“杂交”手术治疗活动期炎性Ⅳ型胸腹主动脉瘤 .ppt

D E P A R T M E N T o f V A S C U L A R S U R G E R Y C H A N G H A I H O S P I T A L “杂交杂交”手术治疗活动期手术治疗活动期炎性炎性型胸腹主动脉瘤型胸腹主动脉瘤冯 翔翔上海上海长海医院血管外科海医院血管外科D E P A R T M E N T O F V A S C U L A R S U R G E R Y C H A N G H A I H O S P I T A L 病史病史病史病史 男性男性 3737岁岁 发现发现TAAA 1 TAAA 1 年，腹痛年，腹痛2 2月月 SLE 10 SLE 10 年年 左肾动脉闭塞，左肾萎缩左肾动脉闭塞，左肾萎缩 1111年年6 6月月6 6日入院时：日入院时：ESR 46 mm/hESR 46 mm/h WBC 1.8 WBC 1.810109 9/L/L ScrScr 120 120 mmolmmol/L/L 口服口服 强的松强的松 25mg 1/25mg 1/日日D E P A R T M E N T O F V A S C U L A R S U R G E R Y C H A N G H A I H O S P I T A L 治疗计划治疗计划治疗计划治疗计划 分期杂交手术：分期杂交手术：一期手术：手术室一期手术：手术室 腹腔脏器血管去分支腹腔脏器血管去分支 间隔一周间隔一周 二期手术：导管室二期手术：导管室 EVARD E P A R T M E N T O F V A S C U L A R S U R G E R Y C H A N G H A I H O S P I T A L 一期去分支：一期去分支：一期去分支：一期去分支：2011-6-10 2011-6-10 第一吻合口：第一吻合口：8mm PTFE血管与左髂总端侧吻合血管与左髂总端侧吻合第二吻合口：第二吻合口：6mm PTFE 与与8mm PTFE端侧吻合端侧吻合D E P A R T M E N T O F V A S C U L A R S U R G E R Y C H A N G H A I H O S P I T A L 一期去分支：一期去分支：一期去分支：一期去分支：第三吻合口：第三吻合口：8mm PTFE血管与血管与SMA端侧吻合端侧吻合第四吻合口：第四吻合口：6mm PTFE血管与右肾动脉端端吻合血管与右肾动脉端端吻合D E P A R T M E N T O F V A S C U L A R S U R G E R Y C H A N G H A I H O S P I T A L 一期去分支：一期去分支：一期去分支：一期去分支：结扎结扎SMA近端，后腹膜覆盖旁路血管近端，后腹膜覆盖旁路血管重建完成（腹腔干、左肾动脉未重建）重建完成（腹腔干、左肾动脉未重建）D E P A R T M E N T O F V A S C U L A R S U R G E R Y C H A N G H A I H O S P I T A L 二期腔内：二期腔内：二期腔内：二期腔内：2011-6-16 2011-6-16 造影示桥血管通畅造影示桥血管通畅D E P A R T M E N T O F V A S C U L A R S U R G E R Y C H A N G H A I H O S P I T A L 二期腔内：二期腔内：二期腔内：二期腔内：Microport 定制支架移植物定制支架移植物 22-16-150D E P A R T M E N T O F V A S C U L A R S U R G E R Y C H A N G H A I H O S P I T A L 二期腔内：二期腔内：二期腔内：二期腔内：Microport 髂动脉延长支髂动脉延长支 16-16-80D E P A R T M E N T O F V A S C U L A R S U R G E R Y C H A N G H A I H O S P I T A L 术后随访：术后随访：术后随访：术后随访：2011-7-4 2011-7-4 2011-7-6出院口服出院口服 强的松强的松 25mg/日，日，ESR 16mm/hD E P A R T M E N T O F V A S C U L A R S U R G E R Y C H A N G H A I H O S P I T A L TAAATAAA杂交手术的杂交手术的发展发展历程历程v1999 Quinones-Baldrich (The first case)vRepair of type thoracoabdominal aortic aneurysm with a combined