TIA短暂性脑缺血发作 .ppt

短短暂性性脑缺血缺血发作（作（TIA）BNC脑血管病血管病临床指南床指南 TIA应该作作为急症急症处理，早期治理，早期治疗以防以防发展展为脑卒中。持卒中。持续服服药仍仍发生生TIA或或轻微缺血微缺血性卒中的人群，往往更容易复性卒中的人群，往往更容易复发卒中。卒中。TIA患者在一些情况下很有可能复患者在一些情况下很有可能复发，包括：高，包括：高度狭窄的血管供血区与症状相符、症状反复度狭窄的血管供血区与症状相符、症状反复出出现。在此情况下，需快速。在此情况下，需快速评估、合理治估、合理治疗。TIA诊断断 是否为卒中是否为卒中TIA应该符合如下特点：符合如下特点：（1）起病突然；）起病突然；（2）脑或或视网膜局灶性缺血症状；网膜局灶性缺血症状；（3）持）持续时间短短暂，颈内内动脉系脉系统TIA平均平均发作作14分分钟，椎基底，椎基底动脉系脉系统TIA平均平均发作作8分分钟，多，多在在1小小时内内缓解，最解，最长不超不超过24小小时；（4）恢复完全；）恢复完全；（5）常反复）常反复发作。作。TIA诊断诊断 应鉴别的疾病包括：应鉴别的疾病包括：局灶性局灶性癫痫、复、复杂性偏性偏头痛、痛、晕厥、美尼厥、美尼尔综合征、合征、脑肿瘤、硬膜下瘤、硬膜下血血肿、低血糖、低血、低血糖、低血压 TIA诊断诊断 区分颈内动脉系统区分颈内动脉系统TIA还是椎还是椎基底动脉系统基底动脉系统TIA？（1）出出现下列症状考下列症状考虑为颈内内动脉系脉系统TIA：偏身运偏身运动障碍；偏身感障碍；偏身感觉障碍；障碍；单眼一眼一过性黑蒙；一性黑蒙；一过性性语言障碍。言障碍。（2）出）出现下列症状考下列症状考虑为椎基底椎基底动脉脉系系统TIA：眩眩晕、平衡障碍、复、平衡障碍、复视、吞、吞咽困咽困难和构音不良；交叉性运和构音不良；交叉性运动障碍和障碍和或感或感觉障碍；猝倒障碍；猝倒发作。作。TIA诊断诊断寻找找TIA的病因，制定的病因，制定预防方案防方案应该进行下列行下列检查，以，以寻找找导致致TIA的病因的病因和危和危险因素：因素：（1）测双上肢血双上肢血压，除外血液，除外血液动力学病因力学病因（2）颈动脉超声：除外脉超声：除外颈动脉病脉病变。（3）心）心电图：除外心源性原因。：除外心源性原因。（4）颈椎影象学椎影象学检查：除外：除外颈椎病椎病变对椎椎动脉的脉的压迫。迫。（5）凝血及）凝血及纤溶功能溶功能检查。（6）血脂和血糖）血脂和血糖检查。（7）血液流）血液流变学学检查。TIA治疗治疗去除危险因素去除危险因素（1）积极治极治疗高血高血压（2）积极极纠正血液正血液动力学异常，包括力学异常，包括低血低血压（3）停止吸烟）停止吸烟（4）合理治）合理治疗冠心病、心律失常、心冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病衰和瓣膜病（5）禁止）禁止过度度饮酒酒（6）治）治疗高脂血症高脂血症（7）脑供血供血动脉狭窄的治脉狭窄的治疗TIA药物治物治疗抗血小板抗血小板药物物 使用抗血小板制使用抗血小板制剂能能预防防动脉粥脉粥样硬化所致的硬化所致的血栓性血栓性TIA进一步一步发展展为卒中。卒中。TIA药物治物治疗抗血小板抗血小板药物物首首选阿斯匹林，开始每日阿斯匹林，开始每日300mg，2周后改周后改为每日每日80mg。阿斯匹林阿斯匹林对血小板的作用取血小板的作用取决于决于药物的吸收率。出物的吸收率。出现下列两种情况改下列两种情况改为每日每日氯吡格雷吡格雷75mg，或每日抵克力得或每日抵克力得250mg：服用阿斯匹林服用阿斯匹林过程中仍有程中仍有发作；因作；因为消化道不良反消化道不良反应，病人不能耐受治，病人不能耐受治疗。抵。抵克力得或克力得或氯吡格雷抑制血小板凝聚的作用需吡格雷抑制血小板凝聚的作用需数天后才能达到全效，除非加量用数天后才能达到全效，除非加量用药。TIA药物治物治疗抗血小板抗血小板药物物盐酸酸噻氯匹匹啶能阻止二磷酸腺苷（能阻止二磷酸腺苷（ADP）凝聚血小板。