脑卒中基本康复护理 .ppt

脑卒中患者基本脑卒中患者基本康复护理康复护理赵美林赵美林一.病房环境治疗仪超声激光疗法+电子生物反馈：治疗仪气压泵：16.5元/部位*4部位*BID=132元/天治疗仪震动排痰机：痰稠厚、不易咳出时，临床上作为治疗方法之一，振动排痰可以使痰液易于咳出，利于肺炎控制，减少气管插管的风险。NICUNICU一、概一、概述述 脑卒中、中风脑卒中、中风是一组急性起病的脑偱环障碍性疾病是一组急性起病的脑偱环障碍性疾病，以起病急骤，出现局灶性神经功能缺损，以起病急骤，出现局灶性神经功能缺损为特征。为特征。又称脑血管意外又称脑血管意外 1分类：分类：缺血性缺血性（短暂性脑缺血发作、脑栓塞、脑梗（短暂性脑缺血发作、脑栓塞、脑梗死）死）出血性出血性（脑出血、蛛网膜下腔出血）（脑出血、蛛网膜下腔出血）2.危险因子危险因子(主要）主要）年龄年龄高血压高血压高血脂高血脂心血管疾病心血管疾病糖尿病糖尿病长期口服避孕药长期口服避孕药既往卒中或既往卒中或TIA病史病史3.3.危险因子危险因子（次要）（次要）肥胖肥胖疲劳疲劳吸烟吸烟饮酒饮酒压力压力久坐不动的生活方式久坐不动的生活方式二、二、脑血管病恢复机制 1 1、早期的几种假说、早期的几种假说 功能重现功能重现 功能与形态脱节功能与形态脱节 功能替代功能替代 2 2、现代理论、现代理论 脑的可塑性理论脑的可塑性理论功能重现功能重现 认为神经系统的结构分为不同的等级，其中高等级的部分发展较晚，易于兴奋，对功能起精细的调节作用，同时对较低级的部分起抑制性的影响。因此，高等级的部分受损后，较低级的部分就从抑制中释放出来，并尽力去完成失去的功能。功能与形态脱节功能与形态脱节认为当当脑的一部分的一部分结构受构受损后，未受后，未受损的的脑组织失去了来自病失去了来自病变区的正常区的正常传入冲入冲动，引起，引起“暂时性休克性休克”，使未受，使未受损伤的正常部分也不能的正常部分也不能发生作用，出生作用，出现临床症状。由于床症状。由于这种休克是一种功种休克是一种功能与形能与形态暂时脱脱节的状的状态，随着，随着损伤的消失，未的消失，未受受损伤的的脑组织将重新恢复原有的功能，表将重新恢复原有的功能，表现为症状的消失或功能的改善，而未恢复的症状才是症状的消失或功能的改善，而未恢复的症状才是与与损伤区有关。区有关。功能替代功能替代认为未未损伤的大的大脑皮皮层能能够承担受承担受损部分已部分已经丧失的功能，前提条件是失的功能，前提条件是该部分部分必必须具有完成受具有完成受损部分功能的能力，且在部分功能的能力，且在替代替代时没有没有执行其它的功能。行其它的功能。形态学基础形态学基础 在形态学上，中枢神经系统细胞死亡后确是不能再生的，但不能再生的概念不能用于轴突、树突、突触连结上，动物实验中证实神经细胞只占皮层容积的3%，而轴突、树突、神经胶质却占97%，当脑支配部分神经细胞死亡时，存活细胞的丰富轴突可以通过侧支长芽等来取代丧失的轴突。生理学依据生理学依据 部分神经元损伤可以通过临近完好的神经元功能重组，或通过较低级的中枢神经系统部分来代偿。三、神经康复评定1.1.康复护理的意义康复护理的意义目前得到国际公认的脑卒中康复治疗原则目前得到国际公认的脑卒中康复治疗原则是及早开始进行康复干预。而就我国的国是及早开始进行康复干预。而就我国的国情来说，目前尚不能达到在所有医院都有情来说，目前尚不能达到在所有医院都有康复医师早期介入患者治疗，同时使脑卒康复医师早期介入患者治疗，同时使脑卒中恢复期患者都进入专业康复机构进行训中恢复期患者都进入专业康复机构进行训练也暂时不能实现，所以神经科护士的专练也暂时不能实现，所以神经科护士的专业指导就显得十分重要。业指导就显得十分重要。2.