《急性腹痛诊断思路》 .ppt

腹痛作为一个症状腹痛作为一个症状,在急诊常见在急诊常见,急诊病急诊病人中约人中约30%30%是以不同程度腹痛为主诉就诊是以不同程度腹痛为主诉就诊的的.它涉及大内科、普外科、胸外科、泌它涉及大内科、普外科、胸外科、泌尿科、妇产科、神经内科、皮肤科等多尿科、妇产科、神经内科、皮肤科等多科。科。疼痛的产生：疼痛的产生：致病刺激致病刺激痛觉感受器痛觉感受器传入神经纤维传入神经纤维痛觉中枢痛觉中枢传出神经纤维传出神经纤维按部位区分：按部位区分：表面痛（皮肤）表面痛（皮肤）壁膜痛（壁层胸腹膜）壁膜痛（壁层胸腹膜）深部躯体痛（骨膜、肌肉、结缔组织）深部躯体痛（骨膜、肌肉、结缔组织）内脏病内脏病 腹部因受双重神经支配，故腹腹部因受双重神经支配，故腹痛包括腹腔内脏痛和腹壁痛两部位。痛包括腹腔内脏痛和腹壁痛两部位。实际上腹痛是内脏痛和腹壁痛实际上腹痛是内脏痛和腹壁痛两者综合的结果两者综合的结果引起疼痛原因：引起疼痛原因：机械因子（皮肤挫伤）机械因子（皮肤挫伤）化学因子（溃疡病盐酸、急性化脓化学因子（溃疡病盐酸、急性化脓PHPH值）值）局部缺血性因子局部缺血性因子炎症性因子炎症性因子病因思路消化系本身疾病消化系以外疾病512512例腹痛例腹痛q2424小时明确诊断者小时明确诊断者 482482例例 94.194.1q内科系统内科系统 343343例例 71.271.2q普外科普外科 9292例例 19.119.1q妇产科妇产科 3838例例 7.97.9q泌尿外科泌尿外科 5 5例例 1 1q胸外科胸外科 4 4例例 0.80.8q2424小时诊断小时诊断 3030例例 5.95.9q其中始终未明确诊断其中始终未明确诊断 2 2例例消化系本身疾病消化系本身疾病-1-1一、胃肠一、胃肠 1 1、急性胃炎；、急性胃炎；2 2、胃肠炎；、胃肠炎；3 3、消化性溃疡；、消化性溃疡；4 4、消化性溃疡穿孔；、消化性溃疡穿孔；5 5、小肠、大肠梗阻；、小肠、大肠梗阻；6 6、肠穿孔；、肠穿孔；消化系本身疾病消化系本身疾病-2-2 7 7、肠扭转；、肠扭转；8 8、MeckelMeckel憩室炎；憩室炎；9 9、BoerhaaveBoerhaave综合征；综合征；1010、炎性肠疾病；、炎性肠疾病；1111、Mallory-WeissMallory-Weiss综合征；综合征；1212、肠系膜疾病；、肠系膜疾病；消化系本身疾病消化系本身疾病-3-3 1313、嵌顿疝；、嵌顿疝；1414、阑尾炎；、阑尾炎；1515、肠结核；、肠结核；1616、肿瘤。、肿瘤。消化系本身疾病消化系本身疾病-4-4二、肝胆胰二、肝胆胰 1 1、急性胆囊炎；、急性胆囊炎；2 2、急性胆管炎；、急性胆管炎；3 3、胆绞痛；、胆绞痛；4 4、肝脓肿；、肝脓肿；5 5、肝肿瘤破裂；、肝肿瘤破裂；6 6、急性胰腺炎。、急性胰腺炎。消化系以外疾病消化系以外疾病-1-1一、胸部一、胸部 1 1、肺炎及胸膜炎；、肺炎及胸膜炎；2 2、肺脓肿；、肺脓肿；3 3、肺栓塞；、肺栓塞；4 4、心绞痛；、心绞痛；5 5、心肌梗死；、心肌梗死；消化系以外疾病消化系以外疾病-2-2二、脾二、脾 1 1、脾栓塞；、脾栓塞；2 2、脾自发性破裂；、脾自发性破裂；3 3、脾周围炎。、脾周围炎。三、泌尿系三、泌尿系 1 1、输尿管结石；、输尿管结石；2 2、肾绞痛；、肾绞痛；3 3、急性肾盂肾炎；、急性肾盂肾炎；消化系以外疾病消化系以外疾病-3-3 4 4、急性膀胱炎；、急性膀胱炎；5 5、急性前列腺炎；、急性前列腺炎；6 6、尿潴留；、尿潴留；7 7、膀胱破裂；、膀胱破裂；8 8、肾梗死；、肾梗死；9 9、睾丸炎；、睾丸炎；1010、睾丸扭转。、睾丸扭转。消化系以外疾病消化系以外疾病-4-4四、腹腔血管四、腹腔血管 1 1、主动脉、腹腔动脉瘤破裂；、主动脉、腹腔动脉瘤破裂；2 2、急性缺血性结肠炎；、急性缺血性结肠炎；3 3、肠系膜血栓形成。、肠系膜血栓形成。五、腹腔、腹膜五、腹腔、腹膜 1 1、腹腔内脓肿、膈下脓肿；、腹腔内脓肿、膈下脓肿；2 2、原发性腹膜炎；、原发性腹膜炎；3 3、结核性腹膜炎。、结核性腹膜炎。消化系以外疾病消化系以外疾病-5-5六、妇产科六、妇产科 1 1、异位妊娠破裂；、异位妊娠破裂；2 2、卵巢肿瘤扭转；、卵巢肿瘤扭转；3 3、卵巢囊肿破裂；、卵巢囊肿破裂；4 4、急性输卵管炎；、急性输卵管炎；5 5、痛经；、痛经；6 6、子宫内膜异位症；、子宫内膜异位症；7 7、盆腔肿瘤。