两凝聚血小板。两组大大样本、多中心随机本、多中心随机试验肯定了肯定了噻氯匹匹啶在在脑血管病中的血管病中的疗效。腹泻是效。腹泻是噻氯匹匹啶最常最常见的副作用，的副作用，为12.5%。另一个。另一个常常见的副作用的副作用为中性粒中性粒细胞减少，在胞减少，在TASS和和CATS研究研究噻氯匹匹啶组中占中占2.4%；其中重度粒；其中重度粒细胞减少占胞减少占0.8%（而（而TASS阿斯匹林阿斯匹林组为0）；均）；均为可逆性。可逆性。鉴于于90天内可天内可发生生严重的重的中性粒中性粒细胞减少，建胞减少，建议每每2周全血周全血细胞胞计数，数，筛查副作用。副作用。自从此自从此药问世后，有文献世后，有文献报道了另一种血液系道了另一种血液系统疾患疾患-血栓血栓性血小板减少性紫癜。性血小板减少性紫癜。噻氯匹匹啶的副作用限制了其的副作用限制了其预防卒中防卒中的的疗效。效。噻氯匹匹啶一般用于一般用于对阿斯匹林不耐受或阿斯匹林不耐受或阿斯匹林阿斯匹林无效无效。由于大多数副作用。由于大多数副作用发生在生在3个月内，若治个月内，若治疗早期能早期能够耐受，通常可持耐受，通常可持续服用。服用。TIA药物治物治疗抗血小板抗血小板药物物氯吡格雷与吡格雷与噻氯匹匹啶的化学构造的化学构造类似，抑制似，抑制ADP凝凝聚血小板。副作用聚血小板。副作用较噻氯匹匹啶少，使得此抗血小板少，使得此抗血小板制制剂受到重受到重视。氯吡格雷安全性吡格雷安全性强于阿斯匹林。于阿斯匹林。噻氯匹匹啶常常见腹泻和皮疹；阿斯匹林常有胃腹泻和皮疹；阿斯匹林常有胃肠道刺激、道刺激、出血。出血。鉴于于氯吡格雷无吡格雷无过多的骨髓毒性，不必像多的骨髓毒性，不必像噻氯匹匹啶那那样经常血常常血常规检查。对于减少卒中，于减少卒中，氯吡吡格雷格雷/阿斯匹林阿斯匹林噻氯匹匹啶/阿斯匹林。阿斯匹林。还未有未有氯吡吡格雷和格雷和噻氯匹匹啶的直接比的直接比较，但在安全性上，但在安全性上，氯吡吡格雷格雷胜过噻氯匹匹啶。对阿斯匹林不能耐受的患者，阿斯匹林不能耐受的患者，氯吡格雷又是一种吡格雷又是一种选择；对于于阿斯匹林失效阿斯匹林失效者，者，也可能有作用。也可能有作用。TIA药物治物治疗抗血小板抗血小板药物物环氧化氧化酶抑制抑制剂-阿斯匹林与阿斯匹林与环核核酐磷酸二磷酸二酯酶抑抑制制剂-潘生丁潘生丁联合合应用，用，药理上理上胜过单独制独制剂。阿。阿斯匹林斯匹林-潘生丁合潘生丁合剂明明显地降低卒中危地降低卒中危险度度-相比阿相比阿斯匹林，可减少斯匹林，可减少23.1%，相比潘生丁，可减少，相比潘生丁，可减少24.7%；几乎是阿斯匹林、潘生丁的；几乎是阿斯匹林、潘生丁的2倍。阿斯匹倍。阿斯匹林林-潘生丁合潘生丁合剂耐受好，是阿斯匹林耐受好，是阿斯匹林预防卒中的又一防卒中的又一种替代制种替代制剂。而阿斯匹林。而阿斯匹林联合合噻氯匹匹啶或或氯吡格雷吡格雷治治疗TIA或卒中或卒中还未开展；未开展；这类合合剂的的疗效和安全效和安全性性还不得而知。有不得而知。有证据据证实氯吡格雷、阿斯匹林与吡格雷、阿斯匹林与缓释潘生丁潘生丁联合制合制剂（Aggrenox），），取代阿斯匹取代阿斯匹林林单独使用是安全、有效的，比独使用是安全、有效的，比单独使用阿斯匹林独使用阿斯匹林有效。也有有效。也有证据据证实阿斯匹林阿斯匹林-潘生丁潘生丁联合制合制剂，疗效效优于任何一种抗血小板于任何一种抗血小板单独独药剂。TIA药物治物治疗抗凝抗凝药不主不主张常常规抗凝治抗凝治疗TIA。TIA抗凝治抗凝治疗的的2个适个适应症是：症是：A 怀疑心源性栓子引起；疑心源性栓子引起；B 既往大血既往大血管狭窄，症状管狭窄，症状频繁繁发作或症状持作或症状持续时间超超过平均平均时间（前（前组血管血管超超过8分分钟，后，后组血管超血管超过12分分钟）。此）。此时在全部在全部检查过程完成程完成前前应使用抗凝治使用抗凝治疗。TIA药物治物治疗抗凝抗凝药慢性心房慢性心房纤颤者考者考虑使用使用华法令，法令，INR目目标值2-3，这种方法在老年人群更有种方法在老年人群更有效。