运动功能的评定运动功能的评定 肌力的评价肌力的评价 肌力评估：肌力评估：6级级0级完全瘫痪、肌力完全丧失级完全瘫痪、肌力完全丧失1级可见肌肉轻微收缩但无肢体运动级可见肌肉轻微收缩但无肢体运动2级肢体可移动位置但不能抬起级肢体可移动位置但不能抬起3级肢体能抬离床面但不能对抗阻力级肢体能抬离床面但不能对抗阻力4级能作对抗阻力的运动，但肌力减弱级能作对抗阻力的运动，但肌力减弱5级肌力正常级肌力正常运动功能评定的方法运动功能评定的方法BrunnstromBobath上田敏评价法上田敏评价法运动评定量表（运动评定量表（Motorassessmentscale,MAS)Brunnstrom评价法级 弛缓，无任何运动级 出现联合反应，不引起关节运动的随意肌收 缩，出现痉挛级 痉挛加剧，可随意引起共同运动或其成分级 痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式 的运动级 痉挛减弱，共同运动进一步减弱，分离运动 加强级 痉挛基本消失，协调运动大致正常 联合反应（Associated reaction）患者无随意运动时由于健肢的运动引起患肢肌肉收缩称为联合反应，是患侧的病理性反射活动，表现为肌肉活动失去自主控制，实际是一种在较低位中枢控制下的手臂或腿的定型痉挛模式的再现。在瘫痪的早期出现。四、康、康复复护理护理康复分类康复分类根据患者功能障碍部位不同可分为：肢体康复、语言康复、认知康复、吞咽康复、心理康复根据康复治疗的方法不同可分为：物理治疗、作业治疗。肢体康复的处理原则肢体康复的处理原则为促进肢体功能恢复，防止并发症，康复训练应尽早进行。目前认为在患者生命体征稳定，神经系统症状不再进展后48小时即可开始。肢体功能康复的最佳时间是在发病后3个月以内，发病后6个月都是有效期。病程1年以上，康复疗效差及患者肢体功能恢复的速度降低。不同时期处理原则不同时期处理原则(一)弛缓期：弛缓期：处理原则主要是良肢位的保持，进行体位变换训练，辅助被动运动及主动运动训练，预防痉挛及联合反应的出现，诱发正常运动模式，预防并发症的发生。（二）痉挛期：（二）痉挛期：处理原则主要应进行躯干控制训练、痉挛控制训练、肢体负重训练、双侧肢体参与的训练、肢体正常运动模式训练等。（三）恢复期：（三）恢复期：处理原则包括运动协调性训练、提高运动速度训练、精细运动训练、回归社会的适应性训练、步行训练等。n示意图上下楼梯训练上下楼梯训练平地行走训练平地行走训练ADL训练训练 站立平衡训练站立平衡训练（静态（静态/动态，原地步行）动态，原地步行）坐坐-起训练起训练（坐位平衡，站起（坐位平衡，站起-坐下）坐下）认知功能训练认知功能训练床床-椅转移训练椅转移训练ADL训练训练床上坐起及床边坐位训练床上坐起及床边坐位训练（静态（静态/动态）动态）床上运动床上运动（主动（主动/被动，良姿位）被动，良姿位）康复治疗恢复期循序渐进的原则康复护理的实施康复护理的实施 (1)仰卧位：在肩胛后方放一薄垫，纠正肩胛内旋内收，肩稍外旋，伸肘腕，手指伸展，防止手指屈曲痉挛；下肢呈膝、髋自然屈曲；踝关节保持背屈。(2)健侧卧位：患肩前屈90左右，手平放于枕头上，伸肘，下肢患侧膝、髋屈曲，放于支持枕上使髋稍内旋。(3)患侧卧位：患肩前伸，伸肘前臂旋后，腕指伸展，患侧下肢稍后伸，屈膝，健侧下肢放于患肢前方，其下垫枕，注意患肩不能受压，防止肩关节损伤。被动运动-肩部运动被动运动-肩肘外展、内收、弯曲被动运动-肩部旋转被动运动-前臂旋前 被动运动-前臂旋后 被动运动-腕部屈曲 被动运动-腕部伸展被动运动-腕部过度伸展被动运动-腕部尺侧偏斜 被动运动-髋关节运动弯曲（直膝式）被动运动-髋关节运动弯曲（屈膝式）髋关节外展髋关节外旋髋关节内旋髋关节外旋 踝关节背侧屈踝关节庶侧屈 踝关节外翻脚趾屈曲翻身训练翻身训练 对瘫痪病人来说，翻身是最有意义的活动，它能刺激全身的反应和活动。Borbath握手桥式运动桥式运动.十指交叉握手（Borbath握手）：两手十指交叉，患侧拇指位于最上面。优点：活动和转移时，偏瘫的肩部可以收到保护；两手交叉在一起，位于中线，感觉和知觉得到改善；防止肩胛骨后缩及整个偏瘫侧后缩；防止了联合反应。