的炎症反应与免疫功能低下共存高动力循环与内脏缺血共存缺血与再灌注损伤和氧自由基损害共存对MODS发生机制认识的进展70年代：损伤感染全身性感染MODS90年代：损伤机体应激反应SIRSMODSMOF目前：损伤 机体应激反应SIRS/CARS失衡MODSMOFMODS受累器官的顺序肠道最早受累，较晚表现肺最早表现肾心脏肝凝血系统神经系统认识MODS的目的1、了解MODS的发展规律2、预见严重后果3、抓住有利时机4、早期干预性监护救治MODS的临床诊断标准诱发因素通过详细的体检和病史的收集不能获得，如何早期、准确地判断是否存在SIRS和器官功能障碍成为MODS诊断的关键。没有完整的、真正的标准：诱发因素+SIRS或CARS+多器官功能障碍或：SIRS（或Sepsis)+器官功能障碍MODS的诱发因素复苏不充分或延迟复苏复苏不充分或延迟复苏持续存在感染病灶持续存在感染病灶持续存在炎症病灶持续存在炎症病灶基础脏器功能失常（如肾衰）基础脏器功能失常（如肾衰）年龄年龄 5555岁岁创伤严重度评分创伤严重度评分 2525分分营养不良营养不良肠道缺血性损伤肠道缺血性损伤外科手术意外事故外科手术意外事故糖尿病糖尿病恶性肿瘤恶性肿瘤MODS的前驱表现全身炎症反应综合征（SIRS）全身性感染（Sepsis)感染、SIRS和脓毒症的关系 SIRS 与感染相关概念菌血症:细菌在出现血液中脓毒症（sepsis):SIRS+Infection重度脓毒症（severe sepsis)SIRS+MODSMODS在各器官的表现肺：ALI、ARDS肾：ARF血液：DIC胃肠道：肠衰竭目前MODS的治疗策略仍以“支持治疗”为主两个直接目标1、纠正器官功能障碍已造成的生理紊乱2、防止器官进一步损害平衡脏器功能急性应急期：“允许性低热卡”原则，避免营养支持相关并发症20-25kcal/kg/d,稳定后30-35kcal/kg/d