效。机械性心瓣膜存在是抗机械性心瓣膜存在是抗凝治凝治疗适适应症。症。TIA药物治物治疗抗凝抗凝药机械性心瓣膜存在是机械性心瓣膜存在是抗凝治抗凝治疗适适应症。症。TIA药物治物治疗抗凝抗凝药其他其他对抗凝治抗凝治疗反反应良好的良好的TIA病因有：病因有：颅外外颈内内动脉内脉内膜剥脱，膜剥脱，严重的重的颈内内动脉狭窄脉狭窄需行内膜剥脱需行内膜剥脱术，抗磷脂抗体，抗磷脂抗体综合征，合征，脑静脉静脉窦血栓形成。血栓形成。不同不同类型型TIA的治的治疗大动脉低血流量大动脉低血流量特征：刻板性、反复性、短暂性、特征：刻板性、反复性、短暂性、数分钟。强烈提示颈内动脉系统数分钟。强烈提示颈内动脉系统严重狭窄。严重狭窄。治疗：去除病因，改善脑血流量。治疗：去除病因，改善脑血流量。不同不同类型型TIA的治的治疗栓塞性栓塞性A 动脉脉-动脉栓塞脉栓塞特征：特征：较少刻板性、稀疏性、常少刻板性、稀疏性、常1h。B心源性栓塞心源性栓塞诊断：症状不局限于某一个血管支配区，可能伴有断：症状不局限于某一个血管支配区，可能伴有其他部位的栓塞的表其他部位的栓塞的表现，心，心脏检查提示有栓子的来提示有栓子的来源。源。建建议：对于于TIA伴心房伴心房纤颤者，建者，建议长期口服抗凝期口服抗凝药（A级推荐），推荐），INR的推荐目的推荐目标是是2.5（范（范围2.03.0）。口服抗凝）。口服抗凝药对其他高危心源性栓塞病人其他高危心源性栓塞病人预防卒中也有效。防卒中也有效。对于口服抗凝于口服抗凝药禁忌的病人推荐禁忌的病人推荐应用阿斯匹林。用阿斯匹林。不同不同类型型TIA的治的治疗栓塞性栓塞性欧洲房欧洲房颤试验表明：表明：对于并于并发TIA的房的房颤患者，抗凝制患者，抗凝制剂预防卒中的防卒中的疗效效优于阿司匹林。于阿司匹林。另外，大量的随机另外，大量的随机试验表明：表明：对于房于房颤患者，首患者，首选抗凝治抗凝治疗。房。房颤患者的卒中高危因素有：高血患者的卒中高危因素有：高血压病病史，左室功能差，史，左室功能差，风湿性二尖瓣疾患，湿性二尖瓣疾患，换瓣瓣术后，后，既往卒中、既往卒中、TIA、栓塞病史，年栓塞病史，年龄75岁。阿司匹。阿司匹林林预防心源性栓塞的防心源性栓塞的疗效低于效低于华法令。心源性栓塞法令。心源性栓塞高危患者，若禁忌口服抗凝高危患者，若禁忌口服抗凝药，可推荐使用阿司匹，可推荐使用阿司匹林。林。TIA患者若伴有其它源性的心因性栓子，也适患者若伴有其它源性的心因性栓子，也适用于抗凝治用于抗凝治疗。复。复发性心源性栓塞源于机械瓣膜、性心源性栓塞源于机械瓣膜、心梗、左室血栓、心梗、左室血栓、扩张性心肌病、性心肌病、恶性心内膜炎。性心内膜炎。对于心房卵于心房卵圆窝未未闭和房和房间隔隔动脉瘤患者，抗凝治脉瘤患者，抗凝治疗在在TIA的治的治疗还不清楚。抗凝治不清楚。抗凝治疗的最佳的最佳强度：度：2.5INR（2.03.0）适合大多数口服抗凝治适合大多数口服抗凝治疗。不同不同类型型TIA的治的治疗腔隙性腔隙性特征：刻板性、反复性、局限性、短暂性。需除外大动脉低血流量性TIA。不同不同类型型TIA的治的治疗其他病因其他病因包括非包括非动脉粥脉粥样硬化性和血液系硬化性和血液系统异常异常(包括血液高凝状包括血液高凝状态)。以下。以下标准提示抗心磷脂抗体准提示抗心磷脂抗体综合征：合征：(1)2次次检查，每次，每次检查相隔至少相隔至少3个月，个月，抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体20GPL单位，位，(2)抗核抗体阴性，和抗核抗体阴性，和(3)缺乏心源性栓缺乏心源性栓塞和大塞和大动脉粥脉粥样硬化。硬化。不同不同类型型TIA的治的治疗不明原因不明原因包括以下可能：包括以下可能：(1)通通过详细检查未未发现可能的病因，可能的病因，(2)未未发现可能病因但可能病因但检查欠欠详细，和，和(3)病人可能存在病人可能存在2种以上病因，种以上病因，入病人有房入病人有房颤和和 同同侧明明显颈动脉脉狭窄。狭窄。