、盆腔肿瘤。首先，我们先抛弃任何病理性及并发症因素，我们从物理学角度来看高血压，根据流体力学的原理及压缩动力学原理，我把心脏和血管及毛细血管比喻成密封的压力循环系统，就是说人体是一台机器，心脏和血管就是润滑系统。中医认为高血压形成原理是：血管内皮组织代谢不稳定、交感和副交感神经系统混乱造成血压的升高。1、从最常见的肥胖者高血压说起，太胖脂肪过多，对血管造成一定的挤压，当管道被挤压以后，动力源需要加大动力才可能使原来的循环达到流通，动力源动力加大，管道压力也会随之加大，就形成了高压。2、内部血液及其他疾病引起的血栓造成的，血液的新陈代谢，排出不够彻底，在管道内部形成污垢，对管道造成一定的堵塞，会使压力升高。3、老年性管道硬化及疾病性硬化，管道打折硬化的话，会造成高压。4、疾病性毛细血管堵塞和外伤性毛细血管堵塞，也是其中的因素之一。5、机体病变性引起的，一部分高血糖患者，是因为消化系统太过亢奋，在肠胃方面有病变，在肠胃机体方面就会形成一定的血液循环堵塞，也会造成高压，这里只举一个例子。6、心脏方面的先天及后天的缺失。7、脑血管疾病引起的。8、血液干涸造成的高压。以上因素受季节变化影响，容易发病！血压调控机制血压调控机制多种因素都可以引起血压升高。心脏泵血能力加强（如心脏收缩力增加等），使每秒钟泵出血液增加。另一种因素是大动脉失去了正常弹性，变得僵硬，当心脏泵出血液时，不能有效扩张，因此，每次心搏泵出的血流通过比正常狭小的空间，导致压力升高。这就是高血压多发生在动脉粥样硬化导致动脉壁增厚和变得僵硬的老年人的原因。由于神经和血液中激素的刺激，全身小动脉可暂时性收缩同样也引起血压的增高。可能导致血压升高的第三个因素是循环中液体容量增加。这常见于肾脏疾病时，肾脏不能充分从体内排出钠盐和水分，体内血容量增加，导致血压增高。相反，如果心脏泵血能力受限、血管扩张或过多的体液丢失，都可导致血压下降。这些因素主要是通过肾脏功能和自主神经系统（神经系统中自动地调节身体许多功能的部分）的变化来调控。编辑本段编辑本段临床表现临床表现1、头疼：部位多在后脑，并伴有恶心、呕吐等症状。若经常感到头痛，而且很剧烈，同时又恶心作呕，就可能是向恶性高血压转化的信号。2、眩晕：女性患者出现较多，可能会在突然蹲下或起立时有所感觉。3、耳鸣：双耳耳鸣，持续时间较长。4、心悸气短：高血压会导致心肌肥厚、心脏扩大、心肌梗死、心功能不全。这些都是导致心悸气短的症状。5、失眠：多为入睡困难、早醒、睡眠不踏实、易做噩梦、易惊醒。这与大脑皮质功能紊乱及自主神经功能失调有关。6、肢体麻木：常见手指、脚趾麻木或皮肤如蚁行感，手指不灵活。身体其他部位也可能出现麻木，还可能感觉异常，甚至半身不遂。物(特别是阿司匹林和非甾体类消炎药，参见消化性溃疡的治疗部分)，克罗恩病或病毒感染所引起。幽门螺杆菌可能在此不发挥重要作用。症状多为非特异性的，可包括恶心，呕吐和上腹部不适。内镜下显示在增厚的皱襞隆起边缘有点状糜烂，中央有白斑或凹陷。组织学变化多样。尚无某种方法具有广泛疗效或可治愈。治疗多为对症治疗，药物包括制酸剂，H2拮抗剂和质子泵。2慢性胃炎的癌变慢性胃炎的癌变 对于胃溃疡发生癌变，人们比较容易理解，但对于有些类型的慢性胃炎也会发生癌变，许多人会感到不可思议然而，慢性萎缩性胃炎发生癌变却是事实编辑本段现代中医史（df4肺炎88gdg 青霉素d25f肝炎df6）轴心时代中、西医学的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。消化系以外疾病消化系以外疾病-6-6七、其他七、其他 1 1、化学毒物、化学毒物 如砷、铅中毒，如砷、铅中毒，2 2、药物过敏；、药物过敏；3 3、糖尿病酮症酸中毒；、糖尿病酮症酸中毒；4 4、血紫质病；、血紫质病；5 5、带状疱疹；、带状疱疹；7 7、脊柱关节所致神经炎；、脊柱关节所致神经炎；8 8、功能性腹痛。、功能性腹痛。