上消化道出血病人的护理 .ppt

上消化道出血病人的护理上消化道出血病人的护理 （Nursing Care for Patient with Upper Gastrointestinal Hemorrhage）平谷区医院 李永红授课内容n概念n病因（最常见病因）n临床表现n诊断思路n治疗n护理概 念n上消化道出血上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。n上消化道大出血上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%。NEXT部位与范围部位与范围返回授课内容 病 因n（一）食管疾病n（二）胃、十二疾病n（三）肝、胆道疾病n（四）胰腺疾病n（五）全身性疾病返回授课内容食管疾病n1、食管曲张静脉破裂n2、食管炎n3、食管溃疡n4、食管癌n5、贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-weiss 综合征）返回病因食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血食管溃疡食管癌食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（Mallory-Mallory-weissweiss 综合征综合征）胃、十二指肠疾病n1、急性糜烂性胃炎n2、消化性溃疡n3、胃癌n4、胃动脉硬化,Dieulafoy病n5、胃血管发育不良 返回病因急性糜烂性胃炎胃溃疡并出血胃癌 恒径动脉综合症（Dieulafoy病）胃动脉出血胃间质瘤出血 胃血管增生不良十二指肠溃疡并出血肝、胆疾病n肝脏及胆道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指肠,造成呕血或便血。n如:肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血;胆囊,胆道结石,胆道寄生虫(蛔虫),胆囊癌,胆管癌及壶腹癌均可引起出血。（图示图示）胆道出血返回病因胰腺疾病n胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌返回病因全身性疾病n全身性疾病q血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、q血液疾病：白血病、再障、ITPq尿毒症：q结缔组织病：SLEq急性感染：q应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等q急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎返回病因最常见的病因n消化性溃疡n急性糜烂出血性胃炎n食管胃底静脉曲张破裂n胃癌返回授课内容临床表现n一、呕血、黑便n二、失血性周围循环衰竭n三、氮质血症n四、发热n五、血象返回授课内容临床表现n一、呕血、黑便n二、失血性周围循环衰竭n三、氮质血症n四、发热n五、血象1 1、是、是上消化道出血的特征上消化道出血的特征性性表现表现2 2、均有黑粪，但不一定有、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、呕血。取决于出血部位、量及速度量及速度3 3、呕血多为咖啡色或棕褐、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴色，量大可为鲜红色或伴血凝块血凝块4 4、需与下消化道出血及其、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别他原因引起的黑便相鉴别临床表现n一、呕血、黑便n二、失血性周围循环衰竭n三、氮质血症n四、发热n五、血象1 1、是上消化道大出血最重是上消化道大出血最重要的临床表现要的临床表现2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异3 3、表现：脉搏细速、血压、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在下降，收缩压在10.7KPa 10.7KPa(80mmHg)(80mmHg)以下，呈休克状以下，呈休克状态；态；4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高临床表现n一、呕血、黑便n二、失血性周围循环衰竭n三、氮质血症n四、发热n五、血象1 1、可分肠源性、肾前性、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肾性氮质血症2 2、出血后数小时血尿素氮、出血后数小时血尿素氮开始上升，开始上升，24244848小时达小时达高峰，高峰，3 34 4天后恢复正常。天后恢复正常。3 3、在补足血容量的情况下，、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，如血尿素氮持续升高，提提示有继续出血或出血未停示有继续出血或出血未停止止。临床表现n一、呕血、黑便n二、失血性周围循环衰竭n三、氮质血症n四、发热n五、血象1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小时内小时内常出现低热，一般不超过常出现低热，一般不超过3838，可持续，可持续3 35 5天；天；2 2、机制：循环血量减少、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；基础代谢增高；3 3、若发热超过、若发热超过3939，持续，持续7 7天以上，应考虑有并发症天以上，应考虑有并发症存在。存在。临床表现n一、呕血、黑便n二、失血性周围循环衰竭n三、氮质血症n四、发热n五、血象1 1、失血性贫血、正细胞正、失血性贫血、正细胞正色素性色素性2 2、出血、出血3 34 4小时以上才出小时以上才出现贫血；现贫血；3 3、出血、出血2424小时内网织红细小时内网织红细胞即升高，如持续升高，胞即升高，如持续升高，提示出血未停止提示出血未停止；4 4、出血后、出血后2 25 5小时，白细小时，白细胞可达胞可达101020109/L20109/L，血止后血止后2 23 3天恢复正常；天恢复正常；诊诊 断断 思思 路路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?诊 断n一、排除消化道以外的出血因素1、排除来自呼吸道出血:大量咯血时,可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查3、排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等n二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。诊诊断断的的确确立立与下消化道出血鉴别与下消化道出血鉴别n鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 n 既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛n 肝,胆疾患病史 块及排便异常n 或有呕血史。病史或便血史。