坐起坐位训练：患者应始终保持患侧上肢置于前面的桌子上，可以是小餐桌或轮椅桌，腕关节处于背伸位，绝不能让患侧上肢悬垂于轮椅外。坐位平衡训练：坐起坐位训练坐位平衡训练：坐起坐位训练.应尽早进行坐起训练，从仰卧位到床边坐，从患者能无支撑坐在椅子上达到一级坐位平衡，到让患肢能做躯干各方向不同摆辐的摆动活动的“自动态”的二级平衡，最后完成能抵抗他人外力的“他动态”的三级平衡站立的平衡训练站立的平衡训练:先站起立床：然后逐步进入扶持站立，平行杠间站立，让患者逐渐脱离支撑，重心移向患侧，训练患者的持重能力，能徒手站立后，再实施站立平衡训练，最后达到站立位的三级平衡步行训练步行训练:恢复步行是康复治疗的基本目标之一。先进行扶持步行或平行杠内步行，再到徒手步行，改善步态的训练，重点是纠正划圈步态。对患者要实施针对性的训练，如站立相时，患腿负重能力差，在体重转换的过程中，患腿缺乏平衡反应的能力，应重点训练患腿的负重能力，如摆动相时，患腿不能很好的屈曲，应练习幅度较小的屈伸交替进行的患侧膝关节的独立运动，在摆动相时患膝能完成屈曲而向前迈步。感觉刺激方法感觉刺激方法:患者感觉障碍时进行电刺激，温热疗法等患者感觉障碍时进行电刺激，温热疗法等时要加倍注意，加强患者及家属宣教。时要加倍注意，加强患者及家属宣教。注意防跌倒。注意防跌倒。恢复期康复治疗恢复期康复治疗步行训练步行训练：争取生活自理重要环节 步行前准备-扶持立位患腿前后摆动，踏步屈膝，伸髋练习双腿交替前后迈步和重心转移 扶持步行或平行杠内步行 改善步态训练改善步态训练：重点纠正划圈步态 上下台阶训练：上下台阶训练：开始“健腿先上，病腿先下”其他康复治疗方法其他康复治疗方法 目前康复治疗技术进一步得到发展，除传统的康复治疗技术外，已出现强直性运动疗法、肌电生物反馈疗法、减重步行训练、功能性电刺激训练、运动想象疗法、机器人辅助训练及经颅磁刺激等新技术，有助更好地提高偏瘫患者的运动功能。传统康复治疗传统康复治疗目前应用于脑卒中康复的传统医学治疗按摩针刺疗法：针刺能改善脑组织的灌流量，有关局部肢体组织细胞的营养，对促进患肢功能的恢复有一定的作用。电生理的研究显示针刺能使肌电幅度升高，减少异常脑波的出现，改善大脑皮层活动。针刺有体针、耳针、头针等方法，其中以体针应用最广泛。穴位贴敷 六、预、预后后预预后后主要受伤情严重程度、脑损伤的性质与部位等主要受伤情严重程度、脑损伤的性质与部位等影响影响还与患者受伤至接受治疗的时间、临床与康复还与患者受伤至接受治疗的时间、临床与康复治疗、患者的年龄与身体状况等因素有关治疗、患者的年龄与身体状况等因素有关 要考虑到患者的功能表现如生活自理能力、恢要考虑到患者的功能表现如生活自理能力、恢复工作、学习能力等复工作、学习能力等 在伤后至少半年（一般为一年）通过随访根据在伤后至少半年（一般为一年）通过随访根据患者的恢复情况进行评定患者的恢复情况进行评定&只有单一的偏瘫而无其他损伤时 14周内90%以上患者可恢复独立的步行&合并有其他损伤（感觉、言语、认知、偏盲等）1416周内只有约35%患者可恢复独立的步行&有三种或以上损伤同时发生时：16周内几乎没有患者可恢复独立步行，且以后恢复的 可能性亦不大功能结局护理的注意事项1 切勿在患侧肢体输液，以免引发肿胀。2 转移患者体位时，尽量避免牵拉患侧上肢，以免引起患侧肩关节半脱位。3 早期步行训练应嘱咐患者尽量避免使用拐杖，因其会影响正确步行姿势及疾病的恢复，久之会产生依赖性。&发病1个月内恢复最快&23个月仍有明显的恢复&多数患者在3-6个月达平台期&积极控制脑卒中危险因素&健康的生活习惯&适当运动预后与预防健康宣教1 保持血压稳定2 控制血糖，血脂在正常范围3 积极治疗心脏病4 戒烟，戒酒5 合理安排工作，避免过度疲劳6 密切观察病情7 不断强化康复患者的自我康复意识交流讨论交流讨论 感谢聆听感谢聆听交流讨论