诊断思路诊断思路腹痛腹痛 诊断程序诊断程序 流程图：流程图：腹痛腹痛体检体检病史病史发热发热(-)(+)(-)(+)非炎症非炎症 炎症炎症黄疸黄疸(肝胆胰病变肝胆胰病变)压痛压痛部位部位 下腹盆腔下腹盆腔 中腹中腹 上腹上腹(肠、泌尿、生殖）肠、泌尿、生殖）（肠、血管、中毒）（肠、血管、中毒）（胃肠、肝胆胰脾、胸）（胃肠、肝胆胰脾、胸）梗阻梗阻 腹平片腹平片 无无 粪粪 有有 WBCWBC增高增高 肿瘤、结石肿瘤、结石 RBCRBC（+）尿尿 OBOB（+）出血出血 检查检查（含剖腹探查）（含剖腹探查）腹痛诊断步骤腹痛诊断步骤-1-1确定急腹症的种类确定急腹症的种类 骤然发作骤然发作 难忍的剧烈痛、剑突下、后背烧灼感难忍的剧烈痛、剑突下、后背烧灼感 血管破裂血管破裂 穿孔穿孔 快速进展性快速进展性 上腹脐周上腹脐周恶心、内出血表现恶心、内出血表现 肠系膜动脉血栓肠系膜动脉血栓 肠绞窄肠绞窄 胰腺炎胰腺炎 宫外孕宫外孕腹痛诊断步骤腹痛诊断步骤-2-2 稳定进展性稳定进展性 炎症炎症 间断性间断性 肠梗阻肠梗阻 肾绞痛肾绞痛 非外科急腹症非外科急腹症 宫外孕宫外孕 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 主动脉夹层主动脉夹层腹痛诊断步骤腹痛诊断步骤-3-3是否需要立即手术是否需要立即手术 体检发现重要体征变化体检发现重要体征变化 放射线检查放射线检查 内窥镜检查内窥镜检查 腹穿刺检查腹穿刺检查腹痛诊断步骤示意图除除外外危危及及生生命命病病除除 外外 其其 它它 系系 统统 病病及及 时时 转转 给给 相相 关关 科科 室室腹痛消化科普外科消化道出血 急性胰腺炎胆道疾病坏死性小肠炎嵌顿疝阑尾炎穿孔 梗阻血栓脏器破裂主动脉夹层异位妊娠卵泡破裂卵巢缔扭转 老年人的生理特点老年人的生理特点 人到老年后人到老年后 在形态和功能上将发生一在形态和功能上将发生一系列变化，表现为细胞数量减少和再生能系列变化，表现为细胞数量减少和再生能力下降。力下降。老化特征：老化特征：细胞分裂，细胞分裂，细胞生长及组织恢复能力减低。细胞生长及组织恢复能力减低。神经系统发生进行性变及神经神经系统发生进行性变及神经肌肉反应速度减慢；基础代谢肌肉反应速度减慢；基础代谢率降低；调节机体内环境稳定的率降低；调节机体内环境稳定的诸因素发生障碍。诸因素发生障碍。人脑神经细胞大约人脑神经细胞大约 有有140140亿个。亿个。40704070岁，岁，减少减少2020 7070岁以上，岁以上，减少减少3030导致老年人行动迟缓导致老年人行动迟缓,智力衰退智力衰退,记忆力下降。记忆力下降。呼吸运动减退，潮气量减少，残气量呼吸运动减退，潮气量减少，残气量增多，氧利用系数降低，动脉血氧分压增多，氧利用系数降低，动脉血氧分压下降。下降。肺功能：肺功能：2020岁岁 100100 6060岁岁 7575 8080岁岁 6060 随年龄增长心搏出量每年随年龄增长心搏出量每年1 1下降。下降。6565岁相当于岁相当于2525岁岁 减少减少4040 7070岁相当于岁相当于4040岁岁 减少减少5050 衰老机体易发病：衰老机体易发病：动脉硬化动脉硬化 血栓闭塞血栓闭塞 高血压病高血压病 糖尿病糖尿病 肿瘤肿瘤 老年人腹痛特点：老年人腹痛特点：老年人动脉硬化，老年人动脉硬化，老年人脑活动能力老年人脑活动能力，敏感性敏感性，反应迟钝，反应迟钝，对疼痛反应对疼痛反应，全身症状明显，全身症状明显，自觉症状轻。自觉症状轻。急性期发病隐匿，急性期发病隐匿，局部的阳性体征欠缺，局部的阳性体征欠缺，应该体温增高并不增高，应该体温增高并不增高，容易出现神经系统表现。容易出现神经系统表现。容易发生并发症，容易发生并发症，容易出现脱水，容易出现脱水，低钾酸中毒，低钾酸中毒，水电解质及酸碱平衡失调，水电解质及酸碱平衡失调，休克。休克。老年人并存疾病多，全身情老年人并存疾病多，全身情况较差，一旦发病，病情发展很况较差，一旦发病，病情发展很快，容易全线崩溃。快，容易全线崩溃。处理：处理：确诊之前，勿用强的止痛药确诊之前，勿用强的止痛药和镇静药。和镇静药。常出现恢复期后衰弱，常出现恢复期后衰弱，并存疾病多，处理时应兼并存疾病多，处理时应兼顾处理。支持治疗。顾处理。支持治疗。用抗生素，肾脏的排泄功能均有用抗生素，肾脏的排泄功能均有所降低，发生不良反应。所降低，发生不良反应。老年人抗感染能力下降，一般抗老年人抗感染能力下降，一般抗生素难以奏效，较长时间应用易产生生素难以奏效，较长时间应用易产生耐药性。耐药性。老年人用抗生素易产生二重感染，老年人用抗生素易产生二重感染，肠道菌群失调，继发霉菌感染。肠道菌群失调，继发霉菌感染。加强护理。加强护理。凡凡发发病病前前没没有有任任何何征征兆兆，突突然然提提示示内内脏脏穿穿孔孔或或动动脉脉瘤瘤、宫宫外外孕孕破破裂裂等等，而而且且发发病病后后不不久久，随随着着病病情情发发展展，因因剧剧烈烈腹腹痛痛造造成成的的紧紧急急情情况况又又很很快快被被合合并并的的心心率率增增快快、呼呼吸吸急急促促、出出汗汗和和休休克克所所代代替替。