n 出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或n 痛或绞痛,恶心 下坠,欲排大便n 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血n 便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀n 成形,无血块.多不成形,大量出n 血时可有血块失血量估计失血量估计出血是否停止的判断n1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；n2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；n3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；n4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止出血的病因诊断n1、病史、体格检查、实验室检查n2、胃镜:确诊手段，推荐急诊胃镜检查推荐急诊胃镜检查(24-(24-48hr)48hr)n3、X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 n4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、n5、剖腹探查n黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血；n反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血；n剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症出血的病因诊断出血的病因诊断n厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌n寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血 返回授课内容治治 疗疗 治 疗n一、一般治疗n二、病情观察n三、补充血容量n四、止血n（一）药物止血n（二）器械止血：三腔二囊管、TIPS、内镜下止血一般治疗n1、卧床休息、体位、头偏向一侧、保持呼吸道通畅n2、监测血压、脉搏n3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾 功能等病情观察n1、呕血与黑粪情况 n2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况n3、肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 n4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 n5、必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护补充血容量n1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压n2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。n3、应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90100g/l。补充血容量n4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；n5、补液量根据失血量决定 n6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量1、改变体位出现晕厥,血压下降1520mmHg,心率上升10次/分；2、收缩压90mmHg(或较基础下降25%)3、Hb70g/L或Hct25%紧急输血指征紧急输血指征:止血药物n一、常规止血药一、常规止血药n1 1、孟氏夜、孟氏夜：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。n2 2、去甲肾上腺素、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。止血药物n3 3、凝血酶、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。n4 4、止血敏、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；n5 5、止血芳酸、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；n6 6、维生素、维生素K K1 1：为肝脏合成凝血因子、所必需的物质止血药物n二、抑酸药二、抑酸药n1 1、H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）n2 2、质子泵抑制剂（、质子泵抑制剂（PPIPPI）奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑pH对止血过程的影响n止血过程为高度pH敏感性反应n酸性环境不利止血qpH 7.0 止血反应正常 qpH 6.8 以下 止血反应异常 qpH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 qpH 5.4 以下 血小板不能聚集及凝血qpH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解止血药物n三、三、降门脉压药n1 1、血管收缩药、血管收缩药-垂体后叶素、加压素n2 2、血管扩张药、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定n3 3、生长抑素、生长抑素-善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽）n4 4、心得安、心得安（心率减慢25）器械治疗n三腔二囊管三腔二囊管nTIPSTIPSn内镜下治疗内镜下治疗q经内镜药物喷洒q电凝微波激光止血q内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入气囊压迫止血三腔二囊管三腔二囊管食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高v不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施 三腔二囊管的应用 三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用内镜治疗内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎优点:止血确实可有效防止早期再出血v是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段并发症并发症:局部溃疡局部溃疡,出血出血,穿孔穿孔,瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等时机时机:大出血基本控制大出血基本控制,患者基本情况稳定患者基本情况稳定套扎治疗套扎治疗 套扎治疗套扎治疗 硬化治疗n经颈静脉肝内门体分流经颈静脉肝内门体分流（TIPS）q 食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。