AHAACCHRS房颤管理指南解读课件 .ppt

2014 ACC/AHA/HRS房颤管理指南华中科技大学 协和医院心内科 陈志坚2014 ACC/AHA/HRS 房颤治疗指南 主要内容n房颤的概论房颤的概论n血栓栓塞风险及处理血栓栓塞风险及处理n室率控制室率控制n节律控制节律控制n房颤合并特殊情况的的治疗房颤合并特殊情况的的治疗n房颤未来研究方向房颤未来研究方向房颤的分类2010ESC房颤管理指南1分类定义首诊房颤房颤首次发作，无论心律失常的持续时间、房颤症状的有无或严重性阵发性房颤能够自发终止，通常在48h内；房颤症状可能持续7天；在48h后自发终止的概率很低，必须考虑抗凝治疗持续性房颤持续时间7天；需要通过心脏复律来终止(无论药物或直流电复律)长期持续性房颤持续时间1年，且决定采用节律控制策略永久性房颤患者(和医生)接受心律失常存在的现状，患者不寻求通过节律控制干预而转复；若接受节律控制策略治疗，则重新归类于长期持续性房颤2014AHA/ACC/HRS房颤管理指南2分类定义阵发性房颤能自发终止或发作7天内干预终止；可能不定频率的复发持续性房颤持续7天长期持续性房颤持续大于12个月永久性房颤患者和临床医生不再尝试恢复或维持窦性心律；房颤治疗的可接受度不仅要基于疾病本身还要基于医生或患者；房颤的可接受度可能改变症状、治疗干预的疗效以及患者和医生的选择非瓣膜性房颤没有风湿性二尖瓣狭窄、或机械或生物心脏瓣膜、或二尖瓣修复的房颤EurHeartJ.2010Oct;31(19):2369-429.JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.血栓栓塞风险评估及处理血栓栓塞风险及处理房颤抗栓治疗应综合评估以下三个方面，医师和患者共同决策：栓塞风险CHA2DS2VASC积分出血风险HAS-BLED积分患者偏好2014 AHA/ACC/HRS 房颤管理指南推荐：根据血栓风险选择抗栓治疗策略2014AHA/ACC/HRS房颤管理指南推荐房颤患者的抗栓治疗，应根据患者卒中和出血风险以及患者的评价和倾向，进行个体化选择（I/C）无论房颤的类型如何，根据血栓栓塞风险，选择抗栓治疗策略（I/B）JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.CHA2DS2VASC积分危险因素积分CHF/LV功能障碍(C)1高血压（H）1年龄75岁（A）2糖尿病（D）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾病（V）1年龄65-74（A）1性别（女性）（Sc）1总积分9积分年卒中率00.00%11.30%22.20%33.20%44.00%56.70%69.80%79.60%86.70%915.20%HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分评分为02分者，属于出血低风险患者；评分3分时，提示出血风险增高不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施积极改善可纠正的危险因素，如未控制的高血压、INR不稳定或停用抗血小板药物凝血瀑布及口服抗凝药作用靶点此外：此外：EdoxabanBetrixaban正在临床研究阶段，尚未通过FDA批准2014 AHA/ACC/HRS 指南：NOACs成为抗凝推荐的选择，VKA仍为首选用药推荐意见推荐级别证据水平CHA2DS2-VASc为0的非瓣膜性房颤患者，无需抗栓治疗IIaBCHA2DS2-VASc为1的非瓣膜性房颤患者，不进行抗栓治疗或使用口服抗凝药物治疗或考虑使用阿司匹林IIbC既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc2的患者，推荐使用口服抗凝药物华法林：初始每周检测INR（2-3），INR稳定后每月检测IA达比加群、利伐沙班或阿哌沙班IB如果INR不能维持在治疗窗内，推荐直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂ICCHA2DS2-VASc2的终末期CKD(CrCl15ml/min)或血液透析的患者，推荐华法林进行抗栓治疗房扑的抗凝治疗，遵照房颤的推荐意见执行IIaBIC华法林华法林是VitK拮抗剂，从1950s开始用于房颤患者中风预防，通过减少凝血因子II、VII、IX、X合成等环节发挥抗凝作用；只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后，才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使 