提提示示此此类类病病人人需立即进行抢救复苏和剖腹探查。需立即进行抢救复苏和剖腹探查。一、仔细询问腹痛的详细经过一、仔细询问腹痛的详细经过 腹痛发作的缓急程度腹痛发作的缓急程度 腹痛是在腹痛是在1 12h2h内从原来内从原来程度较轻的持续性隐痛立即程度较轻的持续性隐痛立即转变成集中于腹部某处、范转变成集中于腹部某处、范围清晰的剧烈疼痛。大多数围清晰的剧烈疼痛。大多数腹内脏器的炎症和脏器缺血，腹内脏器的炎症和脏器缺血，以及空腔器官平滑肌的强烈以及空腔器官平滑肌的强烈收缩引起的绞痛。收缩引起的绞痛。起病初期，病人仅感腹部有短起病初期，病人仅感腹部有短暂的、弥散分布于全腹的不适，暂的、弥散分布于全腹的不适，多数病人甚至并不认为是外科急多数病人甚至并不认为是外科急腹症，随着腹痛局限于腹部的某腹症，随着腹痛局限于腹部的某一处并且十分剧烈而使病情明朗一处并且十分剧烈而使病情明朗化。急性阑尾炎、嵌顿疝、低位化。急性阑尾炎、嵌顿疝、低位小肠梗阻和结肠梗阻和无合并症小肠梗阻和结肠梗阻和无合并症的溃疡病，因恶性肿瘤侵润引起的溃疡病，因恶性肿瘤侵润引起的包裹性内脏穿孔等外科疾病和的包裹性内脏穿孔等外科疾病和一些泌尿生殖系及妇科疾病。一些泌尿生殖系及妇科疾病。腹痛的性质腹痛的性质 持续性钝痛持续性钝痛是腹内是腹内脏器炎性病变最常见的表脏器炎性病变最常见的表现形式现形式 .位置局限、浅表、定位置局限、浅表、定位准确、疼痛锐利的持久位准确、疼痛锐利的持久腹痛则多由严重的腹膜刺腹痛则多由严重的腹膜刺激引起，常见于溃疡病穿激引起，常见于溃疡病穿孔或阑尾炎穿孔病例。孔或阑尾炎穿孔病例。小肠梗阻时的痉挛性绞小肠梗阻时的痉挛性绞痛通常为间断性发作、部位痛通常为间断性发作、部位不准确的深在性腹痛，随后不准确的深在性腹痛，随后转变成尖锐、不缓解和部位转变成尖锐、不缓解和部位清晰的腹痛。清晰的腹痛。由较小的管道如胆管、输由较小的管道如胆管、输卵管和输尿管发生梗阻而引起卵管和输尿管发生梗阻而引起腹痛时。常从一开始就表现为腹痛时。常从一开始就表现为难以忍受的剧痛，疼痛称之为难以忍受的剧痛，疼痛称之为“绞痛绞痛”。其间断性发作。其间断性发作,因因此胆道的疼痛严格说来没有痉此胆道的疼痛严格说来没有痉挛与缓解的交替。挛与缓解的交替。各种疾病的疼痛有其本身各种疾病的疼痛有其本身的特点、在诊断时可供参考。的特点、在诊断时可供参考。例如溃疡病性腹病常为腹例如溃疡病性腹病常为腹部部“疼痛性不适疼痛性不适”。急性胰腺炎和肠系膜动急性胰腺炎和肠系膜动脉栓塞引起的腹痛则常称脉栓塞引起的腹痛则常称作作“刀割样刀割样”或或“无法喘无法喘气样气样”剧痛；剧痛；主动脉夹层动脉瘤破裂主动脉夹层动脉瘤破裂时，表现为时，表现为“火烧样火烧样”疼痛。疼痛。疼痛的痛苦程度常反映病情疼痛的痛苦程度常反映病情的进展阶段。的进展阶段。痉挛性绞痛，虽然很痛苦，痉挛性绞痛，虽然很痛苦，但能经解痉止痛药物得到缓但能经解痉止痛药物得到缓解；解；由小肠绞窄或肠系膜血由小肠绞窄或肠系膜血管栓塞引起的缺血性疼痛。管栓塞引起的缺血性疼痛。即使应用麻醉剂也只能轻即使应用麻醉剂也只能轻度缓解。度缓解。应引起注意的是，少数应引起注意的是，少数病人虽然只感到腹部轻度不病人虽然只感到腹部轻度不适或胀满感并无明显的腹痛。适或胀满感并无明显的腹痛。有时等到炎症发展到穿孔还有时等到炎症发展到穿孔还不容易作出诊断，是腹痛中不容易作出诊断，是腹痛中比较隐蔽和容易误诊的情况。比较隐蔽和容易误诊的情况。询问既往有无类似腹痛以及询问既往有无类似腹痛以及影响腹痛加重和减轻的因素，藉影响腹痛加重和减轻的因素，藉以分析腹痛的诱发原因及与潜在以分析腹痛的诱发原因及与潜在病变的关系。病变的关系。通常急性胰腺炎病人通常急性胰腺炎病人喜取前俯坐位以减轻腹痛。喜取前俯坐位以减轻腹痛。溃疡病人常在腹痛时溃疡病人常在腹痛时以进食来缓解腹痛。以进食来缓解腹痛。深吸气或翻身移动会使腹深吸气或翻身移动会使腹痛加重的病人多提示有腹膜炎痛加重的病人多提示有腹膜炎存在。存在。表表4 4 急性腹痛病人疼痛性质的确定急性腹痛病人疼痛性质的确定 腹痛的部位腹痛的部位 腹痛的部位对于建立腹痛的部位对于建立诊断有重要的价值。诊断有重要的价值。右上腹痛多由急性胆囊右上腹痛多由急性胆囊炎、胆绞痛、肝炎、肝脓肿炎、胆绞痛、肝炎、肝脓肿引起；引起；右下腹痛则以回盲部肠右下腹痛则以回盲部肠炎、阑尾炎或憩室炎以及右炎、阑尾炎或憩室炎以及右肾、右侧输尿管、输卵管炎肾、右侧输尿管、输卵管炎的可能性大的可能性大;左上腹痛则可能由脾曲左上腹痛则可能由脾曲结肠病变、脾梗死、脾周围结肠病变、脾梗死、脾周围炎等引起；炎等引起；左下腹痛的常见原因左下腹痛的常见原因则以结肠憩室炎为主；则以结肠憩室炎为主；上腹正中处腹痛的原因上腹正中处腹痛的原因仍以溃疡病穿孔、急性胰腺仍以溃疡病穿孔、急性胰腺炎最常见。