n适用于准备肝移植的患者 介入治疗n 经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）q是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。介入治疗外科治疗外科手术o适应症:内科治疗无效o应尽量避免返回授课内容1体液不足 与上消化道出血有关2活动无耐力 与失血性周围循环衰竭、贫血有关3有受伤的危险：创伤、窒息、误吸 与食管胃底粘膜长时间受压、囊管阻塞气道、血液反流气管有关护理诊断及医护合作性问题护理诊断及医护合作性问题1一般护理 休息与体位；饮食的护理(1)休息和活动 少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位。病情稳定后，逐渐增加活动量。轻症病人可少量活动，如上厕所大小便。但应注意有活动性出血时，常在排便时或便后起立时晕厥。故应嘱病人坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同入厕或暂时改为在床上排泄。护理措施护理措施护理措施护理措施(2)饮食护理 急性大出血者应禁食。禁食期间应保持热量补充，维持水、电解质平衡，积极预防和纠正体液不足。少量出血,无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，限制钠和蛋白质摄入，避免诱发肝性脑病和加重腹水。进食时避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。2观察病情，及时配合抢救处理（l）评估出血量：观察呕血、黑便的颜色、次数、量、性状，估计出血量，准确记录24h出入量。大便隐血试验阳性，提示出血量510ml/d；出现黑便表明出血量在5070ml以上；胃内积血量达250300ml时可引起呕血；一次出血量在400ml以下时，一般不引起全身症状；当失血量1 000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。护理措施护理措施护理措施护理措施n（2）急性周围循环衰竭的抢救：动态观察生命体征、神志变化、面色，当病人出现头昏、无力、心悸、心动过速、血压下降时提示出血量大，有休克征象，应立即配合抢救处理。绝对卧床休息，取平卧双下肢抬高体位，保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入。迅速建立静脉通道，按医嘱补充血容量。加强巡视，防止输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿或再次出血。老年病人应在中心静脉压监测下调节输液速度与量。（3）判断出血是否停止：病人脉搏、血压稳定在正常水平，大便转黄色，提示出血停止。如出现下述情况提示继续出血或再出血：反复呕血或黑便次数增加，粪质稀薄，血色转为鲜红或暗红，肠鸣音亢进。周围循环衰竭的表现经足量补液后未见明显改善或又恶化，经快速补充血容量，中心静脉压仍有波动。红细胞计数、血红蛋白与红细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。足量补液与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。护理措施护理措施护理措施护理措施（4）防治大出血后诱发肝衰竭：如肝硬化病人出现黄疸、腹水、肝性脑病提示有肝衰竭，由大出血后、休克、缺氧、贫血、蛋白丢失等加重了肝细胞损害引起。应按肝衰竭常规护理。2用药护理 使用垂体后叶素应注意观察头晕、胸部不适、恶心、面色苍白、腹痛、腹泻等不良反应。静脉滴注不宜过快，防止引起高血压、心律失常或心肌缺血等。因可诱发心肌梗死，禁用于冠状动脉粥样硬化性心脏病。使用奥曲肽注意观察呕血、便血量、频度、性质的改善情况，注意治疗初期可出现短暂的血糖下降情况。用药过程中严格控制静脉推注或滴注速度，速度过快易引起恶心、呕吐，必要时使用输液泵控制滴速。护理措施护理措施3止血的护理（1）冰水或冰盐水洗胃：插入胃管，病人取左侧卧位，每次灌入1014冰水或冰盐水250ml后迅速抽出，直到血液被洗净，抽出液变清亮为止。出血停止后可留置胃管24h，观察出血情况。护理措施护理措施护理措施护理措施n（2）双气囊三（四）腔管压迫止血：插管护理：插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管通畅，向食管囊、胃囊充气、确定无漏气后抽尽囊内气体，分别作好标记备用。协助医生经鼻腔插管，确定插管成功后抽出胃内积血。先向胃囊注气约150200ml，压力约50mmHg并封闭管口，使胃囊压迫胃底部的曲张静脉；然后向食管囊注气约100ml至压力约40mmHg并封闭管口，使气囊压迫食管下段的曲张静脉。将食管引流管、胃管连接负压吸引器或定时抽吸，观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量。置管护理：导管留置期间，压迫1224h，放气1530min，并放松牵引。避免食管胃底黏膜受压过久而致糜烂、坏死。定时测量气囊内压力，以防压力不足而未能止血，或压力过高引起组织坏死。气囊压迫一般以34d为限，继续出血者可适当延长。拔管护理：出血停止24h后，放松牵引，抽出囊内气体，保留管道继续观察24h，无再出血即可拨管。拔管前口服石蜡油2030ml润滑黏膜和管囊外壁，注意动作缓慢、轻巧，防止造成管壁的损伤。4.心心理理护护理理 首先安排病人卧床休息，保持安静。说明安静休息的意义，使病人消除紧张、恐惧心理。及时准确完成各种治疗抢救措施，以减轻病人的紧张情绪。大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑。护理措施护理措施5.5.知知识识缺缺乏乏的的护护理理 根根据据病病人人文文化化水水平平及及对对疾疾病病的的了了解解程程度度，采采取取适适宜宜的的方方法法，如如面面对对面面讲讲解解、使使用用宣宣传传手手册册等等向向其其介介绍绍有有关关预预防防上上消消化化道道出出血血的的知知识识。如如：引引起起上上消消化化道道出出血血的的病病因因及及诱诱因因。饮饮食食知知识识：应应定定时时进进餐餐，避避免免过过饥饥、过过饱饱；避避免免粗粗糙糙食食物物；避避免免刺刺激激性性食食物物；避避免免食食用用过过冷冷、过过热热食食物物。戒戒烟烟、酒酒。避避免免服服用用对对胃胃黏黏膜膜有有刺刺激激的的药药物物：如如阿阿司司匹匹林林、吲吲多多美美辛辛、激激素素类类药药物物等等。合合理理安安排排日日常常生生活活，避避免免劳劳累累、精精神神紧紧张张，保保持持乐乐观观情情绪绪。坚坚持持服服药药治治疗疗溃溃疡疡病病或或肝肝病病。定定期期复复查查，如如发发现现呕呕血血、黑黑便便时时，立立即到医院就诊。即到医院就诊。护理措施护理措施重点指导病人及家属识别黑便的方法以及正确测量脉搏，血压的技能，指导病人用药，观察药物的副作用，提高自我护理能力。指导病人识别与自身有关的诱发因素如劳累、生活无规律、长期紧张状态等。指导病人门诊随访：定期门诊复诊，如发现黑便、上腹剧痛可随时急诊。健康指导健康指导