INR 2.0-3.0开始治疗，每周监测1次INR，INR持续稳定后，每月监测1次华法林几乎完全通过肝脏代谢清除，代谢产物具有微弱的抗凝作用，主要通过肾脏排泄，很少进入胆汁，只有极少量华法林以原形从尿排出，故肾功能不全病人不必调整华法林剂量抗血小板药物的地位，进一步降低JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2006ACC/AHA/ESC房颤管理指南推荐意见1推荐级别证据水平推荐阿司匹林81-325mg/d为低风险或具有口服抗凝禁忌患者中VKA的替代药物IA2014ACC/AHA/HRS房颤管理指南推荐意见2推荐级别证据水平非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc为1的患者，不进行抗栓治疗或使用口服抗凝药物治疗或考虑使用阿司匹林IIbC2014 AHA/ACC/HRS 指南：房颤伴机械瓣膜患者，不推荐使用达比加群房颤伴机械瓣膜患者，不推荐使用直接凝血酶抑制剂达比加群2014AHA/ACC/HRS房颤管理指南推荐JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2014 AHA/ACC/HRS 指南：房颤伴PCI患者，推荐OAC+氯吡格雷推荐意见推荐级别证据水平PCI患者，可考虑使用BMS，使DAPT时间最小化IIbCCHA2DS2-VASc2的冠脉重建手术患者，推荐使用氯吡格雷+OAC，但无需使用阿司匹林IIbBJanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2014AHA/ACC/HRS房颤管理指南对房颤伴PCI患者的推荐PCI：经皮冠状动脉介入治疗BMS：裸金属支架DAPT：双联抗血小板治疗2014 AHA/ACC/HRS 指南：房颤合并ACS患者的抗凝推荐2014AHA/ACC/HRS房颤管理指南推荐意见1推荐级别证据水平新发房颤合并ACS患者，若血液动力学障碍、持续性缺血或节律控制不佳，推荐进行紧急心脏复律IC房颤合并ACS且无HF、血流动力学不稳定或支气管痉挛的患者，推荐静脉注射阻滞剂，以减缓RVRIC房颤合并ACS且CHA2DS2-VASc2的患者，推荐使用华法林进行抗凝治疗，除非有禁忌证IC房颤合并ACS且具有严重LV功能障碍和HF或血流动力学不稳定的患者，推荐碘胺酮或地高辛IIbC房颤合并ACS患者在没有明显的HF或血液动力学不稳定时，推荐使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂以降低RVRACS：急性冠状动脉综合征HF：心力衰竭RVR：心房颤动合并快速心室反应LV：左心室1.JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2.EurHeartJ.2010Oct;31(19)2369-429.3.Europace.2013;15625651.2010ESC房颤管理指南2未进行抗凝推荐2013EHRA指南3推荐，房颤合并ACS患者三联抗栓治疗需评估血栓和出血风险2014 AHA/ACC/HRS 指南：房颤合并肥厚型心肌病(HCM)的抗凝推荐JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.房颤合并HCM患者，不管CHA2DS2-VASc评分，必须进行抗凝(I,B)无论基线血栓栓塞风险如何，房颤导管消融患者无论基线血栓栓塞风险如何，房颤导管消融患者围手术期均需抗凝围手术期均需抗凝消融术后，服用华法林至少消融术后，服用华法林至少2月月根据根据CHA2DS2-VASc积分，决定术后是否长期服用华法林，如积分，决定术后是否长期服用华法林，如CHA2DS2-VASc2，术后长期服用华法林，术后长期服用华法林2014年年ACC/AHA房颤指南房颤指南无推荐级别，但有具体描述无推荐级别，但有具体描述2014 AHA/ACC/HRS 指南：房颤导管消融的抗凝治疗2014 AHA/ACC/HRS 