炎最常见。中上腹脐周附近剧烈绞中上腹脐周附近剧烈绞痛多由肠梗阻引起。痛多由肠梗阻引起。表表5 5 常见引起急腹痛的腹内病变常见引起急腹痛的腹内病变 表表6 6 常见引起腹痛的腹外病变常见引起腹痛的腹外病变 临床思路临床思路 作为一名急诊科医生，应有作为一名急诊科医生，应有全面知识，人体的统一体观点，全面知识，人体的统一体观点，跨学科的知识，科学的临床思路。跨学科的知识，科学的临床思路。在对急症腹痛进行诊断过程中，在对急症腹痛进行诊断过程中，必须掌握一个正确的诊断步骤，必须掌握一个正确的诊断步骤，并在诊断过程中养成对所有资料并在诊断过程中养成对所有资料结果进行判断和逻辑分析的思路，结果进行判断和逻辑分析的思路，掌握正确处理问题的方法。掌握正确处理问题的方法。1.1.从症状入手从症状入手病人以腹痛就诊，详细询问病史，病史的采集是诊断的钥匙。首先必须把腹痛这一症状的来龙去脉搞清楚，同时除腹痛以外有何伴随症状。腹痛的伴随症状腹痛的伴随症状（1 1）伴呕吐：）伴呕吐：若呕吐出现于腹痛之前。多若呕吐出现于腹痛之前。多数是由如食物中毒、胃肠炎、急数是由如食物中毒、胃肠炎、急性胃炎以及自发性食管破裂性胃炎以及自发性食管破裂(BoerhaaveBoerhaaveS S synsyn dromedrome)和和MalloryMalloryWeissWeiss综合征等病引起。综合征等病引起。在大多数急腹症中、在大多数急腹症中、呕吐多发生于腹痛之后呕吐多发生于腹痛之后。对于非肠梗阻性急腹症，对于非肠梗阻性急腹症，呕吐常见于腹内炎症病变情呕吐常见于腹内炎症病变情况下如急性阑尾炎、胰腺炎、况下如急性阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎等。胆囊炎等。（2 2）伴便秘伴便秘 和停止排便排气是两个不同的症和停止排便排气是两个不同的症状表现。便秘本身不能作为机械状表现。便秘本身不能作为机械性肠梗阻的特征。在进行性加重性肠梗阻的特征。在进行性加重的腹痛、腹胀和频繁呕吐的病人的腹痛、腹胀和频繁呕吐的病人中，停止排便排气则是机械性肠中，停止排便排气则是机械性肠梗阻的明显诊断标志。梗阻的明显诊断标志。（3 3）伴腹泻伴腹泻：对于外科急：对于外科急腹症的诊断意义不大腹症的诊断意义不大。（4 4）伴肛门壁痛或排便痛伴肛门壁痛或排便痛 （5 5）伴发热伴发热：发热在炎症：发热在炎症性病变引起的急腹症中很常性病变引起的急腹症中很常见见。在急性单纯性阑尾炎弥漫性在急性单纯性阑尾炎弥漫性腹膜炎腹膜炎,化脓性门静脉炎或急性化脓性门静脉炎或急性肾盂肾炎。肾盂肾炎。（6 6）伴黄疸：伴黄疸：腹痛突然发作在右腹痛突然发作在右上腹或上腹，疼痛向背上腹或上腹，疼痛向背部或右肩放散，多考虑部或右肩放散，多考虑胆石症。胆石症。腹痛、隐痛、黄疸渐加腹痛、隐痛、黄疸渐加重，考虑胆道胰头肿瘤，重，考虑胆道胰头肿瘤，肝癌等。肝癌等。（7 7）伴便血，血凝块伴便血，血凝块 为胃肠道疾病。如便血为胃肠道疾病。如便血凝块或黏膜片，提示严重的凝块或黏膜片，提示严重的肠道缺血性病变。肠道缺血性病变。（8 8）伴血尿，提示泌尿伴血尿，提示泌尿系统疾病系统疾病 （9 9）伴阴道出血伴阴道出血 如伴阴道少量出血见于先兆流产、如伴阴道少量出血见于先兆流产、异位妊娠、围排卵期出血、胎盘早剥、异位妊娠、围排卵期出血、胎盘早剥、人工流产术子宫痉挛性收缩。人工流产术子宫痉挛性收缩。流产、子宫内膜下肌瘤、子宫内翻、流产、子宫内膜下肌瘤、子宫内翻、子宫破裂。子宫破裂。如月经样暗血见于原发痛经、子如月经样暗血见于原发痛经、子宫内膜异位症。宫内膜异位症。（1010）伴阴道分泌物增多伴阴道分泌物增多 盆腔炎、子宫内膜炎盆腔炎、子宫内膜炎 子宫黏膜下肌瘤子宫黏膜下肌瘤 感染性流产、胎盘残留感染性流产、胎盘残留 宫颈癌、子宫内膜癌晚期宫颈癌、子宫内膜癌晚期（1111）伴排尿异常伴排尿异常 泌尿系感染泌尿系感染 前列腺肥大前列腺肥大 体积较大的子宫黏膜下肌瘤体积较大的子宫黏膜下肌瘤 脱垂子宫嵌顿脱垂子宫嵌顿 子宫内翻症子宫内翻症 子宫扭转子宫扭转 剧烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜炎剧烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜炎 （1212）伴贫血伴贫血 原有贫血性疾病原有贫血性疾病 大量腹腔内出血大量腹腔内出血 消化道出血消化道出血 大量阴道出血大量阴道出血 （1313）伴晕厥伴晕厥 腹腔大量内出血腹腔大量内出血 消化道出血尚未排出消化道出血尚未排出 剧烈腹痛剧烈腹痛 2.2.