endovascular and surgical approach 1999;30:555-560v2006 Black SA(St Marys Hospital,London)29 casesvComplex thoracoabdominal aortic aneurysm:endovascular exclusion with visceral revascularization 2006;43:1081-1089vThe same team published 81 cases in 2009v2009 Chiesa R(Milan)34 casesvIs hybrid procedure the best treatment option for thoracoabdominal aortic aneurysm?Eur J Vasc 2009;38:26-34D E P A R T M E N T O F V A S C U L A R S U R G E R Y C H A N G H A I H O S P I T A L v炎性炎性TAAA手手术时机机v炎性炎性TAAA手手术方式方式v炎症活炎症活动期手期手术的的围术期抗免疫治期抗免疫治疗v腹腔干腹腔干动脉是否需要重建脉是否需要重建v流入道的流入道的选择v旁路血管路径、材料、重建方法旁路血管路径、材料、重建方法v支架移植物的支架移植物的选择与本例相关的问题？与本例相关的问题？D E P A R T M E N T O F V A S C U L A R S U R G E R Y C H A N G H A I H O S P I T A L 1 1、炎性、炎性、炎性、炎性TAAATAAA手术时机手术时机手术时机手术时机v共识：稳定期共识：稳定期 v本例：？本例：？v腹痛腹痛v瘤体迅速增大瘤体迅速增大v瘤体包裹破裂瘤体包裹破裂v失去左肾失去左肾D E P A R T M E N T O F V A S C U L A R S U R G E R Y C H A N G H A I H O S P I T A L 2 2、炎性、炎性、炎性、炎性TAAATAAA手术方式手术方式手术方式手术方式v传统开放手术传统开放手术v分支移植物分支移植物vChimney/Sandwich v“杂交杂交”目前无共识，基于个人技术选择最可靠方法目前无共识，基于个人技术选择最可靠方法 D E P A R T M E N T O F V A S C U L A R S U R G E R Y C H A N G H A I H O S P I T A L 腹腹腔干是否重建腹腹腔干是否重建腹腹腔干是否重建腹腹腔干是否重建v共识：非必须重建共识：非必须重建v本例：本例：v肝动脉起源于肝动脉起源于SMAv腹腔干开口狭窄腹腔干开口狭窄v胰腺周围炎性粘连胰腺周围炎性粘连D E P A R T M E N T O F V A S C U L A R S U R G E R Y C H A N G H A I H O S P I T A L 流入道、旁路血管选择及重建方式流入道、旁路血管选择及重建方式流入道、旁路血管选择及重建方式流入道、旁路血管选择及重建方式v流入道：远离炎性病变流入道：远离炎性病变v重建方式：大弧度避免移植物与重建方式：大弧度避免移植物与SMA成锐角或扭成锐角或扭曲，右肾动脉需横断左肾静脉后向右牵下腔静脉，曲，右肾动脉需横断左肾静脉后向右牵下腔静脉，在其后方显露、吻合在其后方显露、吻合D E P A R T M E N T O F V A S C U L A R S U R G E R Y C H A N G H A I H O S P I T A L 支架移植物选择支架移植物选择支架移植物选择支架移植物选择v尽量长的锚定区尽量长的锚定区v不超过不超过10%的的oversizev因此定制的锥形移因此定制的锥形移植物最为合适植物最为合适v本例：本例：Microport 22-16-150D E P A R T M E N T O F V A S C U L A R S U R G E R Y C H A N G H A I H O S P I T A L 谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！v炎性炎性TAAA：v稳定期稳定期理想手术时机理想手术时机 v活动期活动期-濒临破裂时的被迫选择濒临破裂时的被迫选择v手术方式：手术方式：v开放手术：远期吻合口破裂及假性动脉瘤形成开放手术：远期吻合口破裂及假性动脉瘤形成v腔内手术：支架近远端假性动脉瘤形成腔内手术：支架近远端假性动脉瘤形成v杂交手术：杂交手术：v远离部位吻合重建远离部位吻合重建v长锚定区、小放大率的定制支架移植物长锚定区、小放大率的定制支架移植物