指南：房颤复律的抗凝治疗推荐意见推荐级别证据水平房颤或心房扑动48h或持续时间不明，在心脏复律前3周和后4周使用华法林进行抗凝IB房颤或心房扑动48h或持续时间不明且需要直接心脏复律，尽快进行抗凝并持续至少4周IC房颤或心房扑动48h且具有高卒中风险，推荐在心脏复律前或复律后，立刻静脉注射肝素或LMWH，或使用Xa因子或直接凝血酶抑制剂，并进行长期抗凝IC房颤消融患者的长期抗凝，需基于血栓风险IC房颤或心房扑动48h或持续时间不明且在前3周未抗凝，推荐在心脏复律前进行TEE(食道超声心动图)，然后若确定无左心房血栓则进行复律，若在TEE前已实现抗凝，则在心脏复律后维持抗凝至少4周IIaB房颤或心房扑动48h或持续时间不明，推荐在心脏复律前至少3周和心脏复律后4周使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班进行抗凝IIaC房颤或心房扑动48h且血栓风险低，可考虑静脉注射肝素、LMWH、NOAC或不进行抗血栓治疗房颤复律且抗凝4周后，根据血栓栓塞风险，决定是否长期抗凝IIbCIC左心耳封堵/切除 是指南推荐的血栓预防 非药物方法卒中高风险和具有长期口服抗凝禁忌的患者可考虑进行介入性皮下LAA封堵术(IIb,B)进行开胸手术的患者可考虑LAA手术切除(IIb,C)2012ESC指南推荐12014AHA/ACC/HRS指南2进行心脏手术的患者可考虑LAA手术切除(IIb,C)1.EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253.2.JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.LAA：左心耳室率控制室率控制的目标有症状房颤，静息心率控制在80次/分以下（IIa/B)有症状房颤、且左室射血分数保留的患者，心率控制可以适当放宽（平静心率12个月)症状性的持续性房颤患者，若I类或III类抗心律失常药难以控制或不耐受且需要节律控制策略，推荐房颤导管消融IIbB当需要节律控制策略时，在起始I类或III类抗心律失常药物前，可考虑进行房颤导管消融IIbCJanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.房颤消融的地位更加突出房颤消融的地位更加突出房颤合并特殊情况的的治疗直流电复律直流电复律（NOACs无无证证据，没有推荐）据，没有推荐）过快的心室率过快的心室率过快的心室率过快的心室率减慢过快的心室率减慢过快的心室率房颤合并预激综合征WPW预激、预激、AF伴过快心室率的患者伴过快心室率的患者若血流动力学复杂，若血流动力学复杂，推荐推荐立即直流电复律立即直流电复律WPW预激、预激、AF伴过快心室率患者伴过快心室率患者若无血流动力学障碍，若无血流动力学障碍，推荐推荐静脉普鲁卡因酰胺或依布利特静脉普鲁卡因酰胺或依布利特恢复窦律或减慢心率恢复窦律或减慢心率有症状的预激房颤患者，推荐房室旁路导管消融有症状的预激房颤患者，推荐房室旁路导管消融，尤其尤其是是房室旁路为短不应期允许快速前传房室旁路为短不应期允许快速前传房颤合并房颤合并WPW患者，静脉注射碘胺酮患者，静脉注射碘胺酮、腺苷、地高辛或、腺苷、地高辛或非非二氢吡啶类钙通道拮抗剂二氢吡啶类钙通道拮抗剂存在加速室率的潜在危害存在加速室率的潜在危害利多卡因利多卡因有潜在害有潜在害处处betablockers无无证证据，据，应应慎用慎用房颤合并心衰的室率控制推荐意见推荐级别证据水平持续性或永久性房颤伴HFpEF的患者，推荐使用阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂，控制静息心室率IB无预激情况下，急性房颤患者推荐静脉注射阻滞剂(或HFpEF使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂)，以控制过快心室率，但伴明显充血、低血压或HFrEF患者慎用IB无预激的情况下，推荐静脉注射地高辛或碘胺酮，迅速控制HF患者心室率IB有症状HF患者，需要评估运动时的心率控制情况，并由此作出适当的药物调整IC地高辛是控制HFrEF患者静息心率的有效药物IC地高辛联合阻滞剂(或HFpEF患者使用非二氢吡啶类钙通道抑制剂)，推荐用于房颤患者控制休息或运动时的心率IIaB当药物治疗无效或不耐受时，推荐进行房室结消融术+心室起搏术，以控制心率IIaB当其他措施不成功或有禁忌时，可用静脉注射碘胺酮控制房颤心室率IIaCHFpEF：射血分数保留的心衰HFrEF：射血分数减低的心衰谢谢谢谢！