全身体检全身体检 对急腹症病人进行体格对急腹症病人进行体格检查应当先从全身检查开始检查应当先从全身检查开始,然后再作腹部检查。然后再作腹部检查。神智、病容、表情、有神智、病容、表情、有无贫血、黄疸等。观察病人无贫血、黄疸等。观察病人的呼吸、脉搏、血压、皮肤的呼吸、脉搏、血压、皮肤温度、湿度、颜色、有无青温度、湿度、颜色、有无青紫及花斑等。紫及花斑等。最后还要注意病人的体位。最后还要注意病人的体位。脐周绞痛的病人常呈辗转不宁和脐周绞痛的病人常呈辗转不宁和频频变换不同位置以求缓解腹痛。频频变换不同位置以求缓解腹痛。腹膜炎病人则静卧不动，不敢移腹膜炎病人则静卧不动，不敢移位翻身，甚至深呼吸都会加重腹痛。位翻身，甚至深呼吸都会加重腹痛。面色苍白，心率快、呼吸急、体面色苍白，心率快、呼吸急、体温低、出汗、提示急性内脏出血温低、出汗、提示急性内脏出血 呼吸浅表的病人常提示病灶位于呼吸浅表的病人常提示病灶位于靠近膈肌的肺部或腹内。靠近膈肌的肺部或腹内。3.3.定位与定性诊断定位与定性诊断4.4.轻重缓急轻重缓急先除外危机生命的重症；先除外危机生命的重症；其次，除外非本专业的腹痛，尽早其次，除外非本专业的腹痛，尽早转给相关科室。转给相关科室。5.5.针对性检查针对性检查6.6.常见病为重点常见病为重点7.7.注意老年腹痛特点注意老年腹痛特点（膜性肾小球肾炎membranous glomerulonephritis ）80%表现为肾病综合征，但有部分表现为慢性肾炎，35岁以后发病多见。膜性肾小球肾炎图示膜性肾小球肾炎图示膜性肾小球肾炎（membranous glomerulonephritis）是临床上以大量蛋白尿或肾病综合征为主要表现。病理上以肾小球毛细血管基底膜均匀一致增厚，有弥漫性上皮下免疫复合物沉积为特点，不伴有明显细胞增生的独立性疾病。（1）临床特点；大部分年龄大于40岁，男性多于女性；30%有镜下血尿，一般无肉眼血尿；大部分肾功能好，5-10年可出现肾功能损害；20-35%可自行缓解，60-70%早期MN对激素和细胞毒药物有效。有钉突形成难以缓解。本病极易发生血栓栓塞并发 症，肾静脉血栓发生率可高达40-50%。（2）病理特点：上皮下免疫复合物沉着；基底膜增厚与变形。膜增生性肾炎膜增生性肾炎(系膜毛细血管性肾炎，系膜毛细血管性肾炎，MPGN)膜增殖性肾炎（膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎，MPGN）：多见于30岁以前的青少年。一般起病急，有前驱感染表现，易与急性肾炎混淆，肾功能进行性减退。（1）临床特点；70%有前驱感染史；几乎所有的患者均有血尿；肾功能损害、高血压及贫血出现较早；50-70%病例有血清C3降低。（2）病理特征：基底膜增厚；系膜细胞增生。局灶节段性肾小球硬化（局灶节段性肾小球硬化（FSGS）局灶节段性肾炎（局灶节段性肾小球硬化FSGS）,好发年龄为20-40岁，几乎所有病例都是隐袭发病，临床表现以肾病综合征为主，并常伴有高血压。肾炎综合症的食疗肾炎综合症的食疗（1）临床特点；本病多发生于青少年男性，起病隐匿；3/4患者有镜下血尿，25%可见肉眼血尿；常有血压增高；可发展至肾衰；多数对激素不敏感，25%轻型病例或继发于MCD者经治疗可能获临床缓解。（2）病理特点：节段性：一个或几个肾小球硬化，余肾小球正常；局灶性：一个肾小球部分硬化；多伴有肾小管萎缩，肾间质纤维化；可与MCD合并；可与MsPGN合并。据国内统计以系膜增生性肾炎（系膜增生性肾小球肾炎）为最多，其次为局灶性节段性肾小球硬化、膜增生性肾炎、膜性肾病等。编辑本段编辑本段基本分类基本分类急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎急性肾炎是是一种由于感染后变态反应引起的两侧肾脏弥漫性肾小球损害为主的急性疾病，本病的特点是起病较急，在感染后1-3周出现血尿、蛋白尿、管型尿、水肿、少尿、高血压等系列临床表现 急性肾小球肾炎临床表现急性肾小球肾炎临床表现 1.前期症状大多数病人在发病前一个月有先驱感染史，如化脓性扁桃体炎，起病突然，高烧，但也可隐性缓慢起病。2.起病多以少尿开始，或逐渐少尿，甚至无尿。可同时伴有肉眼血尿，持续时间不等，但镜下血尿持续存在，尿常规变化与急性肾小球肾炎基本相同。3.水肿约半数病人在开始少尿时出现水肿，以面部及下肢为重。水肿一旦出现难以消退。4.高血压起病时部分病人伴有高血压，也有在起病以后过程中出现高血压，一旦血压增高，呈持续性，不易自行下降。慢性肾炎的进展与治疗慢性肾炎的进展与治疗5.肾功能损害呈持续性加重是本病的特点。肾小球滤过率明显降低和肾小管功能障碍同时存在。2慢性胃炎的癌变慢性胃炎的癌变 对于胃溃疡发生癌变，人们比较容易理解，但对于有些类型的慢性胃炎也会发生癌变，许多人会感到不可思议然而，慢性萎缩性胃炎发生癌变却是事实编辑本段现代中医史（df4肺炎88gdg 青霉素d25f肝炎df6）轴心时代中、西医学的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。8.8.及时会诊或转院及时会诊或转院急性腹痛延迟诊断原因急性腹痛延迟诊断原因-1-11 1、缺乏详细询问病史和全面体检、缺乏详细询问病史和全面体检2 2、对化验结果缺乏全面认识、盲目依赖实、对化验结果缺乏全面认识、盲目依赖实验室检查验室检查ALTALTDBIL DBIL 误认为急性肝炎误认为急性肝炎胆石症胆石症AMY AMY 误认为胰腺炎误认为胰腺炎肠系膜血栓肠系膜血栓 胃穿孔胃穿孔急性腹痛延迟诊断原因急性腹痛延迟诊断原因-2-23 3、缺乏跨学科知识、思维范围局限、缺乏跨学科知识、思维范围局限 宫外孕宫外孕 急性心肌梗死急性心肌梗死 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒急性腹痛延迟诊断原因-34 4、几种疾病并存、掩盖病情，多见老年人、几种疾病并存、掩盖病情，多见老年人 急性胃炎并存胆石症急性胃炎并存胆石症 肺炎并存胆囊炎肺炎并存胆囊炎 泌尿系结石并存胆石症泌尿系结石并存胆石症 阑尾炎并存嵌顿疝阑尾炎并存嵌顿疝5 5、少见疾病、少见疾病 膀胱破裂膀胱破裂 腰脊髓腔出血腰脊髓腔出血 带状疱疹带状疱疹急性腹痛诊断体会急性腹痛诊断体会-1-11 1、要详细询问病史，切忌以自己的意愿暗、要详细询问病史，切忌以自己的意愿暗示病人、以免造成病史的不客观。全面示病人、以免造成病史的不客观。全面体检，尤其腹部体检尤为重要。体检，尤其腹部体检尤为重要。2 2、在考虑急腹症时、特别是手术前，首先、在考虑急腹症时、特别是手术前，首先应排除非手术原因引起的急腹症。应排除非手术原因引起的急腹症。3 3、区别是外科系统还是内科系统腹痛、区别是外科系统还是内科系统腹痛 外科急腹症：先有腹痛、后有发热、呕外科急腹症：先有腹痛、后有发热、呕吐；吐；内科急腹症：先有发热、呕吐，后腹痛。内科急腹症：先有发热、呕吐，后腹痛。急性腹痛诊断体会急性腹痛诊断体会-2-2 外科急腹症可发生在任何年龄和不同性外科急腹症可发生在任何年龄和不同性别，腹痛多由上、中腹开始。对持续性别，腹痛多由上、中腹开始。对持续性急腹痛超过急腹痛超过6 6小时者，应考虑外科疾病。小时者，应考虑外科疾病。局限性腹痛与压痛表明外科疾病。局限性腹痛与压痛表明外科疾病。4 4、妇科性急腹症多发生于生育年龄妇女，、妇科性急腹症多发生于生育年龄妇女，腹痛由下腹或小腹开始，常伴有月经改腹痛由下腹或小腹开始，常伴有月经改变史和阴道出血等症状。变史和阴道出血等症状。急性腹痛诊断体会急性腹痛诊断体会-3-35 5、急性炎症所致的腹痛、急性炎症所致的腹痛,起病较慢起病较慢,腹痛由腹痛由轻渐重轻渐重,常呈持续性钝痛常呈持续性钝痛,病变部位有固病变部位有固定性压痛定性压痛.常伴有体温升高常伴有体温升高,血白细胞升血白细胞升高及中性粒细胞增多高及中性粒细胞增多.6 6、急性穿孔、急性穿孔 腹痛多突然发生或突然加重，腹痛多突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克；腹肌紧张、呈持续性剧痛，常伴有休克；腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激症状很明显；压痛、反跳痛等腹膜刺激症状很明显；肠鸣音减弱或消失，并可有气腹。肠鸣音减弱或消失，并可有气腹。急性腹痛诊断体会急性腹痛诊断体会-4-47 7、急性肠梗阻：、急性肠梗阻：发病急剧，腹痛为阵发性绞痛，发病急剧，腹痛为阵发性绞痛，间歇期可有隐痛；常伴有频繁呕吐、腹胀；出间歇期可有隐痛；常伴有频繁呕吐、腹胀；出现梗阻器官型；可有固定压痛，早期多无肌紧现梗阻器官型；可有固定压痛，早期多无肌紧张、反跳痛；体温、血细胞计数一般不高。张、反跳痛；体温、血细胞计数一般不高。8 8、急性绞窄：、急性绞窄：多由内脏扭转或动脉栓塞所致。多由内脏扭转或动脉栓塞所致。起病急、腹痛剧烈、多呈持续性，阵发性加重；起病急、腹痛剧烈、多呈持续性，阵发性加重；腹内常可触及明显触痛的包块；早期无腹膜刺腹内常可触及明显触痛的包块；早期无腹膜刺激征，随着血性渗液的出现可有不同程度的腹激征，随着血性渗液的出现可有不同程度的腹膜刺激征。膜刺激征。急性腹痛诊断体会急性腹痛诊断体会-5-59 9、急性出血：、急性出血：这类急腹症可在腹内脏器这类急腹症可在腹内脏器原有病变基础上发生，也可由创伤引起。原有病变基础上发生，也可由创伤引起。发病突然，有出血性休克表现，以及进发病突然，有出血性休克表现，以及进行性血红蛋白与红细胞计数减少、急性行性血红蛋白与红细胞计数减少、急性贫血现象。如出血至消化道内则伴有呕贫血现象。如出血至消化道内则伴有呕吐或黑便，由腹内脏器破裂而出血至腹吐或黑便，由腹内脏器破裂而出血至腹腔内，则伴有急性腹痛、腹膜刺激征及腔内，则伴有急性腹痛、腹膜刺激征及移动性浊音，腹腔穿刺可抽出血液。移动性浊音，腹腔穿刺可抽出血液。急性腹痛诊断体会急性腹痛诊断体会-6-61010、正确认识局部和整体关系，腹部的变化常以、正确认识局部和整体关系，腹部的变化常以整体变化为前提。局部变化既是整体变化的原整体变化为前提。局部变化既是整体变化的原因，又是整体变化的结果，故整体变化不等于因，又是整体变化的结果，故整体变化不等于全身性疾病。由于神经的反射作用，一些疾病全身性疾病。由于神经的反射作用，一些疾病所致疼痛，往往不在疾病发生部位，常被误诊。所致疼痛，往往不在疾病发生部位，常被误诊。而有些腹腔外疾病的症状又明显的表现在腹部，而有些腹腔外疾病的症状又明显的表现在腹部，腹腔外脏器病变所致的急性腹痛患者占腹腔外脏器病变所致的急性腹痛患者占12.01%12.01%。急性心梗因心脏缺血缺氧时刺激心脏迷走神经急性心梗因心脏缺血缺氧时刺激心脏迷走神经引起腹痛。糖尿病酮症酸中毒可因细胞内失钾引起腹痛。糖尿病酮症酸中毒可因细胞内失钾和镁，造成胃肠迟缓性麻痹引起腹痛。故对急和镁，造成胃肠迟缓性麻痹引起腹痛。故对急性腹痛病人必须注意整体与局部的联系，才可性腹痛病人必须注意整体与局部的联系，才可避免诊疗失误。避免诊疗失误。急性腹痛诊断体会急性腹痛诊断体会-7-71111、正确认识普遍性与特殊性关系，每个、正确认识普遍性与特殊性关系，每个疾病导致的急性腹痛大都有共同的典型疾病导致的急性腹痛大都有共同的典型表现。都是从无数个体疾病中抽象概括表现。都是从无数个体疾病中抽象概括出来的，属于普遍性的模式性疾病，牢出来的，属于普遍性的模式性疾病，牢牢掌握这一普遍性无疑对我们的临床思牢掌握这一普遍性无疑对我们的临床思路起着重要作用，但对每个具体急性腹路起着重要作用，但对每个具体急性腹痛病人又具有特殊的表现，而且不一定痛病人又具有特殊的表现，而且不一定具有普遍性症状。应对共性、个性和差具有普遍性症状。应对共性、个性和差异性综合性考虑与细致的思维分析。异性综合性考虑与细致的思维分析。急性腹痛诊断体会急性腹痛诊断体会-8-8有报道统计有报道统计250000250000例诊断为急性阑尾炎的患者例诊断为急性阑尾炎的患者约约50%50%缺乏典型症状和体征。缺乏典型症状和体征。133133例宫外孕病人例宫外孕病人中有中有1313例开始为上腹痛，后转移至下腹。故在例开始为上腹痛，后转移至下腹。故在急性腹痛的诊断过程中，应注意妇科急性腹痛，急性腹痛的诊断过程中，应注意妇科急性腹痛，多由下腹多由下腹 或小腹部开始，但仍有或小腹部开始，但仍有10%10%的宫外孕的宫外孕病人的腹痛始于上腹病人的腹痛始于上腹 。常伴有月经改变和阴。常伴有月经改变和阴道出血，如发生在月经期易被误认为正常月经，道出血，如发生在月经期易被误认为正常月经，但这种月经量少且持续时间短，多发生在生育但这种月经量少且持续时间短，多发生在生育年龄的妇女，要注意询问和妇科相关病史。思年龄的妇女，要注意询问和妇科相关病史。思维局限在普遍性或局限性在特殊性都有可能造维局限在普遍性或局限性在特殊性都有可能造成误诊。成误诊。急性腹痛诊断体会急性腹痛诊断体会-9-91212、充分利用现代化检查手段，、充分利用现代化检查手段，B